Невынашивание беременности

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «28» июля 2023 года Протокол №185

Пересмотр
Дата пересмотра: 2023
2016 год (пересмотр 2023 год)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1) Клинические рекомендации «Выкидыш (самопроизвольный аборт)» МЗ РФ, 2021.
2) Клинические рекомендации «Привычный выкидыш» МЗ РФ, 2022.
3) ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2): hoy004.
4) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definition of infertility and Recurrent pregnancy loss: A committee opinion. Fertil Steril Vol. 113, No. 3, March 2020 0015-0282.
5) ESHRE working group on Ectopic Pregnancy, Kirk E, Ankum P, Jakab A, Le Clef N, Ludwin A, Small R, Tellum T, Töyli M, Van den Bosch T, Jurkovic D. Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Hum Reprod Open. 2020 Dec 16;2020(4):hoaa055. doi: 10.1093/hropen/hoaa055.
6) Kolte AM, Bernardi LA, Christiansen OB, Quenby S, Farquharson RG, Goddijn M, Stephenson MD; ESHRE Special Interest Group, Early Pregnancy. Terminology for pregnancy loss prior to viability: a consensus statement from the ESHRE early pregnancy special interest group. Hum Reprod. 2015 Mar;30(3):495-8. doi: 10.1093/humrep/deu299.
7) Early pregnancy loss. Queensland Clinical Guidelines. MN17.29-V5-R22. May 2017. Amendment date: May 2018. 39 pages.
8) Diagnosis and Management of Cervical Insufficiency. Maternity Guidelines. Canterbury District Health Board, Issued April 2021. GLM0055-236966-Cervical-Insufficiency.pdf (cdhb.health.nz)
9) Клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность», МЗ РФ 2021.
10) Grenache DG. Current Practices When Reporting Quantitative Human Chorionic Gonadotropin Test Results. J Appl Lab Med. 2020 Sep 1;5(5):850-857. doi: 10.1093/jalm/jfaa082.
11) Morse C.B., Sammel M.D., Shaunik A., Allen-Taylor L., Oberfoell N.L., Takacs P., et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012; 97(1):101-106.e2.
12) Barnhart K.T., Sammel M.D., Rinaudo P.F., Zhou L., Hummel A.C., Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004; 104(1):50–55.
13) van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17. doi: 10.1093/humupd/dms035.
14) Coomarasamy A, Dhillon-Smith RK, Papadopoulou A, Al-Memar M, Brewin J, Abrahams VM, Maheshwari A, Christiansen OB, Stephenson MD, Goddijn M, Oladapo OT, Wijeyaratne CN, Bick D, Shehata H, Small R, Bennett PR, Regan L, Rai R, Bourne T, Kaur R, Pickering O, Brosens JJ, Devall AJ, Gallos ID, Quenby S. Recurrent miscarriage: evidence to accelerate action. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1675-1682.
15) Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M for the Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. Diagnostic Criteria for Nonviable Pregnancy Early in the First Trimester. N Engl J Med 2013; 369:1443-1451.
16) Murugan VA, Murphy BO, Dupuis C, Goldstein A, Kim YH. Role of ultrasound in the evaluation of first-trimester pregnancies in the acute setting. Ultrasonography. 2020 Apr;39(2):178-189. doi: 10.14366/usg.19043.
17) Jacobsson B, Simpson JL; FIGO Working Group for Preterm Birth. FIGO good practice recommendations for reducing preterm birth and improving child outcomes. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Oct;155(1):1-4. doi: 10.1002/ijgo.13863.
18) Coutinho CM, Sotiriadis A, Odibo A, Khalil A, D'Antonio F, Feltovich H, Salomon LJ, Sheehan P, Napolitano R, Berghella V, da Silva Costa F. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birth. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jul 29. doi: 10.1002/uog.26020].
19) van Dijk, M.M., Kolte, A.M., Limpens, J., Kirk, E., Quenby, S., van Wely, M., Goddijn, M. Recurrent pregnancy loss: diagnostic workup after two or three pregnancy losses? A systematic review of the literature and meta-analysis. Hum. Reprod. Update 2020; 26: 356–367. doi:10.1093/humupd/dmz048.
20) Bond D.M., Middleton P., Levett K.M., van der Ham D.P., Crowther C.A., Buchanan S.L., et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks’ gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane database Syst Rev. 2017; 3:CD004735.
21) ACOG Practice Bulletin No. 192: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018; 131(3):e82–90.
22) McBain R.D., Crowther C.A., Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane database Syst Rev. 2015; (9):CD000020.
23) Gudnadottir, U., Debelius, J.W., Du, J. et al. The vaginal microbiome and the risk of preterm birth: a systematic review and network meta-analysis. Sci Rep 12, 7926 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-12007-9.
