Новообразования сосудистой оболочки (локальное лечение)
Страна
Казахстан
Год
2019
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» ноября 2019 года Протокол №77
Пересмотр
2019 год
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
Kaliki S., Shields C.L. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer// Eye (2017) 31, 241–257; doi:10.1038/eye.2016.275; 2. Papastefanou VP, Plowman PN, Reich E, Pavlidou E, Restori M, Hungerford JL, Arora AK, Cohen VML, Sagoo MS. Analysis of Long-term Outcomes of Radiotherapy and Verteporfin Photodynamic Therapy for Circumscribed ChoroidalHemangioma // Ophthalmol Retina.2018 Aug;2(8):842-857. doi: 10.1016/j.oret.2017.12.002 3. Офтальмоонкология: Руководство для врачей. Под ред. Бровкиной А.Ф. М.: Изд-во Медицина; 2002:60,184,255-259, 332 с. 4. Клинические рекомендации “Увеальная меланома: локальная форма” // Общероссийская общественная организация “Ассоциация врачей-офтальмологов”, - 2017 5. Baron E.D., Di Nicola M., Shields C.L. Updated AJCC classification for posterior uveal melanoma. A case example of a patient with choroidal melanoma is discussed in light of the latest edition of this cancer staging manual // Retina Today, 2018, May-June, p.30-34 6. Шилдс Дж., Шилдс К.Л Внутриглазные опухоли. Атлас и справочник// пер. с англ. под ред. Лихванцевой В.Г.- М: Издательство Панфилова, 2018. - 608 с. : илл. 7. Barker C.A., Salama A.K. New NCCN Guidelines for Uveal Melanoma and Treatment of Recurrent or Progressive Distant Metastatic Melanoma // NCCN—Journal of the National Comprehensive Cancer Network – 2018 - Vol.16, N 5.5 –p.646-650 8. Uveal Melanoma National Guidelines, January 2015, - 112 p. 9. Oellers P., Mruthyunjaya P. Low-dose brachytherapy strategies to treat uveal melanoma: is less more? // Melanoma Manag. 2016 Mar; 3(1):13-22. 10. Rao YJ, Sein J, Badiyan S et al. Patterns of care and survival outcomes after treatment for uveal melanoma in the postcoms era (2004-2013): a surveillance, epidemiology, and end results analysis. J Contemp Brachytherapy 2017; 9: 453-465 11. Stannard C., Sauerwein W., Maree G., Lecuona K. Radiotherapy for ocular tumors // Eye (Lond.). – 2013. – Vol. 27, No 2. – P. 119-127 12. Rouberol F, Roy P, Kodjikian L et al. Survival, anatomy, and functional long-term results in choroidal and ciliary body melanoma after ruthenium brachytherapy (15 years’ experience with beta-rays). Ophthalmology 2004; 137: 893-900. 13. Groenewald C, Konstantinidis L, Damato B. Effects of radiotherapy on uveal melanomas and adjacent tissues. Eye (Lond) 2013; 27: 163-171. 14. Philip TH Lam, Betty TM Poon, Wai‐Kwan Wu, Stanley CC Chi, Dennis SC Lam. Randomized clinical trial of the efficacy and safety of tropicamide and phenylephrine in preoperative mydriasis for phacoemulsification. Presented in part as a poster at the American Society of Cataract and Refractive Surgeons (ASCRS) Symposium in Philadelphia, PA, USA, 1−5 June 2002. Published online in “Clinical & experimental ophthalmology” 2003 Feb. 31: 52–56. doi:10.1046/j.1442-9071.2003.00600.x 15. Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society, 4th edition, 2014. 16. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. Intraocular pressure-lowering effects of commonly used fixed-combination drugs with timolol: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(9):e45079. doi: 10.1371/journal.pone.0045079. Epub 2012 Sep 13. 