Неотложные аллергические состояния. Оказание экстренной и неотложной помощи пациентам детского возраста

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 17.08.2023 № 118

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
17 августа 2023 г. № 118

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2007 г. № 90 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи детскому населению».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
17.08.2023 № 118

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

анафилаксия – острая тяжелая жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом с поражением кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, возникновением гемодинамических и дыхательных нарушений. Возможно развитие АФ с поражением кожи, слизистых оболочек или желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и (или) дыхательных нарушений;

анафилактический шок – острая недостаточность кровообращения в результате АФ, проявляющаяся гипотензией и приводящая к гипоксии жизненно важных органов. Гипотензия определяется как снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30 % от рабочего уровня;

аритмии – различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, приводящие к нарушению нормальной последовательности или ЧСС;

бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром;

гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр (39,0–39,5 °C и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем;

гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и (или) диастолического) выше 95–99-го перцентиля для конкретного пациента детского возраста, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и (или) нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений);

ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, химических веществ или продуктов горения (дыма);

кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма;

коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма;

крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся появлением волдырей, ангионевротического отека или их сочетанием. Волдыри при крапивнице характеризуются наличием припухлости различного размера в центре, почти всегда окруженной эритемой, наличием зуда (иногда – ощущения жжения), обратимостью с возвращением кожи к нормальному состоянию в период от 30 минут до 24 часов от момента их появления. Ангионевротический отек при крапивнице характеризуется внезапным появлением выраженного эритематозного или цвета нормальной кожи отека нижних слоев дермы и подкожной клетчатки или слизистых оболочек, сопровождающегося иногда болезненностью (реже – зудом) и разрешающегося медленнее в сравнении с волдырями (может потребоваться до 72 часов);

лихорадка – патологическое повышение температуры тела как неспецифическая защитно-приспособительная реакция человека, которая контролируется и опосредуется ЦНС;

медицинская сортировка – процесс определения приоритета оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния. При этом проводится быстрая оценка состояния пациентов при их поступлении в организацию здравоохранения для определения очередности оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. Принципы сортировки по жизненным показаниям, утвержденные ВОЗ (известные также как ЕТАТ – экстренная оценка для сортировки и лечения), являются всеобщими, в то время как критерии для определения приоритетных случаев больше зависимы от местной эпидемиологической ситуации или оказываемых медицинских услуг, применяемых медицинских вмешательств;

миастения – аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц;

обморок (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения;

ожоговая травма – комплекс патологических изменений в организме, развивающийся в ответ на воздействие термического, химического, электрического и лучевого агента;

острая сердечная недостаточность – внезапно развившееся снижение эффективной сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения и перегрузке сердца;

острая сосудистая недостаточность – внезапно развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК;

острые кишечные инфекции – полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых нозологических формах заболеваний;

острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – респираторное заболевание, имеющее вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающееся развитием острой ДН и характеризующееся инспираторным стридором, лающим кашлем и осиплостью голоса. Лающий кашель является отличительной чертой ложного крупа у детей до 3-х лет, в то время как осиплость голоса характерна у пациентов старше 3-х лет. Эти симптомы возникают в результате отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи, рефлекторного спазма мышц гортани, трахеи, бронхов, а также гиперсекреции слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Острый стенозирующий ларинготрахеит, как правило, представляет собой легкое и проходящее заболевание, однако, может возникнуть значительная обструкция ВДП, ДН и, редко, смерть;

отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких;

отморожение – повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом, атмосферного воздуха. В основе патогенеза – длительный сосудистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к развитию трофических и некротических нарушений в тканях. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей, а также уши и нос;

отравление (экзогенная интоксикация) – патологическое состояние, развивающееся при взаимодействии человеческого организма и яда. У пациентов детского возраста чаще встречаются острые случайные отравления, а также могут быть преднамеренные отравления с суицидальной целью, с целью алкогольного, наркотического опьянения, имеют место и умышленные отравления с целью достижения беспомощного состояния. Острое отравление – неотложная ситуация, требующая быстрой оценки и немедленного оказания медицинской помощи. В структуре отравлений у пациентов детского возраста преобладают отравления лекарственными средствами;

пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма (более 200 ударов в минуту у пациентов до 1 года, более 180 ударов в минуту у пациентов от 1 года до 6 лет, более 160 ударов в минуту у пациентов старше 6 лет), длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным началом и восстановлением ЧСС, имеющий специфические проявления на ЭКГ;