24) American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin No. 200: early pregnancy loss. Obstet Gynecol. 2018;132:e197-e207.
25) Overton, C., & O'Brien, K. (2017). Guidelines on the Diagnosis and Management of Miscarriage. In R. Farquharson & M. Stephenson (Eds.), Early Pregnancy (pp. 129-145). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/9781139976787.014.
26) Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Nov 24. PMID: 31393678.
27) Northern Ireland Public Health Agency. 2020 Recurrent Pregnancy Loss Care Pathway for Northern Ireland. Public Health Agency Belfast.
28) Effects of Prophylactic Oxytocin on Bleeding Outcomes in Women Undergoing Dilation and Evacuation: A Randomized Controlled Trial: Correction. Obstet Gynecol. 2019; 133(6):1287–8.
29) WHO Abortion care guide. Medical management of induced abortion: Recommendations 27-30 (3.4.2)
30) Chu JJ, Devall AJ, Beeson LE, Hardy P, Cheed V, Sun Y, Roberts TE, Ogwulu CO, Williams E, Jones LL, La Fontaine Papadopoulos JH, Bender-Atik R, Brewin J, Hinshaw K, Choudhary M, Ahmed A, Naftalin J, Nunes N, Oliver A, Izzat F, Bhatia K, Hassan I, Jeve Y, Hamilton J, Deb S, Bottomley C, Ross J, Watkins L, Underwood M, Cheong Y, Kumar CS, Gupta P, Small R, Pringle S, Hodge F, Shahid A, Gallos ID, Horne AW, Quenby S, Coomarasamy A. Mifepristone and misoprostol versus misoprostol alone for the management of missed miscarriage (MifeMiso): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):770-778. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31788-8.
31) 2021 exceptional surveillance of ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (NICE guideline NG126) [Internet]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Oct 21. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576876/
32) RCOG. Best practice in abortion care. March 2022.
33) Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Bahkali KH. Progestogen for treating threatened miscarriage (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):Cd005943.
34) Lee HJ, Park TC, Kim JH, Norwitz E, Lee B. The Influence of Oral Dydrogesterone and Vaginal Progesterone on Threatened Abortion: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2017; 2017:3616875. doi: 10.1155/2017/3616875.
35) Devall AJ, Papadopoulou A, Podesek M, Haas DM, Price MJ, Coomarasamy A, Gallos ID. Progestogens for preventing miscarriage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 19;4:CD013792.
36) Coomarasamy A, Devall AJ, Brosens JJ, Quenby S, Stephenson MD, Sierra S, Christiansen OB, Small R, Brewin J, Roberts TE, Dhillon-Smith R, Harb H, Noordali H, Papadopoulou A, Eapen A, Prior M, Di Renzo GC, Hinshaw K, Mol BW, Lumsden MA, Khalaf Y, Shennan A, Goddijn M, van Wely M, Al-Memar M, Bennett P, Bourne T, Rai R, Regan L, Gallos ID. Micronized vaginal progesterone to prevent miscarriage: a critical evaluation of randomized evidence. Am J Obstet Gynecol. 2020 Aug;223(2):167-176. doi: 10.1016/j.ajog.2019.12.006.
37) Coomarasamy A, Gallos ID, Papadopoulou A, Dhillon-Smith RK, Al-Memar M, Brewin J, Christiansen OB, Stephenson MD, Oladapo OT, Wijeyaratne CN, Small R, Bennett PR, Regan L, Goddijn M, Devall AJ, Bourne T, Brosens JJ, Quenby S. Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1668-1674. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00683-8.
38) Katalinic A, Shulman LP, Strauss JF, Garcia-Velasco JA, Anker JNVD. A critical appraisal of safety data on dydrogesterone for the support of early pregnancy: a scoping review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2022 Apr 10:S1472-6483(22)00230-9. doi: 10.1016/j.rbmo.2022.03.032.
39) Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides KH. Cervical pessary to prevent preterm birth in asymptomatic high-risk women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(1):42–65 e2
40) Putora, K., Hornung, R., Kinkel, J. et al. Progesterone, cervical cerclage or cervical pessary to prevent preterm birth: a decision-making analysis of international guidelines. BMC Pregnancy Childbirth 22, 355 (2022). https://doi.org/10.1186/s12884-022-04584-4.
41) Medley N, Donegan S, Nevitt SJ, et al. Interventions to prevent spontaneous preterm birth in high‐risk women with singleton pregnancy: a systematic review and network meta‐analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019 (10):CD013455. Published 2019 Oct 24. doi:10.1002/14651858.CD013455
