Неспецифический аортоартериит у детей
Страна
Казахстан
Год
2023
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «16» августа 2023 года Протокол №186
Пересмотр
Дата пересмотра: 2022
2016 год (пересмотр 2022 год).
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023 - 1) Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). 2) Ревматология. Национальное руководство/Под.ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-720с. 3) Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. Руководство для врачей.-М.:Медицина, 2002.-335с. 4) Ревматология. Клинические рекомендации.- ГЭОТАР- Медиа, 2017. 5) Alibaz-OnerF., AydinS.Z., DireskeneliH. Advancesinthe diagnosis, assessment-andoutcomeof Takayasu' sarteritis. Clin. Rheumatol.2013 May; 32 (5):541–6. 6) Wen D., Du X., Ma C.S. Takayasu arteritis diagnosis, treatment and prognosis. Int Rev Immunol.2012.Dec;31(6):462–73. 22 7) Sinha D., MondalS., NagA., GhoshA. Development of acolour Doppler ultrasound scoring system in patients of Takayasu's arteritis and its correlation with clinical activity score (ITAS2010). Rheumatology (Oxford). 2013Dec; 52(12):2196–202. 8) Sanchez-Alvarez C, Mertz LE, Thomas CS, Cochuyt JJ, Abril A. Demographic, clinical, and radiologic characteristics of a cohort of patients with Takayasu arteritis. Am J Med 2019;132:647–51. 9) Flynn J.T., Kaelber D.C., Baker-Smi-й C.M., Blowey D., Carroll A.E., Daniels S.R. et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017; 140(3): e20171904. DOI: 10.1542/peds.2017-1904. 10) OzenS., PistorioA., IusanS.M., Bakkaloglu A., HerlinT., BrikR. Etal. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-SchЪnlein purpura, child hood polyarteritis nodosa, child hood Wegener granulomatosis and child hood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. May 2010; 69 (5):798–806. 11) 11)EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteriain systemic vasculitis / N. Basu,R. Watts, I.Bajema [et al. // Ann. Rheum. Dis.-2010.-№69.-P.1744-1750. 12) Лыскина Г.А., Костина Ю.О. Современные аспекты лечения неспецифического аортоартериита (артериита Такаясу): анализ эффективности вариантов базисной терапии у детей // Педиатрия. 2017; 96 (3): 86–93. DOI: 10.24110/0031-403X-2017-96-3-86-93. 13) Mutoh T, Shirai T, Fujii H, Ishii T, Harigae H. Insufficient use of corticosteroids without immunosuppressants results in higher relapse rates in Takayasu arteritis. J Rheumatol 2020;47:255–63. 14) Sun Y, Ma L, Ma L, Kong X, Chen H, Lv P, et al. Cyclophosphamide could be a better choice than methotrexate as induction treatment for patients with more severe Takayasu’s arteritis. Rheumatol Int 2017;37:2019–26. 15) Новиков П.И., Смитиенко И.О., Моисеев С.В. Эффективность продолжительного лечения ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа при артериите Такаясу, рефрактерном к стандартной иммуносупрессивной терапии // Клиническая фармакология и терапия. 2013;22 (2):44–48. 16) Кривошеев О.Г., Смитиенко И.О., Асланиди И.П., Мухортова О.В. Стойкая ремиссия аортоартериита Такаясу, индуцированная длительным лечением инфликсимабом и подтвержденная повторной позитронно-эмиссионной томографией // Терапевтический архив.2008; 80(10): 90–93. 17) Hoyer B.F., Mumtaz I.M., Loddenkemper K, Bruns A., Sengler C., Hermann K.G.et al. Takayasu arteritis is characterised by disturbances of B cell homeostasis andresponds to B cell depletion therapy with rituximab. Ann Rheum Dis. Jan 2012; 71 (1):75–9. 18) Aeschlimann FA, Eng SW, Sheikh S, Laxer RM, Hebert D, Noone D, et al. Childhood Takayasu arteritis: disease course and response to therapy. Arthritis Res Ther 2017;19:255. 23 19) Mekinian A, Resche-Rigon M, Comarmond C, Soriano A, Constans J, Alric L, et al. Efficacy of tocilizumab in Takayasu arteritis: multicenter retrospective study of 46 patients. J Autoimmun 2018;91:55–60. 20) Бекетова Т.В.1, Насонов Е.Л.1,2 Инновационные методы лечения артериита Такаясу: в фокусе ингибиторы интерлейкина 6. Собственный опыт применения тоцилизумаба и обзор литературы // Научно-практическая ревматология. 2017;55(5):536–548. 21) Nakaoka Y, Isobe M, Takei S, Tanaka Y, Ishii T, Yokota S, et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial in Japan (the TAKT study). Ann Rheum Dis 2018;77:348–54. 