17. Huang Q, Chen R, Lin X, Xiang Z. Efficacy of carbonic anhydrase inhibitors in management of cystoid macular edema in retinitis pigmentosa: A meta-analysis. Published online 2017 Oct 12. doi: 10.1371/journal.pone.0186180 18. Dempsey E., McCreery K. Local anaesthetic eye drops for prevention of pain in preterm infants undergoing screening for retinopathy of prematurity. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD007645. doi: 10.1002/14651858.CD007645.pub2. 19. Ezra D.G., Allan B.D. Topical anaesthesia alone versus topical anaesthesia with intracameral lidocaine for phacoemulsification. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005276. 20. Schwab IR, Friedlaender M, McCulley J, Lichtenstein SJ, Moran CT; Levofloxacin Bacterial Conjunctivitis Active Control Study Group. A phase III clinical trial of 0.5% levofloxacin ophthalmic solution versus 0.3% ofloxacin ophthalmic solution for the treatment of bacterial conjunctivitis. Ophthalmology. 2003 Mar;110(3):457-65. 21. Schwab IR, Friedlaender M, McCulley J, Lichtenstein SJ, Moran CT; Levofloxacin Bacterial Conjunctivitis Active Control Study Group. A phase III clinical trial of 0.5% levofloxacin ophthalmic solution versus 0.3% ofloxacinophthalmic solution for the treatment of bacterial conjunctivitis. Ophthalmology. 2003 Mar;110(3):457-65. 22. Li S, Li P, Lin X. Efficacy of the prophylactic administration of tramadol against postoperative shivering: a meta-analysis of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol. 2017 Jan;83(1):79-87. doi: 10.23736/S0375-9393.16.11351-3. Epub 2016 Oct 5. 23. Jin Hyung Kim, Sun Young Jang, Myung Jin Kim, Sang Yeul Lee, Jin Sook Yoon. Comparison of pain-relieving effects of fentanyl versus ketorolac after eye amputation surgery. Korean J Ophthalmol. 2013 Aug;27(4):229-34. doi: 10.3341/kjo.2013.27.4.229. Epub 2013 Jul 18. 24. C. A. J. KNIBBE, H. NABER, L. P. H. J. AARTS, P. F. M. KUKS and M. DANHOF. Long-term sedation with propofol 60 mg ml(-1) vs. propofol 10 mg(-1) ml in critically ill, mechanically ventilated patients. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2004.0339.x 25. Helen K. Li, MD, Amr Abouleish, MD, James Grady, Dr PH, Wiebke Groeschel, MD, Kuljit S. Gill, MD. Sub-Tenon's injection for local anesthesia in posterior segment surgery. DOI: 10.1016/s0161-6420(99)00009-3 26. J. Hassler-Hurst, C. Wadham and G. RaymanA double-blind study comparing 0.5% and 1% tropicamide for annual retinal screening in diabetic adolescents. DOI: 10.1111/j.1464-5491.2004.01172.x. 27. Adisak Trinavarat, Auengporn Pituksung. Effective pupil dilatation with a mixture of 0.75% tropicamide and 2.5% phenylephrine: A randomized controlled trial. Indian J Ophthalmol. 2009 Sep-Oct;57(5):351-4. doi: 10.4103/0301-4738.55070. 28. . Jay S. Pepose, Arjun Ahuja, Wenlei Liu, Abhijit Narvekar, Reza Haque. Randomized, Controlled, Phase 2 Trial of Povidone-Iodine/Dexamethasone Ophthalmic Suspension for Treatment of Adenoviral Conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2018 Oct;194:7-15. doi: 10.1016/j.ajo.2018.05.012. Epub 2018 May 19. 