Неотложные неврологические состояния. Оказание экстренной и неотложной помощи пациентам детского возраста

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 17.08.2023 № 118

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
17 августа 2023 г. № 118

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2007 г. № 90 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи детскому населению».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
17.08.2023 № 118

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

анафилаксия – острая тяжелая жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом с поражением кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, возникновением гемодинамических и дыхательных нарушений. Возможно развитие АФ с поражением кожи, слизистых оболочек или желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и (или) дыхательных нарушений;

анафилактический шок – острая недостаточность кровообращения в результате АФ, проявляющаяся гипотензией и приводящая к гипоксии жизненно важных органов. Гипотензия определяется как снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30 % от рабочего уровня;

аритмии – различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, приводящие к нарушению нормальной последовательности или ЧСС;

бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром;

гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр (39,0–39,5 °C и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем;

гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и (или) диастолического) выше 95–99-го перцентиля для конкретного пациента детского возраста, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и (или) нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений);

ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, химических веществ или продуктов горения (дыма);

кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма;

коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма;

крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся появлением волдырей, ангионевротического отека или их сочетанием. Волдыри при крапивнице характеризуются наличием припухлости различного размера в центре, почти всегда окруженной эритемой, наличием зуда (иногда – ощущения жжения), обратимостью с возвращением кожи к нормальному состоянию в период от 30 минут до 24 часов от момента их появления. Ангионевротический отек при крапивнице характеризуется внезапным появлением выраженного эритематозного или цвета нормальной кожи отека нижних слоев дермы и подкожной клетчатки или слизистых оболочек, сопровождающегося иногда болезненностью (реже – зудом) и разрешающегося медленнее в сравнении с волдырями (может потребоваться до 72 часов);

лихорадка – патологическое повышение температуры тела как неспецифическая защитно-приспособительная реакция человека, которая контролируется и опосредуется ЦНС;

медицинская сортировка – процесс определения приоритета оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния. При этом проводится быстрая оценка состояния пациентов при их поступлении в организацию здравоохранения для определения очередности оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. Принципы сортировки по жизненным показаниям, утвержденные ВОЗ (известные также как ЕТАТ – экстренная оценка для сортировки и лечения), являются всеобщими, в то время как критерии для определения приоритетных случаев больше зависимы от местной эпидемиологической ситуации или оказываемых медицинских услуг, применяемых медицинских вмешательств;

миастения – аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц;

обморок (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения;

ожоговая травма – комплекс патологических изменений в организме, развивающийся в ответ на воздействие термического, химического, электрического и лучевого агента;

острая сердечная недостаточность – внезапно развившееся снижение эффективной сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения и перегрузке сердца;

острая сосудистая недостаточность – внезапно развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК;

острые кишечные инфекции – полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых нозологических формах заболеваний;

острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – респираторное заболевание, имеющее вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающееся развитием острой ДН и характеризующееся инспираторным стридором, лающим кашлем и осиплостью голоса. Лающий кашель является отличительной чертой ложного крупа у детей до 3-х лет, в то время как осиплость голоса характерна у пациентов старше 3-х лет. Эти симптомы возникают в результате отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи, рефлекторного спазма мышц гортани, трахеи, бронхов, а также гиперсекреции слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Острый стенозирующий ларинготрахеит, как правило, представляет собой легкое и проходящее заболевание, однако, может возникнуть значительная обструкция ВДП, ДН и, редко, смерть;

отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких;

отморожение – повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом, атмосферного воздуха. В основе патогенеза – длительный сосудистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к развитию трофических и некротических нарушений в тканях. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей, а также уши и нос;

отравление (экзогенная интоксикация) – патологическое состояние, развивающееся при взаимодействии человеческого организма и яда. У пациентов детского возраста чаще встречаются острые случайные отравления, а также могут быть преднамеренные отравления с суицидальной целью, с целью алкогольного, наркотического опьянения, имеют место и умышленные отравления с целью достижения беспомощного состояния. Острое отравление – неотложная ситуация, требующая быстрой оценки и немедленного оказания медицинской помощи. В структуре отравлений у пациентов детского возраста преобладают отравления лекарственными средствами;

пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма (более 200 ударов в минуту у пациентов до 1 года, более 180 ударов в минуту у пациентов от 1 года до 6 лет, более 160 ударов в минуту у пациентов старше 6 лет), длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным началом и восстановлением ЧСС, имеющий специфические проявления на ЭКГ;

политравма – совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пациента и является непосредственной причиной развития травматической болезни; основные причины гибели пациентов с политравмой: гипоксия, гиповолемия, гипотермия, ацидоз;

приступ бронхиальной астмы – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленный обструкцией дыхательных путей, проявляющейся одышкой, кашлем, свистящими хрипами, чувством стеснения в груди или любым сочетанием указанных симптомов, может возникать у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы или как дебют астмы;

судорожные припадки – внезапное неконтролируемое изменение электрической активности головного мозга, проявляющееся повторяющимися непроизвольными сокращениями скелетных мышц, часто с нарушением сознания;

черепно-мозговая травма – различной степени тяжести повреждения мягких тканей головы, черепа и головного мозга, для которых травма – единственный этиологический фактор;

электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы ЛП.

ЛП представлены по МНН, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и МИ назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами). Допускается включение в схему лечения ЛП о медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АВ – блокада – атриовентрикулярная блокада;

АД – артериальное давление;

АФ – анафилаксия;

АШ – анафилактический шок;

ВДП – верхние дыхательные пути;

ВПС – врожденные пороки сердца;

ГКС – глюкокортикостероиды;

ДН – дыхательная недостаточность;

ЗМС – закрытый массаж сердца;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТ – ингаляционная травма;

ЛП – лекарственные препараты;

МИ – медицинские изделия;

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНН – международное непатентованное наименование;

НМС – непрямой массаж сердца;

ОКИ – острые кишечные инфекции;

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность;

ОПЖН – острая правожелудочковая недостаточность;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОСН – острая сердечная недостаточность;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СМП – скорая медицинская помощь;

СШ – септический шок;

ЦНС – центральная нервная система;

ч.л. – чайная ложка;

ЧД – частота дыхания;

ЧМТ – черепно-мозговая травма;

ЧСС – частота сердечных сокращений;
ШКГ – шкала комы Глазго;
ЭИТ – электроимпульсная терапия;
ЭКГ – электрокардиограмма;
SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови.

G70 – Myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса
S06 – Внутричерепная травма
R56.8 – Другие и неуточненные судороги
G43 – Мигрень
G40 – Эпилепсия
G41 – Эпилептический статус

ГЛАВА 2
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

9. При оказании медицинской помощи или при поступлении в больничную организацию осуществляется медицинская сортировка – процесс медицинского осмотра пациента с целью выявления:

пациентов, имеющих жизнеугрожающие клинические признаки, в связи с которыми имеется необходимость оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям;
пациентов, у которых имеются неотложные признаки, свидетельствующие о необходимости уделить им приоритетное внимание среди ожидающих и без задержки провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия;
пациентов, не имеющих жизнеугрожающих, неотложных или приоритетных признаков, которым медицинская помощь оказывается в плановом порядке.

10. К жизнеугрожающим признакам относятся:

отсутствие дыхания (асфиксия), нарушения проходимости ВДП или обструктивные нарушения дыхания;
тяжелая ДН;
центральный цианоз – цианоз носогубного треугольника, губ, синюшная окраска языка и слизистых ротовой полости;
признаки неадекватной периферической перфузии (холодные, «мраморные» или серые конечности, низкое АД, плохое наполнение периферического пульса, симптом «бледного пятна» >3 сек, нарушения сознания (<15 по ШКГ), бледность, холодный пот, олигоурия – диурез <1 мл/кг/час, отсутствие перистальтики кишечника, высокий градиент центральной и (или) периферической температуры);
кома или значительные нарушения уровня сознания;
судороги;
признаки выраженной дегидратации при диарее (заторможенность, запавшие глаза, очень медленное расправление кожной складки после сжатия, сухие слизистые ротовой полости).

Пациенты, имеющие указанные признаки, нуждаются в незамедлительном проведении экстренных реанимационных мероприятий для предотвращения летального исхода.

11. Приоритетные признаки указывают на наличие у пациента риска летального исхода. Наличие данных признаков требует безотлагательного проведения лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия у пациента одного или нескольких жизнеугрожающих признаков, не следует тратить время на выявление приоритетных признаков.

