Неотложные состояния в кардиологии. Оказание экстренной и неотложной помощи пациентам детского возраста

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 17.08.2023 № 118

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
17 августа 2023 г. № 118

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2007 г. № 90 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи детскому населению».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
17.08.2023 № 118

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

анафилаксия – острая тяжелая жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом с поражением кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, возникновением гемодинамических и дыхательных нарушений. Возможно развитие АФ с поражением кожи, слизистых оболочек или желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и (или) дыхательных нарушений;

анафилактический шок – острая недостаточность кровообращения в результате АФ, проявляющаяся гипотензией и приводящая к гипоксии жизненно важных органов. Гипотензия определяется как снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30 % от рабочего уровня;

аритмии – различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, приводящие к нарушению нормальной последовательности или ЧСС;

бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром;

гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр (39,0–39,5 °C и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем;

гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и (или) диастолического) выше 95–99-го перцентиля для конкретного пациента детского возраста, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и (или) нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений);

ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, химических веществ или продуктов горения (дыма);

кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма;

коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма;

крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся появлением волдырей, ангионевротического отека или их сочетанием. Волдыри при крапивнице характеризуются наличием припухлости различного размера в центре, почти всегда окруженной эритемой, наличием зуда (иногда – ощущения жжения), обратимостью с возвращением кожи к нормальному состоянию в период от 30 минут до 24 часов от момента их появления. Ангионевротический отек при крапивнице характеризуется внезапным появлением выраженного эритематозного или цвета нормальной кожи отека нижних слоев дермы и подкожной клетчатки или слизистых оболочек, сопровождающегося иногда болезненностью (реже – зудом) и разрешающегося медленнее в сравнении с волдырями (может потребоваться до 72 часов);

лихорадка – патологическое повышение температуры тела как неспецифическая защитно-приспособительная реакция человека, которая контролируется и опосредуется ЦНС;

медицинская сортировка – процесс определения приоритета оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния. При этом проводится быстрая оценка состояния пациентов при их поступлении в организацию здравоохранения для определения очередности оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. Принципы сортировки по жизненным показаниям, утвержденные ВОЗ (известные также как ЕТАТ – экстренная оценка для сортировки и лечения), являются всеобщими, в то время как критерии для определения приоритетных случаев больше зависимы от местной эпидемиологической ситуации или оказываемых медицинских услуг, применяемых медицинских вмешательств;

миастения – аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц;

обморок (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения;

ожоговая травма – комплекс патологических изменений в организме, развивающийся в ответ на воздействие термического, химического, электрического и лучевого агента;

острая сердечная недостаточность – внезапно развившееся снижение эффективной сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения и перегрузке сердца;

острая сосудистая недостаточность – внезапно развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК;

острые кишечные инфекции – полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых нозологических формах заболеваний;

острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – респираторное заболевание, имеющее вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающееся развитием острой ДН и характеризующееся инспираторным стридором, лающим кашлем и осиплостью голоса. Лающий кашель является отличительной чертой ложного крупа у детей до 3-х лет, в то время как осиплость голоса характерна у пациентов старше 3-х лет. Эти симптомы возникают в результате отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи, рефлекторного спазма мышц гортани, трахеи, бронхов, а также гиперсекреции слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Острый стенозирующий ларинготрахеит, как правило, представляет собой легкое и проходящее заболевание, однако, может возникнуть значительная обструкция ВДП, ДН и, редко, смерть;

отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких;

отморожение – повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом, атмосферного воздуха. В основе патогенеза – длительный сосудистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к развитию трофических и некротических нарушений в тканях. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей, а также уши и нос;

отравление (экзогенная интоксикация) – патологическое состояние, развивающееся при взаимодействии человеческого организма и яда. У пациентов детского возраста чаще встречаются острые случайные отравления, а также могут быть преднамеренные отравления с суицидальной целью, с целью алкогольного, наркотического опьянения, имеют место и умышленные отравления с целью достижения беспомощного состояния. Острое отравление – неотложная ситуация, требующая быстрой оценки и немедленного оказания медицинской помощи. В структуре отравлений у пациентов детского возраста преобладают отравления лекарственными средствами;

пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма (более 200 ударов в минуту у пациентов до 1 года, более 180 ударов в минуту у пациентов от 1 года до 6 лет, более 160 ударов в минуту у пациентов старше 6 лет), длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным началом и восстановлением ЧСС, имеющий специфические проявления на ЭКГ;

политравма – совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пациента и является непосредственной причиной развития травматической болезни; основные причины гибели пациентов с политравмой: гипоксия, гиповолемия, гипотермия, ацидоз;

приступ бронхиальной астмы – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленный обструкцией дыхательных путей, проявляющейся одышкой, кашлем, свистящими хрипами, чувством стеснения в груди или любым сочетанием указанных симптомов, может возникать у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы или как дебют астмы;

судорожные припадки – внезапное неконтролируемое изменение электрической активности головного мозга, проявляющееся повторяющимися непроизвольными сокращениями скелетных мышц, часто с нарушением сознания;

черепно-мозговая травма – различной степени тяжести повреждения мягких тканей головы, черепа и головного мозга, для которых травма – единственный этиологический фактор;

электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы ЛП.

ЛП представлены по МНН, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и МИ назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами). Допускается включение в схему лечения ЛП о медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АВ – блокада – атриовентрикулярная блокада;

АД – артериальное давление;

АФ – анафилаксия;

АШ – анафилактический шок;

ВДП – верхние дыхательные пути;

ВПС – врожденные пороки сердца;

ГКС – глюкокортикостероиды;

ДН – дыхательная недостаточность;

ЗМС – закрытый массаж сердца;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТ – ингаляционная травма;

ЛП – лекарственные препараты;

МИ – медицинские изделия;

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНН – международное непатентованное наименование;

НМС – непрямой массаж сердца;

ОКИ – острые кишечные инфекции;

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность;

ОПЖН – острая правожелудочковая недостаточность;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОСН – острая сердечная недостаточность;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СМП – скорая медицинская помощь;

СШ – септический шок;

ЦНС – центральная нервная система;

ч.л. – чайная ложка;

ЧД – частота дыхания;

ЧМТ – черепно-мозговая травма;

ЧСС – частота сердечных сокращений;
ШКГ – шкала комы Глазго;
ЭИТ – электроимпульсная терапия;
ЭКГ – электрокардиограмма;
SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови.

I49 – Другие нарушения сердечного ритма
R57.0 – Кардиогенный шок
R55 – Обморок [синкопе] и коллапс
I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I47 – Пароксизмальная тахикардия
I50 – Сердечная недостаточность

ГЛАВА 2
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

9. При оказании медицинской помощи или при поступлении в больничную организацию осуществляется медицинская сортировка – процесс медицинского осмотра пациента с целью выявления:

пациентов, имеющих жизнеугрожающие клинические признаки, в связи с которыми имеется необходимость оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям;
пациентов, у которых имеются неотложные признаки, свидетельствующие о необходимости уделить им приоритетное внимание среди ожидающих и без задержки провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия;
пациентов, не имеющих жизнеугрожающих, неотложных или приоритетных признаков, которым медицинская помощь оказывается в плановом порядке.

10. К жизнеугрожающим признакам относятся:

отсутствие дыхания (асфиксия), нарушения проходимости ВДП или обструктивные нарушения дыхания;
тяжелая ДН;
центральный цианоз – цианоз носогубного треугольника, губ, синюшная окраска языка и слизистых ротовой полости;
признаки неадекватной периферической перфузии (холодные, «мраморные» или серые конечности, низкое АД, плохое наполнение периферического пульса, симптом «бледного пятна» >3 сек, нарушения сознания (<15 по ШКГ), бледность, холодный пот, олигоурия – диурез <1 мл/кг/час, отсутствие перистальтики кишечника, высокий градиент центральной и (или) периферической температуры);
кома или значительные нарушения уровня сознания;
судороги;
признаки выраженной дегидратации при диарее (заторможенность, запавшие глаза, очень медленное расправление кожной складки после сжатия, сухие слизистые ротовой полости).

