Невралгия тройничного нерва: протокол диагностики и лечения
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024
Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - [1] “ICD-10 Version:2019.” Accessed: Nov. 18, 2023. [Online]. Available: https: //icd.who. int/browse 10/2019/en#/G5 0.0 [2] M. Nicholas et al., “The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain,” Pain, vol. 160, no. 1, pp. 28-37, Jan. 2019, doi: 10.1097/J.PAIN.0000000000001390. [3] G. Lambru, J. Zakrzewska, and M. Matharu, “Trigeminal neuralgia: a practical guide,” Pract Neurol, vol. 21, no. 5, p. 392, Oct. 2021, doi: 10.1136/PRACTNEUROL-2020- 002782. [4] G. Cruccu et al., “AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management,” European Journal of Neurology, vol. 15, no. 10. 2008. doi: 10.1111/j. 1468- 1331.2008.02185.x. [5] R McMillan et al, “Guidelines for the management of trigeminal neuralgia,” 2021. Accessed: Nov. 18, 2023. [Online]. Available: https://www.rcseng.ac.uk/- /media/files/rcs/fds/guidelines/trigemina-neuralgia-guidelines_2021_v4.pdf [6] L. Bendtsen et al., “European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia,” Eur J Neurol, vol. 26, no. 6, pp. 831-849, Jun. 2019, doi: 10.1111/ENE.13950. [7] M. S. Chong, A. Bahra, and J. M. Zakrzewska, “Guidelines for the management of trigeminal neuralgia,” Cleve Clin J Med, vol. 90, no. 6, pp. 355-362, Jun. 2023, doi: 10.3949/CCJM.90A.22052.
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению нейрохирургия
| № | Ф.И.О. | Должность | место работы/регион |
|---|---|---|---|
| 1 | Кариев Г.М. | Директор РСНПМЦН (д.м.н.) | РСНПМЦН |
| 2 | Асадуллаев У.М. | Главный врач РСНПМЦН (д.м.н.) | РСНПМЦН |
| 3 | Юлдашев Р.М. | Заместитель директора РСНПМЦН по научной работе (д.м.н.) | РСНПМЦН |
| 4 | Ахмидиев М.М. | Руководитель отделением детской нейрохирургии РСНПМЦН, Г лавный детский нейрохирург (д.м.н.) | РСНПМЦН |
| 5 | Тулаев Н.Б. | Заведующий отделением детской нейрохирургии РСНПМЦН | РСНПМЦН |
| 6 | Джуманов К.Н. | Заведующий отделением нейрохирургии позвоночника РСНПМЦН (д.м.н.) | РСНПМЦН |
| Хазраткулов Р.Б. | Руководитель отделением сосудистой нейрохирургии РСНПМЦН (к.м.н.) | РСНПМЦН | |
| 7 | Бурнашев М.И. | Заведующий отделением сосудистой нейрохирургии РСНПМЦН | РСНПМЦН |
| 8 | Кадырбеков Р.Т. | Руководитель отделением нейроонкологии и нейрохирургии РСНПМЦН (д.м.н.) | РСНПМЦН |
| 9 | Алтыбаев У.У. | Заведующий отделением нейроонкологии РСНПМЦН (к.м.н.) | РСНПМЦН |
|---|---|---|---|
| 10 | Якубов Ж.Б. | Руководитель отделением хирургии основания черепа РСНПМЦН (к.м.н.) | РСНПМЦН |
| 11 | Эшкувватов Г.Е. | Заведующий отделом хирургии основания черепа РСНПМЦН | РСНПМЦН |
| 12 | Заремба А.Э. | РСНПМЦН — специалист в области патологии периферических нервов. | РСНПМЦН |
| 13 | Бобоев Ж.И. | Специалист РСНПМЦН по черепно-мозговым травмам и их осложнениям (к.м.н.) | РСНПМЦН |
| 14 | Касымов Х.Р. | Заведующий ОРИТ РСНПМЦН | РСНПМЦН |
| 15 | Усманов Л. А. | Заведующий отделением поликлиники РСНПМЦН, сотрудник организационно-методического отдела. | РСНПМЦН |
| 16 | Арсланова З.А. | РСНПМЦН сотрудник организационнометодического отдела. | РСНПМЦН |
| 17 | Ходжиметов Д.Н. | Заместитель главного врача РСНПМЦН (PhD) | РСНПМЦН |
| 20 | Мамаходжаев Н. А | Зав. отд. (гл. нейрохирург) | Андижанская область |
| 21 | Саидов К. К | Зав. отд. (гл. нейрохирург) | Бухарская область |
| 22 | Урдушев Д. Н | Зав. отд. (гл. нейрохирург) | Джизакская область |
| 23 | Темиров С.А. | Зав. отд. (гл. нейрохирург) | Кашкадарьинская область |
| 24 | Бердиев Д. О | Зав. отд. (гл. нейрохирург) | Навоийская область |
