Неонатальный абстинентный синдром у новорожденных, рожденных от матерей, принимающих психоактивные вещества

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР № 379 от 04.07.2014г

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - • American Academy of Pediatrics Committee on Drugs, 1998. Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 101, 1079–1088. • American Psychiatric Association (APA), 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth ed. American Psychiatric Association,Washington, DC. • Apgar, V., 1996. The newborn (Apgar) scoring system: reflections and advice. Pediatr. Clin. North Am. 13 (3), 645–650. • Auriacombe, M., Affelou, S., Lavignasse, P., Lafitte, C., Roux, D., Daulouede, J.P., Tignol, J., 1999. Pregnancy, abortion, and delivery in a cohort of heroin-dependent patients treated with drug substitution (methadone and buprenorphine) in Aquitaine. Presse Med. 28, 177. • Battino, D., Estienne, M., Avanzino, G., 1995. Clinical pharmacokinetics of antiepileptic drugs in pediatric patients. Clin. Pharmacokinet. 29 (4), 257–286. • Berghella, V., Lim, P.J., Hill, M.K., Cherpes, J., Chennat, J., Kaltenbach, K., 2003. Maternal methadone dose and neonatal withdrawal. Am. J. Obstet. Gynecol. 189 (2), 312–317. • Brown, H.L., Britton, K.A., Mahaffey, D., Brizendine, E., Hiett, A.K.,Turnquest, M.A., 1998. Methadone maintenance in pregnancy: a reappraisal. Am. J. Obstet. Gynecol. 179, 459–463. • European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EMCDDA, 1996. Annual Report on the State of the Drugs Problem in the European Union. Lisbon, Portugal: European Comunities. • Emit® Assay Troubleshooting Guide, 1983. Palo Alto CA: Syva Co. • FDA/NIDA Guidance. In: State Methadone Maintenance Treatment Guidelines 1992. Center for Substance Abuse Treatment, November. Chaired by Parrino, U.S. Department of Health and Human Services. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment. Rockville, MD. • Feng, T., 1993. Substance abuse in pregnancy. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 5, 16–23. • Finkelstein, N. and others, 1997. Gender-Specific Substance Abuse Treatment. (National Women’s Resource Center for the Prevention and Treatment of Alcohol, Tobacco and Other Drug Abuse and Mental Illness and Substance Abuse and Mental Health Services Administration and Health Resources • and Services Administration). • Finnegan, L.P., 1985. Neonatal abstinence. In: Nelson, N.M. (Ed.), Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine. Mosby, St. Louis, p. 262. • Finnegan, L.P., Ehrlich, K., 1990. Maternal drug use during pregnancy: evaluation and pharmacotherapy for neonatal abstinence. Mod. Methods Pharmacol. Test. Eval. Drugs Abuse 6, 255–263. • Finnegan, L.P., Kandall, S.R., 1997. Maternal and neonatal effects of alcohol and drugs, in: Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B. (Eds.), Langrod J.G. (Assoc.Ed.), Substance Abuse, A Comprehensive Textbook. Baltimore: Williams and Wilkins, second ed., pp. 628–656. • Finnegan, L.P., Kaltenbach, K., 1992. Neonatal abstinence syndrome. In: Hoekelman, R.A., Friedman, S.B., Nelson, N., Seidel, H.M. (Eds.), Primary Pediatric Care, second ed. Mosby, St. Louis, pp. 1367–1378. • Finnegan, L.P., 1995. Addiction and pregnancy: maternal and child issues. In: Tagliamonte, A., Maremani, I. (Eds.), Drug Related Clinical Problems. Springer, Vienna, pp. 137–147. • Fischer, G., 2000. Treatment of opioid dependence in pregnant women. Addiction 95 (8), 1141–1144. • Jackson, L., Ting, A., Mckay, S., Galea, P., Skeoch, C., 2004. A randomised controlled trial of morphine versus phenobarbitone for neonatal abstinence syndrome. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 89, F300–F304. • Jarvis, M.A.E., Schnoll, S.H., 1995. Methadone use during pregnancy. NIDA Res. Monogr. 