29. Pepose JS, Narvekar A, Liu W, Haque R. Randomized controlled trial of povidone-iodine/dexamethasone ophthalmic suspension for acute viral conjunctivitis. Clin Ophthalmol. 2019 Mar 21;13:535-544. doi: 10.2147/OPTH.S191275. eCollection 2019. 30. Pelletier JS, Stewart K, Trattler W, Ritterband DC, Braverman S, Samson CM, Liang B, Capriotti JA. A combination povidone-iodine 0.4%/dexamethasone 0.1% ophthalmic suspension in the treatment of adenoviral conjunctivitis. Adv Ther. 2009 Aug;26(8):776-83. doi: 10.1007/s12325-009-0062-1. 31. C. Eckardt. Effects of locally administered corticosteroids on mineral metabolism. 32. Eitel B1, Schroeter M, Gnensch S, Schminke S. Results of treatment of endocrine orbitopathy. 33. Abd El Nasser A. Mohammad, m.d. Local steroid injection for management of different types of acute idiopathic orbital inflammation: an 8-year study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013 Jul-Aug;29(4):286-9. doi: 10.1097/IOP.0b013e318293750c. 34. . Kendrick Co Shih, M.R.C.S.Ed., Tommy Chung-Yan Chan, F.R.C.S.Ed., Alex Lap-Ki Ng, M.R.C.S.Ed., Jimmy Shiu-Ming Lai, F.R.C.Ophth., Walton Wai-Tat Li, M.D., Arthur Chak-Kwan Cheng, F.R.C.S.Ed., and Dorothy Shu-Ping Fan, F.R.C.S.Ed. Use of Atropine for Prevention of Childhood Myopia Progression in Clinical Practice. Eye Contact Lens. 2016 Jan;42(1):16-23. doi: 10.1097/ICL.0000000000000189. 35. 2. Yan-yan Song, Hao Wang, Bai-song Wang, Hong Qi, Zheng-xing Rong, and Hong-zhuan Chen. Atropine in ameliorating the progression of myopia in children with mild to moderate myopia: a meta-analysis of controlled clinical trials. J Ocul Pharmacol Ther. 2011 Aug;27(4):361-8. doi: 10.1089/jop.2011.0017. Epub 2011 Jun 7. 36. Beck RW1, Cleary PA, Anderson MM Jr, Keltner JL, Shults WT, Kaufman DI, Buckley EG, Corbett JJ, Kupersmith MJ, Miller NR, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. DOI: 10.1056/NEJM199202273260901
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Аубакирова Алуа Сауытбековна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, врач-офтальмолог ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
Расулов Идрис Рашидович – врач 1 категории, заведующий операционным блоком ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
Кайназарова Майра Азимхановна – врач высшей категории, врач-офтальмолог Центра опухолей головы и шеи ТОО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии»;
Ахметова Жанар Мушкатовна – врач высшей категории, врач-офтальмолог ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
Рязанцев Александр Иванович – аудитор по внутренним процессам ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
Құдайберген Әсел Бақтиярқызы – врач-резидент ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
Ералиева Бибихан Абдалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Конфликт интересов: нет.
Рецензенты: Балмуханова Айгуль Владимировна– доктор медицинских наук, офтальмолог, онколог, профессор, руководитель Департамента науки и инноваций АО «Национальный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77
Меланома – это относительно редкая опухоль, происходящая из меланоцитов, расположенных в разных анатомических отделах, включающие кожу, слизистые поверхности, орган зрения (сосудистую оболочку, конъюнктиву, веки, орбиту), и редко из неизвестных первичных очагов [1].