политравма – совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пациента и является непосредственной причиной развития травматической болезни; основные причины гибели пациентов с политравмой: гипоксия, гиповолемия, гипотермия, ацидоз;

приступ бронхиальной астмы – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленный обструкцией дыхательных путей, проявляющейся одышкой, кашлем, свистящими хрипами, чувством стеснения в груди или любым сочетанием указанных симптомов, может возникать у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы или как дебют астмы;

судорожные припадки – внезапное неконтролируемое изменение электрической активности головного мозга, проявляющееся повторяющимися непроизвольными сокращениями скелетных мышц, часто с нарушением сознания;

черепно-мозговая травма – различной степени тяжести повреждения мягких тканей головы, черепа и головного мозга, для которых травма – единственный этиологический фактор;

электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы ЛП.

ЛП представлены по МНН, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и МИ назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами). Допускается включение в схему лечения ЛП о медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АВ – блокада – атриовентрикулярная блокада;

АД – артериальное давление;

АФ – анафилаксия;

АШ – анафилактический шок;

ВДП – верхние дыхательные пути;

ВПС – врожденные пороки сердца;

ГКС – глюкокортикостероиды;

ДН – дыхательная недостаточность;

ЗМС – закрытый массаж сердца;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТ – ингаляционная травма;

ЛП – лекарственные препараты;

МИ – медицинские изделия;

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНН – международное непатентованное наименование;

НМС – непрямой массаж сердца;

ОКИ – острые кишечные инфекции;

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность;

ОПЖН – острая правожелудочковая недостаточность;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОСН – острая сердечная недостаточность;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СМП – скорая медицинская помощь;

СШ – септический шок;

ЦНС – центральная нервная система;

ч.л. – чайная ложка;

ЧД – частота дыхания;

ЧМТ – черепно-мозговая травма;

ЧСС – частота сердечных сокращений;
ШКГ – шкала комы Глазго;
ЭИТ – электроимпульсная терапия;
ЭКГ – электрокардиограмма;
SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови.

T78.2 – Анафилактический шок неуточненный
T78.0 – Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу
T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство
T80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки
T88.7 – Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная
T81.1 – Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках
T88.2 – Шок, вызванный анестезией

ГЛАВА 2
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

9. При оказании медицинской помощи или при поступлении в больничную организацию осуществляется медицинская сортировка – процесс медицинского осмотра пациента с целью выявления:

пациентов, имеющих жизнеугрожающие клинические признаки, в связи с которыми имеется необходимость оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям;
пациентов, у которых имеются неотложные признаки, свидетельствующие о необходимости уделить им приоритетное внимание среди ожидающих и без задержки провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия;
пациентов, не имеющих жизнеугрожающих, неотложных или приоритетных признаков, которым медицинская помощь оказывается в плановом порядке.

10. К жизнеугрожающим признакам относятся:

отсутствие дыхания (асфиксия), нарушения проходимости ВДП или обструктивные нарушения дыхания;
тяжелая ДН;
центральный цианоз – цианоз носогубного треугольника, губ, синюшная окраска языка и слизистых ротовой полости;
признаки неадекватной периферической перфузии (холодные, «мраморные» или серые конечности, низкое АД, плохое наполнение периферического пульса, симптом «бледного пятна» >3 сек, нарушения сознания (<15 по ШКГ), бледность, холодный пот, олигоурия – диурез <1 мл/кг/час, отсутствие перистальтики кишечника, высокий градиент центральной и (или) периферической температуры);
кома или значительные нарушения уровня сознания;
судороги;
признаки выраженной дегидратации при диарее (заторможенность, запавшие глаза, очень медленное расправление кожной складки после сжатия, сухие слизистые ротовой полости).

Пациенты, имеющие указанные признаки, нуждаются в незамедлительном проведении экстренных реанимационных мероприятий для предотвращения летального исхода.

11. Приоритетные признаки указывают на наличие у пациента риска летального исхода. Наличие данных признаков требует безотлагательного проведения лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия у пациента одного или нескольких жизнеугрожающих признаков, не следует тратить время на выявление приоритетных признаков.