| 25 | Нурматов А. | Нейрохирург | Наманганская область |
| 26 | Раджабов Х. | Зав. отд. клиники СамМИ | Самаркандская область |
| 27 | Холбоев У. Б | Зав. отд. (гл. нейрохирург) | Сурхандарьинская область |
| 28 | Сирлиев А. М | Нейрохирург | Сырдарьинская область |
| 29 | Ходжалиев Т.Г. | Директор Ферганского филиала РСНПМЦН | Ферганская область |
| 30 | Рузметов К. С | Нейрохирург | Хорезмская область |
| 31 | Худайбергенов Р. М | Зав. отд. | Респ. Каракалпакстан |
Список авторов:
- Кариев Гайрат Маратович- Директор РСНПМЦН (д.м.н. профессор)
- Асадуллаев Улугбек Максудович - Главный врач РСНПМЦН (д.м.н.).
- Ходжиметов Дилшод Найимович - заместитель главного врача РСНПМЦН
- Якубов Жахонги Баходирович - Руководитель отделением хирургии основания черепа
- Эшкувватов Гайрат Эркинович- Заведующий отделом хирургии основания черепа РСНПМЦН
Рецензенты:
- Джуманов К.Н. Заведующий отделением нейрохирургии позвоночника РСНПМЦН (д.м.н.)
- Халиков Н.Х. сотрудник отделения нейроонкологии РСНПМЦН (к.м.н.)
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации нейрохирургов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов ГУ РСНПМЦН и их заместителей), врачей региональных учреждений онлайн-формате
Руководитель рабочей группы - д.м.н., профессор Кариев Г.М. директор РСНПМЦН
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Нейрохирургии» 22 апреля 2024 г. (выписка из протокола Ученого Совета № 15
Председатель Ученого Совета - д.м.н., профессор д.м.н., профессор Кариев Г.М. директор РСНПМЦН.
Техническая коррекция
- Асадуддаев У.М. Главный врач РСНПМЦН (д.м.н.)
- Ахмедиев М.М. Руководитель отделением детской нейрохирургии РСНПМЦН, Главный детский нейрохирург (д.м.н.)
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержки специалистов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш. Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р. Нуримовой и Г. Джумаевой.
Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.
Список сокращений
НТН – невралгия тройничного нерва
ТН – Тройничный нерв
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ШКГ – Шкала комы Глазго
ЭЭГ – электроэнцефалография
WHO – world health organization
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ЦНС – центральная нервная система;
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета- анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета- анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Краткое описание
Приложение 1
к приказу № 290
от «9» сентября 2024-года
Министра здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР НЕЙРОХИРУРГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ«НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА»
Вводная часть
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10/11 [1] | |
|---|---|
| Код | Название |
| G50.0/8B82.0 | Невралгия тройничного нерва. |
| https://www.rlsnet.ru/mkMysclidHqni2gy9r9554498634 | |
| https://icd.who.int/browse/2024-01/mms/en# 1803581281 |
Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Республиканский специализированный научно - практический медицинский центр нейрохирургии
Пользователи протокола по данной нозологии:
- Организаторы здравоохранения
- Хирурги, травматологи, стоматологи,
- Врачи общей практики
- Нейрофизиологи
- Врачи скорой и неотложной помощи
- Реабилитологи
- Диетологи
- Невропатологи
- Нейрохирурги
- Физиотерапевты
- Реабилитологи, кинезиотерапевты
- Студенты медицинских вузов и колледжей,
- Преподаватели медицинских ВУЗов и колледжей,
- Ординаторы, резиденты магистратуры (постдипломное образование).
