Нефротический синдром у детей
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года Протокол № 29
Пересмотр
2013 год (пересмотрен в 2017 г.).
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012 http://www.kidney-international.org
2) Gipson DS, Massengill SF, Yao L et al. Management of childhood onset nephrotic syndrome. Pediatrics 2009; 124: 747–757.
3) Детская нефрология. Под ред. Э.Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна // «Литтерра». Москва. 2010. 400 стр.
4) Paediatric nephrology / Lesley Rees. [et al.].—2nd ed. p.; cm.— (Oxford specialist handbooks in paediatrics) 2013-Rev. ed. of: Paediatric nephrology/Lesley Rees, Nicolas J.A. Webb.
5) Нефрология // Оқулык. Редакциясын басқарғандар Ә.Б. Қанатбаевой, Қ.А. Қабулбаев «Литтерра». Москва. 2016. 416 б.: ил.
6) Ljima K, Hamahira K, Tanaka R et al. Risk factors for cyclosporine-induced tubulointerstitial lesions in children with minimal change nephrotic syndrome. Kidney Int 2005; 61: 1801–1805.
7) Kranz B, Vester U, Buscher R et al. Cyclosporine-A-induced nephrotoxicity in children with minimal-change nephrotic syndrome: long-term treatment up to 10 years. Pediatr Nephrol 2008; 23: 581–586.
8) Sinha MD, MacLeod R, Rigby E et al. Treatment of severe steroid-dependent nephrotic syndrome (SDNS) in children with tacrolimus. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1848–1854.
9) Ravani P, Magnasco A, Edefonti A et al. Short-term effects of rituximab in children with steroid- and calcineurin-dependent nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 308–1315.
10) Fu LS, Shien CY, Chi CS. Levamisole in steroid-sensitive nephrotic syndrome children with frequent relapses and/or steroid dependency: comparison of daily and every-other-day usage. Nephron Clin Pract 2004; 97: c137–c141.
11) Hafeez F, Ahmed TM, Samina U. Levamisole in steroid dependent and frequently relapsing nephrotic syndrome. J Coll Physicians Surg Pak 2006; 16: 35–37.
12) Bagga A, Mudigoudar BD, Hari P et al. Enalapril dosage in steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2004; 19: 45–50.
13) Juan Carlos Pelayo, M.D./Medical Review Monopril; NDA 19-915/S-037 Fosinopril in Children and Adolescents.
14) The Efficacy and Safety of Valsartan in Obese and Non-Obese Pediatric Hypertensive Patients // Kevin E. C. Meyers, Kenneth Lieberman, Susan Solar-Yohay et al. The Journal of Clinical Hypertension Vol 13. No 10. October 2011.
15) A Randomized, Open-Label, Dose-Response Study of Losartan in Hypertensive Children //Nicholas J.A. Webb, Thomas G. Wells, Shahnaz Shahinfar, Rachid Massaad et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Aug 7; 9(8): 1441–1448.
16) Hari P, Bagga A, Mantan M. Short term efficacy of intravenous dexamethasone and methylprednisolone therapy in steroid resistant nephrotic syndrome. Indian Pediatr 2004; 41: 993–1000.
17) Li Z, Duan C, He J et al. Mycophenolate mofetil therapy for children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2010; 25: 883–888.
18) Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ et al. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. Kidney Int 2011; 80: 868–878.
19) Pediatric Nephrology (Sixth Completely Revised, Updated and Enlarged Edition) //Ellis D. Avner, William E. Harmon, Patrick Niaudet, Norishige Yoshikawa (Eds.). Springer‐Verlag Berlin Heidelberg 2009. 2059р.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
- Канатбаева Асия Бакишевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», Президент Ассоциации нефрологов Казахстана.
- Абеуова Бибигуль Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней №3 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
- Нигматуллина Назым Бакытбековна – кандидат медицинских наук, старший врач отделения нефрологии, диализа и трансплантации филиала КФ «UMC» Национальный Научный Центр Материнства и Детства.
- Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Мулдахметов Мейрам Сейтжанович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» октября 2017 года
Протокол № 29
Нефротический синдром (НС) – симптомокомплекс, который характеризуется тяжелой протеинурией >40мг/м2/час или отношение белок/креатинин в моче >200мг/ммоль, гипоальбуминемией <25г/л), гипопротеинемией, гиперлипидемией и генерализованными отеками.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) по МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| N04 | Нефротический синдром |
| N04.0 | Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения |
| N04.1 | Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения |
| N04.2 | Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит |
| N04.3 | Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит |
| N04.4 | Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
| N04.5 | Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит |
| N04.6 | Нефротический синдром, болезнь плотного осадка |
| N04.7 | Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит |
| N04.8 | Нефротический синдром, другие изменения |
| N04.9 | Нефротический синдром, неуточненное изменение |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе
| МКБ | Международная классификация болезней |
|---|---|
| НС | нефротический синдром |
| ФСГС | Фокально-сегментарный гломерулосклероз |
| БМИ | Болезнь минимальных изменений |
| ЦМВ | Цитомегаловирус |
| TORCH | Токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес |
| ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
| СКВ | Системная красная волчанка |
| ГУС | Гемолитико-уремический синдром |
| СЧНС | Стероидчувствительный нефротический синдром |
| СРНС | Стероидрезистентный нефротический синдром |
| МПГН | Мембранопролиферативный гломерулонефрит |
| МН | Мембранозная нефропатия |
| dsDNA | Антитела к двуспиральной ДНК |
| ISN | International Society of Nephrology |
| АД | Артериальное давление |
| ЦРБ | Центральная районная больница |
| ГДБ | Городская детская больница |
| ОДБ | Областная детская больница |
| ОАК | Общий анализ крови |
| СОЭ | Скорость оседания эритроцитов |
| СРБ | С-реактивный белок |
| НЖСС | Ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки |
| ПВ | Протромбиновое время |
| АЧТВ | Активированное частичное тромбопластиновое время |
| МНО | Международное нормализированное отношение |
| АТ III | Антитромбин III |
| КЩС | Кислотно-щелочное состояние |
| ИФА | Иммуноферментный анализ |
| ПЦР | Полимеразная цепная реакция |
| ВЭБ | Вирус Эпштейн-Барра |
| АНФ | Антинуклеарный фактор |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| ОГК | Органы грудной клетки |
| ЭКГ | Электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | Эхокардиография |
| ММФ | Микофенолат мофетил |
| ЦсА | Циклоспорин А |
| иАПФ | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента |
| БРА | Блокатор рецептора ангиотензина |
| ПЗ | Преднизолон |
| МП | Метипреднизолон |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские нефрологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
| Степень | Следствия | ||
|---|---|---|---|
| Для пациентов | Для клиницистов | Организация здравоохранения | |
| Уровень 1 «мы рекомендуем» | Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями и только меньшинство – не согласятся | Большинство пациентов должны получать рекомендуемое лечение | Рекомендация может быть оценена как потенциальная база для разработки инструкции и оценки критериев качества |
| Уровень 2 «мы предлагаем» | Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, но многие не согласятся | Различные варианты могут подойти разным пациентам. Каждому пациенту следует помочь принять решение о лечении в соответствии с его предпочтениями | Рекомендация может потребовать длительного обсуждения с привлечением заинтересованных сторон, прежде чем будут разработаны инструкции |
N04 – Нефротический синдром
Классификация [1]:
Клиническая классификация:
Приобретенный нефротический синдром:
стероидчувствительный нефротический синдром (стероидзависимый вариант, вариант с частыми и редкими рецидивами);
стероидрезистентный нефротический синдром;
врожденный нефротический синдром.