К приоритетным признакам относят:
возраст (пациенты до 1 года);
расстройства внешнего дыхания;
очень высокая температура тела (свыше 39 °С);
травма или острая хирургическая патология;
поступление по экстренному направлению другой организации здравоохранения;
выраженная бледность;
выраженный болевой синдром;
изменения в сознании (беспокойство, постоянная раздражительность или заторможенность);
подозрение на острое отравление;
ожоговая травма, при наличии поражения более 5–10 % площади поверхности тела;
отечность стоп;
видимые признаки тяжелой питательной недостаточности.

При травме, ожогах, подозрении на отравление – срочная консультация врачей-специалистов по профилю.

12. Состояния, требующие быстрой оценки сердечно-респираторной системы и готовности к СЛР у пациентов:

с ЧД >60 в минуту;
до 5 лет с ЧСС <80 или >180 уд/мин;
старше 5 лет с ЧСС <60 или >160 уд/мин;
увеличение ДН: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и (или) мечевидного отростка, свистящее дыхание;
цианоз или снижение сатурации ниже нормы (особенно при SaO2 <90 %);
изменение уровня сознания (необычное возбуждение, летаргия, необычная реакция на законных представителей, болезненные процедуры);
судороги;
лихорадка с петехиальной сыпью;
тяжелая травма;
глубокие ожоги более 10 % площади поверхности тела.

13. При выявлении жизнеугрожающих и неотложных признаков, не откладывая начало проведения СЛР, следует срочно вызвать врача-специалиста (врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского):

оценить проходимость ВДП и состояние функции внешнего дыхания. Следует обеспечить свободную проходимость ВДП; подачу кислорода через носовые канюли или лицевую маску со скоростью 2–3 л/мин под контролем сатурации (SaO2 >90 %);
при наличии кровотечения – произвести его остановку;
установить периферический внутривенный катетер и начать инфузионную терапию из расчета 10–15 мл/кг/час раствором Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл под контролем АД и ЧСС. Перед началом инфузионной терапии необходимо осуществить забор крови для срочного лабораторного исследования. Показатели центральной гемодинамики желательно удерживать в пределах ±15–20 % возрастной нормы. При невозможности или при длительности неудачной пункции и катетеризации периферической вены более 2 мин – установить внутрикостную иглу.

При наличии признаков неадекватной периферической перфузии (шока) – введение растворов Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл в объеме 20 мл/кг с максимально возможной скоростью (оптимально в течение 10–15 минут). При стабилизации АД и ЧСС в пределах возрастной нормы – перейти на скорость инфузии 20 мл/кг/час.

Определить уровень глюкозы. При гликемии <3 ммоль/л – внутривенно струйно ввести глюкозу 10 мг/мл, раствор для инфузий, из расчета 2 мл/кг массы тела.

ГЛАВА 6
НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

47. Неотложная медицинская помощь при судорожных припадках:

47.1. длительность генерализованного судорожного припадка более 5 минут требует его лечения по принципам ведения эпилептического статуса. Все мероприятия делятся на два направления: обеспечить нормальную функцию жизненно важных систем организма (базисная терапия) и специфическая фармакотерапия, направленная на купирование эпилептической активности и судорог:

профилактика травмы головы;
обеспечить проходимость ВДП, газообмен, оксигенацию мозга;
поддержать кровообращение;
быстрейшее купирование судорожной активности;
выявление провоцирующих факторов (гипогликемия, электролитный дисбаланс, инфекция, гипертермия, другие);
коррекция метаболических сдвигов и профилактика системных осложнений;
анализ причин развития эпилептического статуса и соответствующая терапия.

Неотложные мероприятия лучше проводить, уложив пациента на бок и обеспечив аккуратную фиксацию в этом положении, данная укладка создает условия для свободного истечения, отделяемого ротоглотки;

47.2. пути введения ЛП:

оптимальный – внутривенное введение в любую периферическую вену;
ректальный доступ (требует мягких насадок к шприцу);
внутримышечный;

47.3. введение диазепама, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл, из расчета 0,1–0,2 мг/кг внутривенно или внутримышечно, при выборе ректального способа доза составляет 0,3–0,5 мг/кг. Скорость внутривенного введения – 2–4 минуты.