22) Mekinian A, Resche-Rigon M, Comarmond C, Soriano A, Constans J, Alric L, et al. Efficacy of tocilizumab in Takayasu arteritis: multicenter retrospective study of 46 patients. J Autoimmun 2018;91:55–60. 23) Hellmich B, Agueda A, Monti S, Buttgereit F, de Boysson H, Brouwer E, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2020;79:19–30. 24) Мартынюк Т.В.1, Алеевская А.М.1, Грамович В.В.1, Данилов Н.М.1, Коробкова И.З.1, Матчин Ю.Г.1, Солодовникова Л.В.2, Бекетова Т.В.3 Возможности комплексного медикаментозного и эндоваскулярного лечения легочной гипертензии при артериите Такаясу с преимущественным поражением легочных артерий // Терапевтический архив. 2020; 92 (5): 85–91. 25) Zheng T, Zhu S, Ou JF, Fang WG, Qiao ZY, Qi RD, et al. Treatment with corticosteroid and/or immunosuppressive agents before surgery can effectively improve the surgical outcome in patients with Takayasu’s arteritis. J Invest Surg 2019;32:220–7. 26) Ando M, Sasako Y, Okita Y, Tagusari O, Kitamura S, Matsuo H. Surgical considerations of occlusive lesions associated with Takayasu’s arteritis. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2000;48:173–9. 27) American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. © 2021 American College of Rheumatology.
Сокращения, используемые в протоколе:
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Майтбасова Райхан Садыкпековна – доктор медицинских наук, детский ревматолог, врач высшей категории по специальности «Ревматология (детская)», АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
- Ишуова Пахитканым Кабдукаевна – доктор медицинских наук, детский ревматолог, врач высшей категории по специальности «Ревматология (детская)» АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
- Ержанова Гульмира Еркешбаевна – заведующая отделением общей педиатрии АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
- Бугыбай Алия Айтбайкызы – детский ревматолог отделения общей педиатрии, первая категория по специальности «Ревматология (детская)», АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
- Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии «КазМУНО», главный внештатный клинический фармаколог Управление общественного здравоохранения города Алматы.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней №3 АО «Медицинский университет Астана», врач педиатр высшей категории.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «16» августа 2023 года
Протокол №186
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ У ДЕТЕЙ
Неспецифический аортоартериит – деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей. Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа [2-4].
Синонимы: синдром дуги аорты (Такаясу), болезнь отсутствия пульса, болезнь Такаясу, артериит Такаясу [2-4].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код (ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| М31.4 | Синдром дуги аорты (Такаясу) |
Дата разработки и пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2022 год).
Пользователи протокола: педиатры, ревматологи, кардиологи, врачи общей практики, ангиохирурги, нефрологи, урологи, хирурги.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественный (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
M31.4 – Синдром дуги аорты [Такаясу]
По локализации поражения различают 5 типов неспецифического аортоартериита (Takayasu Conference, 1994) [4]:
I тип – дуга аорты и отходящие от нее артерии;
IIа тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви;
IIb тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви, нисходящий грудной отдел;
III тип – нисходящий грудной, брюшной отделы аорты и (или) почечная артерии;
IV тип – брюшной отдел аорты и (или) почечные артерии;
V тип – смешанный вариант типов IIb и IV.
Если в патологический процесс вовлечены легочные и/или венечные артерии, то к установленному типу заболевания добавляют соответствующие пораженные артерии.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии [2-9]:
NB! Диагноз артериита Такаясу важно установить как можно раньше – в острой фазе. Неспецифические признаки системного воспаления (системная, престенотическая фаза) продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев и крайне важно начать лечение в острой фазе, чтобы избежать развития стенозов, аневризм, тромбозов в сосудах, ишемии органов и неблагоприятного исхода [2-9].