Пациенты, имеющие указанные признаки, нуждаются в незамедлительном проведении экстренных реанимационных мероприятий для предотвращения летального исхода.

11. Приоритетные признаки указывают на наличие у пациента риска летального исхода. Наличие данных признаков требует безотлагательного проведения лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия у пациента одного или нескольких жизнеугрожающих признаков, не следует тратить время на выявление приоритетных признаков.

К приоритетным признакам относят:
возраст (пациенты до 1 года);
расстройства внешнего дыхания;
очень высокая температура тела (свыше 39 °С);
травма или острая хирургическая патология;
поступление по экстренному направлению другой организации здравоохранения;
выраженная бледность;
выраженный болевой синдром;
изменения в сознании (беспокойство, постоянная раздражительность или заторможенность);
подозрение на острое отравление;
ожоговая травма, при наличии поражения более 5–10 % площади поверхности тела;
отечность стоп;
видимые признаки тяжелой питательной недостаточности.

При травме, ожогах, подозрении на отравление – срочная консультация врачей-специалистов по профилю.

12. Состояния, требующие быстрой оценки сердечно-респираторной системы и готовности к СЛР у пациентов:

с ЧД >60 в минуту;
до 5 лет с ЧСС <80 или >180 уд/мин;
старше 5 лет с ЧСС <60 или >160 уд/мин;
увеличение ДН: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и (или) мечевидного отростка, свистящее дыхание;
цианоз или снижение сатурации ниже нормы (особенно при SaO2 <90 %);
изменение уровня сознания (необычное возбуждение, летаргия, необычная реакция на законных представителей, болезненные процедуры);
судороги;
лихорадка с петехиальной сыпью;
тяжелая травма;
глубокие ожоги более 10 % площади поверхности тела.

13. При выявлении жизнеугрожающих и неотложных признаков, не откладывая начало проведения СЛР, следует срочно вызвать врача-специалиста (врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского):

оценить проходимость ВДП и состояние функции внешнего дыхания. Следует обеспечить свободную проходимость ВДП; подачу кислорода через носовые канюли или лицевую маску со скоростью 2–3 л/мин под контролем сатурации (SaO2 >90 %);
при наличии кровотечения – произвести его остановку;
установить периферический внутривенный катетер и начать инфузионную терапию из расчета 10–15 мл/кг/час раствором Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл под контролем АД и ЧСС. Перед началом инфузионной терапии необходимо осуществить забор крови для срочного лабораторного исследования. Показатели центральной гемодинамики желательно удерживать в пределах ±15–20 % возрастной нормы. При невозможности или при длительности неудачной пункции и катетеризации периферической вены более 2 мин – установить внутрикостную иглу.

При наличии признаков неадекватной периферической перфузии (шока) – введение растворов Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл в объеме 20 мл/кг с максимально возможной скоростью (оптимально в течение 10–15 минут). При стабилизации АД и ЧСС в пределах возрастной нормы – перейти на скорость инфузии 20 мл/кг/час.

Определить уровень глюкозы. При гликемии <3 ммоль/л – внутривенно струйно ввести глюкозу 10 мг/мл, раствор для инфузий, из расчета 2 мл/кг массы тела.

ГЛАВА 4
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

23. ОСН протекает по двум основным направлениям в зависимости от перегрузки отделов сердца – ОПЖН или ОЛЖН.

Клинически ОСН проявляется:

синдромом малого сердечного выброса в виде артериальной гипотензии и признаков централизации кровообращения;

застойной сердечной недостаточностью с венозной перегрузкой малого или большого кругов кровообращения.

Терапия ОСН включает:
регулировку преднагрузки;
улучшение инотропной функции миокарда;
снижение постнагрузки.

24. ОЛЖН протекает в виде:

предотека легких или сердечной астмы (интерстициальная стадия ОЛЖН);
отека легких (альвеолярная стадия).