Категория пациентов:
Пациенты с невралгией тройничного нерва
Основная часть.
Ведение.
Невралгия тройничного нерва (НТН) - это заболевание, характеризующееся резкой, приступообразной болезненностью в области иннервации одного или нескольких ветвей тройничного нерва. Боль часто описывается как жгучая, стреляющая, внезапно возникающая и исчезающая. Заболевание может существенно снижать качество жизни пациентов. Лечение включает в себя как медикаментозную терапию, в том числе антиконвульсанты и миорелаксанты, так и хирургическое вмешательство в тяжелых случаях.
Определение.
Согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP), невралгия тройничного нерва определяется как "боль, возникающая в области иннервации тройничного нерва, характеризующаяся приступами сильной, стреляющей или жгучей боли, которая длится от нескольких секунд до двух минут" [Источник: IASP. "Classification of Chronic Pain, Second Edition (Revised), 2011"] [2], [3].
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30586068/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8461413/
Эпидемиология и распространенность:
НТН встречается примерно у 4-13 человек на 100,000 в год, что делает ее относительно редким заболеванием.
Чаще всего невралгия тройничного нерва поражает людей старше 50 лет, хотя она может возникать и у более молодых.
Женщины страдают от этого заболевания чаще, чем мужчины.
G50.0 – Невралгия тройничного нерва
Классификация (по этиологии, стадиям)
По этиологии:
Идиопатическая невралгия тройничного нерва:
Происхождение боли не установлено.
Отсутствуют видимые патологические изменения.
Классическая невралгия тройничного нерва:
Нейроваскулярный конфликт
Симптоматическая невралгия тройничного нерва:
Возникает в результате явных патологий, таких как опухоли, сосудистые аномалии, рассеянный склероз
Может быть связана с травмами лица или головы.
По характеру боли классическая и идиопатическая НТН разделяются на:
С чисто пароксизмальной боль.
С сопутствующей постоянной болью
По стадиям:
Начальная стадия:
Продолжительность и интенсивность болевых приступов меньше.
Длительные безболевые интервалы.
Прогрессирующая стадия:
Увеличение частоты и интенсивности болевых приступов.
Укорочение безболевых интервалов.
Стойкая стадия:
Постоянная болезненность с редкими приступами сильной боли.
Возможное развитие сенсорных нарушений в зоне иннервации пораженного нерва.
Нейропатия тройничного нерва в последней классификации выделена в отдельную группу. При нейропатии поражаются не только чистильные корешки ТН но и двигательные.Она разделена на следующие группы:
Болевая нейропатия тройничного нерва, вызванная опоясывающим герпесом
Постгерпетическая невралгия тройничного нерва
Болевая посттравматическая нейропатия тройничного нерва
Болевая нейропатия тройничного нерва, связанная с другим заболеванием
Идиопатическая Болевая нейропатия тройничного нерва
Возраст: Риск увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет.
Пол: Женщины более подвержены этому заболеванию.
Медицинские состояния: Наличие некоторых заболеваний, таких как множественная склероз или опухоли головного мозга, может увеличить риск.
Травмы лица или головы: Перенесенные травмы могут способствовать развитию НТН.
Хирургические вмешательства: Некоторые операции на лице или в области головы могут быть фактором риска.
Наследственность: В редких случаях НТН может быть обусловлена генетическими факторами.
Лечение НТН включает медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы и, в тяжелых случаях, хирургическое вмешательство. Цель лечения - уменьшить боль и улучшить качество жизни пациентов.
Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Эпидемиологический анамнез: обычно отсутствуют специфические эпидемиологические факторы.
Анамнез жизни: важно учитывать наличие хронических заболеваний, травм лица или челюсти, предшествующих хирургических вмешательств в области лица.
Анамнез болезни: Спонтанные приступы острой, стреляющей боли в одной или нескольких ветвях тройничного нерва. Боль может провоцироваться жеванием, говорением, мимическими движениями.
Характер возникновения и проявления синдрома: проявляется внезапно, характеризуется кратковременными (от нескольких секунд до 2 минут) приступами боли.