● жалобы и анамнез:
| в острой фазе | в хронической фазе |
|---|---|
| •субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи»; • усталость, ощущение общей слабости; • боль в мышцах и суставах; • головные боли; • потеря массы тела; • сыпь | •перемежающаяся хромота; •боль в животе; •рецидивирующие боли за грудиной, связанные с поражением грудного отдела аорты или легочной артерии |
●физикальное обследование:
| в острой фазе | в хронической (стенотической) фазе – признаки оклюзии сосудов и ишемии |
|---|---|
| • потеря массы тела; •симптомы миокардита; • симптомы сердечной недостаточности; •±артериальная гипертензия; • симптомы вальвулита с поражением митрального и/или аортального клапана; • инфаркт миокарда; • возможны узловатая эритема или геморрагии на коже | Синдром недостаточности периферического кровотока – отражает ишемию ниже места стеноза или окклюзии крупной магистральной артерии: • асимметрия или отсутствие пульса и АД; • локальные сосудистые шумы над артериями; •локализованная боль при пальпации пораженных артерий; • ощущение усталости и онемения пальцев; •боли при нагрузке в одной или обеих руках (при поражении подключичных) или ногах (подвздошных/бедренных артерий); • боли в спине (при поражении позвоночных артерий). Кардиоваскулярный синдром – обусловлен артериальной обструкцией и развитием коллатерального кровообращения: • тахикардия; • расширение левой границы сердца; •систолический шум в проекции митрального и/или аортального клапана; • гипертрофия мышц левых отделов сердца; •сосудистые шумы над крупными сосудами (сонными, подключичными, брюшной аортой); •сердечная недостаточность; • симптомы коронарита и инфаркта (у детей редко). Синдром артериальной гипертензии – является следствием стеноза почечных артерий: •артериальная (системная) гипертензия. Цереброваскулярный синдром - является следствием поражения сосудов области дуги аорты, и ее сонных и брахиоцефальных ветвей (ишемии) + артериальной гипертензии: •головная боль; •головокружение, обмороки; •судороги; •транзиторные ишемические атаки, инсульт; • снижение остроты зрения (диплопия, нечеткое зрение, амавроз, выпадение полей зрения); •при осмотре глазного дна: сужение артерий, расширение вен, артериовенозные анастомозы, микроаневризмы периферической сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, атрофия зрительного нерва. Абдоминальный синдром – обусловлен поражением брюшной аорты и мезентериальных сосудов: • боли в животе; • рвота; • диарея; •пульсирующее образование и сосудистый шум в брюшной полости (при аневризме брюшной аорты). Легочный синдром/легочная гипертензия (редко у детей): • кашель; • кровохарканье; • рецидивирующие пневмонии. |
● лабораторные исследования:
| в острой фазе | в хронической фазе |
|---|---|
| Клинический анализ крови: увеличение СОЭ (30-50-70 мм/час), нейтрофильный лейкоцитоз, умеренная анемия, тромбоцитоз. | При отсутствии рецидива НАА клинический анализ крови – без признаков воспалительной реакции. |
| Биохимические и иммунологические исследования крови: повышение концентрации СРБ, положительный результат теста на антитела к кардиолипину; значительное повыше-ние уровней ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-18; повышение концентраций мочевины, креатинина и калия (в случае почечной недостаточности), повышение уровня трансаминаз, гипоальбуминемия, поликлональная гиперглобулинемия. | При отсутствии рецидива НАА биохимические и иммунологические исследования крови – без признаков воспалительной реакции. |
● инструментальные исследования:
| в острой фазе | в хронической фазе |
|---|---|
| ЭКГ признаки: • миокардита; • коронарита; •перегрузки левых отделов сердца | ЭКГ признаки: •гипертрофии миокарда левого желудочка при системной артериальной гипертензии; •гипертрофии миокарда правого желудочка при легочной гипертензии |
| ЭхоКГ признаки и дуплексное сканирование: • миокардита; •вальвулита с поражением митрального и/или аортального клапана; •равномерное концентрическое сужение сосуда; •инфаркт миокарда (у детей редко) | ЭхоКГ, УЗ – допплерография и дуплексное сканирование: •гипертрофия миокарда левого желудочка при системной артериальной гипертензии; •гипертрофия миокарда правого желудочка при легочной гипертензии; • дилатация отделов сердца; • признаки поражения клапанов сердца (митральной и/или аортальной недостаточности); • нарушение функций сердца; •признаки утолщения стенок сосудов, стенозов, аневризм, тромбов; •цветное допплеровское УЗИ- типичное гомогенное утолщение стенки сосудов и нарушения кровотока, стенозы, аневризмы |
| РОГК: • кардиомегалия | РОГК: •деформация сосудисто-интерстициального легочного рисунка; • кардиомегалия; • признаки поражения клапанов сердца |
| •цветное допплеровское УЗИ: -типичное гомогенное утолщение стенки сосудов; -±нарушения кровотока | КТ органов грудной и брюшной полости, головы, МР-КТ-ангиография сосудов: • изменение размеров органов, плотности паренхимы при нарушении кровотока; • сужение сосудов, утолщение стенок сосудов, стенозы, тромбы. Рентгеноконтрастная ангиография: • выявление аневризм; • утолщение стенок сосудов, стенозов, тромбов |
Диагностические критерии постановки диагноза:
Диагноз неспецифического аортоартериита устанавливается на основании критериев Европейской лиги против ревматизма (EULAR), Международной педиатрической ревматологической организации по клиническим исследованиям (PRINTO) и Европейского общества детских ревматологов (PreS), 2010 (табл. 1).