Неотложная медицинская помощь:
придать пациенту возвышенное положение, полусидя с опущенными ногами;
обеспечить проходимость ВДП (очистить от слизи, мокроты с помощью электроотсоса или другим доступным методом);
оксигенотерапия увлажненным кислородом через лицевую маску или назотрахеальный катетер (потоки 4–8 л/мин);
при невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном АД – ввести фуросемид МНН, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл в ампулах 2 мл в разовой дозе 1 мг/кг внутримышечно или внутривенно струйно медленно, при отсутствии эффекта через 20 минут можно повторить введение под контролем АД и диуреза (максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг);
при психомоторном возбуждении – ввести диазепам МНН (раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл в ампулах 2 мл) в дозе 0,2–0,25 мг/кг или 1 мг в расчете на каждый год жизни внутримышечно (или внутривенно струйно медленно); безопасность и эффективность ЛП у пациентов в возрасте до 6 мес. не установлены;
при снижении АД менее 10 % от нижней границы возрастной нормы (менее 10-го процентиля для данного пола, возраста пациента) – ввести преднизолон МНН, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл в ампулах 1 мл) из расчета 2 мг/кг внутривенно струйно с последующим контролем АД;
срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации, транспортировка осуществляется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.

25. При ОПЖН лечение проводят с учетом причины, способствующей развитию острой перегрузки правого желудочка:

придать пациенту возвышенное положение тела в постели;
начать проведение оксигенотерапию;
для снижения ОЦК ввести: фуросемид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл в ампулах 2 мл в разовой дозе 1 мг/кг внутримышечно или внутривенно струйно медленно, при отсутствии эффекта через 20 минут можно повторить введение под контролем АД и диуреза (максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг);
при снижении АД менее 10 % от нижней границы возрастной нормы (менее 10-го процентиля для данного пола, возраста пациента) – ввести преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл в ампулах 1 мл из расчета 2 мг/кг внутривенно струйно с последующим контролем АД;
срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.

26. Пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии назначают нефракционированный гепарин, раствор для внутривенного введения (для инъекций) 5000 МЕ/мл, 5 мл. ЛП не применяют у недоношенных и новорожденных пациентов. Стартовая доза гепарина составляет 50 МЕ/кг в виде внутривенной инфузии в течение 10 минут (максимум 5000 ЕД) в качестве нагрузочной дозы в растворе глюкозы 50 мг/мл или растворе натрия хлорида 9 мг/мл с последующей срочной госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.

27. Сочетание острой застойной правожелудочковой и застойной левожелудочковой недостаточности служит медицинским показанием к проведению терапии в соответствии с принципами лечения последней.

28. При сочетании острой застойной правожелудочковой недостаточности и синдрома малого выброса (кардиогенного шока) – ввести раствор норэпинефрина, концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения, 2 мг/мл в ампулах 4 мл. Рекомендуемая начальная доза и скорость ведения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Скорость инфузии прогрессивно увеличивают титрованием пошагово, по 0,05–0,1 мкг/кг/мин, в соответствии с наблюдаемым прессорным эффектом до тех пор, пока не достигнут желаемой нормотонии. ЛП вводят только внутривенно капельно. Концентрат разводят в растворе глюкозы 5 % или растворе натрия хлорида 9 мг/мл со скоростью 10–20 кап/мин под контролем показателей центральной гемодинамики АД и ЧСС. Срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.

29. Острая сосудистая недостаточность развивается в результате резкого снижения тонуса сосудов. Важнейшие органы, в том числе и мозг, испытывают недостаток в кислороде, что приводит к нарушению их работы.

При любых формах сосудистой недостаточности необходима консультация врача- анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского.

Клинические формы острой сосудистой недостаточности: обморок, коллапс, шок.