Ограниченная гемангиома хориоидеи – сосудистая опухоль, состоящая из выстланных эндотелием сосудистых каналов, захватывающие всю толщу хориоидеи [2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: НОВООБРАЗОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (ЛОКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
Код(ы) МКБ-10 и 9:
| МКБ-10 | МКБ-10 | МКБ-9 | МКБ-9 |
|---|---|---|---|
| Код | Название | Код | Название |
| С69.3 | Злокачественное новообразование сосудистой оболочки | 14.22 | Деструкция хориоретинального повреждения путем криотерапии |
| D31.3 | Доброкачественное новообразование сосудистой оболочки | 14.21 | Деструкция хориоретинального повреждения методом диатермии |
| 14.34 | Лазерная коагуляция сетчатки | ||
| 14.27 | Деструкция хориоретинального повреждения путем имплантации источника излучения | ||
| 12.22 | Биопсия радужной оболочки | ||
| 12.42 | Иссечение пораженного участка радужной оболочки | ||
| 12.44 | Иссечение пораженного участка ресничного тела | ||
| 16.41 | Энуклеация глазного яблока с синхронным введением имплантата в теноновую капсулу с прикреплением мышц | ||
| 16.51 | Экзентерация орбиты |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВОП | Врач общей практики | |
|---|---|---|
| КТ | компьютерная томография | |
| МРТ | магнитно-резонансная томография | |
| ОКТ | оптическая когерентная томография | |
| ТИАБ | тонкоигольная аспирационная биопсия | |
| ТТТ | транспупиллярная термотерапия | |
| УБМ | ультразвуковая биомикроскопия | |
| УЗДГ | ультразвуковая допплерография | |
| УЗИ | ультразвуковое исследование | |
| ФАГ | флюоресцентная ангиография |
Пользователи протокола: офтальмологи, онкологи, радиологи, ВОП, врачи скорой медицинской помощи, патоморфологи, генетики.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
D31.3 – Доброкачественное новообразование сосудистой оболочки
C69.3 – Злокачественное новообразование сосудистой оболочки
по локализации[3]:
новообразования радужки;
новообразования цилиарного тела;
новообразования хориоидеи:
преэкваториальные;
экваториальные;
постэкваториальные.
Таблица 1. Классификация меланомы цилиарного тела и хориоидеи [4]
| Размеры опухоли (мм) | Категория | ||
|---|---|---|---|
| Малые | Средние | Большие | |
| Максимальный диаметр | ≤ 10 | >10 до 15 включительно | > 15 |
| Толщина | ≤ 3 | > 3 до 5 включительно | > 5 |
Классификация увеальной меланомы поTNM(8-й пересмотр 2016года AJCC/UICC Американской объединенной комиссии рака/Союза международного контроля рака) [5].
Таблица 2. Классификация меланомы хориоидеи и цилиарного тела, категория Т
| Толщина (мм) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| >15.0 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| от 12.1 до 15.0 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 4 | 4 |
| от 9.1 до 12.0 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 4 |
| от 6.1 до 9.0 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 |
| от 3.1 до 6.0 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 4 |
| ≤ 3.0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 4 |
| ≤ 3.0 | 3.1-6.0 | 6.1-9.0 | 9.1-12.0 | 12.1-15.0 | 15.1-18.0 | >18.0 | |
| Максимальный диаметр основания (мм) | Максимальный диаметр основания (мм) | Максимальный диаметр основания (мм) | Максимальный диаметр основания (мм) | Максимальный диаметр основания (мм) | Максимальный диаметр основания (мм) | Максимальный диаметр основания (мм) |
Таблица 3. Классификация меланомы хориоидеи и цилиарного тела, подтипы категории Т
| категория Т | критерии |
|---|---|
| TX | первичная опухоль не может быть оценена |
| T0 | нет признаков первичной опухоли |
| T1 | Основание опухоли ≤9 мм с толщиной ≤6 мм Основание опухоли 9.1-12 мм с толщиной ≤3 мм |
| T1a | T1 без вовлечения цилиарного тела и экстраокулярного распространения |