149, 58–77. • Johnson, R.E., Jones, H.E., Fischer, G., 2003a. Use of buprenorphine in pregnancy: patient management and effects on the neonate. Drug Alcohol Depend. 70, 87–101. • Johnson, K., Gerada, C., Greenough, A., 2003b. Treatment of neonatal abstinence syndrome. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 88, F2–F5. • Jones, H.E., Johnson, R.E., Jasinski, D.R., O’Grady, K.E., Chisholm, C.A., Choo, R.E., Crocetti, M., Dudas, R., Harrow, C., Huestis, M.A., Jansson, L.M., Lantz, M., Lester, B.M., Milio, L., 2005. Buprenorphine versus methadone in the treatment of pregnant opioid-dependent patients: Effects of the neonatal abstinence syndrome. Drug Alcohol Depend. 79, 1–10. • Kaltenbach, K., Finnegan, L.P., 1986. Neonatal abstinence syndrome, pharmacotherapy and developmental outcome. Neurobehav. Toxicol. Teratol. 8, 353–355. • Kaltenbach, K.A., 1994. Effects of in-utero opiate exposure: New paradigms for old questions. Drug Alcohol Depend. 36, 83–87. • Kaltenbach, K., Berghella, V., Finnegan, L., 1998. Opioid dependence during pregnancy. Effects and management. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 25 (1), 139–151. • Kandall, S.R., 1995. Treatment Options for Drug-Exposed Infants. NIDA Res. Monogr. 149, 78–99. • Osborn, D.A., Cole, M.J., Jeffery, H.E., 2005a. Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn infants (Review), Cochrane Library 2005, Issue 2. • Osborn, D.A., Jeffery, H.E., Cole, M.J., 2005b. Sedatives for opiate withdrawal in newborn infants (Review), Cochrane Library 2005, Issue 2. • Pacifico, P., Nardelli, E., Panzarotto, M.F., 1989. Neonatal heroin withdrawal syndrome. Evaluation of different pharmacological treatments. Pharmacol. Res. 21 (1), 63–64. • Reisinger, M., 1995. Treatment of four pregnant heroin addicts with buprenorphine. History and outcome. NIDA Res. Monogr., 261. • Rohrmeister, K., Bernert, G., Langer, M., Fischer, G., Weninger, M., Pollak, A., 2001. Opiate addiction in gravidity—Consequences for the newborn. Results of an interdisciplinary treatment concept. Z. Gebh. Neonatol. 205, 224–230. • Sarenmaa, E., Huttunen, P., Lepp¨aluoto, J., Meretoja, O., Fellman, V., 1999. Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for ventilated newborn infants after birth: a randomised trial. J. Pediatr. 134 (2), 144–150. • Sarkar, S., Donn, S.M., 2006. Management of neonatal abstinence syndrome in neonatal intensive care units: A national survey. J. Perinatol. 26 (1), 15–17. • SubstanceAbuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), 2001. Summary of Findings from the 2000 National Household Survey on Drug Abuse. Rockville (MD), Department of Health and Human Services. DHHS Publication no. SMA 01-3549, NHS DA Series 11-2. • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), 2004a. DASIS Report, Heroin-changes in how it is used: 1992–2002. Office of Applied Studies. • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). 2004b. DASIS Report, Nonmedical Use of Prescription Pain Relievers: 1992–2002. Office of Applied Studies. • Shaw, N.J., McIvor, L., 1994. Neonatal abstinence syndrome after maternal treatment. Arch. Dis. Child 71, F203–F205. • Theis, J.G.W., Elby, P., Ikizler, Y., Koren, G., 1997. Current management of the neonatal abstinence syndrome: A critical analysis of the evidence. Biol. Neonate 71, 345–356. • Westat Inc., 1996. Drug Use among Women Delivering Livebirths. National Pregnancy and Health Survey: 1992. National Institute of Drug Abuse, Rockville, MD.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика г. Бишкек

ул. Суеркулова, 1а

факс: +996(312)548692; +996(312)548694, факс: +996(312)548694

e-mail: tokubaev@yandex.ru, , nurjil@gmail.com, kalieva-elmira@mail.ru

Данный клинический протокол может использоваться и воспроизводится с соответствующей ссылкой с полным названием документа, разработанного в Кыргызской Республике.