30. Обморок (в основе обморока лежит церебральная гипоксия вследствие резкого (более чем на 50 %) снижения или кратковременного (на 5–20 сек) прекращения мозгового кровотока):

30.1. наиболее частые причины обмороков:

синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов:

вазовагальные;

ортостатические;

синокаротидные;

ситуационные;

кардиогенные синкопе при:

брадиаритмиях (АВ-блокада II–III степени с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синдромом слабости синусового узла);

тахиаритмиях;

гипогликемические синкопе;

цереброваскулярные и некоторые другие;

30.2. неотложная медицинская помощь при обмороке:

уложить пациента горизонтально, придав нижним конечностям возвышенное положение;
обеспечить свободную проходимость ВДП;
освободить от стесняющей одежды шею и грудь, голову повернуть набок;
обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия;
рефлекторная стимуляция: вдыхание паров нашатырного спирта;
протереть лицо, грудь прохладной водой при возможности;
выполнить ЭКГ;
проводить контроль АД;
при обмороках с замедлением сердечной деятельности ввести атропин, раствор для инъекций 1 мг/мл в ампулах 1 мл, из расчета 0,01 мл/кг (или 0,1 мл/год жизни) внутривенно струйно;
при затянувшемся обмороке, при отсутствии ответа на проводимую ранее терапию ввести кофеин бензоат, раствор для подкожного введения (инъекций) 200 мг/мл в ампулах 1 мл, из расчета 0,1 мл/год жизни подкожно (не более 1 мл);
при гипогликемическом состоянии ввести глюкозу, раствор для инфузий 100 мг/мл глюкозы в дозе 2 мл/кг внутривенно, струйно.

Если пациент не приходит в сознание, необходимо исключить ЧМТ (если имело место падение) и другую неврологическую патологию.

После восстановления сознания нельзя сразу же усаживать пациента (угроза рецидива обморока).

При длительной слабости (более получаса), артериальной гипотензии, отсутствии ответа на проводимую терапию необходима госпитализация для установления причины обморока (кардиальная патология, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия).

31. Коллапс:

31.1. причины:

тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит и другие нозологические формы);
острая надпочечниковая недостаточность;
передозировка гипотензивных ЛП;
острая кровопотеря;
тяжелая травма;
ортостатический и эмоциональный коллапс;

31.2. условно выделяют 3 варианта коллапса:

симпатотонический;
ваготонический;
паралитический;

31.3. неотложная медицинская помощь в зависимости от варианта коллапса:

уложить пациента горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обеспечить приток свежего воздуха;

обеспечить свободную проходимость ВДП;

при явлениях симпатотонического коллапса ввести папаверин гидрохлорид МНН (раствор для инъекций 20 мг/мл в ампулах 2 мл). Противопоказан пациентам в возрасте до 1 года. Разовая доза папаверина гидрохлорида для пациента в возрасте 1–14 лет – 0,7–1 мг/кг. Подкожно и внутримышечно вводят пациентам старше 14 лет по 0,5–2 мл (10–40 мг) 20 мг/мл раствора; внутривенно вводят очень медленно, со скоростью 3–5 мл/мин, растворив 1 мл 20 мг/мл раствора папаверина гидрохлорида (20 мг) в 10–20 мл раствора натрия хлорида 0,9 %.

Максимальная суточная доза папаверина гидрохлорида (независимо от способа введения) для пациентов в возрасте:

1–2 года – 20 мг (1 мл 20 мг/мл раствора);

3–4 года – 30 мг (1,5 мл 20 мг/мл раствора);

5–6 лет – 40 мг (2 мл 20 мг/мл раствора);

7–9 лет – 60 мг (3 мл 20 мг/мл раствора);

10–14 лет 100 мг (5 мл 20 мг/мл раствора).

При нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности при снижении АД ввести преднизолон гидрохлорид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл в ампулах 1 мл, из расчета 2 мг/кг внутривенно струйно.

При явлениях ваготонического и паралитического коллапса обеспечить доступ к периферической вене и ввести:

раствор натрия хлорида 9 мг/мл из расчета 15–20 мл/кг массы тела внутривенно в течение 20–30 минут под контролем АД и ЧСС;
одновременно ввести преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл в ампулах 1 мл, из расчета 2 мг/кг внутривенно струйно.