| T1b | T1 с вовлечением цилиарного тела |
| T1c | T1 без вовлечения цилиарного тела, но с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T1d | T1 с вовлечением цилиарного тела и с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T2 | Основание опухоли ≤9 мм с толщиной ≤6.1-9 мм Основание опухоли 9.1-12 мм с толщиной 3.1--9 мм Основание опухоли 12.1-15 мм с толщиной ≤6 мм Основание опухоли 15.1-18 мм с толщиной ≤3 мм |
| T2a | T2 без вовлечения цилиарного тела и экстраокулярного распространения |
| T2b | T2 с вовлечением цилиарного тела |
| T2c | T2 без вовлечения цилиарного тела, но с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T2d | T2 с вовлечением цилиарного тела и с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T3 | Основание опухоли 3.1-9 мм с толщиной 9.1-12 мм Основание опухоли 9.1-12 мм с толщиной 9.1--15 мм Основание опухоли 12.1-15 мм с толщиной ≤6.1-15 мм Основание опухоли 15.1-18 мм с толщиной 3.1-12 мм |
| T3a | T3 без вовлечения цилиарного тела и экстраокулярного распространения |
| T3b | T3 с вовлечением цилиарного тела |
| T3c | T3 без вовлечения цилиарного тела, но с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T3d | T3 с вовлечением цилиарного тела и с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T4 | Основание опухоли 12.1-15 мм с толщиной >15 мм Основание опухоли 15.1-18 мм с толщиной >12 мм Основание опухоли 12.1-15 мм с толщиной ≤6.1-15 мм Основание опухоли >18 мм любой толщины |
| T4a | T4 без вовлечения цилиарного тела и экстраокулярного распространения |
| T4b | T4 с вовлечением цилиарного тела |
| T4c | T4 без вовлечения цилиарного тела, но с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T4d | T 4 с вовлечением цилиарного тела и с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T4e | Любой категории размера опухоли с экстраокулярным распространением >5 мм в наибольшем диаметре |
Таблица 4. Классификация меланомы (хориоидеи и цилиарного тела), регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов
| Категория N | Критерии |
|---|---|
| NX | невозможно оценить регионарные лимфатические узлы |
| N0 | метастазы в регионарных лимфатических узлах не обнаружены |
| N1 | метастазы в регионарных лимфатических узлах либо дискретный метастаз опухоли в орбите |
| N1a | метастазы в единичных или более регионарных лимфатических узлах |
| N1b | метастазы в регионарных лимфатических узлах не обнаружены, но имеется дискретный метастаз опухоли в орбите, не распространяющийся на глаз |
| Категория M | Критерии |
| М0 | не выявлено отдаленных метастазов |
| М1 | выявлены отдаленные метастазы |
| M1a | Наибольший диаметр выявленного метастаза ≤3.0 см |
| M1b | Наибольший диаметр выявленного метастаза 3.1-8.0 см |
| M1c | Наибольший диаметр выявленного метастаза ≥8.1 см |
Таблица 5.Классификация хориоидеи и цилиарного тела по стадиям
| Т | N | М | Стадия |
|---|---|---|---|
| T1a | N0 | M0 | I |
| T1b-d | N0 | M0 | IIA |
| T2a | N0 | M0 | IIA |
| T2b | N0 | M0 | IIB |
| T3a | N0 | M0 | IIB |
| T2c-d | N0 | M0 | IIIA |
| T3b-c | N0 | M0 | IIIA |
| T4a | N0 | M0 | IIIA |
| T3d | N0 | M0 | IIIB |
| T4b-c | N0 | M0 | IIIB |
| T4d-e | N0 | M0 | IIIC |
| Любое Т | N1 | M0 | IV |
| Любое Т | N1 | M1a-c | IV |
Таблица 6.Классификация меланомы хориоидеи и цилиарного тела, гистологическая дифференцировка
| Категория G | Критерии |
|---|---|
| GX | Степень дифференцировки не может быть установлена |
| G1 | Веретеноклеточная меланома (>90% веретенообразных клеток) |
| G2 | Смешанно-клеточная меланома (>10% эпителиоидных клеток и <90% веретенообразных клеток) |
| G3 | Эпителиоидно-клеточная меланома (>90% эпителиоидных клеток) |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы:
снижение зрения;
пленка перед глазами;
покраснение глаза;
боль в глазу.
