Неотложные состояния в хирургии. Оказание экстренной и неотложной помощи пациентам детского возраста

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 17.08.2023 № 118

Информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
17 августа 2023 г. № 118

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2007 г. № 90 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи детскому населению».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
17.08.2023 № 118

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

анафилаксия – острая тяжелая жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом с поражением кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, возникновением гемодинамических и дыхательных нарушений. Возможно развитие АФ с поражением кожи, слизистых оболочек или желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и (или) дыхательных нарушений;

анафилактический шок – острая недостаточность кровообращения в результате АФ, проявляющаяся гипотензией и приводящая к гипоксии жизненно важных органов. Гипотензия определяется как снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30 % от рабочего уровня;

аритмии – различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, приводящие к нарушению нормальной последовательности или ЧСС;

бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром;

гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр (39,0–39,5 °C и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем;

гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и (или) диастолического) выше 95–99-го перцентиля для конкретного пациента детского возраста, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и (или) нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений);

ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, химических веществ или продуктов горения (дыма);

кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма;

коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма;

крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся появлением волдырей, ангионевротического отека или их сочетанием. Волдыри при крапивнице характеризуются наличием припухлости различного размера в центре, почти всегда окруженной эритемой, наличием зуда (иногда – ощущения жжения), обратимостью с возвращением кожи к нормальному состоянию в период от 30 минут до 24 часов от момента их появления. Ангионевротический отек при крапивнице характеризуется внезапным появлением выраженного эритематозного или цвета нормальной кожи отека нижних слоев дермы и подкожной клетчатки или слизистых оболочек, сопровождающегося иногда болезненностью (реже – зудом) и разрешающегося медленнее в сравнении с волдырями (может потребоваться до 72 часов);

лихорадка – патологическое повышение температуры тела как неспецифическая защитно-приспособительная реакция человека, которая контролируется и опосредуется ЦНС;

медицинская сортировка – процесс определения приоритета оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния. При этом проводится быстрая оценка состояния пациентов при их поступлении в организацию здравоохранения для определения очередности оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. Принципы сортировки по жизненным показаниям, утвержденные ВОЗ (известные также как ЕТАТ – экстренная оценка для сортировки и лечения), являются всеобщими, в то время как критерии для определения приоритетных случаев больше зависимы от местной эпидемиологической ситуации или оказываемых медицинских услуг, применяемых медицинских вмешательств;

миастения – аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц;

обморок (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения;

ожоговая травма – комплекс патологических изменений в организме, развивающийся в ответ на воздействие термического, химического, электрического и лучевого агента;

острая сердечная недостаточность – внезапно развившееся снижение эффективной сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения и перегрузке сердца;

острая сосудистая недостаточность – внезапно развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК;

острые кишечные инфекции – полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых нозологических формах заболеваний;

острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – респираторное заболевание, имеющее вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающееся развитием острой ДН и характеризующееся инспираторным стридором, лающим кашлем и осиплостью голоса. Лающий кашель является отличительной чертой ложного крупа у детей до 3-х лет, в то время как осиплость голоса характерна у пациентов старше 3-х лет. Эти симптомы возникают в результате отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи, рефлекторного спазма мышц гортани, трахеи, бронхов, а также гиперсекреции слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Острый стенозирующий ларинготрахеит, как правило, представляет собой легкое и проходящее заболевание, однако, может возникнуть значительная обструкция ВДП, ДН и, редко, смерть;

отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких;

отморожение – повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом, атмосферного воздуха. В основе патогенеза – длительный сосудистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к развитию трофических и некротических нарушений в тканях. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей, а также уши и нос;

отравление (экзогенная интоксикация) – патологическое состояние, развивающееся при взаимодействии человеческого организма и яда. У пациентов детского возраста чаще встречаются острые случайные отравления, а также могут быть преднамеренные отравления с суицидальной целью, с целью алкогольного, наркотического опьянения, имеют место и умышленные отравления с целью достижения беспомощного состояния. Острое отравление – неотложная ситуация, требующая быстрой оценки и немедленного оказания медицинской помощи. В структуре отравлений у пациентов детского возраста преобладают отравления лекарственными средствами;

пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма (более 200 ударов в минуту у пациентов до 1 года, более 180 ударов в минуту у пациентов от 1 года до 6 лет, более 160 ударов в минуту у пациентов старше 6 лет), длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным началом и восстановлением ЧСС, имеющий специфические проявления на ЭКГ;

политравма – совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пациента и является непосредственной причиной развития травматической болезни; основные причины гибели пациентов с политравмой: гипоксия, гиповолемия, гипотермия, ацидоз;

приступ бронхиальной астмы – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленный обструкцией дыхательных путей, проявляющейся одышкой, кашлем, свистящими хрипами, чувством стеснения в груди или любым сочетанием указанных симптомов, может возникать у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы или как дебют астмы;

судорожные припадки – внезапное неконтролируемое изменение электрической активности головного мозга, проявляющееся повторяющимися непроизвольными сокращениями скелетных мышц, часто с нарушением сознания;

черепно-мозговая травма – различной степени тяжести повреждения мягких тканей головы, черепа и головного мозга, для которых травма – единственный этиологический фактор;

электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы ЛП.

ЛП представлены по МНН, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и МИ назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами). Допускается включение в схему лечения ЛП о медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АВ – блокада – атриовентрикулярная блокада;

АД – артериальное давление;

АФ – анафилаксия;

АШ – анафилактический шок;

ВДП – верхние дыхательные пути;

ВПС – врожденные пороки сердца;

ГКС – глюкокортикостероиды;

ДН – дыхательная недостаточность;

ЗМС – закрытый массаж сердца;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТ – ингаляционная травма;

ЛП – лекарственные препараты;

МИ – медицинские изделия;

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНН – международное непатентованное наименование;

НМС – непрямой массаж сердца;

ОКИ – острые кишечные инфекции;

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность;

ОПЖН – острая правожелудочковая недостаточность;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОСН – острая сердечная недостаточность;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СМП – скорая медицинская помощь;

СШ – септический шок;

ЦНС – центральная нервная система;

ч.л. – чайная ложка;

ЧД – частота дыхания;

ЧМТ – черепно-мозговая травма;

ЧСС – частота сердечных сокращений;
ШКГ – шкала комы Глазго;
ЭИТ – электроимпульсная терапия;
ЭКГ – электрокардиограмма;
SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови.

S00-T98 – Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

ГЛАВА 2
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

9. При оказании медицинской помощи или при поступлении в больничную организацию осуществляется медицинская сортировка – процесс медицинского осмотра пациента с целью выявления:

пациентов, имеющих жизнеугрожающие клинические признаки, в связи с которыми имеется необходимость оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям;
пациентов, у которых имеются неотложные признаки, свидетельствующие о необходимости уделить им приоритетное внимание среди ожидающих и без задержки провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия;
пациентов, не имеющих жизнеугрожающих, неотложных или приоритетных признаков, которым медицинская помощь оказывается в плановом порядке.

10. К жизнеугрожающим признакам относятся:

отсутствие дыхания (асфиксия), нарушения проходимости ВДП или обструктивные нарушения дыхания;
тяжелая ДН;
центральный цианоз – цианоз носогубного треугольника, губ, синюшная окраска языка и слизистых ротовой полости;
признаки неадекватной периферической перфузии (холодные, «мраморные» или серые конечности, низкое АД, плохое наполнение периферического пульса, симптом «бледного пятна» >3 сек, нарушения сознания (<15 по ШКГ), бледность, холодный пот, олигоурия – диурез <1 мл/кг/час, отсутствие перистальтики кишечника, высокий градиент центральной и (или) периферической температуры);
кома или значительные нарушения уровня сознания;
судороги;
признаки выраженной дегидратации при диарее (заторможенность, запавшие глаза, очень медленное расправление кожной складки после сжатия, сухие слизистые ротовой полости).

Пациенты, имеющие указанные признаки, нуждаются в незамедлительном проведении экстренных реанимационных мероприятий для предотвращения летального исхода.

