Неонатальная желтуха

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 06 октября 2022 года

Протокол №171

Неонатальная желтуха – появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых новорожденного вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови [1,2].

NB!

Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки составляет ≥80 мкмоль/л, или 5-12 мг/дл. У маловесных новорожденных желтушное окрашивание кожи появляется при более низких уровнях билирубина в сыворотке крови, что зависит от толщины слоя подкожного жира.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НЕОНАТАЛЬНАЯ ЖЕЛТУХА

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 год).

Сокращения, используемые в протоколе:
ОБСК – общий билирубин сыворотки крови
ПБ – конъюгированный (прямой) билирубин
НБ – неконъюгированный (непрямой) билирубин
ОЗПК – операция заменного переливания крови

Пользователи протокола: врачи-неонатологи.

Категория пациентов: новорожденные дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы: наличие желтухи.

Анамнез [1,2]

В антенатальном периоде у всех беременных женщин следует выявлять:
наличие отягощенного трансфузионного и прививочного анамнеза и определять группу крови и резус-принадлежность;
инфекции во время беременности и родов;
наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ, гипотиреоз, другие редкие заболевания);
наличие желтухи у родителей;
наличие желтухи у предыдущего ребенка;
вес и гестационный возраст ребенка при рождении;
вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота);
проводилась ли ребенку реанимация при рождении.

Факторы риска развития патологической желтухи [1-3,5]:
острый гемолиз;
недоношенный ребенок;
гематомы;
потеря веса (> 10%);
неонатальная асфиксия, ацидоз;
гипогликемия;
неонатальная инфекция;
гипоальбуминемия (<30 г/л);
семейный анамнез.

Факторы риска, влияющие на развитие ядерной желтухи [5]:
уровень билирубина в сыворотке крови выше 340 мкмоль/л у ребенка с гестационным возрастом 37 недель и более;
быстро растущий уровень билирубина (более 8,5 мкмоль /литр в час);
клинические признаки острой билирубиновой энцефалопатии.

Физикальное обследование:
оценить цвет кожных покровов;
осмотр полностью раздетого ребенка при хорошем освещении (предпочтительно при дневном свете);
обеспечить ребенку тепловую защиту во время осмотра;
оценивать цвет кожных покровов, после легкого надавливания пальцем руки до уровня подкожно-жировой клетчатки первые 72 часа жизни;
оценить цвет склер и десен ребенка;
оценить есть ли у ребенка факторы риска;
определить локализацию желтухи по модифицированной шкале Крамера:

NB!

Однако не следует полагаться только на визуальный осмотр, чтобы оценить уровень билирубина у ребенка с подозрением на желтуху.

Физиологическая желтуха новорожденных [1,2]:
обычно появляется после 36 часов жизни ребенка;
пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки крови приходится на 3–4-й день у доношенного ребенка и на 5–7-й день у недоношенного ребенка;
пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки составляет ± 205 мкмоль/л (12 мг/дл);
уровень общего билирубина сыворотки крови снижается у доношенного ребенка к 14-му дню жизни, у недоношенного — к 21-му дню жизни;
клиническое состояние ребенка удовлетворительное: он активен, имеет четко различимые периоды сна и бодрствования, хороший сосательный рефлекс; у ребенка стабильная температура; печень и селезенка имеют нормальные размеры, моча светлая, стул окрашен.

Патологическая желтуха новорожденных [1,2]:
появляется в течение первых 24 часов после рождения или определяется на стопах и ладонях в любой день жизни;
темп прироста общего билирубина сыворотки крови >85 мкмоль/л/сут. или 5 мг/дл/сутки;
уровень конъюгированного (прямого) билирубина >34 мкмоль/л (2 мг/дл), или 20 % от уровня общего билирубина сыворотки;
состояние ребенка неудовлетворительное независимо от уровня билирубина, наличие патологических клинических симптомов;
гепатомегалия и/или спленомегалия;
обесцвеченный стул или темный цвет мочи;
желтуха без тенденции к убыванию после 14-го дня жизни у доношенного новорожденного или после 21-го дня жизни у недоношенного новорожденного.

Лабораторные исследования [1-5;9]:

При рождении:
у ребенка от матери с резус-отрицательным фактором крови определить в пуповинной крови группу и резус-принадлежность, пробу Кумбса;
у ребенка, родившегося от матери с группой крови 0(1) резус-положительной, определить в пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса;
определять уровень общего билирубина в пуповинной крови и его фракции (при необходимости) в динамике.