К приоритетным признакам относят:
возраст (пациенты до 1 года);
расстройства внешнего дыхания;
очень высокая температура тела (свыше 39 °С);
травма или острая хирургическая патология;
поступление по экстренному направлению другой организации здравоохранения;
выраженная бледность;
выраженный болевой синдром;
изменения в сознании (беспокойство, постоянная раздражительность или заторможенность);
подозрение на острое отравление;
ожоговая травма, при наличии поражения более 5–10 % площади поверхности тела;
отечность стоп;
видимые признаки тяжелой питательной недостаточности.

При травме, ожогах, подозрении на отравление – срочная консультация врачей-специалистов по профилю.

12. Состояния, требующие быстрой оценки сердечно-респираторной системы и готовности к СЛР у пациентов:

с ЧД >60 в минуту;
до 5 лет с ЧСС <80 или >180 уд/мин;
старше 5 лет с ЧСС <60 или >160 уд/мин;
увеличение ДН: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и (или) мечевидного отростка, свистящее дыхание;
цианоз или снижение сатурации ниже нормы (особенно при SaO2 <90 %);
изменение уровня сознания (необычное возбуждение, летаргия, необычная реакция на законных представителей, болезненные процедуры);
судороги;
лихорадка с петехиальной сыпью;
тяжелая травма;
глубокие ожоги более 10 % площади поверхности тела.

13. При выявлении жизнеугрожающих и неотложных признаков, не откладывая начало проведения СЛР, следует срочно вызвать врача-специалиста (врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского):

оценить проходимость ВДП и состояние функции внешнего дыхания. Следует обеспечить свободную проходимость ВДП; подачу кислорода через носовые канюли или лицевую маску со скоростью 2–3 л/мин под контролем сатурации (SaO2 >90 %);
при наличии кровотечения – произвести его остановку;
установить периферический внутривенный катетер и начать инфузионную терапию из расчета 10–15 мл/кг/час раствором Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл под контролем АД и ЧСС. Перед началом инфузионной терапии необходимо осуществить забор крови для срочного лабораторного исследования. Показатели центральной гемодинамики желательно удерживать в пределах ±15–20 % возрастной нормы. При невозможности или при длительности неудачной пункции и катетеризации периферической вены более 2 мин – установить внутрикостную иглу.

При наличии признаков неадекватной периферической перфузии (шока) – введение растворов Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл в объеме 20 мл/кг с максимально возможной скоростью (оптимально в течение 10–15 минут). При стабилизации АД и ЧСС в пределах возрастной нормы – перейти на скорость инфузии 20 мл/кг/час.

Определить уровень глюкозы. При гликемии <3 ммоль/л – внутривенно струйно ввести глюкозу 10 мг/мл, раствор для инфузий, из расчета 2 мл/кг массы тела.

ГЛАВА 7
НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

51. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи при АФ, АШ (шифр по МКБ-10 – T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу; T78.2 Анафилактический шок неуточненный; T80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; T81.1 Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках; T88.2 Шок, вызванный анестезией; T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство; T88.7 Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты, неуточненная; шифр диагноза АФ в МКБ-10 отсутствует, в связи с чем обычно используются различные шифры, соответствующие наиболее выраженным клиническим проявлениям. Например: острая крапивница, обострение бронхиальной астмы, другие, которые не отражают полную клиническую картину АФ, включая системность поражения):

51.1. основные причины АФ:

пищевые продукты и пищевые добавки (арахис, орехи, рыба, моллюски, ракообразные, молоко, яйца, мясо, специи, натуральные красители);
ЛП: антибактериальные ЛП, нестероидные противовоспалительные ЛП, аллергены для иммунотерапии, моноклональные антитела, компоненты вакцин (куриный белок, желатин), опиаты, рентгеноконтрастные ЛП, высокомолекулярные декстраны, гепарины, другие;
укусы насекомых;
латекс;
вдыхаемые частицы (перхоть лошади, кошки, пыльца растений);

51.2. классификация АФ по механизмам развития:

выделяют следующие формы АФ:
иммунную IgE-опосредуемую форму (пищевые продукты, медикаменты, яды, другие);
иммунную не-IgE-опосредуемую форму (рентгеноконтрастные ЛП, нестероидные противовоспалительные ЛП, декстраны, биологические агенты);
неиммунную форму (прямая активация тучных клеток – этанол, физические факторы);
идиопатическую, этиология и патогенез которой не известны;

51.3. клинические критерии диагностики АФ (вероятность АФ высока при наличии одного из следующих трех критериев):

острое начало заболевания (через несколько минут, в отдельных случаях – через несколько часов с момента воздействия этиологического фактора) с поражением кожи и (или) слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба) в сочетании с одним из следующих признаков:
дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия);
снижение АД или ассоциированные с этим симптомы органной дисфункции (коллапс, синкопе, недержание мочи).