11. Приоритетные признаки указывают на наличие у пациента риска летального исхода. Наличие данных признаков требует безотлагательного проведения лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия у пациента одного или нескольких жизнеугрожающих признаков, не следует тратить время на выявление приоритетных признаков.

К приоритетным признакам относят:
возраст (пациенты до 1 года);
расстройства внешнего дыхания;
очень высокая температура тела (свыше 39 °С);
травма или острая хирургическая патология;
поступление по экстренному направлению другой организации здравоохранения;
выраженная бледность;
выраженный болевой синдром;
изменения в сознании (беспокойство, постоянная раздражительность или заторможенность);
подозрение на острое отравление;
ожоговая травма, при наличии поражения более 5–10 % площади поверхности тела;
отечность стоп;
видимые признаки тяжелой питательной недостаточности.

При травме, ожогах, подозрении на отравление – срочная консультация врачей-специалистов по профилю.

12. Состояния, требующие быстрой оценки сердечно-респираторной системы и готовности к СЛР у пациентов:

с ЧД >60 в минуту;
до 5 лет с ЧСС <80 или >180 уд/мин;
старше 5 лет с ЧСС <60 или >160 уд/мин;
увеличение ДН: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и (или) мечевидного отростка, свистящее дыхание;
цианоз или снижение сатурации ниже нормы (особенно при SaO2 <90 %);
изменение уровня сознания (необычное возбуждение, летаргия, необычная реакция на законных представителей, болезненные процедуры);
судороги;
лихорадка с петехиальной сыпью;
тяжелая травма;
глубокие ожоги более 10 % площади поверхности тела.

13. При выявлении жизнеугрожающих и неотложных признаков, не откладывая начало проведения СЛР, следует срочно вызвать врача-специалиста (врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского):

оценить проходимость ВДП и состояние функции внешнего дыхания. Следует обеспечить свободную проходимость ВДП; подачу кислорода через носовые канюли или лицевую маску со скоростью 2–3 л/мин под контролем сатурации (SaO2 >90 %);
при наличии кровотечения – произвести его остановку;
установить периферический внутривенный катетер и начать инфузионную терапию из расчета 10–15 мл/кг/час раствором Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл под контролем АД и ЧСС. Перед началом инфузионной терапии необходимо осуществить забор крови для срочного лабораторного исследования. Показатели центральной гемодинамики желательно удерживать в пределах ±15–20 % возрастной нормы. При невозможности или при длительности неудачной пункции и катетеризации периферической вены более 2 мин – установить внутрикостную иглу.

При наличии признаков неадекватной периферической перфузии (шока) – введение растворов Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл в объеме 20 мл/кг с максимально возможной скоростью (оптимально в течение 10–15 минут). При стабилизации АД и ЧСС в пределах возрастной нормы – перейти на скорость инфузии 20 мл/кг/час.

Определить уровень глюкозы. При гликемии <3 ммоль/л – внутривенно струйно ввести глюкозу 10 мг/мл, раствор для инфузий, из расчета 2 мл/кг массы тела.

ГЛАВА 5
ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

36. Основные принципы неотложной медицинской помощи при ранах:

остановка кровотечения;
иммобилизация конечности, где имеется рана;
обработка кожного покрова вокруг раны на протяжении 5–10 см (в зависимости от возраста) раствором хлоргексидина 5 мг/мл или раствором спиртового йода 1 % (при этом движения должны совершаться от раны к периферии);
при колото-резаных ранах небольших размеров, с ровными краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану стерильной салфетки накладывается давящая повязка;
обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожного покрова должны быть 3–4 раза смыты струей антисептика (раствором хлоргексидина 5 мг/мл, раствором водорода пероксида 3 %) с имитацией «пульсирующей струи», для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов или шприца;
после промывания раны на ее поверхность накладывается асептическая повязка;

при травматической ампутации пальцев, конечности:
ампутированные пальцы и конечности положить в стерильный пакет, который помещается в пакет с водой, и только потом положить в лед, доставить вместе с пациентом в отделение микрохирургии.