42) National Institute of Health and Care Excellence (NICE) Preterm Labour and Birth (NICE Guideline NG
25) 2015. updated 2019. https:// www.nice.org.uk/guidance/ng25.
43) Care A, Nevitt SJ, Medley N, Donegan S, Good L, Hampson L, Tudur Smith C, Alfirevic Z. Interventions to prevent spontaneous preterm birth in women with singleton pregnancy who are at high risk: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2022 Feb 15;376:e064547. doi: 10.1136/bmj-2021-064547.
44) van Oppenraaij RH, Jauniaux E, Christiansen OB, Horcajadas JA, Farquharson RG, Exalto N; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP). Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review. Hum Reprod Update. 2009 Jul-Aug;15(4):409-21. doi: 10.1093/humupd/dmp009.
45) Haas DM, Hathaway TJ, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology. Cochrane Database Syst Rev 2019; 11: CD003511.
46) Kumar A., Begum N., Prasad S., Aggarwal S., Sharma S. Oral dydrogesterone treatment during early pregnancy to prevent recurrent pregnancy loss and its role in modulation of cytokine production: a double-blind, randomized, parallel, placebo-controlled trial. Fertil Steril. 2014; 102(5):1357-1363.e3.
47) Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E., Seed P.T., Small R., Quenby S., et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages. N Engl J Med. 2015; 373(22):2141–8.
48) Stephenson M.D. et al. Luteal start vaginal micronized progesterone improves pregnancy success in women with recurrent pregnancy loss. Fertility and Sterility 2017; 10 (3) :684-690.
49) Berghella V. Early pregnancy loss: in book Obstetric Evidence Based Guidelines. Second Edition. New York: CRC Press, 2012: 142-149.
50) Прегравидарная подготовка: клинический протокол: версия 2.0 для специалистов в области репродуктивной медицины / Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины (МАРС); ответственные редакторы: Людмила Мартынова [и др.]. – Москва: "Статус презенс", 2020.
51) NICE Ectopic pregnancy and miscarriage diagnosis and initial management. Guideline 2019.
52) ACOG Practice Bulletin №200 Summary. Earky pregnancy loss Obstertrics Gynecology 2018: 132:1311
53) Devall AJ, Papadopoulou A, Podesek M, Haas DM, Price MJ, Coomarasamy A, Gallos ID. Progestogens for preventing miscarriage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 19;4(4):CD013792. doi: 10.1002/14651858.CD013792.pub2. PMID: 33872382; PMCID: PMC8406671.
54) Привычное невынашивание беременности. Руководство UptoDate https://www.uptodate.com/contents/recurrent-pregnancy-loss-management?search=recurrent pregnancy loss&source=search_result&selectedTitle=2~80&usage_type=default&display_rank=2
55) Транексамовая кислота. Руководство UptoDate. https://www.uptodate.com/contents/tranexamic-acid-drug-information?search=tranexamic acid&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1
56) Сульфат магния: информация о препарате. Руководство UptoDate. https://www.uptodate.com/contents/magnesium-sulfate-drug-information?search=magnesium sulfate&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1
57) Rzymski P, Tomczyk KM, Wilczak M. The Influence of Oral Drotaverine Administration on Materno-Fetal Circulation during the Second and Third Trimester of Pregnancy. Medicina (Kaunas). 2022 Feb 3;58(2):235. doi: 10.3390/medicina58020235. PMID: 35208558; PMCID: PMC8879767.
58) Обзор предоперационной оценки и подготовки к гинекологической операции. Руководство UptoDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery?search=antibiotic prophylaxis gynecologic surgery&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, профессор, директор Департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University Medical Center»
2. Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, президент Республиканского Альянса ассоциаций по Репродуктивному потенциалу населения Казахстана.
3. Тулетова Айнур Серикбаевна – PhD, ассоциированный профессор, руководитель клинико-инновационного отдела ТОО «Талмас Медикус».
4. Тогызбаева Карлыгаш Тулебаевна – кандидат медицинских наук, заведующая программой ведения беременных группы высокого риска Департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University Medical Center».
5. Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – врач клинический фармаколог Корпоративного фонда «University Medical Center».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова» профессор кафедры акушерства и гинекологии №2, врач акушер – гинеколог высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» июля 2023 года