Клиническое течение болезни и объективные осмотры
Объективное обследование: Осмотр лицевой области, проверка чувствительности кожи, осмотр полости рта.
Для оценки выраженности болевого синдрома у пациентов с НТН в клинической практике чаще всего применяют следующие шкалы: вербальную описательную шкалу оценки боли (Verbal Descriptor Scale), модифицированную лицевую шкалу боли (Faces Pain Scale), а также визуальную аналоговую шкалу (Visual Analogue Scale) (смотрите приложение №2)
Для установления диагноза НТН используются диагностические критерии Международного общества головной боли (International Headache Society — IHS), представленные в последней классификации 2018 г. — ICHD-III (The International Classification of Headache Disorders) [1]:
Повторяющиеся приступы односторонней боли в области лица, распространяющиеся в зоне иннервации одной или более ветвей ТН и отвечающие критериям В и С.
Боль имеет по меньшей мере одну из следующих характеристик:
длительность от доли секунды до 2 мин;
выраженная интенсивность;
внезапно возникающая, похожая на «разряд электрического тока», стреляющая, колющая.
Боль может быть спровоцирована воздействием на триггерные точки или при влиянии триггерных факторов (еда, разговор, умывание лица, чистка зубов).
Боль не связана с другими причинами.
Характерными особенностями НТН являются также стереотипные приступы боли у каждого пациента, отсутствие неврологической симптоматики в межприступный период и положительный эффект от приема карбамазепина в дебюте заболевания.
https://icd.who.int/browse10/2010/en
Физикальные обследования:
пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут;
боль имеет следующие характеристики (по крайней мере 4):
Локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва; возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электического тока; Выраженная интенсивность; Может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов и т.п.; Отсутствует в межприступный период;
отсутствие неврологического дефицита;
стереотипный характер приступов боли у каждого пациента;
исключение других причин болей при обследовании.
Основные исследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы: в режиме Основной метод для выявления структурных изменений, сдавления тройничного нерва сосудами, опухолями, нарушениями кровообращения или повреждениями нервов. МРТ в в стандартных режимах с дополнительным исследованием в режимах режимах Fiesta 3D TOF
Компьютерная томография (КТ) головы: Применяется для выявления структурных аномалий, включая опухоли и кровообращенческие нарушения. А также при наличии противопоказаний к МРТ.
Рентгенография челюстей: используется для исключения стоматологических и проблем, которые могут имитировать симптомы невралгии тройничного нерв.
Осмотр окулиста: Осмотр глазного дна , определение остроты зрения, периметрия, а также исключение патологий зрительного аппарата, которые могут имитировать симптомы невралгии тройничного нерва.
Дополнительные исследования
Электронейромиография (ЭНМГ): применяется для оценки электрической активности и функции нервов и мышц. Может помочь в выявлении нарушений проводимости нерва, характерных для невралгии тройничного нерв
Лабораторные исследования
Основные: нет специфичных изменений лабораторных показателей при невралгии тройничного нерва.
Дополнительные: Анализы на вирусные инфекции, если подозревается вирусная этиология невралгии.
Показания для консультации специалистов: при наличие соматических патологий с целью исключение противопоказаний к нейрохирургическому лечении.
консультация терапевта - при наличии соматической патологии;
консультация кардиолога - при наличии изменений на ЭКГ;
консультация стоматолога - с целью санации полости рта.