37. Раны головы:

37.1. проводится первичное неврологическое обследование для выявления очаговой симптоматики;

37.2. неотложная медицинская помощь:

туалет раны и перевязка;
при бессознательном состоянии пациента – восстановление и поддержание проходимости ВДП путем введения орофарингеального воздуховода или производится интубация трахеи;
при обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани в полости рта – тугая тампонада (применение перекиси водорода при бессознательном состоянии пациента противопоказано);
при ЧМТ неотложная медицинская помощь оказывается в соответствии с подпунктом 49.4 пункта 49 настоящего клинического протокола.

Обязательна последующая госпитализация.

38. Неотложная медицинская помощь при ранах шеи:

38.1. остановка кровотечения:

остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки;
при ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками, можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота (свернутого марлевого тампона), наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута Эсмарха, чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности или использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи;
при кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток, при этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей (менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру);
при ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией – после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану;
при ранении пищевода – ничего не давать через рот, наложить повязку на рану;

38.2. обезболивание одним из следующих ЛП:

метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;

тримеперидин МНН, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак МНН (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза – 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно.

Обязательна последующая госпитализация в хирургическое отделение больничной организации.

39. Неотложная медицинская помощь при ранах конечностей включает:

39.1. остановку кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего зажима на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка).

Жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более одного часа. Под жгут положить записку с указанием времени наложения жгута. Через 20–30 минут давление жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен провизорно на случай возобновления кровотечения;

39.2. введение одного из следующих ЛП:

метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно;

39.3. иммобилизацию конечностей;

39.4. госпитализацию в хирургическое отделение больничной организации.

40. Неотложная медицинская помощь при повреждениях груди:

40.1. закрытые повреждения груди:

ввести один из следующих ЛП:
метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно;
грудную клетку не бинтовать, при больших (больше 2 ребер) окончатых переломах – «западение» грудной клетки – бинтование должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пелотом, фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами;
при внутреннем напряженном пневмотораксе – плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла большого диаметра вводится по верхнему краю нижележащего ребра);
инфузионная терапия (при нарушении системной гемодинамики вследствие шока, кровопотери) – внутривенное введение (10–20 мл/кг) раствора Рингер-Локка, или раствора натрия хлорида 9 мг/мл в течение 20–30 минут под контролем АД и ЧСС, далее со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт.ст.

Транспортировка в больничную организацию в полусидячем положении;

40.2. открытые повреждения груди.

Ввести один из следующих ЛП:
метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно.

Обеспечить подачу увлажненного кислорода 5–8 л/мин.

При открытых проникающих повреждениях (открытый пневмоторакс) накладывается окклюзионная повязка (полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см). Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы; за пациентом требуется постоянное медицинское наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного (напряженного) пневмоторакса. Если после наложения окклюзионной повязки состояние пациента прогрессивно ухудшается (усиление одышки, укорочение с каждым дыхательным движением фазы вдоха; увеличение цианоза), проводятся дренирование или пункция плевральной полости на стороне повреждения во II межреберье по среднеключичной линии (в случае небольшого раневого отверстия повязку можно либо снять, либо попытаться переложить, используя индифферентную мазевую основу).

Проведение инфузионной терапии.

Ранящие предметы (нож, шило и другие) из раны не извлекаются, а дополнительно фиксируются (с помощью пластыря).

Госпитализация в полусидячем положении в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение больничной организации.

41. Неотложная медицинская помощь при повреждениях живота:

41.1. открытые повреждения живота (на догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая; раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость).

Не кормить, не поить.

Наложение стерильной повязки на рану.

При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются (в случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз промыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком, поверх которой накладывают прокипяченную целлофановую пленку и ватно-марлевую повязку).

При явлениях шока – внутривенное введение (10–20 мл/кг) раствора Рингер-лактата или раствора натрия хлорида 9 мг/мл в течение 20–30 минут под контролем АД и ЧСС, далее со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт.ст.

Ввести один из следующих ЛП:
метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно;
при открытой травме брюшной полости с эвентрацией внутренних органов допустимо использование опиоидных анальгетиков:
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно.

Госпитализация в хирургическое отделение больничной организации на носилках.