Определения, используемые при Нефротическом синдроме [1-3]:
| Виды | Определение |
|---|---|
| Полная ремиссия | Отношение белок/креатинин<20мг/ммоль или белок <1+ при определении тест-полосками) в течение 3 последовательных дней [1]. |
| Частичная ремиссия | Снижение протеинурии на 50% и более от исходного уровня и абсолютный уровень отношения белок/креатинин 20-200мг/ммоль [1]. |
| Отсутствие ремиссии | Невозможность снизить экскрецию белка с мочой более чем на 50% от исходного уровня или постоянное отношение белок/креатинин 20-200мг/ммоль [1].. |
| Первичный ответ | Достижение полной ремиссии в течение 4 недель кортикостероидной терапии [1]. |
| Первичное отсутствие ответа | Неспособность достичь полной ремиссии после 8 недель кортикостероидной терапии [1]. |
| Рецидив | Отношение белок/креатинин >200мг/моль или белок в утренней моче >3+ при определении тест-полосками в течение последовательных 3-х дней [1]. |
| Редкие рецидивы | Один рецидив в течение 6 месяцев после первичного ответа или от 1 до 3 рецидивов в течение 12 месяцев [1].. |
| Частые рецидивы | 2 и более рецидивов в 6 месяцев или 3 рецидива в год [1]. |
| Стероидзависимость | 2 последовательных рецидива во время кортикостероидной терапии или в течение 14 дней после отмены терапии [1]. |
| Позднее отсутствие ответа | Персистирование протеинурии в течение 4 и более недель терапии кортикостероидами после предшествующего достижения одной и более ремиссий [1]. |
| Стероидрезистентность | Отсутствие ремиссии после применения преднизолона как минимум в течение 8 недель, из них в течение 4 недель в дозе 2мг/кг/сутки или 60мг/м2/сут, и затем в течение 4 недель в дозе 1,5мг/кг или 40мг/м2 в альтернирующем режиме [2] или после применения преднизолона в дозе 2мг/кг/сутки или 60мг/м2/сут как минимум в течение 4 недель + 3 пульсовых введения метилпреднизолона [3] |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4]:
Диагностические критерии [4]:
Жалобы и анамнез:
дебют чаще после перенесенной инфекции, аллергических факторов или без видимых причин;
Физикальное обследование:
распространенные отеки до анасарки;
снижение диуреза.
Лабораторные исследования:
Общий анализ мочи: протеинурия более 1 г/м2/сут;
Общий анализ крови: повышение СОЭ, гипопротеинемия менее 50г/л, гипоальбуминемия менее 25г/л, гиперлипидемия – холестерин более 5,4ммоль/л. Для оценки почечных функций исследование креатинина, мочевины, электролитов.
Генетические исследования при врожденном НС (NPHS1, NPHS2, PLCE1, ACTN4, WT1, LAMB2 и др.).
Иммунологические исследования на определение гепатитов В и С, ЦМВИ, исследования С3 и С4, dsDNA.
Инструментальные исследования:
УЗИ почек – увеличение размеров почек.
При СРНС биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) почечного биоптата. Возможные морфологический варианты: фокально-сегментраный гломерулосклероз (ФСГС), Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН), мембранозная нефропатия (МН), амилоидоз и другие.
Показания для консультации специалистов:
консультация отоларинголога - при наличии инфекции верхних дыхательных путей;
консультация офтальмолога – для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии;
консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, изменениях на ЭКГ и др.;
консультация ревматолога – при подозрении на системные заболевания соединительной ткани;
консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций;
консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза.
Диагностический алгоритм:
Схема диагностики Врожденного нефротического синдрома
Схема диагностики приобретенного идиопатического нефротического синдрома
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| БМИ | Общий клинический синдром для всех указанных заболеваний, требующий дополнительных исследований | ПЗ 6 нед + 3 пульс-терапии метилпреднизолона с диагностической и лечебной целью | Стероидрезистентный вариант НС |
| ФСГС | Общий клинический синдром для всех указанных заболеваний, требующий дополнительных исследований | Биопсия почки | Склероз части клубочка, адгезия капсулы |
| МПГН 1 тип | Общий клинический синдром для всех указанных заболеваний, требующий дополнительных исследований | Биопсия почки Исследования на гепатиты В и С, С3/С4. | Мембрано-пролиферативные изменения с отложением иммунных комплексов в различных отделах клубочков. Гипокомплементемия |
| МН | Общий клинический синдром для всех указанных заболеваний, требующий дополнительных исследований | Биопсия почки | 4 стадии мембранозной нефропатии |
| СКВ | Общий клинический синдром для всех указанных заболеваний, требующий дополнительных исследований | Исследования С3/С4, dsDNA. Биопсия почки и диагностика согласно классификации ISN 2003. | Снижение С3/С4 6 морфологических классов люпус-нефрита |
Осложнения нефротического синдрома:
Инфекции, часто перитониты, септицемия, целлюлит (самые частые возбудители - Streptococcus pneumoniae и Gram-негативные организмы).