Консультация ЧЛХ при наличии травмы лица в анамнезе
Консультация ЛОР при подозрении на наличие инфекционно-воспалительного процесса ЛОР органов
Диагностический алгоритм
Смотрите в приложение №1.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 1.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Невралгия тройничного нерва | Короткие, интенсивные приступы боли в зонах иннервации 2- 3 ветвей тройничного нерва | МРТ и КТ головы для исключения опухолей, инфаркта, демиелинизирующих процессов, артериовенозных мальформаций | Отсутствие вторичных причин на МРТ и КТ, таких как опухоль, инсульт, саркоидоз, аневризма или артериовенозная мальформация |
| Дисфункция височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС) | Боль в височно- нижнечелюстном суставе, часто билатеральная | Клинический осмотр, рентгенография | Отсутствие характерных признаков на рентгенографии, отличающаяся от невралгии тройничного нерва клиническая картина |
| Тригеминальные автономные цефалгии | Часто ассоциированы с вегетативными симптомами | Клинический осмотр, анамнез | Отличие клинической картины и наличие вегетативных симптомов |
| Заболевания зубов | Боль чаще локализуется в области пораженного зуба | Стоматологический осмотр, рентгенография зубов | Отсутствие зубных патологий при стоматологическом осмотре и рентгенографии |
| Мигрень | Приступы пульсирующей односторонней головной боли от 4 до 72 часов, сопровождаемые фото- и фонофобией, тошнотой/рвотой | Клинический осмотр, анамнез | Отсутствие других причин головной боли, характерный клинический анамнез |
| Кластерная головная боль (КГБ) | Интенсивная односторонняя боль с симптомами парасимпатической и симпатической активации | Клинический осмотр, анамнез | Отличие клинической картины от других видов головной боли, наличие специфических симптомов |
| Синуситы и патология ЛОР органов | Давящая, ноющая боль, часто связанная с воспалительными процессами. | осмотр у ЛОР- врача, радиологические исследования придаточных пазух носа, эндоскопическое исследование | Локализация боли: в области придаточных пазух носа, часто сопровождается насморком или заложенностью носа, данные рентген исследований |
Тактика лечения на амбулаторном уровне:
Немедикаментозное лечение
Соблюдение режима отдыха и сна, избегание стрессовых ситуаций и факторов, провоцирующих приступы боли.
Диета при отсутствии сопутствующей патологии - соответственно возрасту и потребностям организма.
Медикаментозное лечение
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.
Местно Лидокаиновый спрей 10% или мазь 5%.
Таблица-2
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Противоэпилептическое средство | Карбамазепин | 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. | высокий |
| Противоэпилептическое средство | Оксакарбозепин (при наличии непереносимости Карбомазепина) | 150 мг доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. | высокий |
| https://onlinelibrary.wilev.com/doi/10.11n/j.1468-1331.2008.02185.x https://www.rcseng.ac.uk/-/media/files/rcs/fds/guideHnes/trigemina- v4.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30860637/ l i id H 2021 https://www.ccjm.Org/content/90/6/355 | |||
Таблица-3
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения)
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Противоэпилептическое средство | Ламотриджин* | 100 мг, кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. | высокий |
| Противоэпилептическое средство | Прегабалин* | 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. | высокий |
| Противоэпилептическое средство | Габапентин * | 300 м,г доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. | высокий |
| https://onlinelibrarv.wilev.com/doi/10.nn/j.1468-1331.2008.02185.x https://www.rcseng.ac.Uk/-/media/files/rcs/fds/guidelines/trigemina-2021 v4.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30860637/ https://www.ccjm.Org/content/90/6/355 | |||
препарат могут применятся в сочетании с Карбомазепином / Оксакарбозепином
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва (только специалист, владеющий навыками):
Блокады ветвей нерва с ГКС
Дальнейшее ведение
В дальнейшем необходимо направить в стационар для хирургического лечение
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Эффективность: Снижение или исчезновение болевых приступов, улучшение качества жизни пациента.
Безопасность: Отсутствие послеоперационных осложнений, таких как инфекция, кровотечение, повреждение окружающих тканей.
Диагностические критерии: оценка неврологического статуса, использование визуальных аналоговых шкал для оценки боли, МРТ или КТ для контроля за состоянием оперированной области.
Тактика лечения на стационарном уровне:
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента.
Смотрите в приложение №1
Немедикаментозное лечение
Соблюдение режима отдыха и сна, избегание стрессовых ситуаций и факторов, провоцирующих приступы боли.
Диета при отсутствии сопутствующей патологии - соответственно возрасту и потребностям организма.
Медикаментозное лечение
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.