Ранящие предметы (нож, шило, заточка), находящиеся в ране, не извлекаются, а дополнительно фиксируются пластырем;

41.2. закрытая травма живота.

Выделяют две группы пациентов: с клинической картиной острой кровопотери и с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.

Не кормить, не поить.

Проведение инфузионной терапии.

Прикладывается «холод» (при наличии) на живот.

Экстренная транспортировка пациента в больничную организацию.

Введение одного из ЛП допустимо в случае выраженного болевого синдрома при политравме:

метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно.

42. Неотложная медицинская помощь при переломах и вывихах:

42.1. переломы костей конечностей.

Проведение обезболивания с использованием одного из следующих ЛП:
метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно.

Наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений.

Проводится транспортная иммобилизация стандартными или импровизированными шинами, которые накладывают с фиксацией двух или трех смежных суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, повреждениях крупных кровеносных сосудов.

Прикладывается «холод» (при наличии) на область перелома.

Транспортировка в травматологическое отделение больничной организации.

При шоке – оказание медицинской помощи согласно пункту 32 настоящего клинического протокола.

При повреждении бедренной артерии – пальцевое прижатие последней, наложение жгута, проведение инфузионной терапии;

42.2. переломы костей таза.

Ввести внутривенно атропин, раствор для инъекций 1 мг/мл в ампулах по 1 мл внутривенно или внутримышечно; диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл в ампулах по 2 мл из расчета 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение); трамадол, раствор для инъекций 50 мг/мл в ампулах по 1 или 2 мл, из расчета 1–2 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно, или фентанил, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 0,05 мг/мл в ампулах по 2 мл из расчета 0,003 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

При наличии болевого синдрома ввести один из следующих ЛП:
фентанил, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 0,05 мг/мл в ампулах по 2 мл из расчета 0,003 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно (пациентам до 2-х лет – метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно, или трамадол, раствор для инъекций 50 мг/мл в ампулах по 1 или 2 мл, из расчета 1–2 мг/кг массы тела внутривенно).

Проведение инфузионной терапии: внутривенное введение (10–20 мл/кг) раствора Рингер-лактат, или раствора натрия хлорида 9 мг/мл, в течение 20–30 минут под контролем АД и ЧСС, далее со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт.ст.

Выполнить иммобилизацию на носилках или щите в положении Волковича (2 варианта позы «лягушка»): с подложенным под колени валиком или укладка с поворотом таза примерно на 20 градусов в противоположную от повреждения сторону, практически на здоровый бок, с подкладыванием подушек, свернутой одежды.

Транспортировка в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение больничной организации.

43. Неотложная медицинская помощь при повреждениях позвоночника:

43.1. повреждения шейных позвонков.

Обезболивание с помощью одного из следующих ЛП:
метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза – 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно.

Пациента перекладывают на носилки (щит) осторожно, обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза.

Транспортировка пациента в хирургическое или травматологическое отделение больничной организации в лежачем положении на носилках (щите);

43.2. повреждения грудных и поясничных позвонков.

Обезболивание с помощью одного из следующих ЛП:
метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза – 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно.

Выполнить иммобилизацию на щите на месте нахождения пациента, обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза.

Раны закрывают стерильными повязками.

При гиповолемии в первую очередь увеличивают венозный возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей, затем проводят инфузионную терапию – внутривенное введение (10–20 мл/кг) раствора Рингер-Локка или раствора натрия хлорида 9 мг/мл в течение 20–30 минут под контролем АД и ЧСС, далее – со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт.ст.

При тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения лечение шока проводится согласно пункту 32 настоящего клинического протокола.

Транспортировка пациента в лежачем (горизонтальном) положении на щите в травматологическое отделение, а при множественной и сочетанной травме и тяжелом состоянии пациента – в реанимационное отделение больничной организации.

44. Неотложная медицинская помощь при политравме:

44.1. терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и нормализация газообмена.

Остановка наружного кровотечения.

Поддержание нормального кровообращения и предотвращение развития шока.

Обезболивание и седация в соответствии с подпунктом 44.5 настоящего клинического протокола.