Два или более признаков, развивающихся быстро (от минуты до нескольких часов) после контакта с вероятным аллергеном у пациента:

поражение кожи и (или) слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба);
дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия);
снижение АД или ассоциированные с этим симптомы органной дисфункции (гипотензия, коллапс, синкопе, недержание мочи);

стойкие гастроинтестинальные симптомы (спастические боли в животе, рвота).

Снижение АД через несколько минут, в отдельных случаях – через несколько часов с момента воздействия известного аллергена:

систолическое АД ниже нижней границы возрастной нормы (нижняя граница нормы систолического АД: у пациентов в возрасте 1–12 месяцев – 70 мм рт.ст., у пациентов в возрасте 1–10 лет – 70 + 2n, где n – возраст в годах, у пациентов в возрасте 11–17 лет – 90 мм рт.ст.) или снижение систолического АД более чем на 30 % от индивидуального показателя;

51.4. дифференциальная диагностика АФ включает заболевания и патологические состояния со сходными клиническими проявлениями:

заболевания кожи и слизистых оболочек – хроническая рецидивирующая крапивница или ангионевротический отек, синдром перекрестной пищевой аллергии при поллинозе;
респираторные заболевания – острый обструктивный ларингит, обструкция трахеи или бронхов (инородное тело, дисфункция голосовых связок), астматический статус (без вовлечения других органов);
сердечно-сосудистые заболевания – вазовагальная синкопальная реакция, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, сердечные аритмии, гипертонический криз, кардиогенный шок;
фармакологические или токсические реакции – этанол, гистамин (отравление рыбой семейства скумбриевых), опиаты;
нейропсихические заболевания – гипервентиляционный синдром, паническое расстройство, соматоформные расстройства (психогенная одышка, дисфункция голосовых связок), диссоциативные расстройства, эпилепсия, цереброваскулярные заболевания, психозы, кома (метаболическая, травматическая);
эндокринные заболевания – гипогликемия, тиротоксический криз, карциноидный синдром, опухоли с продукцией вазоинтестинального полипептида, феохромоцитома;

51.5. порядок оказания экстренной и неотложной медицинской помощи при АФ, АШ:

51.5.1. мероприятия первого этапа (выполняются одновременно):

прекращение поступления предполагаемого аллергена в организм. При развитии АШ при внутривенном введении ЛП – немедленно остановить введение ЛП, сохранить венозный доступ; на яд перепончатокрылых – удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует;
необходимо уложить пациента на твердую поверхность на спину, придав ногам приподнятое положение, запретить резко вставать или садиться (возможна мгновенная смерть);
оценка респираторных функций и обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости очистить от патологического содержимого);
оценка уровня сознания (спутанность сознания, потеря сознания, кома), при отсутствии сознания – повернуть голову пациента в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами;
оценка гемодинамики (бледность, низкое АД, слабость), состояния кожных покровов;
немедленно вызвать врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского, при развитии АФ, АШ вне организации здравоохранения по телефону вызвать бригаду СМП;
немедленно ввести эпинефрин (раствор для инъекций 1,8 (1,82 мг/мл 1 мл) внутримышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра в рекомендуемых дозах (0,1–0,15 мл на 10 кг массы тела, пациентам младше 6 месяцев – 100–150 мкг (0,1–0,15 мл), пациентам от 6 месяцев до 6 лет – 150 мкг (0,15 мл); пациентам 6–12 лет – 300 мкг (0,3 мл), пациентам старше 12 лет – 500 мкг (0,5 мл));
отметить время введения первой дозы;
при наличии венозного доступа эпинефрин вводят внутривенно в разведении на 10– 20 мл раствора натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл, в дозе 10 мкг/кг;
при отсутствии ответа на первую дозу через 5 минут – ввести повторную дозу эпинефрина;
обеспечить стабильный доступ к вене, при невозможности – внутрикостный доступ;
после введения эпинефрина: внутривенное или внутрикостное введение раствора натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл;
в первые 5–10 минут – вводить раствор натрия хлорида 9 мг/мл из расчета 10–20 мл/кг;
у большинства пациентов достигается фармакологический ответ на первую или вторую дозу эпинефрина;
при неэффективности двух болюсов эпинефрина, раствор для инъекций 1,82 мг/мл 1 мл, введенных внутривенно или внутримышечно – начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) для купирования АФ, АШ;
обеспечить поступление увлажненного кислорода через лицевую маску;