Таблица-4
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Противоэпилептическое средство | Карбамазепин | 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. | Высокий |
| https://onlinelibrarv.wilev.com/doi/10.1in/j.1468-1331.2008.02185.x https://www.rcseng.ac.uk/-/media/files/rcs/fds/guidelines/trigemina-neuralgia- guidelines 2021 v4.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30860637/ | |||
Таблица-5
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения)
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Противоэпилептическое средство | Прегабалин | 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. | Высокий |
| https://onlinelibrarv.wilev.com/doi/10.1in/j.1468-1331.2008.02185.x https://www.rcseng.ac.uk/-/media/files/rcs/fds/guidelines/trigemina-neuralgia-guidelines2021v4.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30860637/ https://www ccjm org/content/90/6/355 | |||
Хирургическое вмешательство [3]
Микроваскулярная декомпрессия;
Черескожная селективная радиочастотная термокоагуляция
Черескожная баллонная компрессия;
Хирургия Гамма ножом
Блокада с ГКС с Ботулотоксином Тип А
Внутренний невролиз (комбинг)
Ризолизис глицеролом
Микроваскулярная декомпрессия: Хирургическая операция, при которой устраняется контакт (сдавливание) между тройничным нервом и сосудами головного мозга, часто с использованием тефлоновой прокладки. Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом.
Черескожная селективная радиочастотная термокоагуляция. Миниинвазивная процедура, при которой через кожу вводится игла к тройничному нерву, и через неё пропускается радиочастотный ток для разрушения болевых волокон нерва. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов
Черескожная баллонная компрессия: включает введение крошечного баллона через иглу к тройничному нерву и его последующее надувание для сдавливания и повреждения болевых волокон нерва.
Хирургия Гамма ножом: Стереотаксическая радиохирургия, при которой с помощью Гамма-ножа на тройничный нерв направляется высокодозированное излучение для разрушения болевых волокон.
При наличии противопоказаний к другим методам вмешательств проводится блокады ветвей по ходу которых имеется боль. Введение кортикостероидов и ботулинотоксина в область тройничного нерва для уменьшения воспаления и болевых ощущений
Внутренний невролиз (комбинг): Хирургическая процедура, при которой разделяются и "расчесываются" волокна тройничного нерва для уменьшения сжатия и раздражения.
Ризолизис глицеролом: Введение глицерола в область тройничного ганглия для разрушения болевых волокон нерва. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8461413/
Дальнейшее ведение
Первые сутки после операции наблюдение и лечение в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальные дни в специализированном профильном нейрохирургическом отделении
Послеоперационное медикаментозное лечение:
Контроль внутричерепного давления:
терапии кортикостероидами для управления отеком мозга, с постепенным снижением дозы для предотвращения адреналовой недостаточности.
Борьба с болевым синдромом:
Анальгетики, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и опиоиды, могут быть использованы для контроля боли, с учетом потенциальных побочных эффектов и рисков.
Профилактика инфекционных осложнений:
Антибиотики могут быть назначены профилактически, особенно при установке внутричерепных дренажей или шунтов.
Противоэпилептическая терапия:
Продолжение или корректировка антиконвульсантной терапии, основываясь на текущей эпилептической активности и риске послеоперационных судорог.
Инфузионная терапия:
Инфузии для поддержания адекватного объема циркулирующей крови, электролитного баланса и питания, если оральное питание невозможно.
Гастропротективная терапия:
Реабилитационные мероприятия:
Включая физиотерапию и работу с реабилитационным персоналом для ускорения восстановления функций и возвращения к нормальной жизнедеятельности.
Таблица 6
Послеоперационное медикаментозное (сопроводительное) лечение
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Противоотечная и инфузионная терапии | Реосорбилакт 250мл | внутривенно, однократно, 2-3 суток | |
| Обезболивающая терапии | Карбамазепин 200 мг | per os, в дозе 200мг 2-4 раза в сутки, | |
| Противорвотная терапия | Ондансетрон 4 мг | в/м, 2 раза в сутки, | |
| Антибактериальная терапия. | |||
| Цефалоспорины | Цефтриаксон 1,0 гр | в/м, 2 раза в сутки, | |
| Аналгетики | |||
| нестероидные противовоспалительные препараты. | |||
| Антикоаглянты | Фраксипарин | 0,3 мл п/к, 1 раз в сутки, в течение не менее 7 дней или в течение всего периода повышенного риска тромбообразования. | |
| Симптоматическая терапия (при наличии показаний) | |||
Дальнейшее наблюдение после выписки из стационара у невропатолога в поликлинике по месту жительства.