Первая доза диазепама не должна превышать 10 мг.

Если через 10–15 минут судороги продолжаются – повторно ввести диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл, из расчета 0,2–0,4 мг/кг (максимальная повторная доза 15 мг). При необходимости дозу повторяют через 2–4 часа;

47.4. обеспечить подачу увлажненного кислорода потоком 4–6 л/минуту;

47.5. при подозрении на гипогликемическое состояние, при обеспечении сосудистого доступа – ввести глюкозу, раствор для инфузий 100 мг/мл, из расчета 2 мл/кг массы тела;

47.6. при подозрении на гипокальциемию, при условии обеспечения сосудистого доступа – ввести кальция глюконат, раствор для инъекций 100 мг/мл, 0,5–1 мл/кг (или 1 мл/год жизни), предварительно разведя глюкозой, раствор для инфузий 50 мг/мл, или натрия хлоридом, раствор для инфузий 9 мг/мл, в соотношении 1:10;

47.7. медицинские показания к госпитализации:

впервые развившийся приступ судорог;
возраст пациента до 1 года;
судороги неясного генеза;
судороги на фоне инфекционного заболевания.

48. Неотложная медицинская помощь при мигрени.

Обеспечить пациенту покой и нахождение в темной комнате.

Ввести при рвоте метоклопрамид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл, из расчета 0,1–0,15 мг/кг массы тела (не более 10 мг) внутримышечно.

Пациентам до 16 лет – ввести метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл, в дозе 10 мг/кг внутримышечно, старше 15 лет (>53 кг) – 1000 мг (2 мл).

Пациентам старше 16 лет вместо метамизола натрия предпочтительнее введение кеторолака, раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл, в дозе 0,5 мг/кг внутримышечно, но не более 30 мг.

При отсутствии эффекта от применения метамизола натрия или кеторолака в течение 20–30 минут, ввести магния сульфат, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл, в дозе 30 мг/кг внутримышечно, но не более 2 г.

При затянувшемся приступе – внутривенная инфузия натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл, в дозе 10 мл/кг.

Показание к госпитализации: продолжительность приступа дольше, чем предыдущие.

49. Неотложная медицинская помощь при ЧМТ:

49.1. диагностика ЧМТ.

Диагноз ЧМТ легкой степени устанавливается на основании, указания на факт травмы и наличия хотя бы одного из следующих симптомов:

кратковременная потеря сознания;
ретроградная (реже антероградная) амнезия;
рвота (чаще 1–2-кратная);
головная боль.

Диагноз ЧМТ средней степени тяжести устанавливается на основании, указания на факт травмы и наличия хотя бы одного из следующих симптомов:

потеря сознания более 30 минут;
нарушение сознания в момент медицинского осмотра;
очаговая симптоматика;
видимые переломы черепа.

Диагноз ЧМТ тяжелой степени устанавливается на основании, указания на факт травмы и наличия хотя бы одного из следующих симптомов:

парезы конечностей;
анизокория;
брадикардия;
наличие «светлого» промежутка.

Изменение сознания (от ясного до глубоких расстройств) свидетельствуют о прогрессирующем нарастании внутричерепного давления.

Острое возникновение комы сразу после травмы является результатом ушиба мозга.

Менингеальные симптомы при ЧМТ указывают на субарахноидальное кровоизлияние или проникающее повреждение;

49.2. особенности ЧМТ у пациентов 1 года жизни:

преобладание общемозговых симптомов над симптомами очаговыми симптомами;
преобладание более тяжелых форм ЧМТ (ушибы, сдавление головного мозга), чем у пациентов старше 1 года;
редко отмечается потеря сознания (даже при тяжелой форме ЧМТ потеря сознания отмечается в 20–30 % случаев).

Основанием для установления диагноза ЧМТ у пациентов до 1 года служат:

пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;
появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный);
срыгивание, рвота, иногда жидкий стул и повышение температуры до 37,5–38,5 °C;
вегетативные нарушения (тахикардия, гипергидроз, лихорадка);
нарушение сна.