Гиповолемия: генерализованные боли в животе, повышение времени наполнения капилляров (разница периферической и центральной температуры >3С), давление во внутренней яремной вене (JVP) не повышено (трудно увидеть у детей с отеками), обычно нормальное АД. Гиперволемия: нормальное время наполнения капилляра, нормальное или повышенное АД, давление во внутренней яремной вене (JVP) повышено.
Тромбозы, имеется высокий риск как артериальных, так и венозных тромбозов.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Атенолол (Atenolol) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
| Левамизол (Levamisole) |
| Левотироксин натрия (Levothyroxine sodium) |
| Лозартан (Losartan) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil)) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ранитидин (Ranitidine) |
| Ритуксимаб (Rituximab) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Такролимус (Tacrolimus) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Циклоспорин (Cyclosporine) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [3-17]: при установлении данного диагноза пациент в срочном порядке направляется в специализированный стационар, в круглосуточном стационаре: проводится консервативное лечение + биопсия почки по показаниям.
Немедикаментозное лечение:
питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости;
обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД;
постельный режим увеличивает риск развития тромбозов, поэтому режим свободный.
питание у детей с врожденным нефротическим синдромом проводят через назогастральный зонд или гастростому: усиленная диета 130ккал/кг/сут, белок 4г/кг/сут, жиры (рапсовое/подсолнечное масло). Добавки витаминов А,Д,Е, кальция, магния (калия по необходимости).
Медикаментозное лечение [3-11]: стандартным медикаментом является преднизолон. Адекватное лечение первого эпизода (доза преднизолона и длительность терапии) очень важно, так как от длительности кортикостероидной терапии зависит длительность последующей ремиссии нефротического синдрома
Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома у детей [4]
Лечение первого эпизода нефротического синдрома:
Стандартным медикаментом является преднизолон, длительность терапии не менее 12 недель (УД –1В).
Преднизолон внутрь ежедневно в один прием (УД –1В) в начальной дозе 60мг/м2/сут (максимально 80мг/м2/сут) или 2мг/кг/сут (УД –1D) ежедневно в течение 4-6 недель (УД –1С), затем
поддерживающая доза преднизолона 40мг/м2/48час или 1,5мг/кг/48час (максимально 60мг/48час) в альтернирующем режиме в один прием (1D) в течение 4-6 недель (УД – 1В).
постепенное снижение дозы по 5-10мг/м2 в неделю до полной отмены.
Общая длительность лечения стероидами должна достигать 4-5 месяцев [4].
Лечение рецидивирующего нефротического синдрома:
терапевтическая доза преднизолона 60мг/м2/сут или 2мг/кг/сут (максимально 80мг/м2/сут) ежедневно в один прием утром до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней (УД – 2D).
поддерживающая доза преднизолона 40мг/м2/48час или 1,5мг/кг (максимально 60мг/48час) в один прием через день в течение как минимум 4 недель (УД – 2С).
постепенное снижение дозы по 5-10мг/м2 в неделю до полной отмены.
Лечение частых рецидивов и стероидзависимого нефротического синдрома [4]:
терапевтическая доза преднизолона 60мг/м2/сут или 2мг/кг/сут (максимально 80мг/м2/сут) ежедневно в один прием утром до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней, затем преднизолон в режиме через день не менее 3 месяцев (УД – 2С).
длительный прием минимально-достаточных для поддержания ремиссии доз преднизолона, начальная доза 0,1-0,5мг/кг через день. Через 6 месяцев постепенно уменьшить дозу преднизолона до минимальной, на которой нет рецидива болезни [4]. При появлении признаков стероидной токсичности, необходимо начать стероид-сберегающую терапию.
Стероид-сберегающая терапия частых рецидивов нефротического синдрома с признаками стероидной токсичности и стероидзависимого нефротического синдрома
- Алкилирующие препараты: Циклофосфамид 2-2,5мг/кг/сут 8-12 недель (максимальная кумулятивная доза 168мг/кг) (УД – 2С). Рекомендовано не начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия с помощью кортикостероидов (УД – 2D). Рекомендовано не проводить второй курс терапии алкилирующими препаратами (УД – 2D).