51.5.2. мероприятия второго этапа:

при наличии медицинских показаний – продолжают подачу увлажненного кислорода;
при наличии медицинских показаний – продолжают введение раствора натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл, внутривенно или внутрикостно (до 20 мл/кг);
при остановке дыхания и (или) кровообращения – проводят СЛР в соответствии с пунктами 17–22 настоящего клинического протокола;
при крапивнице/ангионевротическом отеке – оказание экстренной медицинской помощи согласно пункту 52 настоящего клинического протокола;
при бронхоспазме – оказание экстренной медицинской помощи согласно пункту 53 настоящего клинического протокола;

51.5.3. мероприятия третьего этапа:

при наличии медицинских показаний – продолжают внутривенную инфузию раствора натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл. В первый час от начала лечения объем вводимой жидкости должен составить до 30 мл/кг массы тела;
при наличии медицинских показаний – продолжают подачу увлажненного кислорода;
введение ГКС для предотвращения поздних симптомов АФ: преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл 1 мл, из расчета 2–5 мг/кг массы тела каждые 4 часа (метилпреднизолон, стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг/мл); дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл, гидрокортизон, порошок для приготовления раствора для инъекций 100 мг – в эквивалентных дозах согласно инструкции по медицинскому применению соответствующего ЛП). Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений с учетом возраста;
обеспечить транспортировку пациента в отделение анестезиологии и реанимации ближайшей организации здравоохранения, с госпитализацией, минуя приемное отделение.

Длительность медицинского наблюдения и мониторинг (пульсоксиметрия, ЭКГ, АД, ЧСС) при неосложненном течении АФ – не менее 24 часов;

51.6. госпитализация после оказания экстренной медицинской помощи показана во всех случаях АФ, АШ;

51.7. после перенесенного эпизода АФ обязательно направление на консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу.

52. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи при крапивнице, ангионевротическом отеке (шифр по МКБ-10 – L50 Крапивница: L50.0 Аллергическая крапивница; L50.1 Идиопатическая крапивница; L50.2 Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры; L50.3 Дерматографическая крапивница; L50.4 Вибрационная крапивница; L50.5 Холинергическая крапивница; L50.6 Контактная крапивница; L50.8 Другая крапивница; L50.9 Крапивница неуточненная; T78.3 Ангионевротический отек):

52.1. наиболее распространенные триггеры острой крапивницы:

ЛП;
инфекции;
стресс;
продукты питания;
укусы насекомых;

52.2. классификация крапивницы в зависимости от продолжительности заболевания и наличия установленных этиологических факторов:

острая (длительность менее 6 недель);
хроническая (длительность свыше 6 недель);
спонтанная (не установлен специфический этиологический фактор);
индуцируемая (установлен специфический этиологический фактор);

52.3. диагностика острой крапивницы основана на анализе жалоб пациента, данных анамнеза и физикального обследования, дополнительные лабораторные и (или) инструментальные исследования не рекомендованы (за исключением подозрения на развитие крапивницы вследствие пищевой аллергии у сенсибилизированных пациентов или наличие других провоцирующих развитие крапивницы факторов, таких как ЛП, когда показано проведение аллергологического обследования);

52.4. дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

макулопапулезный кожный мастоцитоз (пигментная крапивница);
уртикарный васкулит;
брадикинин-опосредованный ангионевротический отек (например, наследственный ангионевротический отек);
АФ, индуцируемая физической нагрузкой;
криопирин-ассоциированные периодические синдромы;
синдром Шнитцлера;
синдром Глейча;
синдром Уэллса;
буллезный пемфигоид;
ювенильный идиопатический артрит;
экзантемы при инфекционных заболеваниях;

52.5. порядок оказания экстренной и неотложной медицинской помощи при крапивнице, ангионевротическом отеке.

Показана элиминация возможного этиологического фактора (индивидуальная элиминационная диета при наличии пищевой аллергии, уменьшение воздействия физических провоцирующих факторов – температура, инсоляция, давление, физическая нагрузка, другие, прекращение приема, замена ЛП, лечение инфекции).