Таблица 1-Диагностические критерии неспецифическогоаортоартериита у детей (EULAR/PRINTO/PReS, 2010) [10,11].
| № п\п | Критерий | Определение |
|---|---|---|
| 1 | Синдром отсутствия пульса | Асимметрия пульса на конечностях, отсутствие пульса на одной или двух лучевых или других артериях. |
| 2 | Несоответствие артериального давления | Разница систолического АД на правой и левой конечности > 10 мм рт.ст. |
| 3 | Патологические сосудистые шумы | Грубые шумы, определяемые при аускультации над сонными, подключичными, бедренными артериями, брюшной аортой |
| 4 | Синдром артериальной гипертензии | Развитие стойкого повышения АД (> 95-го перцентиля по росту) в течение болезни. |
| 5 | Увеличение СОЭ и СРБ | Стойкое повышение СОЭ>20 мм/час и концентрации СРБ выше нормы. |
Примечание: Диагноз неспецифического аортоартериита устанавливают при ангиографическом подтверждении патологии аорты: аневризма/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, ее главных ветвей или легочных артерий (при исключении других причин повреждения) в сочетании с 1 из 5 перечисленных критериев.
Показания для консультации специалистов:
ревматолога - наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит;
невропатолога - выявление неврологических симптомов;
офтальмолога – при поражении глаз;
кардиолога – при высокой артериальной гипертензии, формировании ХСН, вторичной легочной гипертензии, нарушении функций сердца с целью согласования тактики лечения;
фтизиатра – при тубинфицированности с целью согласования тактики лечения и назначения противотуберкулезной терапии;
сосудистого хирурга – с целью согласования диагностической тактики ведения и лечения;
отоларинголога, стоматолога – с целью исключения хронических очагов инфекции лор-органов и необходимость санации зубов;
инфекциониста – при дифференциальной диагностике лихорадки неясного генеза;
уролога/нефролога – при поражении почек;
детского хирурга – при выраженном абдоминальном синдроме с целью решения вопроса необходимости оперативного лечения.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [2-9]:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Острая ревматическая лихорадка | В дебюте перенесенная острая стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина и др.). | Клинический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мазка из глотки, серологическое исследование крови для выявления антистрептокок-ковых антител, ЭКГ, ЭхоКГ. | Развивается через 1,5-2 недели после острой стрептококковой инфекции. Могут наблюдаться асимметричный преходящий летучий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, абдоминальный синдром, гломерулонефрит. |
| Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) | Наличие полиморфной сыпи. | Консультация гематолога. | Отмечается геморрагическая сыпь симмерично на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах. Абдоминальный и почечный синдромы развиваются в первые дни заболевания. |
| Узелковый полиартериит | Артериальная гипертензия | Измерение АД на всех конечностях. | Не свойственны асимметрия или отсутствие пульса и АД, сердечная недостаточность. Характерны ливедо, узелки, некрозы кожи и слизистых оболочек, полиневрит. |
| Инфекции | Клинические и лабораторные симптомы воспаления. | Консультация инфекциониста. | Симптомы, характерные для детских, зоонозных и др. инфеций |
| Неопластические процессы | Тяжелое общее состояние, миалгии, оссалгии. | Консультация онколога | Сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями. |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Немедикаментозное лечение [2-5]:
Режим - В острую фазу НАА постельный либо следует ограничивать двигательный режим. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
Диета - при кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету [5].Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечебную физкультуру необходимо проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.