Выполняется транспортная иммобилизация.

Проводится профилактика теплопотерь.

Транспортировка пациента в больничную организацию.

Процесс диагностики и очередность лечебных мероприятий осуществляются по принципу приоритарности:

высшая степень приоритарности: система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, тяжелые кровотечения, шок, ЧМТ, перелом позвоночника, ожоги;

низкая степень приоритарности: повреждение органов урогенитального тракта, периферических нервных стволов, мышц, переломы конечностей;

44.2. обеспечение проходимости дыхательных путей и нормализация адекватного газообмена – обязательные дотации по кислороду через носовые канюли или лицевую маску.

При необходимости проводится интубация трахеи, крикотиреотомия, дренирование плевральной полости, ИВЛ. Медицинские показания к интубации трахеи: обструкция дыхательных путей, недостаточность спонтанного дыхания, гипоксия, кома, шок.

Если поддержание проходимости дыхательных путей при помощи лицевой маски или интубационной трубки невозможно (стридор, ожоги лица, повреждение шеи, истечение ликвора из носа, смещение трахеи, повреждение шейного отдела позвоночника, инородные тела дыхательных путей) показана крикотиреотомия или экстренная трахеостомия;

44.3. остановка наружного кровотечения любым доступным методом:

пальцевое прижатие кровоточащего сосуда;
давящая повязка;
тампонада раны;
зажим на кровоточащий сосуд;
жгут (по медицинским показаниям);

44.4. для поддержания адекватного кровообращения обеспечить доступ к вене и начало инфузионной терапии (холодные растворы не вводить): раствор Рингер-лактата или раствор натрия хлорида 9 мг/мл из расчета 20 мл/кг, скорость инфузии определяется показателями гемодинамики, при явлениях шока – 20 мл/кг в течение 10–30 минут, в остальных ситуациях – 20 мл/кг в час.

Ранними признаками развития шока являются:
замедление капиллярного наполнения (симптом «бледного пятна» >3 сек);
влажные, серые (мраморные) кожные покровы;
холодные конечности;
тахикардия (ЧСС >15–20 % возрастной нормы);
прогрессивное снижение пульсового, диастолического, а затем и систолического АД (ниже 15–20 % возрастной нормы).

Критерии эффективности инфузионной терапии:
стабилизация АД, ЧСС, ЧД;
появление диуреза;
нормализация психологического статуса.

Если гипотензия и другие симптомы шока сохраняются, несмотря на адекватную инфузионную терапию, возможно у пациента имеет место внутреннее кровотечение;

44.5. обезболивание и седация.

Неотложная медицинская помощь при болевом синдроме легкой интенсивности:

обезболивание с помощью одного из следующих ЛП:
метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
кеторолак (с 16 лет), раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно.

Неотложная медицинская помощь при болевом синдроме умеренной интенсивности:

ввести один из следующих ЛП:
метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл в ампулах по 2 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутривенно;
трамадол, раствор для инъекций 50 мг/мл в ампулах по 1 или 2 мл, из расчета 1–2 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно;
диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл в ампулах по 2 мл из расчета 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение);
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно.

Неотложная медицинская помощь при выраженном болевом синдроме:

ввести один из следующих ЛП:
трамадол, раствор для инъекций 50 мг/мл в ампулах по 1 или 2 мл, из расчета 1–2 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно;
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл в ампулах по 1 мл, разовая доза 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно (пациентам старше 2 лет и при адекватном газообмене);
диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл в ампулах по 2 мл из расчета 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение);

44.6. выполнить при возможности согревание пациента (покрывало с отражательной поверхностью);

44.7. выполнить транспортную иммобилизацию.

Транспортировка в больничную организацию.

45. Неотложная медицинская помощь при острых заболеваниях органов брюшной полости:

45.1. острый аппендицит: экстренная госпитализация в хирургическое отделение больничной организации (введение обезболивающих ЛП недопустимо);

45.2. прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Не кормить, не поить.

Пациента уложить на щит и (или) носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах.

Приложить «холод» (при наличии) на живот.