В постнатальном периоде:
существуют различные причины патологической желтухи, поэтому при выявлении у ребенка желтушного окрашивания кожи и слизистых необходимо определять уровень ОБС и его фракции (прямой/конъюгированный билирубин и непрямой/неконъюгированный билирубин);
если уровень билирубина при рождении более 60 мкмоль/л, необходимо повторно определить уровень билирубина через 4 часа;
при нарастании уровня билирубина определить группу крови, резус принадлежность, уровнь антиэритроцитарных антител, прямую пробу Кумбса с кровью новорожденного и биологической матери, для исключения гемолитической болезни новорожденного;
для новорожденных с желтухой и стабильной гипербилирубинемией, которая продолжается больше 3 недель, рекомендуется проведение теста на галактоземию;
если в семейном анамнезе имеются случаи желтух, связанных с дефицитом или отсутствием Г6ФДГ, рекомендуется определить уровень фермента (УД-C);
новорожденные с высоким уровнем прямого билирубина должны быть обследованы на наличие сепсиса (лабораторное и бактериологическое исследование крови, мочи и/или цереброспинальной жидкости) (УД-D);
новорожденным с повышенным уровнем прямого билирубина и гепатомегалией необходимо определить уровень трансаминаз АЛТ и АСТ для исключения гепатита.

У новорожденных с факторами риска в первые 24 часа после рождения определить уровень билирубина:

а) методом чрескожной билирубинометрии или (при невозможности) в сыворотке крови;

б) если уровень билирубина, определенного чрескожным методом, составляет более 250 мкмоль/л, следует определить билирубин сыворотки крови, чтобы проверить результат;

в) если уровень билирубина находится на верхней границе нормы или выше, следует следить за его изменением в динамике по показателям в сыворотке крови (не использовать иктерометр!).

А. При подозрении на наличие неонатальной желтухи, обусловленной чрезмерным гемолизом (Р58-58.9) – определить уровень гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов, ретикулоцитов, микроцитов.

Б. При подозрении на наличие желтухи, обусловленной гипотиреозом исследовать уровень тиреоидных гормонов.

В. При подозрении на наличие наследственно обусловленной патологической желтухи:

синдромы Криглера-Наджара I и II типа, Люцея-Дрискола, Жильбера –генетическое обследование [6];
наследственные гемолитические анемии (мембранопатии, гемоглобинопатии, энзимодефицитные анемии и др.) – исследовать кровь ребенка с составлением кривой Прайса-Джонса, расчётом толщины, индекса сферичности, среднего объема эритроцитов и концентрации гемоглобина в эритроците, осмотической стойкости эритроцитов (подробнее см в протоколе «Гемолитические анемии»).

NB!

При подозрении на наследственные гемолитические анемии, наличие заболеваний со стороны печени, желчевыводящих протоков см. протоколы «Гемолитические анемии у детей», «Заболевания печени и гепатобилиарной системы у детей).

Показания для консультации специалистов:
инфекционист (при подозрении на гепатит);
хирург (при подозрении на гипоплазию/аплазию желчевыводящих путей);
невролог (при появлении неврологической симптоматики);
генетик (при подозрении на наследственно обусловленную желтуху).

Диагностический алгоритм:

Алгоритм дифференциального диагноза неонатальных желтух, не связанных с изоиммунизацией

↓

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

В подавляющем большинстве случаев желтуха новорожденных является физиологической, но очень важно контролировать каждый случай для своевременного выявления и соответствующего лечения «опасной» желтухи с целью предотвращения осложнений:

билирубиновая энцефалопатия: острое поражение центральной нервной системы;
ядерная желтуха: необратимое хроническое поражение центральной нервной системы.
Для раннего выявления признаков опасной желтухи важна фиксация времени появления любой желтухи и ее регулярная клиническая оценка (с интервалом 8–12 часов) [8];
Желтуха после 7-го дня может быть признаком холестаза или позднего сепсиса новорожденных;
Опасная желтуха появляется в течение первых 24 часов жизни или определяется на стопах и ладонях в любой день жизни ребенка.

NB! При подозрении на сепсис – исследовать кровь на СРБ, если концентрация в крови не превышает 10 мг/л, отрицательная прогностическая ценность составляет 97‐99.5%, т.е. очень малая вероятность, что новорожденный имеет сепсис. Прокальцитонин (белок острой фазы воспаления) – его концентрация увеличивается уже через 4 ч. после инфицирования, достигая максимальных величин через 6‐8 ч. Уровень нормы прокальцитонина от 0,5 до 2 нг/мл. В этих случаях анализ стоит повторить через 6-24 часа.

В случае высоких показателей СРБ и прокальцитонина – дальнейшая тактика определяется протоколом «Бактериальный сепсис новорожденного».