Для оказания СМП при острой крапивнице показано назначение внутрь антигистаминных ЛП второго поколения на выбор:

лоратадин, сироп 1 мг/мл 100 мл, в дозе пациентам:

в возрасте 2–12 лет (с массой тела 30 кг и менее) – по 5 мг 1 раз в сутки;

в возрасте старше 12 лет (с массой тела более 30 кг) – по 10 мг 1 раз в сутки;

лоратадин, таблетки 10 мг, в дозе: пациентам в возрасте старше 6 лет (при массе тела 30 кг и более) – по 10 мг 1 раз в сутки;
дезлоратадин, капсулы 5 мг, в дозе: пациентам старше 12 лет – по 5 мг 1 раз в сутки;
дезлоратадин, таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг, в дозе: для пациентов старше 12 лет – по 5 мг 1 раз в сутки;
цетиризин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг, в дозе: пациентам в возрасте старше 6 лет – по 10 мг 1 раз в день;
цетиризин, капсулы 5 мг и 10 мг, в дозе пациентам:

в возрасте 6–12 лет – по 5 мг 2 раза в сутки;

старше 12 лет – по 10 мг 1 раз в сутки;

цетиризин, капли для приема внутрь (внутреннего применения) 10 мг/мл 20 мл,

в дозе пациентам:

в возрасте от 6 месяцев до 1 года – по 2,5 мг 1 раз в сутки;

в возрасте от 1 года до 2 лет – по 2,5 мг 1–2 раза в сутки;

в возрасте 2–5 лет – по 2,5 мг 2 раза в сутки;

в возрасте 6–12 лет – по 5 мг 2 раза в сутки;

в возрасте старше 12 лет – по 10 мг 1 раз в сутки;

в возрасте до 6 месяцев (учитывая отсутствие зарегистрированных к применению в этом возрасте антигистаминных ЛП второго поколения) могут быть назначены пероральные антигистаминные ЛП первого поколения: хифенадин, таблетки 10 мг, применяется у пациентов в возрасте до 3 лет в дозе 5 мг 2–3 раза в сутки.

При быстром развитии клинических симптомов крапивницы, наличии генерализованных уртикарных высыпаний, ангионевротического отека, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта – в качестве стартового лечения первой линии показано назначение следующих антигистаминных ЛП первого поколения парентерально на выбор:

хлоропирамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 20 мг/мл 1 мл, в дозе пациентам:

в возрасте 1–12 месяцев – по 5 мг (0,25 мл) 1–2 раза в сутки;

в возрасте 1–6 лет – по 10 мг (0,5 мл) 1–2 раза в сутки;

в возрасте 6–14 лет – по 10–20 мг (0,5–1,0 мл) 1–2 раза в сутки;

в возрасте старше 14 лет – по 20 мг (1,0 мл) 1–2 раза в сутки;

клемастин, раствор для инъекций 1 мг/мл 2 мл, в дозе: пациентам в возрасте старше 1 года – внутримышечно по 25 мкг/кг/сутки, разделяя на 2 инъекции;
дифенгидрамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 10 мг/мл 1 мл, в дозе пациентам:

в возрасте от 7 месяцев до 12 месяцев – по 0,3–0,5 мл (3–5 мг);

в возрасте от 1 года до 3 лет – по 0,5–1 мл (5–10 мг);

в возрасте от 4 лет до 6 лет – по 1–1,5 мл (10–15 мг);

в возрасте от 7 до 14 лет – по 1,5–3 мл (15–30 мг) при необходимости каждые 6–8 часов;

в возрасте старше 14 лет – по 1–5 мл (10–50 мг) 1–3 раза в сутки.

При генерализованной крапивнице, ангионевротическом отеке с локализацией в области головы и шеи, а также при отсутствии эффекта от стартового лечения крапивницы антигистаминными ЛП, на этапе оказания СМП показано введение ГКС: преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл 1 мл, из расчета 1–2 мг/кг массы тела, внутривенно на 10–20 мл натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл, или внутримышечно (возможно применение дексаметазона, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл или 2 мл, в эквивалентной преднизолону дозе), при сохранении медицинских показаний возможно применение ГКС до 5–7 суток.

В случае развития ангионевротического отека в области гортани при наличии медицинских показаний рекомендовано проведение экстренной интубации или трахеостомии.

В случае, когда крапивница и (или) ангионевротический отек являются симптомом АФ, показано оказание экстренной медицинской помощи согласно пункту 51 настоящего клинического протокола.