- Ингибиторы кальцинейрина:
циклоспорин А (ЦсА) 100-150мг/м2/сут или 4-5мг/кг/сут ежедневно в два приема (УД – 2С), как минимум 12 месяцев (УД – 2С). Необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 80-120нг/мл [5]. Длительность безопасной терапии циклоспорином 2 и более лет [6,7].
такролимус 0,1-0,15мг/кг/сут в 2 равных приема вместо Циклоспорина в случае выраженных побочных эффектов циклоспорина (УД – 2D) [8]. Необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 5-10нг/мл.
3. Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил (ММФ) 1200мг/м2/сут в два приема в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С) [1].
4. Ритуксимаб 375мг/м2 1 раз в неделю в течение 1-4 недель (УД – 2С) [9].
5. Левамизол 2-2,5мг/м2 через день (2В) в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С) [10,11].
Схема терапии стероидчувствительного нефротического синдрома у детей
Лечение стероидрезистентного нефротического синдрома у детей:
Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин, такролимус) рекомендуются в качестве инициальной терапии у детей (УД – 1В) в комбинации с малыми дозами преднизолона (УД – 2D). Если к 6 месяцам терапии не достигнута частичная или полная ремиссия, необходимо прекратить лечение (УД – 2С). При достижении ремиссии, продолжить терапию в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С). Дозы препаратов см. выше.
иАПФ (эналаприл, фозиноприл) [12,13] или БРА (лозартан, валсартан) [14,15] длительно (УД –1В).
высокие дозы внутривенных стероидов (метилпреднизолон) 500-1000мг/м2, максимально 1г (УД – 2D) [4,16].
Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил (ММФ) в комбинации с малыми дозами преднизолона c оценкой терапии через 6 месяцев (УД – 2D) [4,17].
Рекомендовано не назначать циклофосфамид детям со стероидрезистентным нефротическим синдромом (УД – 2В) [4,18].
Схема терапии стероидрезистентного нефротического синдрома у детей
Лечение врожденного нефротического синдрома у детей [4]:
- Внутривенное замещение альбумина по необходимости: инфузии 20% альбумина 3-4г/кг/сут 3-4 инфузии в день.
- Лечение инфекции, ставшей причиной врожденного нефротического синдрома.
- Антипротеинурическая терапия:
Терапевтическая нефроэктомия: иАПФ/БРА + индометацин (каптоприл 5мг/кг 3 раза в день + индометацин до 4мг/кг 3 раза в день)
Хирургическая нефроэктомия в возрасте старше 5 месяцев (билатеральная, унилатеральная нефроэктомия)
4. Симптоматическая терапия:
антикоагулянты (варфарин, инфузии АТ III);
замещение тироксина (эутирокс 2-4мг/кг/сут);
антибиотики при подозрении бактериальной инфекции;
диуретики (фуросемид 1-2мг/кг/сут, максимально 6 мг/кг/сут).
5. Заместительная почечная терапия: перитонеальный диализ, гемодиализ (см. клинический протокол «Хроническая болезнь почек у детей» приложение 1,2, трансплантация почки (см. клинический протокол «Трансплантация почки»).
Неиммуносупрессивная терапия нефротического синдрома у детей (дозировки см. ниже в таблице №1).
- Антигипертензивная/антипротеинурическая терапия: иАПФ (эналаприл, фозиноприл) или БРА (лозартан, валсартан).
- Диуретики: фуросемид, спиронолактон.
- Антибактериальная терапия при наличии инфекций.
- Антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальций, эноксапарин натрия) обычно не показаны при гиперкоагуляции, так как эпизод активного нефротического синдрома не долговечен. Он назначается лишь при выраженной гипоальбуминемии <15г/л для профилактики тромбозов. При наличии тромбозов с вовлечением систем органов (тромбоз почечных вен, массивная легочная эмболия) – варфарин в течение 3-6 месяцев.
- 4,5% раствор альбумина 10-20мл/кг для коррекции гиповолемии, необходимо избегать назначения диуретиков.