При мини инвазивных и неинвазивных процедурах без общей анестезии больной после операции наблюдается в общей палате
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Эффективность: Снижение или исчезновение болевых приступов, улучшение качества жизни пациента.
Безопасность: Отсутствие послеоперационных осложнений, таких как инфекция, кровотечение, повреждение окружающих тканей.
Диагностические критерии: оценка неврологического статуса, использование визуальных аналоговых шкал для оценки боли, МРТ или КТ
Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:
Показания для плановой госпитализации:
Пароксизмальная или постоянная боль в области иннервации тройничного нерва, соответствующая критериям невралгии тройничного нерва.
Показания для экстренной госпитализации:
нет.
Приложение
Приложение1
Алгоритм диагностики и маршрутизации пациента
Невралгия тройничного нерва
Приложение2
Шкалы для оценки боли
Вербальная описательная шкала Вербальный дескриптор Шкала (Ф. Гастон Йоханссон, М. Альберт, Э. Фаган и др., 1990) позволяет оценить наличие боли у пациента в настоящий момент времени. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдаются болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы можно было бы сказать, что боль усилилась, или боль невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо существовали?» Если это так, то фиксируется самая высокая оценка в 10 баллов. Если же нет ни первый, ни второй помощник, то далее необходимо уточнение: «Можете ли вы сказать, что ваша большая, средняя (умеренная, терпимая, несильная), сильная (резкая) или очень (особенно, повышенная) эмоция (острая)». Таким образом, возможны шесть вариантов оценки боли: 0 - нет боли; 2 - слабая боль; 4 - умеренная боль; 6 - сильная боль; 8 - очень сильная боль; 10 - нестерпимая боль. Использование этой меры возможно у детей старше 7 лет, а также у взрослых пациенты с нетяжелыми когнитивными нарушениями, для оценки, хронической и острой боли. Боль - это индивидуальный опыт, возможно поэтому именно словесное описание, может помочь пациенту более точно оценить поведение боли.
Для детей общепринятой является Лицевая шкала боли (Faces Pain Scale, D. Bieri et al., 1990) . Шкала состоит из семи нарисованных лиц. На первой картинке лицо имеет нейтральное выражение, изображения следующих лиц показывают нарастание боли. Ребенку необходимо показать то лицо, которое, по его ощущениям, лучше всего передает уровень, испытываемой им боли. Таким образом, возможны шесть вариантов оценки боли: (оценка теста показана слева направо: 0, 2, 4, 6, 8, 10 баллов), где 0 баллов - «совсем не больно», 10 баллов - «очень-очень больно». Возможно применение модифицированной лицевой шкалы боли (Th e Faces Pain ScaleRevised, FPSR, англ.), предложенной впервые C. L. Von Baeyer et al. [10, 11]. В данном варианте также остается изображение с нейтральным выражением лица, однако общее число использованных картинок сократили до шести, каждая из которых имеет цифровую оценку в диапазоне от 0 до 10 баллов.
Визуальная аналоговая шкала - ВАШ (Visual Analogue Scale, VAS, E. С. Huskisson, 1974, англ.). В основном, применяется линейка из бумаги, картона или пластика длиной 10 см. С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым медицинский персонал отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К достоинствам этой шкалы можно отнести ее простоту и удобство. Однако ВАШ является одномерной шкалой и позволяет оценить только интенсивность боли . Она также подходит для динамической оценки боли при подборе обезболивающей терапии. Повторные измерения интенсивности боли с помощью этой шкалы позволяют оценить эффективность лечения. Изменение выраженности боли можно считать объективным и значимым, если каждое последующее значение ВАШ (на неградуированной линейке длиной 10 см) более чем на 13 мм отличается от предыдущего. У пациентов с острой болью в послеоперационном периоде, онкологических больных, по мнению других авторов, на достаточную эффективность лечения указывает уменьшение интенсивности боли на 3035 %. Обычно ни дети (в возрасте 5 лет и старше), ни взрослые не испытывают трудностей при использовании этой шкалы. Исключение составляют больные со сниженным зрением и когнитивной дисфункцией, чаще это пациенты старшей возрастной группы.
Рис. 2. Визуальная аналоговая шкала (VAS) оценки интенсивности боли