Госпитализация при крапивнице, ангионевротическом отеке после оказания СМП показана пациентам:

с острой спонтанной генерализованной крапивницей;
с ангионевротическим отеком, сопровождающимся признаками стеноза гортани и риском развития асфиксии;
с ангионевротическим отеком, локализованным в области головы и шеи;
с крапивницей, сопровождающей АФ;
с тяжелыми формами обострения хронической крапивницы, ангионевротическим отеком, торпидным к лечению в амбулаторных условиях.

Выявление у пациента клинических симптомов, указывающих на возможное развитие токсического эпидермального некролиза (шифр по МКБ-10 – L51.2 Токсический эпидермальный некролиз [Лайелла]), является медицинским показанием для немедленной госпитализации пациента с последующей организацией оказания ему СМП в стационарных условиях.

53. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи при приступе бронхиальной астмы (шифр по МКБ-10 – J45 Астма: J45.0 Астма аллергическая (с преобладанием аллергического компонента); J45.1 Неаллергическая астма; J45.8 Смешанная астма; J45.9 Астма неуточненная; J46 Астматический статус):

53.1. оценка тяжести приступа проводится на основании клинической картины и (или) объективных показателей:

рекомендуется выполнить следующие исследования:
пульсоксиметрия;
определение ПСВ с помощью пикфлоуметра у пациентов в возрасте старше 5 лет;
определение ЧД;
определение ЧСС;

53.2. классификация приступов по степени тяжести:

легкий приступ: пациент в сознании, может говорить (учитывая возрастные особенности), хрипы непостоянные, умеренная тахикардия, нет цианоза; пульсоксиметрия >95 %; ПСВ более 70 %;
среднетяжелый приступ: не купирующийся приступ в течение суток, несмотря на адекватное лечение. Пациент возбужден, ЧСС до 180 уд/мин (в возрасте до 3 лет), до 150 уд/мин (в возрасте 4–5 лет), 100–120 уд/мин (в возрасте старше 6 лет), ЧД увеличена до 30 в минуту (до 40 у пациентов в возрасте до 5 лет); пульсоксиметрия >90 %; ПСВ 50–70 %;
тяжелый приступ: угнетение сознания, сонливость, пациент может говорить отдельные слова, ЧСС >180 уд/мин (в возрасте до 3 лет), >150 уд/мин (в возрасте 4–5 лет), >120 (в возрасте старше 6 лет), ЧД более 30 в минуту (более 40 у пациентов в возрасте до 5 лет), выраженный цианоз; пульсоксиметрия <90 %; ПСВ менее 50 %;

53.3. дифференциальный диагноз: респираторные инфекции, которые сопровождаются бронхообструкцией, острый бронхиолит, аспирация инородного тела;

53.4. порядок оказания экстренной и неотложной медицинской помощи при приступе бронхиальной астмы.

При легком приступе бронхиальной астмы:
обеспечить доступ свежего воздуха;
использовать один из следующих ЛП:
однократная ингаляция сальбутамола, аэрозоль для ингаляций дозированный (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза – 2–4 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет или сальбутамол через небулайзер, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе 2,5–5 мг на 1 ингаляцию. При сохранении бронхоспазма – повторить ингаляцию до трех раз в течение первого часа каждые 20 минут;
фенотерол, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 1 капля/год жизни;

в возрасте 6–14 лет – 5–30 капель;

в возрасте старше 14 лет – 10–40 капель;

фенотерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза: 1–2 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;
комбинация фенотерол/ипратропия бромид, раствор для ингаляций (500 мкг + 250 мкг)/мл пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 0,5 мл (10 капель);

в возрасте 6–12 лет – 0,5–1,0 мл (10–20 капель);

в возрасте старше 12 лет – 1 мл (20 капель) через небулайзер;

комбинация фенотерол/ипратропия бромид, аэрозоль для ингаляций дозированный 50 мкг + 20 мкг/доза: 2 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;
при достижении ПСВ 80 % и более от должных величин при сохранении ответа на лечение в течение 3–4 часов необходимости в назначении дополнительных ЛП нет.