Протокол издан при технической поддержке ЮНИСЕФ.

Состав рабочей группы и консультантов

Для разработки клинического протокола руководства по диагностике, лечению, психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением опиоидов была сформирована междисциплинарная рабочая группа разработчиков.

Руководители РГ

Ответственные исполнители РГ

Медицинские консультанты

Внутренние эксперты

Внешние эксперты

Методологическая экспертная поддержка

История вопроса

В Кыргызской Республике исследований по поводу изучения распространенности неонатального абстинентного синдрома на момент написания протокола не проводилось, но в многочисленных международных докладах говорится об увеличении числа женщин репродуктивного возраста, употребляющих запрещенные опиаты (EMCDDA, 1996). У этих женщин нередко возникает вторичная аменорея и риск незапланированной беременности, часто они не занимаются сознательным планированием семьи (Finkelstein et al., 1997). Нередко недооцениваются как степень употребления наркотиков во время беременности, так и воздействие потребления наркотиков матерью на плод и новорожденного (Feng, 1993). Проблема зависимости от ПАВ во время беременности представляет особый интерес для врачей, исследователей и системы здравоохранения (King, 1997). В учреждениях помощи опиатозависимым беременные представляют особую группу пациентов с широким спектром проблем, касающихся лечения матери, плода и новорожденного. У детей, рожденных от героинозависимых или метадонозависимых матерей, отмечается высокая частота неонатального абстинентного синдрома (НАС), который могут спровоцировать даже не очень сильнодействующие опиаты и требует медикаментозного лечения (Finnegan and Kandall, 1997).

Психофармакологическим препаратом, применение которого во время беременности на данный момент наиболее изучено, является метадон (Kaltenbach et al., 1998.); его все чаще рекомендуют в качестве стандартной терапии для беременных с опиоидной зависимостью. Преимущества для женщин и новорожденных при пероральной терапии метадоном в рамках мультидисциплинарной помощи беременным хорошо документированы. Проводящие лечение специалисты ставят перед собой цель улучшить питание и состояние здоровья беременной женщины, предоставить ей стандартную дородовую помощь, предупредить преждевременные роды и рождение ребенка с пониженной массой тела. Однако метадон в 60-80% случаев вызывает у новорожденных синдром отмены (Fischer et al., 1998; Fischer et al., 2000; Jones et al., 2005; Lejeune et al., 2006).

Во время проведения исследования среди женщин - инъекционных потребителей наркотиков на тему: «Ситуация по доступу к некоторым услугам репродуктивного здоровья» проведенного при помощи UNODC в 2013 году в КР выявлено, что многие опрошенные женщины во время беременности получали услуги гинеколога. Вместе с тем треть указала на то, что не получала никаких услуг, в частности по причине своего собственного халатного отношения к беременности. Важно, что информация об абстинентном синдроме и о том, как лечить ребенка не дается, а если и дается в некоторых не значительных случаях, то ее (информацию) можно охарактеризовать как крайне невнятной.