- 20% раствор альбумина до 1 г/кг (до 5 мл/кг 20% альбумина) следует вводить внутривенно медленно более 2-4 ч с фуросемидом 1-2 мг/кг. Доза альбумина не должна превышать 1 г / кг и время инфузии не должно быть меньше 4 часов, чтобы избежать отека легких. Нет указаний на использование 20% альбумина для коррекции только гипоальбуминемии [4].
- Антациты или блокаторы протонной помпы (омепразол) при длительной терапии стероидами и появлении гастроинтестинальных симптомов
- Карбонат кальция* (250-500мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев.
- Обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувствительных пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии [1].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица №2
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Глюкокортикостероиды | Преднизолон или | 60мг/м2/сут стартовая доза, затем см. по протоколу, внутрь [4]. | 2В |
| Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон | 60мг/м2/сут, внутрь 600-800мг/м2 внутривенно [4]. | 2В |
| Алкилирующие средства | Циклофосфамид | 2-2,5мг/кг/сут, внутрь [1]. | 2С |
| Иммунодепрессанты | Циклоспорин А или | 5-6 мг/кг/сут или 100-150мг/м2/сут в два приема внутрь (С0 80-120нг/мл) [4]. | 2В |
| Иммунодепрессанты | Такролимус или | 0,2-0,13мг/кг/сут в два приема внутрь (С0 5-10нг/мл) [4]. | 2D |
| Иммунодепрессанты | Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил | 1200мг/м2/сут в два приема внутрь | 2С |
| Противоопухолевые средства – моноклональные антитела | Ритуксимаб | 375мг/м2 внутривенно [4]. | 2С |
| Другие иммуномодуляторы | Левамизол | 2-2,5мг/кг/48час внутрь [4]. | 2С |
| Ингибиторы АПФ | Фозиноприл или | 0,3-0,6мг/кг/сут или 2,5-5-10 мг/сут [13]. | 2В |
| Ингибиторы АПФ | Эналаприл или | 0,1мг/кг/доза стартовая доза 0,2-0,5мг/кг/сут (максимально 0,6мг/кг/сут до 40мг/сут) [4]. | 2В |
| Ингибиторы АПФ | Каптоприл | 5мг/кг 3 раза в день внутрь [4]. | 2В |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 | Лозартан или | 0,7 мг/кг/сут, максимально до 1,4 мг/кг/сут, внутрь [15,19]. | 2В |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 | Валсартан | 1,3мг/кг/сут, максимально 40 мг – 80 мг [14]. | 2В |
применение препарата после регистрации на территории РК
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Заменители плазмы и других компонентов крови | Альбумин человеческий 20% или | 1г/кг/сут (до 5мл/кг/сут) внутривенно 3-4г/кг/сут при врожденном НС [4]. | В |
| Заменители плазмы и других компонентов крови | Альбумин человеческий 5% | 10-20 мл/кг/сут внутривенно 3-4г/кг/сут при врожденном НС [4]. | В |
| Антикоагулянты | Варфарин или | 2,5-5 мг/сут стартовая доза внутрь, контроль терапии по МНО | В |
| Антикоагулянты | Гепарин или | 200Ед/кг/сут подкожно | В |
| Антикоагулянты | Надропарин кальций или | 100 МЕ анти-Ха/кг/сут подкожно | В |
| Антикоагулянты | Эноксапарин натрия | 0,5мг/кг подкожно | В |
| Гормоны щитовидной и паращитовидных желез, их аналоги и антагонисты | Тироксин | 2-3мг/кг/сут внутрь | В |
| Диуретики | Фуросемид или | 1-2 мг/кг стартовая доза, максимально 6мг/кг/сут, внутривенно, внутрь | В |
| Диуретики | Спиронолактон или | 2мг/кг/сут в два приема, внутрь | В |
| Диуретики | Гидрохлоротиазид | 1-2мг/кг/сут в два приема, внутрь | |
| Антибактериальные препараты | цефуроксим или | 40 мг/кг/сут 2 раза в день внутрь | В |
| Антибактериальные препараты | амоксициллин+ клавулановая кислота или | 50мг/кг 3 раза в день внутрь/внутривенно | В |
| Антибактериальные препараты | цефтриаксон или | 80 мг/кг/сут 2 раза в день внутривенно | В |