Интерлейкин-6 – его концентрация повышается не только в ответ на инфекцию, но и при неинфекционных заболеваниях: при асфиксии, мекониальной аспирации, при антенатальном назначении глюкокортикоидов.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4-7]

Немедикаментозное лечение

А. Физиологическая желтуха:

дети с «физиологической желтухой» не нуждаются в специальном лечении, но нуждаются в исключительно грудном вскармливании. Матери ребенка необходимо объяснить, что исключительно грудное вскармливание (так часто и так долго как хочет ребенок, днем и ночью, но не менее 8-12 раз в сутки) помогает ребенку быстрее преодолеть желтуху.

Б. Лечение патологической желтухи новорожденного [1,2,4-6]

фототерапия;
заменное переливание крови.

Для решения вопроса о выборе метода лечения патологической желтухи у доношенных и недоношенных новорожденных следует ориентироваться на пороговые уровни билирубина, указывающие на необходимость лечения гипербилирубинемии (смотрите Таблицы 1 – 3).

Таблица 1. Пороговые уровни билирубина у новорожденных с гестационным возрастом ≥38 недель, указывающие на необходимость лечения гипербилирубинемии.

Если желтуха появилась в первые 24 часа после рождения, или она является «опасной», то необходимо начать фототерапию немедленно и рассмотреть вопрос о показаниях к проведению заменного переливания крови.

Фототерапия представляет собой наиболее эффективный метод снижения уровня билирубина в случае желтухи новорожденных (УД-A). Своевременная и правильная фототерапия снижает потребность в заменном переливании крови до 4% и риск осложнений желтухи новорожденных [2].

Таблица 2. Пороговые уровни билирубина у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом ≥28 недель, указывающие на необходимость лечения гипербилирубинемии.

Таблица 3. Пороговые уровни билирубина у новорожденных с массой тела при рождении ≥1000 г, указывающие на необходимость лечения гипербилирубинемии.

Adapted from Nelson, 2007

при наличии факторов риска

NB!

Для того, чтобы получить показатель билирубина в ммоль/л, следует его значение в мг/мл умножить на 17,1

NB!

При наличии факторов риска решение о начале фототерапии должно приниматься на основе более низкого уровня общего билирубина сыворотки крови

NB!

Если у ребенка наблюдается ухудшение общего состояния, следует начать фототерапию при более низких цифрах ОБС

Фототерапию проводят с использованием инкубатора или в теплой кроватке, в комнате, защищенной от сквозняков:

для того, чтобы сделать фототерапию максимально эффективной, необходимо строго соблюдать инструкцию производителя используемой лампы, согласно которой следует установить лампу на рекомендуемое расстояние и своевременно менять источники света;
глаза ребенка должны быть защищены светонепроницаемой повязкой;
ледует проводить контроль температуры тела ребенка и температуры воздуха под лампой каждые 2 часа, поддерживать температуру тела ребенка на уровне 36,5–37,5 °С;
менять положение ребенка в инкубаторе/кровати каждые 2 часа;
взвешивать ребенка как минимум один раз в день;
при проведении фототерапии стул ребенка может быть жидким (это нормально и не требует лечения);
продолжать грудное вскармливание по требованию, без ночных перерывов, не менее 8 раз в день [B];
если ребенок во время фототерапии получает сцеженное грудное молоко или внутривенное введение растворов, рекомендуется увеличить объем молока/растворов до 10% от общей суточной потребности [1];
повторно измерить уровень билирубина сыворотки крови через 4-6 часов после начала фототерапии и в последующем ‒ через каждые 12 часов;
фототерапию следует прекратить после того, как уровень билирубина в сыворотке крови снизится до показателя, по крайней мере, на 50 мкмоль/л ниже порогового значения для фототерапии (см. Таблицу 1);
через 12-18 часов после прекращения фототерапии следует провести контроль уровня билирубина.

Показания для заменного переливания крови:
неэффективность фототерапии;
появление клинических симптомов острой билирубиновой энцефалопатии (мышечный гипертонус, опистотонус, лихорадка, «мозговой» крик)

NB! При появлении клинических симптомов острой билирубиновой энцефалопатии заменное переливание крови проводится независимо от уровня билирубина!