У 50–80% новорожденных, матери которых во время беременности принимали опиоиды, развивается неонатальный абстинентный синдром (НАС) - обычно в первые 24—72 часа после рождения. Однако тяжелая симптоматика, требующая медикаментозной терапии, наблюдается только у 5—20% новорожденных (Nair P. Pharmacological management of neonatal opioid abstinence syndrome. CNS Drugs, 1997, 8(6):448–456) Абстинентный синдром от бупренорфина максимально проявляется на 3—4-е сутки и продолжается в течение 5—7 дней; метадоновый абстинентный синдром обычно продолжается до 4 дней (Johnson RE, Jones HE, Fischer G, Use of buprenorphine in pregnancy: patient management and effects on the neonate Drug and Alcohol Dependence, 2003, 70(2 Suppl):S87–S101).

Цель лечения неонатального абстинентного синдрома— снизить уровень внешних раздражителей обеспечивая ребенку покой, достаточный сон и питание; предоставить адекватное симптоматическое лечение. (Finnegan LP et al. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addictive Diseases, 1975, 2(1–2):141–158).

Исследования выявили, что эффективное медикаментозное лечение НАС позволяет достичь трех положительных результатов:

1. Во-первых, новорожденному требуется меньше времени на лечение (и, следовательно, меньшая продолжительность пребывания в стационаре).
2. Во-вторых, сократится время пребывания ребенка отдельно от матери, что будет способствовать формированию более прочных эмоциональных связей мать-ребенок. Следует помнить, что в большинстве стран при лечении НАС ребенка помещают отдельно от матери. (McMahon et al., 2001; Glangeaud-Freudenthal and Barnett, 2004; Moses-Kolko et al., 2005).
3. Малая финансовая затратность.

Cимптомы, течение

Симптомы НАС

Неонатальный абстинентный синдром различается по тяжести и продолжительности проявляется симптомами со стороны следующих систем:

 Центральная нервная система (ЦНС)

 Желудочно кишечный тракт (ЖКТ)

 Дыхательная система

 Вегетативная нервная

Симптомы со стороны ЦНС

 Раздражительность

 Пронзительный крик

 Высокочастотный, низко амплитудный тремор

 Гипертонус мышц

 Гиперрефлексия

 Нарушения сна

 Судороги миоклонические и генерализованные (> случай когда опиоидная абстиненция лечилась фенобарбиталом — Kandall и др.)

 Экскориации

Рисунок 1. Раздражительный, ребенок с тремором

Рисунок 2. Ребенок, который чрезмерно кричит.

Рисунок 3. Гипертонический ребенок с гиперрефлекией (Рефлекс Моро)

Симптомы со стороны ЖКТ:

 Срыгивание

 Рвота «фонтаном»

 Жидкий или водянистый стул

 Чрезмерное жадное сосание, но нескоординированное и неэффективное сосание и глотание

 Вялое сосание при кормлении

 Недостаточное потребление пищи и воды ведут к потере веса

Симптомы со стороны дыхательной системы:

 Чрезмерные выделения из носа

 Раздувание крыльев носа

 Заложенность носа, сухость в носу

 Тахипноэ

 Уменьшения амплитуды движения с втяжением податливых участков грудной клетки

 Респираторный алкалоз, цианоз и одышка

Симптомы со стороны вегетативной нервной системы

 Потоотделение

 Чихание

 Слезотечение

 Гипертермия

 Зевота

 Пятнистое поражение кожи

Стойкие признаки неонатальной абстиненции (продолжительность может составлять до 6 месяцев и более)

 Гиперфагия с повышенной жаждой

 Потоотделение

 Повышенная острота слуха

 Нерегулярный сон

 Жидкий стул

 Слабая толерантность к удержанию или к резкому изменению положения в пространстве

Ведение неонатального абстинентного синдрома

Исходы помощи для новорожденных зависят от:

I. Оценки и плана ведения беременной женщины

II. Срока обращения беременной за помощью

III. Сопутствующих болезней у новорожденного (инфекции и другие болезни)

Инструменты для определения НАС:
рутинный послеродовый мониторинг,
валидированный оценочный инструмент - шкала тяжести абстинентного синдрома новорожденного Финнегана (NASS) для мониторинга новорожденных начиная с 2х часов после родов и потом через каждые 4 часа.