При некупирующейся артериальной гипотензии, снижение АД менее 10 % от нижней границы возрастной нормы (менее 10-го процентиля для данного пола, возраста пациента) ввести раствор норэпинефрина МНН, концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения, 2 мг/мл в ампулах 4 мл. Рекомендуемая начальная доза и скорость ведения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Скорость инфузии прогрессивно увеличивают титрованием пошагово, по 0,05–0,1 мкг/кг/мин, в соответствии с наблюдаемым прессорным эффектом до тех пор, пока АД не достигнет границы возрастной нормы (более 25-го процентиля для данного пола, возраста пациента). ЛП вводят только внутривенно капельно. Концентрат разводят в растворе глюкозы 5 % или растворе натрия хлорида 9 мг/мл со скоростью 10–20 кап/мин под контролем показателей центральной гемодинамики АД и ЧСС.

После проведения неотложных мероприятий – госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.

32. Неотложная медицинская помощь при кардиогенном шоке:

обеспечение свободной проходимости ВДП;
оксигенотерапия;
ввести внутривенно преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл, в ампулах 1 мл из расчета 2 мг/кг внутривенно струйно;
при наличии болевого синдрома ввести метамизол натрия МНН, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 500 мг/мл, в ампулах 2 мл. Применение инъекционного ЛП у пациентов в возрасте до 3 мес. или с массой тела менее 5 кг противопоказано. Пациенты старше 14 лет (>53 кг) можно применять до 1000 мг на один прием. Для пациентов в возрасте до 14 лет разовая доза метамизола натрия 8–16 мг/кг. В случае недостаточного эффекта однократного приема, максимальную разовую дозу можно вводить до 4 раз в сутки. Пациентам в возрасте от 3 месяцев до 1 года ЛП вводится только внутримышечно;
при наличии психомоторного возбуждения ввести диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 5 мг/мл в ампулах 2 мл, в дозе 0,2–0,25 мг/кг или 1 мг в расчете на каждый год жизни внутримышечно (или внутривенно струйно медленно); безопасность и эффективность у пациентов в возрасте до 6 мес. не установлены.

При кардиогенном шоке с признаками отека легких ввести фуросемид (раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл в ампулах 2 мл) в разовой дозе 1 мг/кг внутримышечно или внутривенно струйно медленно, при отсутствии эффекта через 20 минут можно повторить введение под контролем АД и диуреза (максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг).

После проведения неотложных мероприятий – срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.

33. Наличие аритмии является абсолютным медицинским показанием для проведения контроля ЭКГ, так как ее терапия зависит от характера нарушений ритма. Обязательной в определении тактики лечения является оценка наличия сознания у пациента и гемодинамики (признаки сердечной недостаточности, уровень АД). В тех случаях, когда аритмия не сопровождается нарушениями гемодинамики, к экстренному вмешательству прибегать не рекомендуется.

На догоспитальном этапе экстренная терапия аритмий необходима в тех случаях, когда они ведут к синдрому малого сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии. Шок и отек легких, вызванные тахиаритмиями, являются жизненными показаниями к ЭИТ. Сердечные аритмии могут осложнять некардиогенное заболевание и трудно распознаются на догоспитальном этапе.

34. Пароксизмальная тахикардия:

34.1. основные формы пароксизмальной тахикардии:

наджелудочковая;
желудочковая;

34.2. неотложная медицинская помощь при приступе наджелудочковой тахикардии проводится после проведения ЭКГ и определения формы тахикардии:

при наджелудочковой форме начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (если пациент старше 7 лет и приступ длится не более 2 часов):
массаж каротидного синуса выполняют под мониторным контролем ЭКГ и АД – лежа на спине, повернув голову влево, проводят осторожно, но интенсивно массаж в проекции угла нижней челюсти справа в течение 5–10 секунд, при отсутствии эффекта массируют левый синус. Пробу нельзя выполнять одновременно с двух сторон;
прием Вальсальвы – натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30 секунд;
механическое раздражение глотки – провокация рвотного рефлекса.

Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не рекомендуется из-за методических противоречий и опасности отслойки сетчатки.

Одновременно с рефлекторными пробами дать внутрь седативные ЛП (настойку валерианы или пустырника в дозе 1–2 капли на год жизни).