Анамнез:
Необходимо уточнить длительность жалоб, наследственный анамнез.
Физикальные обследования: нет.
Лабораторные обследования: нет.
Инструментальные исследования:
Визометрия:
высокая острота зрения/низкая острота зрения/отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции;
в зависимости от стадии и локализации опухоли острота зрения от 1,0 до 0.
Биомикроскопия:
конъюнктива бледно-розовая/застойная инъекция при сопуствующей глаукоме;
на склере локальное расширение и извитость склеральных сосудов соответственно локализхации образования;
роговица прозрачная/отечная при сопутствующей глаукоме/имбибирована при гифеме/сухая, изъязвлена при прорастании в орбиту с развитием экзофтальма;
на радужке проминирующее/плоское образование с четкими/нечеткими границами, пигментированное/розоватое с собственными сосудами, в зрачковой зоне/у корня радужки;
новообразованные сосуды на радужке при развитии вторичной неоваскулярной глаукомы;
кровоизлияния в передней камере/стекловидном теле.
Офтальмоскопия:
образование проминирующее/плоское, зеленоватого/желтоватого /коричневого/беловатого цвета, с четкими/размытыми границами, с кровоизлияниями/дистрофическими очажками/полями оранжевого пигмента /кальцинатами/собственными сосудами.
Тонометрия:
внутриглазное давление в пределах нормы/повышено при сопутствующей глаукоме.
Диафаноскопия:
на склере тень соответственно локализации образования.
Гониоскопия:
при опухолях радужки прорастание в угол передней камеры.
УЗИ:
«плюс»-ткань в полости стекловидного тела толщиной от 1,0 мм до 15 мм, диаметром основания от 5 мм до 18 мм, чечевицеобразной/грибовидной формы
хориоидальная экскавация в зоне «плюс»-ткани.
УЗДГ
внутритканевой поток при h=2,2 мм, вариабельные скорости кровотока в собственных сосудах, ретинотуморальные анастомозы.
ОКТ:
серозная отслойка над опухолью и в сопредельной зоне сетчатки;
интраретинальный отек;
утолщение пигментного эпителия, нейроэпителия, кисты, друзы;
увеличение толщины сетчатки;
проминирование хориоидального профиля.
ФАГ:
контрастирование собственных сосудов (24%-95%);
пятнистый характер флюоресценции;
поздняя длительная флюоресценция;
сливная флюоресценция в позднюю венозную фазу.
УБМ:
при цилиохориоидальной локализации наличие «плюс» - ткани.
Генетические исследования:
определение мутаций в 3 хромосоме;
КТ/МРТ:
образование глазного яблока , накапливающее контрастный препарат.
Локализация.
Меланома хориоидеи:
периферическое образование заднего сегмента глазного яблока;
на поздних стадиях распространяется на склеру или зрительный нерв.
Меланома цилиарного тела : центр опухоли проецируется кзади от задней камеры глаза.
Меланома радужки: центр опухоли проецируется в переднюю камеру глаза.
прорастание опухоли в орбиту.
МРТ брюшной полости/УЗИ печени и рентгенография грудной клетки: для исключения метастазов.
ТИАБ: при невозможности точной диагностики другими менее инвазивными методами[3,6]
обнаружение клеток опухоли.