Появление хотя бы одного из этих симптомов после травмы у пациентов первого года жизни требует его госпитализации для исключения ЧМТ;

49.3. клинические признаки перелома основания черепа:

назальная ликворея – при примеси крови на салфетке определяется симптом двойного пятна (в центре кровянистое пятно, по периферии – более светлое);
истечение ликвора из наружного слухового прохода (кровотечение без примеси ликвора может быть следствием повреждения барабанной перепонки – обязателен медицинский осмотр врача-оториноларинголога);
симптом «очков» – обычно проявляется через 24–48 часов после травмы, может не иметь связи с ЧМТ;
нарушение функции зрительного нерва при его сдавлении костными отломками или повреждении;

49.4. неотложная медицинская помощь.

При установлении диагноза ЧМТ – обязательная госпитализация пациента.

При ЧМТ легкой степени тяжести неотложная медицинская помощь обычно не требуется.

При ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести обеспечить:
проходимость дыхательных путей;
нормальный газообмен (при возможности – дотация кислорода через лицевую маску или носовые канюли потоком не менее 4–6 л/мин);
нормальное кровообращение (1–2 периферических доступа, инфузионная терапия раствором Рингера, раствор для инфузий: натрия хлорид 9 мг/мл, калия хлорид 0,3 мг/мл, кальция хлорид гексагидрат в виде кальция хлорида 0,387 мг/мл, вспомогательное вещество: вода для инъекций до 250 мл; до 500 мл; до 1000 мл, или натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл, из расчета 10–15 мл/кг/час под контролем гемодинамических показателей).

При ранах головы – туалет раны с обработкой краев антисептиком, стерильная повязка.

Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.

В случае сочетанной травмы перед транспортировкой пациента проводят обезболивание тримеперидином, раствор для внутримышечного и подкожного введения 10 мг/мл, в дозе 0,1 мл/год жизни или метамизолом натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл, в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно.

Перемещение и транспортировку пациента проводят только при стабилизации шейного отдела позвоночника до уточнения характера травмы.

При транспортировке оптимально укладывать пациента на носилки с приподнятым на 30° головным концом (при отсутствии артериальной гипотензии).

Транспортировка в ближайшую больничную организацию, где имеется нейрохирургическое отделение и отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.

Вводить маннитол, раствор для инфузий 150 мг/мл, для профилактики отека и дислокации головного мозга на догоспитальном этапе не рекомендуется.

50. Неотложная медицинская помощь при кризах при миастении:

50.1. диагностика:

кризы при миастении (миастенический, холинергический, смешанный) следует заподозрить при появлении следующих симптомов:

нарушение глотания, слюнотечение;
гнусавый оттенок голоса;
слабость мимической мускулатуры (гипомимия);
слабость дыхательных мышц и невозможность откашляться;
слабость мышц конечностей;
психомоторное возбуждение.

Кризы при миастении могут развиваться как у пациентов с уже установленным диагнозом, так и быть первым проявлением заболевания;

50.2. миастенический криз возникает у пациентов с ранее не диагностированной миастенией или при уже установленном диагнозе, но не адекватной степени тяжести терапии. Помимо нарастающей мышечной слабости, характеризуется следующими вегетативными симптомами:

сухость слизистых;
густая слюна;
мидриаз;
тахикардия;
повышение АД.

При миастеническом кризе:
обеспечить подачу увлажненного кислорода потоком 4–6 л/мин; ввести неостигмин, раствор для инъекций 0,5 мг/мл, в дозе 0,2–0,5 мг подкожно пациентам до 12 лет, старше 12 лет – 0,5 мг;
экстренная госпитализация;

50.3. холинергический и смешанный кризы возникают у пациентов с установленным диагнозом миастения при избыточном приеме антихолинестеразных ЛП.

Холинергический криз следует заподозрить при приеме пиридостигмина бромида свыше 360 мг/сутки или на фоне сопутствующих состояний, вызывающих общую или мышечную слабость различного генеза (интеркуррентные инфекции, соматические, гормональные нарушения, прием ЛП, влияющих на сократительную функцию произвольных мышц, другие). Характеризуется следующими сопутствующими вегетативными симптомами:

слезотечение, бронхорея, ринорея;
жидкая слюна;
миоз;
брадикардия;
понижение АД;
тошнота, рвота, кишечная колика, жидкий стул, полиурия.

При холинергическом или смешанном кризе:
обеспечить подачу увлажненного кислорода потоком 4–6 л/мин;
экстренная госпитализация.