Протокол №185

КЛИНИЧЕСКИ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашивание беременности (самопроизвольный выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособности в сроке до 22 недель или с весом плода при рождении менее 500 г.

Угрожающий аборт - состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона /плаценты по данным УЗИ. Привычный выкидыш - самопроизвольное прерывание 2-х (ASRM, ESHRE), 3 – х (ВОЗ) и/или более беременностей до 22 недели.

Аборт в ходу - необратимое состояние потери беременности, при котором продукт зачатия находится в процессе изгнания из полости матки.

Неполный аборт - часть продуктов зачатия осталась в полости матки.

Полный аборт - полная экспульсия продуктов зачатия из полости матки. Нет необходимости в проведении медикаментозного или хирургического лечения.

Неразвивающаяся беременность - остановка в развитии (отсутствие сердцебиения) эмбриона/плода до 22 недели беременности при отсутствии экспульсии плодного яйца/плода.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2023 год)

Пользователи протокола: врачи общей практики, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты.

Категория пациентов: женщины.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

 задержка менструации;

 появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;

 кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.

При угрожающем аборте:

 периодические боли различной интенсивности внизу живота;

 умеренные кровянистые выделения из половых путей.

При аборте в ходу:

 длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;

 обильные кровянистые выделения из половых путей;

 возможно подтекание околоплодных вод в поздние сроки.

При неполном/полном аборте:

 тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;

 обильные кровянистые выделения из половых путей.

При неразвивающейся беременности:

 исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей, умеренные боли внизу живота.

При привычном выкидыше:

 самопроизвольное прерывание двух и более беременностей в сроке до 22 недель, которое может сопровождаться кровянистыми выделениями, болевым синдромом различной интенсивности, подтеканием околоплодных вод.

Анамнез [1,2,8,9]:

 менструальный анамнез и дата последнего нормального менструального цикла (нарушение менструальной функции);

 дата положительного теста на беременность;

 гинекологические заболевания и операции;

 предшествующие беременности и их исходы (поздние самопроизвольные выкидыши; ПР, в т.ч. индуцированные; ИЦН; укорочение ШМ ≤ 25 мм до 27 недель; ПРПО до 32 недель);

 в случае беременности с применением ВРТ, уточнить способ зачатия.

Привычный выкидыш – диагноз основывается на анамнестических данных о потерях 2-х и более клинически диагностированных беременностей [2,19].

Физикальное обследование:

 АД, пульс (при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).

Осмотр на зеркалах:

 при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения;

 при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности);

 при привычном выкидыше врожденные/приобретенные анатомические дефекты экзоцервикса, пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.