При среднетяжелом приступе бронхиальной астмы:
обеспечить доступ свежего воздуха;
проведение кислородотерапии любым доступным методом;
использование одного из следующих ЛП: однократная ингаляция сальбутамола, аэрозоль для ингаляций дозированный (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза – 4 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет или сальбутамол через небулайзер, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе 5 мг на 1 ингаляцию. При сохранении бронхоспазма – повторить ингаляцию до трех раз в течение первого часа каждые 20 минут;
фенотерол, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 1 капля/год жизни;

в возрасте 6–14 лет – 5–30 капель;

в возрасте старше 14 лет – 10–40 капель;

фенотерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза: 1–2 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;
комбинация фенотерол/ипратропия бромид, раствор для ингаляций (500 мкг + 250 мкг)/мл пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 0,5 мл (10 капель);

в возрасте 6–12 лет – 0,5–1,0 мл (10–20 капель);

в возрасте старше 12 лет – 1 мл (20 капель) через небулайзер;

комбинация фенотерол/ипратропия бромид (аэрозоль для ингаляций дозированный 50 мкг + 20 мкг/доза): 2 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;
если при лечении бронхолитиком в течение 1 часа ПСВ не достигла 80 % от должных величин по данным пикфлоуметрии – назначить один из следующих ЛП:
преднизолон, таблетки 5 мг – внутрь разово в дозе 1–2 мг/кг/сутки, не более 20 мг в сутки – у пациентов в возрасте до 2 лет, 30 мг в сутки – у пациентов в возрасте от 2 до 5 лет, до 40 мг в сутки – у пациентов в возрасте с 6 лет, от 3 до 5 дней до купирования симптомов;
преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 мг/мл 1 мл, парентерально в дозе 1 мг/кг (максимально 60 мг на введение);
дексаметазон (раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл или 2 мл) парентерально в дозе 0,15 мг/кг (максимально – 8 мг на введение);
при достижении ПСВ 80 % и более от должных величин – продолжить применение β2-агонистов короткого действия каждые 8 часов в течение 24–48 часов;
при нарастании тяжести приступа в течение часа или неэффективности комбинированного лечения – госпитализация.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы:
при приступе вне организации здравоохранения по телефону вызвать бригаду СМП;
проведение кислородотерапии любым доступным методом;
повторные каждые 20 минут в течение первого часа ингаляции одного из следующих ЛП:
комбинации фенотерола/ипратропия бромида, аэрозоль дозированный для ингаляций (50 мкг + 20 мкг)/доза – разово от 2 до 4 доз с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;
комбинации фенотерол/ипратропия бромид, раствор для ингаляций (500 мкг + 250 мкг)/мл пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 0,5 мл (10 капель);

в возрасте 6–12 лет – 0,5–1,0 мл (10–20 капель);

в возрасте старше 12 лет – 1 мл (20 капель) через небулайзер;

альтернатива – сальбутамол, аэрозоль для ингаляций дозированный (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза, разово от 2 до 4 доз с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской пациентам до 5 лет;

сальбутамол через небулайзер, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе 5 мг на 1 ингаляцию;

фенотерол, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 1 капля/год жизни;

в возрасте 6–14 лет – 5–30 капель;

старше 14 лет – 10–40 капель;

фенотерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза: разово 2–8 доз дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;
преднизолон, таблетки 5 мг – 1–2 мг/кг/сутки, не более 20 мг в сутки – у пациентов в возрасте до 2 лет, 30 мг в сутки – у пациентов в возрасте от 2 до 5 лет, до 40 мг в сутки – у пациентов в возрасте старше 6 лет, от 3 до 5 дней до купирования симптомов;
преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 мг/мл 1 мл, внутривенно в дозе 2 мг/кг, а при угрозе остановки дыхания – в дозе 6 мг/кг (максимально 120 мг на введение);
дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл или 2 мл, внутривенно в дозе 0,3 мг/кг (максимально – 16 мг на введение);
будесонид, суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл и 0,5 мг/мл 2 мл, 0,5–1 мг на ингаляцию через небулайзер, затем 2 раза в день 3–5 дней, сочетать с β2-агонистами короткого действия;
при отсутствии эффекта от ГКС и повторной ингаляции бронхолитика и нарастании тяжести состояния – введение аминофиллина, раствор для внутривенного введения 24 мг/мл 5 мл, через внутривенный дозатор в дозе 5 мг/кг массы тела за 30 минут, затем – со скоростью 0,6–1 мг/кг массы/час;
при отсутствии эффекта – госпитализация в отделение или палату интенсивной терапии для решения вопроса о целесообразности ИВЛ, поднаркозной санации бронхиального дерева, внутривенного введения ГКС.