Данные об эффективности и безопасности лечения новорожденных опиатами были недавно опубликованы в Кокрановских обзорах (Cochrane Reviews), где делается вывод о том, что опиаты являются предпочтительной начальной терапией НАС, особенно для детей, матери которых употребляли опиаты во время беременности (Osborn et al., 2005a,b). В ряде докладов подчеркнута возможность назначения морфина в таких ситуациях. Jackson et al. (2004) также показывают преимущества сульфата морфина при лечении НАС – однако у 83% матерей в их исследовании на момент родов был положительный анализ мочи на сопутствующее употребление наркотиков. Theis et al. (1997) указывают на то, что диазепам явно уступает другим препаратам при лечении синдрома отмены у новорожденных. В сравнительном исследовании Langenfeld et al. (2005) предлагают назначать капли морфина при лечении НАС в качестве альтернативы настойке опия. Разнородность оценок эффективности и подходов к лечению подтверждают также Sarkar and Donn (2006). Кроме того, следует подчеркнуть, что во всех этих работах отсутствуют стандартизированные данные о токсикологии мочи во время беременности на предмет сопутствующего употребления наркотиков.

Лечение и уход за новорожденным:
Для всех детей, рожденных женщинами с наркотической зависимостью, первой линией лечения является немедикаментозное, т.е. тишина, грудное вскармливание, использование соски-пустышки, укачивание на руках, пеленание, частое кормление небольшими порциями и тесный контакт с кожей, путем ношения на перевязи.
Необходимо тщательное динамическое наблюдение за потерей веса во время периода синдрома отмены, поскольку часто нарушается питание. В тех случаях, когда потребление каллорий при грудном вскармливании представляется недостаточным, необходимо использование сцеженного грудного молока или смеси.
Несмотря на важность немедикаментозного лечения для новорожденных с НАС, поддерживающий уход и лечение морфином более эффективно, чем только один поддерживающий уход, поскольку значительно уменьшает время для восстановления веса при рождении и длительность поддерживающего ухода
Медикаментозное лечение новорожденных с НАС вызванным опиоидами, должно быть начато, когда средний балл по шкале Финнеган или ее модифицированной версии - 8 или более при трех последовательных измерениях или 12 при двух последовательных измерениях,
Опиоиды следует использовать в качестве начального лечения для новорожденных с симптомами НАС, вызванного синдромом отмены опиоидов. Препаратом выбора является морфин.
Морфин не следует использовать до тех пор, пока нет уверенности в том, что НАС вызван синдромом отмены опиоидов. Дозы следует титровать в соответствии с баллами НАС. При применении морфина конвульсии и длительность лечения может быть меньше, чем при применении других препаратов.
Вторым препаратом выбора является фенобарбитала. Если было одновременное применение других препаратов во время беременности, в особенности бензодиазепинов и симптомы НАС адекватно не подавлены одним только опиоидом, в качестве дополнительной терапии может быть показан фенобарбитал.

Терапевтические дозы препаратов для лечения синдрома отмены у новорожденных

При отрицании употребления матерью наркотиков а у новорожденного стойко присутствуют симптомы НАС то необходимо провести токсикологический анализ мочи и мекония новорожденного. Рутинное тестирование мочи на наркотики у всех новорожденных не показано. Тестирование мочи и/или мекония на наркотики можно проводить в тех случаях, когда для диагностики важно определить, какие наркотики потребляла мать, в особенности, если с ней нет доверительных терапевтических взаимоотношений.
НАС, возникающие из-за других веществ (табака, конопли, амфетаминов, кокаина или антидепрессантов), новорожденные редко нуждаются в медикаментозном лечении.
противопоказано использование препаратов антагонистов (налоксона и налтрексона). Их применение может ускорить и усилить синдром отмены, вызвать конвульсии. В случае дыхательного дистрессса у новорожденного следует использовать реанимационные мероприятия без налоксона, включая тщательную оценку и механическую вентиляцию легких.