Требования к переливанию крови:
для заменного переливания крови в случае ГБН, вызванной резус-конфликтом, используются отмытые эритроциты лейкофильтрованные Rh-отрицательные, одногруппные с кровью ребенка и свежезамороженная плазма АВ (IV) группы крови в соотношении 2:1;
для заменного переливания крови в случае ГБН, вызванной групповым конфликтом (АВО), используются отмытые эритроциты лейкофильтрованные 0(I) группы, совпадающие с резус-принадлежностью эритроцитов ребенка, и свежезамороженная плазма AB (IV) группы в соотношении 2:1;
для заменного переливания крови при несовместимости крови матери и ребенка по редким факторам необходимо использовать кровь от индивидуально подобранных доноров;
для заменного переливания используется двойной объем ОЦК.

NB!

Для детей с ГБН используется эритромасса со сроком хранения не более 72 часов.

NB!

Заменое переливание крови, представляющее собой небезопасную процедуру, должно проводиться только обученным персоналом по строгим показаниям после проведенной фототерапии, в случае ее неэффективности.

Медикаментозное лечение

При неонатальной желтухе в качестве дополнения к фототерапии в случае продолжающегося повышения концентрации билирубина более, чем на 8,5 мкмоль/л, рекомендуется использовать внутривенный иммуноглобулин [2].

Внутривенные иммуноглобулины [7, 19, 22].

Высокие дозы стандартных иммуноглобулинов блокируют Fc-рецепторы клеток макрофагально-моноцитарной системы и тем самым позволяют снизить гемолиз и, следовательно, уровень билирубина, что в свою очередь уменьшает число ОЗПК (УД–А).

Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным вводятся по следующей схеме:
в первые часы жизни новорожденного внутривенно медленно (по возможности, в течение 2 часов), но с обязательным соблюдением требований инструкции к лекарственному препарату;
доза – 0,5 – 1,0 г/кг (в среднем 0,8 г/кг);
повторное введение иммуноглобулина при необходимости осуществляется через 12 часов от предыдущего;
введение иммуноглобулина при ГБН возможно в течение первых 3 суток жизни.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Профилактика: для предупреждения резус сенсибилизации при последующих беременностях, женщинам с резус-отрицательным фактором крови, родивших резус-положительного ребенка, в первые 72 часа после родов, следует ввести антирезус-иммуноглобулин (смотрите клинический протокол «Изосерологическая несовместимость крови матери и плода»).

Критерии выписки:
выписка новорожденного с желтухой из стационара осуществляется индивидуально, с учетом выраженности желтухи, результатов лечения и ориентацией на шкалу Бхутани (Bhutani), которая была разработана для оценки зон высокого, среднего и низкого рисков развития тяжелой желтухи после выписки. Эта шкала была создана для детей с гестационным возрастом >35 недель [1,2].

Шкала Bhutani:

График A: значения уровней общего и транскутанного билирубина попадают в зону высокого риска, что означает, что в около 40% случаев уровень билирубина через 72 часа выйдет за пределы 95-го перцентиля (этому ребенку может понадобиться лечение). В таких случаях (40% риска) рекомендуется отложить выписку как минимум на 24 часа, чтобы оценить состояние ребенка. Показана вероятность необходимости фототерапии к 72 часам - в соответствии с положением красных точек.

График B: значения уровней общего и транскутанного билирубина попадают в зону средневысокого риска, что означает, что в примерно 13% случаев уровень билирубина через 72 часа выйдет за пределы 95-го перцентиля (этому ребенку может понадобиться лечение). Решение будет зависеть от сопутствующих факторов риска, контекста и предпочтений. Если у ребенка не наблюдается никаких дополнительных факторов риска, можно рассмотреть возможность выписки, планируя дополнительное наблюдение в ближайшие 72 часа. Если у ребенка наблюдаются какие-то факторы риска, рекомендуется отложить выписку как минимум на 24 часа с целью повторной оценки состояния ребенка.

График C: значения уровней общего и транскутанного билирубина попадают в зону низкого риска, что означает, что возможность дальнейшего повышения уровня билирубина минимальна (2%), и ребенок может быть выписан; необходимость дальнейшего наблюдения может быть обсуждена индивидуально.

График D: значения уровней общего и транскутанного билирубина попадают в зону низкого риска, что означает, что возможность дальнейшего повышения уровня билирубина отсутствует (0%); ребенок может быть выписан и не нуждается в дальнейшем наблюдении.

NB!

Каждую мать/семью необходимо обучить по следующим вопросам:
Как проводить оценку желтухи
Как распознать «опасные признаки» у ребенка
Как проводить исключительно грудное вскармливание

Хирургическое вмешательство: в случае диагностики желтух, обусловленных атрезией желчевыводящих путей (консультация детского хирурга).

Дальнейшее ведение:
неонатальный уход;
исключительно грудное вскармливание.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

нормализация уровня билирубина в крови;
предупреждение билирубинового поражения мозга у ребенка.