Лечебно-диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Невус хориоидеи | Пигментное образование | Визометрия: не изменена Периметрия: не изменена Офтальмоскопия: плоский или слегка проминирующий очаг (до 1 мм) слабо-серого или серо-зеленого цвета с перистыми четкими границами (1-6 мм) УЗИ: «плюс»-ткань не определяется | 1. отсутствие нарушений зрительных функций 2. отсутствие проминенции образования 3. отсутствие собственных сосудов |
| Меланоцитома | Пигментное образование | Визометрия: не изменена Периметрия: не изменена Офтальмоскопия: плоский или слегка проминирующий очаг с четкими границами интенсивно черного цвета | 1.отсутствие нарушений зрительных функций 2. отсутствие собственных сосудов |
| Гемангиома хориоидеи: | Проминирующее образование | Офтальмоскопия: одиночный узел с четкими границами беловато-серого или розово-красного цвета, или ярко-красное свечение зрачка, диффузное красно-оранжевое утолщение хориоидеи УЗИ и УЗДГ: однородность структуры, отсутствие экскавации хориоидеи, отсутствие ретинотуморальных шунтов, высокая скорость кровотока в собственных сосудах ФАГ: ранняя флюоресценция собственных сосудов с прогрессированием в венозную фазу, задержка флюоресцеина в лакунах, из которых просачивается в ткань опухоли) | 1. образование ярко-красного цвета 2. отсутствие поздней флюоресценции |
| Внутриглазной метастаз | Проминирующее образование | Офтальмоскопия: Беловато-желтый рыхлый, быстро растущий очаг с нечеткими границами, неправильной конфигурации, | 1. наличие в анамнеза онкологического заболевания 2. двустороннее поражение в 30% случаев 3. мультифокальный рост |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
режим:III;
диета: Стол №15.
ограничение инсоляций, бани, сауны
Медикаментозное лечение: при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Блокатор М-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик) | Фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | У/Д А- [14] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные | Тимолол малеат | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[15] |
| Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты) | Бримонидин | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[15] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы | Тимолола малеат+бринзоламид | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[16] |
| Диуретики | Ацетазоламид | Таблетки | УД-А[17] |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – А[18,19] |
Хирургическое вмешательство (республиканский уровень):
Лазерный метод:
транспупиллярная темотерапия.
Показания [9-11]:
малые опухоли толщиной не более 3,5 мм при постэкваториальной локализации и прозрачных оптических средах
Противопоказания:
вторичная неоваскулярная глаукома;
опухоли толщиной более 3,5 мм.
Дальнейшее ведение: наблюдение офтальмоонкологом: 1 раз в месяц – до 3 месяцев, 1 раз в 3 месяца – до 1 года, далее 1 раз в 6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение толщины опухоли;
формирование плоского хориоретинального рубца.
Отсутствие отдаленных метастазов
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: брахитерапия, энуклеация, экзентерация, послеоперационное лечение: профилактика вторичного инфицирования.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Немедикаментозное лечение
режим: III;
диета: стол №15.
Медикаментозное лечение: противовоспалительные, антибактериальные, мидриатики; кортикостероиды – инстилляции, периокулярные инъекции.
По показаниям – местные гипотензивные препараты, диуретики, кортикостероиды – системно. Интраоперационно – препараты для анестезии, премедикации.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Левофлоксацин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – А [20] |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – А [21] |
| Опиоидные наркотические анальгетики | Трамадол | Внутримышечно | УД – А [22] |
| Антигистаминный препарат | Дифенгидрамин | Внутримышечно – премедикация Внутривенно | УД – B |
| Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные | Фентанил | Внутривенно | УД – С[23] |
| Наркозные средства | Пропофол эмульсия | Внутривенно | УД – В [24] |
| Местноанестезирующее средство | Лидокаин | Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций | УД – B[25] |
| Опиоидные наркотические анальгетики | Тримепиридин | Внутримышечно | УД – B |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – B |
| м-Холинолитики | Тропикамид | Инстилляции | УД – В [26,27] |
| Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии | Дексаметазон суспензия глазная | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – А[28-30] |
| Глюкокортикоиды для системного применения | Дексаметазон раствор для инъекций | Парабульбарные инъекции | УД – C[31.32] |
| Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии | Бетаметазона дипропионат | Парабульбарные инъекции | УД-С[33] |
| М-Холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство | Атропин глазные капли | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД - А[34,35] |
| М-Холинолитики | Тропикамид | Инстилляции | УД – В [26,27] |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Блокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик) | Фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | У/Д А- [14] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные | Тимолол малеат | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[15] |
| Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты) | Бримонидин | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[15] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы | Тимолола малеат+бринзоламид | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[16] |
| Диуретики | Ацетазоламид | Таблетки | УД-А [17] |
| Глюкокортикостероиды | Преднизолон | Внутримышечные инъекции | УД-А [36] |
Хирургическое вмешательство:
Локальная резекция новообразования радужки[4]:
Показания:
образование, занимающее 1 квадрант.