| Антибактериальные препараты | азитромицин или | 10мг/кг/сут 1 раз в день внутрь | В |
| Блокаторы кальциевых каналов | Амлодипин или | 0,1-0,2мг/кг стартовая доза [4]. 6-15кг 1,25мг 15-25кг 2,5мг >25кг 5мг Максимально 10 мг/сут | В |
| Блокаторы кальциевых каналов | Нифедипин | 1-2 мг/кг/сут 2-4 раза в день Максимально 3мг/кг/сут | В |
| Бета-адреноблокаторы | Атенолол или | 1-2мг/кг/сут 1 раз в день Максимально 100мг/сут | В |
| Бета-адреноблокаторы | Бисопролол или | 0,2мг/кг/сут 1 раз в день | В |
| Бета-адреноблокаторы | Метопролол или | 1мг/кг/сут 1 раз в день Максимально 2мг/кг/сут | В |
| Альфа- и бета-адреноблокаторы | Карведилол | 0,2мг/кг 2 раза в день Максимальная разовая доза 0,4мг/кг | |
| Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани в комбинациях, Витамины и витаминоподобные средства в комбинациях | Кальция карбонат+холекальциферол | 50-75мг/кг/сут внутрь [4]. | С |
| Ингибиторы протонного насоса | Омепразол | 0,5-1мг/кг/сут 1-2 раза в день, внутрь | В |
| H2-антигистаминные средства | Ранитидин | 4мг/кг 2 раза в день внутрь | В |
| Витамины и витаминоподобные средства | Колекальциферол водный раствор | 500-1000МЕ/сут внутрь | С |
Хирургическое вмешательство:
Хирургическая нефроэктомия в возрасте старше 5 месяцев (билатеральная, унилатеральная нефроэктомия);
Показания: врожденный нефротический синдром с отсутствием ответа на терапевтическую нефроэктомию (каптоприл+индометацин).
Противопоказания: тяжелые инфекции, нарушение свертывающей системы у данной категории детей.
1. Заместительная почечная терапия: перитонеальный диализ, гемодиализ (см. клинический протокол «Хроническая болезнь почек у детей», приложение 1,2, трансплантация почки (см. клинический протокол «Трансплантация почки»).
Показания:
врожденный нефротический синдром с конечной стадией хронической болезни почек (СКФ менее 15мл/мин, мочевина 30 и более ммоль/л, гиперкалиемия более 6,0мммоль/л, которая не корригируется консервативными методами, анурия);
некупируемый консервативными методами отечный синдром.
Противопоказания для трансплантации: вес менее 10кг.
Дальнейшее ведение:
После выписки пациент наблюдается у участкового нефролога по месту жительства.
первый месяц: контроль ОАМ 2 раза в неделю, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 2 недели;
первые 3 месяца: контроль ОАМ 1 раз в неделю, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 4 недели; определение базовой концентрации циклоспорина А в крови 1 раз в месяц;
>3 месяцев: контроль ОАМ 1 раз в 2 недели, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 3 месяца; определение базовой концентрации циклоспорина А в крови 1 раз в 3 месяца;
контроль УЗИ почек 1 раза в год;
осмотр окулиста 1 раз в год.
Профилактические меры:
здоровый образ жизни;
санация хронических очагов инфекции (инфекции носоглотки, ротовой полости).
Индикаторы эффективности лечения:
наступление полной ремиссии: исчезновение протеинурии, купирование отеков и восстановление диуреза;
наступление неполной ремиссии: снижение протеинурии на 50% и более от исходного уровня и абсолютный уровень отношения белок/креатинин в моче 20-200мг/ммоль;
замедление прогрессирования болезни: стабилизация жизненно-важных показателей (нормализация АД, восстановление диуреза) и стабильные показатели скорости клубочковой фильтрации.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
рецидив нефротического синдрома, подбор иммуносупрессивной терапии;
необходимость проведения диагностической биопсии почки.
Показания для экстренной госпитализации:
олигоанурия, анасарка;
кризовое течение артериальной гипертензии;
гиповолемия;
тромбозы.