Выписка из стационара

Перед выпиской матери необходимо предоставлять информацию о рисках, поддерживающем уходе при НАС, грудном вскармливании, обучить методам успокоения ребенка. Матери новорожденных из группы риска по НАС должны получить информацию о безопасных практиках сна, особенно при применении седативных лекарственных препаратов, в том числе метадона.

Абсолютным противопоказаниями к выписке домой является сильное похудание (10 или более процентов от массы тела при рождении).

Приложение

Модифицированная оценка тяжести неонатального абстинентного синдрома по Финнегану

Источник: Finnegan (123)

Памятка для родителей по безопасному сну для детей до двух лет

Очень важно, чтобы ваш новорожденный ребенок имел место для безопасного сна.
Укладывая ребенка в свою постель или укачивая его на руках, находясь под действием любого психоактивного вещества, вы подвергаете его риску смерти либо от удушья, либо от перегрева.
Чтобы предотвратить риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС), необходимо обеспечить своему ребенку отдельную кроватку для сна.
Чтобы еще больше снизить риск СВДС, укладывайте ребенка спать на спине, не курите рядом с ребенком, кладите ребенка ближе к основанию кроватки, одевайте ребенка в одежду, не допускающую перегрева, например, в одежду из хлопка, и оставляйте голову ребенка открытой.
Если вы хотите узнать больше о том, как снизить риск синдрома внезапной детской смерти, спросите об этом у своей акушерки или педиатра в ЦСМ (ГСВ).

Глоссарий

Вредное употребление психоактивного вещества

Модель, или структура употребления психоактивных веществ, причиняющая вред здоровью (МКБ-10, шифр F11.1). Этот вред может быть физическим(например, в случаях гепатита, приобретенного в результате введения себе инъекционных психоактивных веществ) или психическим. Часто, но не всегда вредное употребление имеет негативные социальные последствия; однако сами по себе социальные последствия недостаточны для обоснования диагноза вредного употребления.

Зависимость Как общий термин означает состояние необходимости или потребности в чем-то или ком-то для поддержки либо для функционирования или выживания..

Термин "зависимость" часто относится как к соматическим, так и к психологическим элементам зависимости от наркотических средств. В частности, психологическая или психическая зависимость означает состояние нарушенного контроля над употреблением наркотических средств (в том числе тягу и компульсивное влечение к употреблению наркотических средств), в то время как физиологическая или соматическая зависимость означает толерантность и симптомы состояния отмены (см. "нейроадаптация"). Однако в биологически ориентированных текстах термин "зависимость" часто используется для обозначения только соматической зависимости.

Термины "зависимость" или "соматическая зависимость" используются также в психофармакологическом контексте в еще более узком смысле и означают лишь развитие симптомов состояния отмены после прекращения употребления наркотического средства.

Неонатальный абстинентный синдром (НАС) это синдром отмены, наблюдаемый у новорожденных детей, рожденных матерями с физической наркотической зависимостью. Он манифестируется неспецифическими симптомами и признаками у новорожденных. НАС чаще встречается у новорожденных, рожденных женщинами с опиоидной зависимостью, чем у детей, рожденных женщинами с зависимостью от других наркотиков или алкоголя.

Наркотическое средство

Наркотическими средствами являются вещества, включенные в Списки I иII Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года (см. выше), как природные, так и синтетические. Метадон является наркотическим средством.

Психоактивные вещества (ПАВ) - любые вещества естественного или синтетического происхождения, обладающие свойством непосредственного воздействия на головной мозг человека с изменением его нормального функционирования (изменением внимания, сознания, памяти, эмоций, поведения и др. функций).

ПАВ - любое химическое вещество, вызывающее физические и/или психологические изменения при попадании в организм....” (Всемирная организация здравоохранения, 1989 г.) К ПАВ относятся наркотические и психотропные вещества, алкоголь, табак и др. вещества, обладающие указанными выше свойствами.