Противопоказания:
образование, занимающее 2 и более квадранта;
вторичная глаукома;
гифема, гемофтальм;
наличие отдаленных метастазов.
Брахитерапия[4, 7-13]состоит из двух этапов:
подшивание офтальмоаппликатора (ОА с изотопом Sr90 + Y90 рекомендуется применять в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине рекомендуется применять ОА с изотопом Ru106 + Rh106).Расчет дозы и экспозиции локальной лучевой терапии проводится в соответствии с приложенным к ОА техническим паспортом. Проведение контрольного УЗИ положения ОА над опухолью проводится в 1-2 сутки после операции.
снятие офтальмоаппликатора
Показания:
малые и средние новообразования сосудистой оболочки.
Противопоказания:
большие размеры опухоли;
наличие отдаленных метастазов;
прорастание опухоли за пределы склеры;
мультицентричный рост.
Эндорезекция [4,8]
Показания:
остаточная бессосудистая опухоль, окруженная полностью хориоретинальным рубцом.
Противопоказания:
активная опухоль;
вторичная глаукома;
гемофтальм.
Энуклеация необходимо проводить под общим наркозом с иссечением зрительного нерва не менее 10 мм от склеры. Для профилактики анафтальмического синдрома в послеоперационном периоде – одномоментное введением орбитального импланта. Удаленное глазное яблоко подлежит обязательному патоморфологическому исследованию с указанием категории G и степени инвазии в склеру,решетчатую пластинку и линию резекции зрительного нерва.
Показания:
большие новообразования сосудистой оболочки;
вторичная глаукома;
эпибульбарный рост;
гемофтальм;
фтизис глазного яблока.
Экзентерация – операция удаления глазного яблока со всем содержимым глазницы при прорастании злокачественной опухоли из глазного яблока под эндотрахеальным наркозом, после которой у пациента остаются только стенки глазницы. Эта травматическая операция, приводящая к значительному косметическому дефекту. Удаленное глазное яблоко с содержимым глазницы также подлежит обязательному патоморфологическому исследованию с указанием категории G и степени инвазии в склеру,решетчатую пластинку и линию резекции зрительного нерва
Показания:
экстрабульбарный рост опухоли.
Протонотерапия (как альтернатива энуклеации)[7-9]:
Показания:
большие опухоли.
Индикаторы эффективности хирургического лечения:
полная резорбция опухоли с формированием хориоретинального рубца;
частичная резорбция опухоли;
отсутствие продолженного роста опухоли в орбите;
отсутствие метастазов;
продолжительность безрецидивной выживаемости.
Дальнейшее ведение:наблюдение офтальмоонкологом: 1 раз в месяц – до 3 месяцев, 1 раз в 3 месяца – до 1 года, далее 1 раз в 6 месяцев. После проведения брахитерапии - резорбция опухоли в течение 18 месяцев. Первое контрольное УЗИ глазного яблока после операции – через 2-3месяца, далее 1 раз в 3 месяцев. При необходимости - МРТ орбит и головного мозга. Для исключения дистантных метастазов УЗИ печени, КТ органов грудной клетки -1 раз в 6 месяцев
Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение размеров опухоли;
формирование хориоретинального рубца;
отсутствие метастазов.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
большие и средние опухоли.
Показания для экстренной госпитализации:
вторичная болевая глаукома.