Бимануальное влагалищное исследование:

 при угрожающем аборте: отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;

 при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;

 при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;

 при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;

 при привычном выкидыше: возможно укорочение шейки матки менее 25 мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений.

Лабораторные исследования [1, 2,7, 10–14,19–23]:
Исследование уровня ХГЧ в сыворотке крови или исследование мочи на ХГЧ с целью диагностики беременности. Референтное пороговое значение для исключения беременности - ХГЧ <5 МЕ/л [10].

При беременности неясной локализации рекомендуется повторное определение ХГЧ через 48 часов для исключения внематочной беременности и определения развития беременности [11-13] (УУР -В). При отношении ХГЧ2/ХГЧ1≥2 прогноз развития беременности благоприятный [13].

При полном выкидыше возможно последующее наблюдение с количественным определением β-ХГЧ сыворотки до отрицательного результата. При Неразвивающейся беременности уровень ХГЧ ниже срока гестации или диагностически незначимый прирост уровня.

полный анализ крови;
определение группы крови и Резус фактора;
определение антител к антигенам системы Резус резус-отрицательным пациенткам, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови при отсутствии данного исследования во время настоящей беременности для профилактики гемолитической болезни плода в случае сохранения беременности или проведения профилактики резус-изоиммунизации в случае ее прерывания. (УУР А) [1, 21,22].
у пациенток с привычным выкидышем (ПВ) [2,3,14,19,27]:

 на предгравидарном этапе проводится обследование пациентки и ее партнера на цитогенетическое исследование (кариотип) с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроек [С].

 на предгравидарном этапе или при первом визите во время беременности проводится определение гемостазиограммы и гомоцистеина, с целью диагностики АФС: определение наличия волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину крови, антител к b 2 гликопротеину. Исследование на АФС должно проводиться дважды с интервалом 12 недель. Лабораторным критерием диагностики АФС является повторное позитивное значение одного из маркеров АФС. [С].

 на предгравидарном этапе – определение уровня Тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе для исключения гипотиреоза и гипертиреоза [B].

 на предгравидарном определение уровня глюкозы крови с целью диагностики Сахарного диабета [С].

 на предгравидарном этапе определение ОАК и уровня ферритина – для выявления железодефицитной анемии [С].

 на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний [B].

 на прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителях ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью уточнения причины ПВ [С].

 на прегравидарном этапе рекомендовано направлять партнера пациентки на проведение спермограммы с целью уточнения причин ПВ [С].

 на прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на обследование на молекулярно- генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики наследственной тромбофилии [С]. Рутинный скрининг на наследственные тромбофилии не рекомендуется, так как между ПВ и наследственной тромбофилией существует слабая связь, и в настоящее время отсутствует лечение с доказанной эффективностью [С] [3,19].

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование [14-16,24–26]:

При угрожающем аборте:

 сердцебиение плода определяется;

 наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);

 деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);

 наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);

 саморедукция одного из нескольких эмбрионов.

При аборте в ходу:

 полное/почти полное отслоение плодного яйца.

При неполном аборте:

 полость матки расширена >15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.

При полном аборте:

 полость матки <15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются. Рекомендовано УЗИ матки и придатков через 7–14 дней после выкидыша с целью подтверждения полного выкидыша [С] [24-26].

При неразвивающейся беременности [15,16]:

 КТР <7 мм, СБ эмбриона/плода отсутствуют;

 отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца 16–24 мм;

 отсутствие эмбриона с СБ через 7–13 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо без желточного мешка;

 отсутствие эмбриона с СБ через 7–10 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо и желточный мешок;

 отсутствие эмбриона в течение ≥ 6 недель от первого дня последней менструации;

 увеличенный в размерах желточный мешок >7 мм;

 относительно небольшие размеры плодного яйца по сравнению с размерами эмбриона (˂5 мм разницы между средним диаметром плодного яйца и КТ эмбриона).