При явлениях шока – внутривенно введение раствора Рингер-лактат или раствора натрия хлорида 9 мг/мл со скоростью, достаточной для удержания систолического АД выше 80 мм рт.ст. (20 мл/кг за 10–60 мин).

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение больничной организации;

45.3. острые желудочно-кишечные кровотечения.

Соблюдение строгого носилочного режима.

При коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга.

Запрещается прием пищи и воды.

Приложить «холод» (при наличии) на живот.

Проведение инфузионной терапии сбалансированными солевыми растворами или раствором натрия хлорида 9 мг/мл из расчета 20 мл/кг массы тела в течение 30–60 минут – под контролем АД и ЧСС.

Ввести этамзилат, раствор для инъекций 125 мг/мл, в ампулах по 2 мл внутривенно, из расчета 10 мг/кг (0,1 мл содержит 12,5 мг).

Проведение оксигенотерапии через носовые канюли или лицевую маску потоком не менее 4–6 л/мин.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение больничной организации;

45.4. острый холецистит.

Ввести дротаверин, раствор для инъекций 20 мг/мл в ампулах по 2 мл внутривенно или внутримышечно, из расчета 0,1 мл/год жизни.

Приложить «холод» (при наличии) на область правого подреберья.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение больничной организации;

45.5. острый панкреатит.

Запрещается прием пищи и воды.

Приложить «холод» (при наличии) на эпигастральную область.

Ввести внутримышечно атропин, раствор для инъекций 1 мг/мл в ампулах по 1 мл внутривенно или внутримышечно.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение больничной организации;

45.6. кишечная непроходимость.

Ввести внутривенно кристаллоидные растворы: раствор Рингер-Локка или раствор натрия хлорида 9 мг/мл из расчета 10–15 мл/кг в час под контролем АД, ЧСС и диуреза.

Ввести дротаверин МНН, раствор для инъекций 20 мг/мл в ампулах по 2 мл, внутривенно или внутримышечно из расчета 0,1 мл/год жизни.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение больничной организации;

45.7. ущемленная грыжа.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение больничной организации, транспортировка на носилках.

Категорически запрещается вправлять грыжу, применять анальгетики, ванну, тепло.

Госпитализация показана также, если к моменту медицинского осмотра ущемленная грыжа вправилась.

Пациенты с невправимой грыжей и болевым синдромом должны госпитализироваться для дальнейшего оказания медицинской помощи в организации здравоохранения в стационарных условиях.

46. Неотложная медицинская помощь пациентам с гнойными хирургическими заболеваниями:

46.1. рожистое воспаление.

Консультация врача-хирурга или врача – детского хирурга.

Нельзя обрабатывать пораженную поверхность красителями и мазями;

46.2. фурункул, карбункул.

Неотложная медицинская помощь зависит от стадии воспалительного процесса:
в стадии инфильтрации кожу вокруг очага поражения обрабатывают антисептиком и накладывают повязку с диметилсульфоксидом, гель для наружного применения 250 мг/г в тубах по 40 г;
в стадии нагноения – повязки с гидрофильной мазью (меколь);
при локализации в области лица и шеи – консультация врача-хирурга или врача – детского хирурга;

46.3. флегмона, абсцесс подкожной клетчатки: консультация врача-хирурга или врача – детского хирурга;

46.4. острый гематогенный остеомиелит: иммобилизация, консультация врача-хирурга или врача – детского хирурга;

46.5. гнойное воспаление пальцев и кисти – консультация врача-хирурга или врача – детского хирурга;

46.6. мокнущий пупок (простая форма омфалита).

Обработка перекисью водорода, раствор для наружного применения 30 мг/мл (3 %), и раствором калия перманганата 5 %, порошок для приготовления раствора для местного и наружного применения 5 г в пакетах;

46.7. гнойный омфалит – консультация врача-хирурга или врача – детского хирурга;

46.8. неполные пупочные свищи.

Обработка перекисью водорода, раствор для наружного применения 30 мг/мл (3 %), и раствором калия перманганата 5 %, порошок для приготовления раствора для местного и наружного применения 5 г в пакетах. Если процесс не купируется в течение 2 недель – консультация врача-хирурга или врача – детского хирурга.