В условиях приемного отделения больничной организации ввести аденозин МНН, раствор для инъекций 3 мг/мл, в ампулах 2 мл. ЛП вводят внутривенно болюсно в дозе 50 мкг/кг. Дозу можно увеличивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг.

При отсутствии эффекта ввести амиодарон, концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/мл 3 мл; раствор для (внутривенных) инъекций 50 мг/мл 3 мл. Ввести внутривенно, капельно 5–10 мг/кг/сут. В связи с наличием бензилового спирта раствор амиодарона противопоказан пациентам до 3 лет. Стандартная рекомендуемая доза вводится путем внутривенной инфузии в течение периода времени от 20 минут до 2 часов. ЛП может вводиться в виде раствора, разведенного в 250 мл раствора 50 мг/мл глюкозы. При отсутствии эффекта в виде сохраняющегося приступа тахикардии может быть применена повторная инфузия ЛП в дозе до 1200 мг (примерно 15 мг/кг массы тела) в растворе глюкозы 50 мг/мл объемом до 500 мл в течение 24 часов, при этом скорость инфузии необходимо корректировать в зависимости от клинического ответа пациента;

34.3. неотложная медицинская помощь при желудочковой пароксизмальной тахикардии проводится после выполнения ЭКГ и определения формы тахикардии:

противопоказаны рефлекторные воздействия на блуждающий нерв;
ввести амиодарон, концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/мл 3 мл; раствор для (внутривенных) инъекций 50 мг/мл 3 мл. ЛП вводится внутривенно капельно 5–10 мг/кг/сут. В связи с наличием бензилового спирта раствор амиодарона противопоказан пациентам до 3 лет. Стандартная рекомендуемая доза вводится путем внутривенной инфузии в течение периода времени от 20 минут до 2 часов. ЛП может вводиться в виде раствора, разведенного в 250 мл раствора 50 мг/мл глюкозы. При отсутствии эффекта в виде сохраняющегося приступа тахикардии может быть применена повторная инфузия ЛП в дозе до 1200 мг (примерно 15 мг/кг массы тела) в растворе глюкозы 50 мг/мл объемом до 500 мл в течение 24 часов, при этом скорость инфузии необходимо корректировать в зависимости от клинического ответа пациента.

Обязательна последующая госпитализация пациентов с пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардией в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.

35. Гипертонический криз:

35.1. не рекомендуется быстро снижать АД, если есть указание на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30 % от исходного;

35.2. неотложная медицинская помощь при гипертоническом кризе:

уложить пациента с приподнятой головой и обеспечить проходимость ВДП, создать максимально спокойную обстановку;
при отсутствии стенозов артериальных сосудов (коарктация аорты, стеноз ветвей аорты) – каптоприл МНН, таблетки 12,5, 25, 50 мг. Рекомендованная начальная доза для приема внутрь – 0,3 мг/кг массы тела. Для пациентов, которые нуждаются в особой осторожности (пациенты с почечной недостаточностью, недоношенные, в возрасте до 1 года – в связи с незрелостью мочевыделительной системы), начальная доза должна составлять 0,15 мг/кг массы тела. Рекомендованная суточная доза 0,3–6 мг/кг;
при наличии стенозов артериальных сосудов (коарктация аорты, стеноз ветвей аорты) показан нифедипин МНН, таблетки 10, 20 мг. Рекомендуемая доза ЛП внутрь – 0,25 мг/кг;
при наличии выраженной тахикардии на фоне гиперсимпатикотонии показан метопролол МНН, таблетки 25, 50 и 100 мг в дозе 1–6 мг/кг/сут в 2 приема (утром и вечером);
при возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл в ампулах 2 мл в дозе 0,2–0,25 мг/кг/сут. ЛП вводится внутривенно струйно, медленно;
при симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота) ввести фуросемид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл в ампулах 2 мл в разовой дозе 1 мг/кг внутримышечно или внутривенно струйно медленно, при отсутствии эффекта через 20 минут можно повторить введение под контролем АД и диуреза (максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг).

Обязательна последующая госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.