При повторных УЗИ замершую беременность диагностируют, если:

 эмбриона и сердцебиения нет как при первом УЗИ, так и при повторном через 7 суток;

 пустое плодное яйцо размером 12 мм и более/плодное яйцо с желточным мешком, те же результаты через 14 дней.

NB! Отсутствие сердцебиения плода – не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиение плода еще не наблюдают.

При привычном выкидыше [2,3, 14]:

 на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла и в секреторную фазу цикла с целью выявления патологии внутренних половых органов, определения толщины эндометрия [С].

 на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ неясного генеза на проведение гистеросальпингографии (ГСГ) с целью оценки аномалий развития матки и образований в полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии) [С].

 во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию - Приложение 1) с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели с целью своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) [А]. Укорочение шейки матки до 25мм и менее по результатам трансвагинальной цервикометрии в сроке 15 - 24 недели является прогностическим признаком ПР [В].

Показания для консультации специалистов:

 консультация гематолога – при выявлении АФС и отклонений в гемостазиограмме;

 консультация эндокринолога – при выявлении эндокринной патологии;

 консультация терапевта – при наличии соматической патологии;

 консультация инфекциониста – при признаках ТОRCH инфекции.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 26, 28–38]

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение (в зависимости от срока и стадии заболевания):

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения) (УР А, В):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Таблица №1

Назначение прогестагенов пациенткам с вагинальным кровотечением может рассматриваться после подтверждения на УЗИ жизнеспособной маточной беременности [26]. При УА терапия прогестагенами снижает риск выкидыша по сравнению с плацебо и представляется безопасной [33-38]; путь введения прогестагена не оказывает влияния на частоту выкидышей [33,34]. (УУР -В).
Удаление плодного яйца при аборте в ходу, неполном аборте, неразвивающейся беременности путем мануальной вакуум-аспирации под адекватным обезболиванием. Процедура не должна завершаться рутинно кюретажем. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль (УУР – В) [1-4].
При неполном аборте или неразвивающейся беременности без признаков анемии и при стабильной гемодинамике рекомендуется использование мизопростола или мифепристон, а затем мизопростол (УУР – А) [25-28].
Использование препаратов медикаментозного аборта является эффективным вмешательством при выкидыше в ранние сроки (УУР-А) и предпочтителен в случаях неразвивающейся беременности (УУР - В) [24- 27].

ВАЖНО!

 пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств;

 обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств;

 при наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и отсутствии прогностических критериев прогрессирования беременности (таблица №3) проведение терапии, направленной на сохранение беременности, не рекомендуется;

 если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии;

 при угрожающем аборте и привычном невынашивании могут быть использованы прогестагены – микронизированный прогестерон и дидрогестерон – согласно утвержденным инструкциям по медицинскому применению;

 не рекомендуется назначать данные препараты одновременно.

Таблица - 2. Прогестагены, разрешенные к применению при угрожающем аборте.

* Получены доказательства высокой достоверности, что вагинальный микронизированный прогестерон 400 мг 2 раза в день может увеличивать частоту живорождения у женщин с кровотечениями на ранних сроках беременности, имеющих 1 и более выкидышей в анамнезе (ОР=1,08; 95% ДИ 1,02–1,15), без каких-либо побочных эффектов [26, 35-37] (УУР-А). Применение микронизированного прогестерона в капсулах в дозе 800 мг в сутки, интравагинально до 16 недель беременности, у пациенток с УА и наличием в анамнезе выкидышей выходит за рамки утвержденной инструкции (off-label), однако является единственным лечением, показавшим эффективность в повышении частоты рождения живого ребенка и включено в актуальные клинические рекомендации NICE 2021, согласно которым не существует доказательств эффективности других форм и доз прогестерона.
** см. пункт Дальнейшее ведение

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

 изучение жалоб, данных анамнеза;

 осмотр пациентки;

 оценка гемодинамики и внешнего кровотечения;

 оказание помощи согласно таблице №1.

Другие виды лечения:

Не существует достаточных данных по его эффективности наложение акушерского пессария при ИЦН и бессимптомном укорочении шейки матки ≤25 мм [18,39,40].