Медикаментозное лечение [2-5, 12-26]: смотреть Стационарный уровень.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Глюкокортикостероиды - синтетический глюкокортикоид, дегидрированный аналог гидрокортизона | Преднизолон | - в дозе 1–2 мг/кг/сут (2/3 СД в первой половине дня), внутрь. | В |
| Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон | - пульс-терапия в дозе 20-30 мг/кг/ в/в введение в течение 3-х последовательных дней | В |
| Противоопухолевое средство алкилирующего действия | Циклофосфамид | - в дозе 0,5-0,75 мг/ м2 1 раз в 2 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально 1,2 гр) - внутривенное введение | В |
| Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов.Иммунодепрессант из группы антиметаболитов | Метотрексат | в дозе 15 мг/м2 (0,5-1,0 мг/кг) внутрь, подкожно еженедельно | В |
| Рекомбинантное гуманизированноемоноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1 | Тоцилизумаб | у детей с массой < 30 кг в/в из расчета 12мг/кг 1 раз в 4 недели; - у детей с массой > 30 кг в/в из расчета 8 мг/кг 1 раз в 4 недели, подкожно. | В |
| Фактора некроза опухоли-альфа ингибиторы | Инфликсимаб | - 3–5 мг/кг на введение по схеме 0–2–6 недель, затем каждые 8 недель | С |
| Противоопухолевое и иммуномодулирующее средство. Химерное моноклональное антитело мыши/человека, которое специфически связывается с трансмембранным антигеном CD20 | Ритуксимаб | - в дозе 375 мг/м2 на введение, в/в в течение 4 последовательных недель | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| НПВС | Ацетилсалициловая кислота | 75 мг в 1 прием | С |
| Иммунодепрессант из группы антиметаболитов | Азатиоприн | - в дозе 2-3 мг/кг/сут внутрь | А |
| Иммунодепрессивное средство, мощный селективный неконкурентный и обратимый ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФДГ) | Микофенолата мофитил | в дозе 600 мг/м2 2 раза в день внутрь | С |
| Комбинированный противомикробный препарат состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма | Сульфаметоксазол и триметоприм | - 15 мг/кг/сут | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
посещение ревматолога не реже 1 раза в 3 месяца;
каждые 3 месяца контроль общеклиническихи биохимических анализов крови;
мониторинг клинико-лабораторной активности НАА, распознавание осложнений лекарственной терапии;
консультации других специалистов (по показаниям) на амбулаторном этапе лечения;
своевременная госпитализация в случае обострения заболевания.
Индикаторы эффективности леченияи безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
уменьшение активности и прогрессирования заболевания;
улучшение клинического состояния: уменьшение выраженности собственно ишемических проявлений, сосудистых болей;
снижение/нормализация АД;
улучшения качества жизни.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение:
Режим - В острую фазу НАА постельный либо следует ограничивать двигательный режим. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
Диета - при кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету [12].Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечебную физкультуру необходимо проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.
Медикаментозное лечение [2-5, 12-26]:
Для верификации диагноза, дебют синдрома дуги аорты (Такаясу), подбор терапии (индукция ремиссии), оценки прогноза и тактики ведения.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести и фазы заболевания):
Для лечения острой (активной) фазы синдрома дуги аорты (Такаясу) используют глюкокортикоиды длительным курсом рекомендованные ревматологом детского специализированного ревматологического отделения. Максимальную дозу ГК дают до исчезновения клинических и лабораторных признаков активности процесса, затем суточную дозу медленно уменьшают до поддерживающей дозы 15-10мг/сутки (по преднизолону). Иммуносупрессивную терапию при в/венной инфузии (пульс–терапии), инициированную в специализированном ревматологическом отделении, необходимо проводить в условиях стационара или дневного стационара. Для индукции ремиссии (3-6 мес.) применяют глюкокортикоиды в сочетании с иммуносупрессивными препаратами (циклофосфамид, метотрексат). При рефрактерном течении, непереносимости ГК и цитостатиков или наличии противопоказаний к стандартной терапии целесообразно назначать ГИБП: ингибиторы фактора некроза опухолей (инфликсимаб, этанерцепт) [15,16,18,23], ингибиторы ИЛ-6 (Тоцилизумаб) с метотрексатом [19-23], противоопухолевое и иммуномодулирующее средство (ритуксимаб) [17,23].
В хронической фазе больной получает поддерживающие дозы ГК и метотрексат в течение 1-2 лет, при отсутствии активности процесса базисную терапию отменяют. По показаниям назначают курсы лечения сосудистыми средствами.
Основные лекарственные средства, используемые на стационарном уровне, применяются в комбинации при наличии в клинической картине симптомов синдрома дуги аорты (Такаясу), декомпенсации ХСН, нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии, являющихся проявлением/осложнением синдрома дуги аорты (Такаясу).
Глюкокортикоиды – патогенетические препараты, оказывают противо-воспалительный и гипосенсибилизирующий эффект. Рекомендуется комбинировать лечебные дозы один из ГК (преднизолон, метипред) + один из иммуносупрессантов (циклофосфамид, метотрексат или др.) + один из гипотензивных препаратов (блокаторы рецепторов ангиотензина, ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов). При рефрактерности к стандартной иммуносупрессивной терапии, рецидивирующем течении артериита Такаясу, для снижения суммарной дозы ГК или зависимости от ГК необходимо подключение ГИБП (тоцилизумаб, инфликсимаб, ритуксимаб, этанерцепт) [19-23].
У пациентов с рецидивирующим течением артериита Такаясу и зависимостью от глюкокортикостероидов проведена оценка эффективности ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) – инфликсимаба и этанерцепта. Ответ на терапию ингибиторами ФНО составил 74–90%, при этом удавалось снизить дозу и впоследствии отменить ГК у большинства пациентов [15,16,18,23]. У пациентов с артериитом Такаясу имеет место повышенный уровень фактора некроза опухоли и интерлейкина-6. И в этой связи получены данные об эффективности у пациентов с артериитом Такаясу ритуксимаба (моноклональные антитела к CD20 антигену В-лимфоцитов) [17] и толицизумаба (моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-6) [19-23].
Дополнительные лекарственные средства, используемые на стационарном уровне, применяются в комбинации с основными препаратами при наличии в клинической картине артериальной гипертензии, симптомов декомпенсации ХСН, нарушений ритма сердца.
Рекомендуется комбинировать лечебные дозы основных ЛС + один из β-адреноблокаторов при гипертрофии миокарда при умеренной и тяжелой аортальной регургитации + один из дезагрегантов либо антикоагулянт непрямого действия (при наличии риска тромбоэмболического осложнения) + один из антиаритмических препаратов (при наличии нарушений ритма сердца) + сердечные гликозиды (по показаниям и при отсутствии обструкции). При вазоренальной артериальной гипертензии необходимо снижение АД до достижения целевого уровня ≤90 процентиля, а по результатам СМАД необходимо снижение среднего давления в течение суток менее 50-го перцентиля и препаратами выбора являются ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. У детей допускается за один прием внутрь не больше 3-5 препаратов.
Антиаритмические препараты–показанием для назначения являются жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости (мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, желудочковая и суправентрикулярная пароксизмальные тахикардии).
Антикоагулянты прямого действия при тромбоэмболических осложнениях под контролем коагулограммы и МНО. Рекомендуемые МНО составляют 2,0-3,0.
Антикоагулянты непрямого действия (варфарин) при тромбоэмболических осложнениях под контролем МНО. Рекомендуемые МНО составляют 2,0-3,0.
Дезагреганты (дипиридамол) – Показанием для назначения являются симптомы декомпенсации ХСН, нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, трепетание предсердий) для профилактики тромбообразования.
Нестероидные противовоспалительные препараты – оказывают противовоспалительное, аналгезирующее и антипиретическое действие. Необходимо использовать при максимальной, умеренной и минимальной степени активности воспалительного процесса.
Таблица 2- Лекарственные средства, применяемые в зависимости от фазы (острой, хронической) неспецифического аортоартериита у детей.
| Фармакологические группы | МНН - лекарственные средства | Суточные (СД) / курсовые (КД) дозы |
|---|---|---|
| В острой фазе для индукции ремиссии: | ||
| Глюкокортикостероиды - синтетический глюкокортикоид, дегидрированный аналог гидрокортизона. | Преднизолон | - в СД 1-2 мг peros в течение 4-х недель с последующим снижением дозы до 0,3-0,7 мг/кг в течение 3-6 мес; - 15-30-60 мг/сут не более 7-10 дней; |
| Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон | -в СД 1-2 мг (по преднизолону) peros в течение 4-х недель с последующим снижением дозы до 0,3-0,7 мг/кг в течение 3-6 мес; - пульс-терапия в дозе 20-30 мг/кг/ введение в течение 3-х последовательных дней |
| Противоопухолевое средство алкилирующего действия. | Циклофосфамид | -в дозе 0,5-0,75 мг/ м2 1 раз в 2 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально 1,2 гр) ежемесячно в течение 6 месяцев, или в дозе 15 мг/кг (максимально 1 гр) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели - внутривенное (в/в) введение – пульс-терапия |
| Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов. | Метотрексат | - 0,5-1,0 мг/кг) внутрь еженедельно -в дозе 10-15-20 мг/м2 - подкожно еженедельно |
| Неспецифический аортоартериит - Клинические рекомендации РФ,2017г. | При рефрактерном течении: - ежедневный 2-х объемный плазмообмен | - при неэффективности преднизолона перорально в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном, метотрексатом или циклофосфамидом проведение ежедневного плазмафереза в течение 5 или 10 дней |
| Неспецифический аортоартериит - Клинические рекомендацииРФ, 2017г. | Иммуноглобулин человека нормальный | - при неэффективности преднизолона перорально в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном, метотрексатом или циклофосфамидом терапия иммуноглобулином человеческим нормальным (ВВИГ) в дозе 2 гр/кг на курс, в/в |
| Ингибитор ФНО-α. Химерное мышино-человеческое моноклональное антитело. | Инфликсимаб | - 3–5 мг/кг на введение по схеме 0–2–6 недель, затем каждые 8 недель |
| Рекомбинантное гуманизированноемоноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1 | Тоцилизумаб | - у детей с массой < 30 кг в/в из расчета 12мг/кг 1раз в 4 недели; - у детей с массой > 30 кг в/в из расчета 8мг/кг 1раз в 4 недели |
| Противоопухолевое и иммуномодулирующее средство. Химерное моноклональное антитело мыши/человека, которое специфически связывается с трансмембранным антигеном CD20. | Ритуксимаб | - в дозе 375 мг/м2 на введение, в/в в течение 4-х последовательных недель |
| НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. | Ацетилсалициловая кислота | - в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день, внутрь |
| В хроническую фазу для поддержания ремиссии (от 24 мес до 3 лет): | ||
| Глюкокортикостероиды - синтетический глюкокортикоид, дегидрированный аналог гидрокортизона | Преднизолон | - в дозе 0,2−0,3 мг/кг внутрь (расчет по преднизолону) |
| Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов. | Метотрексат | - 0,5-1,0 мг/кг внутрь либо в дозе 15 мг/м2 подкожно еженедельно |
| Иммунодепрессант из группы антиметаболитов | Азатиоприн | - в дозе 2-3 мг/кг/сут внутрь |
| Иммунодепрессивное средство, мощный селективный неконкурентный и обратимый ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФДГ) | Микофенолатмофитилом | - в дозе 600 мг/м2 2 раза в день внутрь |
| НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. | Ацетилсалициловая кислота | - в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день, внутрь |
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Глюкокортикостероиды - синтетический глюкокортикоид, дегидрированный аналог гидрокортизона. | Преднизолон | - в дозе 1–2 мг/кг/сут (2/3 СД в первой половине дня), внутрь. | В |
| Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон | пульс-терапия в дозе 20-30 мг/кг/введение в течение 3-х последовательных дней | В |
| Противоопухолевое средство алкилирующего действия | Циклофосфамид | - в дозе 0,5-0,75 мг/ м2 1 раз в 2 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально 1,2 гр) - внутривенное (в/в) введение. | В |
| Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов.Иммунодепрессант из группы антиметаболитов. | Метотрексат | в дозе 15 мг/м2 (0,5-1,0 мг/кг) внутрь, подкожно еженедельно | В |
| МИБП-глобулин | Внутривенный иммуноглобулин человека нормальный, содержащий IgG | - в дозе 2 гр/кгна курс, в/в | С |
| Рекомбинантное гуманизированноемоноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1 | Тоцилизумаб | - у детей с массой < 30 кг в/в из расчета 12 мг/кг 1 раз в 4 недели; - у детей с массой > 30 кг в/в из расчета 8 мг/кг 1 раз в 4 недели | В |
| Фактора некроза опухоли-альфа ингибиторы | Инфликсимаб | - 3–5 мг/кг на введение по схеме 0–2–6 недель, затем каждые 8 недель | С |
| Противоопухолевое и иммуномодулирующее средство. Химерное моноклональное антитело мыши/человека, которое специфически связывается с трансмембранным антигеном CD20 | Ритуксимаб | в дозе 375 мг/м2 на введение, в/в в течение 4 последовательных недель | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов | Ацетилсалициловая кислота | в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день, внутрь | С |
| Иммунодепрессант из группы антиметаболитов | Азатиоприн | в дозе 2-3 мг/кг/сут внутрь | А |
| Иммунодепрессивное средство, мощный селективный неконкурентный и обратимый ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФДГ) | Микофенолата мофитил | в дозе 600 мг/м2 2 раза в день внутрь | С |
| Комбинированный противомикробный препарат состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма | Сульфаметоксазол и Триметоприм | - 15мг/кг/сут | С |
Хирургическое вмешательство [2, 24-26]:
при развитии субтотального стеноза или окклюзии магистральных артерий;
критический стеноз брюшного отдела аорты и окклюзия почечной артерии, вторичное сморщивание почки с потерей функции, злокачественная вазоренальная гипертензия III степени (стентирование, нефрэктомия и др.);
по показаниям - одиночная мешотчатая аневризма аорты, расслаивание аневризмы (при дефекте эластического каркаса) (протезирование, шунтирование, эндартерэктомия и др.);
при выраженных ишемических изменениях в конечностях для улучшения периферического кровообращения рекомендуется произвести стелэктомию или поясничную симпатэктомию.
Дальнейшее ведение:
Ведение пациента, получающего ГК и иммунодепрессанты:
осмотр врачом-ревматологом - 1 раз в 3 месяца;
клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) - 1 раз в 2 недели. При снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы консультация ревматолога, при необходимости госпитализация;
анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 недели. При повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы консультация ревматолога, при необходимости госпитализация;
анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ) - 1 раз в 3 мес.;
клинический анализ мочи - 1 раз в 2 недели;
ЭКГ - 1 раз в 3 мес.;
УЗИ брюшной полости, сердца, почек - 1 раз в 6 мес.;
плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости - коррекция терапии;
внеплановая госпитализация в случае обострения болезни.
Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (Тоцилизумаб, Инфликсимаб, Ритуксимаб):
осмотр врачом-ревматологом - 1 раз в 3 месяца;
клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) - 1 раз в 2 нед:
при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы - пропустить плановое введение препарата;
консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.
Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 недели:
при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить введение препарата;
консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.
Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК) - 1 раз в 3 мес.
В случае фебрильной нейтропении:
введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) 5–10 мкг/кг массы тела в сутки подкожно в течение 3–5 дней, при необходимости дольше, до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов;
назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия для предотвращения развития нейтропенического сепсиса (цефтриаксон 50–100 мг/кг внутримышечно или внутривенно);
срочная госпитализация в специализированное ревматологическое отделение, инициировавшее терапию ГИБП;
пропустить плановый прием иммунодепрессантов.
В случае катаральных явлений, лихорадки:
консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
компьютерная томография легких для исключения интерстициальной (атипичной) пневмонии (на раннем этапе протекает, как правило, бессимптомно, с последующим развитием дыхательной недостаточности);
назначение котримаксозола + триметоприма 15 мг/кг/сутки, кларитромицина 15 мг/кг/сутки, цефтриаксона 50–100 мг/кг внутримышечно или внутривенно;
пропустить плановый прием иммунодепрессантов;
срочная госпитализация в специализированное ревматологическое отделение, инициировавшее терапию ГИБП.
Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 нед;
при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить прием иммунодепрессантов;
консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
-пропустить плановый прием иммунодепрессантов;
возобновление приема иммунодепрессантов после восстановления гематологических показателей.
Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ) - 1 раз в 3 мес.
Клинический анализ мочи - 1 раз в 2 нед.
ЭКГ - 1 раз в 3 мес.
УЗИ брюшной полости, сердца, почек - 1 раз в 6 мес.
Туберкулиновая проба, Диаскин тест 2 раза в год. Гамма интерфероновый тест (квантероновый тест) проводится при подозрении на латентный или при
активной туберкулезной инфекции.
Плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости – коррекция терапии.
Внеплановая госпитализация в случае обострения болезни.
Ведение всех пациентов с неспецифическим аортоартериитом:
Всем детям оформление статуса «ребенок-инвалид».
Обучение на дому показано:
детям с неспецифическим аортоартериитом, получающим ГИБП.
Во время посещения школы не показаны занятия физкультурой в общей группе.
Занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни со специалистом, знакомым с особенностями патологии.
Противопоказаны:
вакцинация (живыми/ослабленными вакцинами);
введение гаммаглобулина;
инсоляция (пребывание на солнце);
смена климата;
переохлаждение (в том числе купание в водоемах);
физические и психические травмы;
контакты с домашними животными;
лечение иммуномодуляторами в случае развития острой респираторной инфекции.
Индикаторы эффективности леченияи безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
улучшение клинического состояния: уменьшение выраженности собственно ишемических проявлений, сосудистых болей;
снижение/нормализация АД;
нормализация острофазовых показателей (СОЭ, CРБ, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18);
уменьшение толщины сосудистой стенки по данным УЗИ, КТ или МРТ.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ЦЕНТР РЕВМАТОЛОГИИ:
показания для плановой госпитализации:
определение протокола лечения в ремиссии;
рецидив заболевания;
развитие лекарственных осложнений;
необходимость хирургического вмешательства.
Показания для экстренной госпитализации:
дебют НАА;
уточнение/верификации диагноза, подбор терапии (индукция ремиссии), оценка прогноза и тактики ведения;
появление признаков прогрессирования и осложнения заболевания.