Дальнейшее ведение:

Профилактические мероприятия [2,3,8,14,17,18,27,36, 40-50]:

Бессимптомным пациенткам с привычным выкидышем неясного генеза рекомендовано рутинное применение прогестагенов на прегравидарном этапе с целью снижения риска выкидыша в последующей беременности. Данные препараты могут быть также назначены на первом визите во время беременности. Кокрановский обзор не выявил четких различий в частоте выкидышей в зависимости от пути введения прогестагена [45].

Микронизированный прогестерон назначают вне беременности назначают перорально и интравагинально в дозе 200-300 мг/сут. с 17 по 26 день менструального цикла; при наступлении беременности применение препарата продолжают в дозе 200–400 мг/сут. интравагинально (в два приема) до 12 недель. Применение вагинального микронизированного прогестерона возможно до 34–36 недель беременности включительно; пролонгация терапии после 16 недель показана женщинам с высоким риском ПР.
Дидрогестерон назначают внутрь в дозе 10 мг/сут. с 14 по 25 день менструального цикла, а при наступлении беременности увеличивают дозу до 20 мг/сут. (в два приема). Для целей дальнейшей прогестероновой поддержки возникшей беременности препарат может применяться до 20 недель.

Мониторинг состояния пациента: после установления диагноза и до начала лечения необходимо определение жизнеспособности эмбриона/плода и последующего прогноза беременности.

Для этого используют критерии благоприятного или неблагоприятного прогноза данной беременности (таблица №3).

Таблица –3. Прогностические критерии прогрессирования беременности [1, 10,11]

NB! В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного заключения УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня оказания помощи.

Индикаторы эффективности лечения:

 дальнейшее пролонгирование беременности;

 отсутствие осложнений после эвакуации плодного яйца.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения) (УР А, В):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Таблица №4.

Перечень основных лекарственных средств:

 мифепристон 200 мг таблетки;

 мизопростол 200 мг таблетки №4.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

 окситоцин 1,0 мл, ампулы;

 цефазолин 1,0 мл, флаконы

Хирургическое вмешательство:

 мануальная вакуум аспирация.

Абсолютные показания к хирургическому методу (вакуум-аспирация):

 интенсивное кровотечение;

 расширение полости матки> 50 мм (УЗИ);

 признаки инфицированного аборта.

Другие виды лечения: нет.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: геморрагический шок.

Дальнейшее ведение:

 Рекомендована оценка факторов риска выкидыша с целью планирования следующей беременности при выкидыше в ходу или свершившемся выкидыше.

 В случае сохранения беременности при УА и при ПВ рекомендовано микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью своевременной диагностики и лечения дисбиотических и инфекционно-воспалительных состояний (С) [23].

 В случае сохранения беременности при УА рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования, отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью диагностики и лечения ИППП (УУР С) [7].

 Неспецифическая прегравидарная подготовка пациента: психологическая помощь пациентке после перенесенного аборта, антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, рекомендуется за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек.

 Медико-генетическое консультирование женщин с ПВ/подтвержденным наличием порока развития плода до прерывания беременности.

 Своевременное проведение профилактики спонтанных преждевременных родов (ПР) у женщин с факторами риска [8,17,18,39-44] путем назначения вагинального микронизированного прогестерона 200 мг/cут. перед сном:

при бессимптомном укорочении шейки матки ≤25 мм, подтвержденном трансвагинальным УЗИ у женщин с одноплодной беременностью в сроке до 24 недель, с момента обнаружения короткой шейки до 36 недель (УУР А) [17,18,39-43];
при наличии у пациентки спонтанных ПР в анамнезе (УУР А) [17,18,39-43];
при наличии у пациентки короткой шейки ≤25 мм и спонтанных ПР в анамнезе - с 16 до 36 недель (УУР В) [8];
c потерями 2 и более беременностей на любых сроках, а также с кровотечениями на ранних сроках с образованием ретрохориальных гематом (УУР С) [44].

Индикаторы эффективности лечения:

 пролонгирование беременности при угрожающем аборте;

 отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца.