Нефротический синдром

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «25» августа 2016 года Протокол №10

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Lameson J.L., Loscalzo J. Harrison’s Nephrology and Acid-Based Disorders. Edition 17th, 2010, New-York.
2) Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Выпуск 2, Гэотар Медиа, 2008 г, 1376 с.
3) Нефрология. Национальное руководство. Под ред. Мухина Н.А. Гэотар Медиа, 2008 г, 716 с.
4) Tune BM, Mendoza SA. Treatment of the idiopathic nephrotic syndrome: regimens and outcomes in children and adults. J Am Soc Nephrol 1997; 8:824.
5) Nolasco F, Cameron JS, Heywood EF, et al. Adult-onset minimal change nephrotic syndrome: a long-term follow-up. Kidney Int 1986; 29:1215.
6) Fujimoto S, Yamamoto Y, Hisanaga S, et al. Minimal change nephrotic syndrome in adults: response to corticosteroid therapy and frequency of relapse. Am J Kidney Dis 1991; 17:687.
7) Nakayama M, Katafuchi R, Yanase T, et al. Steroid responsiveness and frequency of relapse in adult-onset minimal change nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2002; 39:503.
8) Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Minimal-change glomerulopathy of adulthood. Am J Nephrol 1988; 8:291.
9) Mak SK, Short CD, Mallick NP. Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:2192.
10) Arneil GC, Lam CN. Long-term assessment of steroid therapy in childhood nephrosis. Lancet 1966; 2:819.
11) Tse KC, Lam MF, Yip PS, et al. Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults: steroid responsiveness and pattern of relapses. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1316.
12) Meyrier A. Nephrotic focal segmental glomerulosclerosis in 2004: an update. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2437.
13) Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ, et al. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. Kidney Int 2011; 80:868.
14) Muso E, Mune M, Yorioka N, et al. Beneficial effect of low-density lipoprotein apheresis (LDL-A) on refractory nephrotic syndrome (NS) due to focal glomerulosclerosis (FGS). Clin Nephrol 2007; 67:341.
15) Joy MS, Gipson DS, Dike M, et al. Phase I trial of rosiglitazone in FSGS: I. Report of the FONT Study Group. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:39.
16) Hausmann R, Kuppe C, Egger H, et al. Electrical forces determine glomerular permeability. J Am Soc Nephrol 2010; 21:2053.
17) Reiser J, von Gersdorff G, Loos M, et al. Induction of B7-1 in podocytes is associated with nephrotic syndrome. J Clin Invest 2004; 113:1390.
18) Schönenberger E, Ehrich JH, Haller H, Schiffer M. The podocyte as a direct target of immunosuppressive agents. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:18.
19) Gbadegesin R, Lavin P, Foreman J, Winn M. Pathogenesis and therapy of focal segmental glomerulosclerosis: an update. Pediatr Nephrol 2011; 26:1001.
20) Chen T, Lv Y, Lin F, Zhu J. Acute kidney injury in adult idiopathic nephrotic syndrome. Ren Fail 2011; 33:144.
21) Frisch G, Lin J, Rosenstock J, et al. Mycophenolate mofetil (MMF) vs placebo in patients with moderately advanced IgA nephropathy: a double-blind randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:2139.
22) Le W, Liang S, Hu Y, et al. Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgA nephropathy: results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:1479.
23) Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008; 148:30.
24) Orlowski T, Rancewicz Z, Lao M, et al. Long-term immunosuppressive therapy of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis. Klin Wochenschr 1988; 66:1019.
25) Cattran DC, Cardella CJ, Roscoe JM, et al. Results of a controlled drug trial in membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1985; 27:436.
26) Faedda R, Satta A, Tanda F, et al. Immunosuppressive treatment of membranoproliferative glomerulonephritis. Nephron 1994; 67:59.
27) Bhat P, Weiss S, Appel GB, Radhakrishnan J. Rituximab treatment of dysproteinemias affecting the kidney: a review of three cases. Am J Kidney Dis 2007; 50:641.
28) Vilayur E, Trevillian P, Walsh M. Monoclonal gammopathy and glomerulopathy associated with chronic lymphocytic leukemia. Nat Clin Pract Nephrol 2009; 5:54.
29) Dillon JJ, Hladunewich M, Haley WE, et al. Rituximab therapy for type I membranoproliferative glomerulonephritis. Clin Nephrol 2012; 77:290.
30) Jones G, Juszczak M, Kingdon E, et al. Treatment of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis with mycophenolate mofetil and steroids. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:3160.
31) Choi MJ, Eustace JA, Gimenez LF, et al. Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases. Kidney Int 2002; 61:1098.
32) Bayazit AK, Noyan A, Cengiz N, Anarat A. Mycophenolate mofetil in children with multidrug-resistant nephrotic syndrome. Clin Nephrol 2004; 61:25.
33) Bagheri N, Nemati E, Rahbar K, et al. Cyclosporine in the treatment of membranoproliferative glomerulonephritis. Arch Iran Med 2008; 11:26.
34) Cattran DC. Current status of cyclosporin A in the treatment of membranous, IgA and membranoproliferative glomerulonephritis. Clin Nephrol 1991; 35 Suppl 1:S43.
35) Matsumoto H, Shibasaki T, Ohno I, et al. [Effect of cyclosporin monotherapy on proteinuria in a patient with membranoproliferative glomerulonephritis]. Nihon Jinzo Gakkai Shi 1995; 37:258.
36) Haddad M, Lau K, Butani L. Remission of membranoproliferative glomerulonephritis type I with the use of tacrolimus. Pediatr Nephrol 2007; 22:1787.
37) Donadio JV Jr, Anderson CF, Mitchell JC 3rd, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis. A prospective clinical trial of platelet-inhibitor therapy. N Engl J Med 1984; 310:1421.
38) Zäuner I, Böhler J, Braun N, et al. Effect of aspirin and dipyridamole on proteinuria in idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: a multicentre prospective clinical trial. Collaborative Glomerulonephritis Therapy Study Group (CGTS). Nephrol Dial Transplant 1994; 9:619.
39) Zimmerman SW, Moorthy AV, Dreher WH, et al. Prospective trial of warfarin and dipyridamole in patients with membranoproliferative glomerulonephritis. Am J Med 1983; 75:920.
40) Harmankaya O, Baştürk T, Oztürk Y, et al. Effect of acetylsalicylic acid and dipyridamole in primary membranoproliferative glomerulonephritis type I. Int Urol Nephrol 2001; 33:583.
41) Servais A, Frémeaux-Bacchi V, Lequintrec M, et al. Primary glomerulonephritis with isolated C3 deposits: a new entity which shares common genetic risk factors with haemolytic uraemic syndrome. J Med Genet 2007; 44:193.
42) Habbig S, Mihatsch MJ, Heinen S, et al. C3 deposition glomerulopathy due to a functional factor H defect. Kidney Int 2009; 75:1230.
43) Fakhouri F, Frémeaux-Bacchi V, Noël LH, et al. C3 glomerulopathy: a new classification. Nat Rev Nephrol 2010; 6:494.
44) Radhakrishnan S, Lunn A, Kirschfink M, et al. Eculizumab and refractory membranoproliferative glomerulonephritis. N Engl J Med 2012; 366:1165.
45) Bomback AS, Smith RJ, Barile GR, et al. Eculizumab for dense deposit disease and C3 glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:748.
46) Licht C, Weyersberg A, Heinen S, et al. Successful plasma therapy for atypical hemolytic uremic syndrome caused by factor H deficiency owing to a novel mutation in the complement cofactor protein domain 15. Am J Kidney Dis 2005; 45:415.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, врач-нефролог первой категории, заведующий отделением нефрологии и терапии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г.Астана, главный нефролог управления здравоохранения г. Астана;
2. Гайпов Абдужаппар Эркинович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, врач-нефролог первой категории, руководитель отдела экстракорпоральной гемокоррекции АО «Национальный научный медицинский центр», генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов»;
3. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – главный эксперт по клинической фармакологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Сейсембеков Тельман Зейнулович – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2, АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «25» августа 2016 года

Протокол №10

Нефротический синдром – клинический синдром, характеризующийся тяжелой протеинурией >3,5г/1,73м2/сут, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками [1].

NB! Тяжелая протеинурия всегда сопряжена с поражением почек при первичных ее заболеваниях, а также при широком круге системных и других заболеваний.

NB! Так как понятие «синдром» еще не является диагнозом, то каждый случай нефротического синдрома требует проведения тщательного поиска возможных его причин, верификации морфологического варианта поражения почек и установления морфологического/клинического диагноза с последующим обоснованным лечения уже доказанного диагноза, а не синдрома.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: см. Приложение 1.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, нефрологи, эндокринологи, урологи, акушеры-гинекологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
спонтанное появление и исчезновение отеков;
снижение диуреза;
появление кожной сыпи, эритемы;
артралгии;
выпадение волос;

Анамнез:
стоматиты, синуситы, риниты с кровянистым отделяемым;
частые пневмонии;
бронхиальная астма;
солнечная инсоляция;
эпизоды макрогематурии на фоне фарингита и ОРВИ;
эпизоды лихорадки неясной этиологии;
потеря веса за короткий промежуток времени, не связанная с желанием пациента;
наличие вирусного гепатита;
сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, хронические очаги инфекции (например: остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь и др.);
прием препаратов золота, висмута, лития, НПВП, пробенецид, высокие дозы каптоприла, параметадон; употребление наркотических веществ (героина);
у женщин – привычные выкидыши в анамнезе;
аллергические реакции на контрастные вещества, вакцины.

Этиология нефротического синдрома.

Физикальное обследование:

Лабораторные исследования:
анализ суточной экскреции белка в моче: протеинурия более 3,5 г/сут;
биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия,

гиперлипидемия.

Инструментальные исследования:

Диагностический алгоритм:

Наряду с восполнением критериев НС изменения следующих лабораторных показателей помогут в поиске причин вторичного НС.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий

биопсия почки;
морфологическая диагностика биоптата ткани почки:

a) световая микроскопия: гистохимия с окраской PAS, по Массону трихром, серебрение по Джонсу, Конго-красный на амилоид;

b) иммуногистохимия с набором реагентов первичных антител и вторичных антител меченных пероксидазой хрена (CD);

c) иммунофлюоресценция с набором реагентов первичных антител меченных флюорохромом;

общий анализ крови – до и после биопсии почки;
общий анализ мочи – до и после биопсии почки;
суточная протеинурия или протеин/креатининовый, альбумин/креатининовый коэффициенты;
УЗИ почек – после биопсии;
коагулограмма.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
электронная микроскопия биоптата ткани почки;
криоглобулины в сыворотке крови;
иммунологические методы исследования сыворотки крови: АСЛ-О, комплементы С3, С4, С50; АNA, anti-ds-DNA, p-,c-ANCA, С3-нефритический фактор, АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипину, анти-ГБМ-антитела, антитела к PLAR2;
Д-димер;
электрофорез белков мочи: альфа-2-макроглобулин, Ig-G, трансферрин, альбумин, альфа-1-микроглобулин, ретинол-связывающий протеин, бета-2-микроглобулин;
иммунофиксация белков крови на парапротеины: М-градиент, IgG, IgA, IgM, каппа, ламбда;
иммунофиксация белков мочи на парапротеины: Бенс-Джонса, IgG, IgA, IgM, каппа, ламбда;
стернальная пункция;
колоноскопия;
ФГДС;
рентген плоских костей черепа;
КТ, МРТ брюшного, грудного сегментов, органов малого таза;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗДГ сосудов почек;
аудиограмма;
онкомаркеры: СА 15-3; СА 19-9; СА 72-4; СА 125; РЭА; АФП; Cyfra 21-1; NSE RackPack; белок S 100, ПСА;
ПЦР на HBV, HCV, вирус Эпштейн-Барра, ЦМВ, парвовирус-В19;
посев материала (моча, спинномозговая жидкость, мокрота) на микобактерии туберкулеза;
ИФА антитела на гельминты и паразиты;
токсикологические исследования: висмут, литий, параметадон, наркотические вещества (героин) в крови и моче.

Дифференциации требуют заболевания, которые протекают с выраженным отечным синдром: НС, цирроз печени, застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
достижение полной или частичной ремиссии;
ликвидация экстраренальных симптомов (АГ, отеки) и осложнений (электролитные нарушения, инфекции, нефротический криз).
замедление прогрессирования ХБП и отдаление ее терминальной стадии (диализ, трансплантация почки);

Немедикаментозное лечение:

Режим:

Немедикаментозное лечение:
режим III;
постельный при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений
дозированная физическая активность по 30 минут 5 раз в неделю.
отказ от курения;
отказ от алкоголя;

Диета:
сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту;
при наличии отеков и АГ – ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) < 1-2г/сут;
мониторинг уровня протеинурии по тест–полоскам 1 раз в 1-2 недели, регулярное измерение АД.
при нарастании протеинурии (рецидиве) определение протеин/креатининового коэффициента (для расчета суточной протеинурии) и коррекция иммуносупрессивной терапии;
при резистентности к проводимой иммуносупрессивной терапии проведение повторной биопсии почки в условиях стационара.

Медикаментозное лечение:

При наличии персистирующей гломерулярной гематурии без/с протеинурией до 1г/сут показана нефропротективная терапия в виде антигипертензивных препаратов из группы иАПФ или БРА [1] [УД-А].

Патогенетическая терапия хронического гломерулонефрита (нефротический синдром, хронический нефритический синдром) отличается в зависимости от морфологического варианта гломерулонефрита, поэтому правомочна только после проведения биопсии почки, верификации морфологического диагноза и должна продолжаться в амбулаторных условиях.

Терапия незначительных гломерулярных нарушений. Этот морфологический вариант (гломерулонефрит с минимальными изменениями – ГНМИ) встречается в 10-20% биопсии при НС у взрослых, тогда как у детей является причиной НС в 80% случаев. Поэтому, если в детской практике проведение биопсии почки требуется лишь при стероид-резистентности, тогда как у взрослых проведение биопсии почки требуется уже в дебюте НС.

Лечение дебюта. Метилпреднизолон 0,6-0,8мг/кг/сут или преднизолон 0,5-1мг/кг/сут (максимальные суточные дозы 64 и 80мг, соответственно) в течение 6-8 недель (предпочтительнее длительное назначение до 12-16 недель) в виде однократного приема в утреннее время, после приема завтрака (Уровень 1В). По достижению полной или частичной ремиссии – снижение дозы преднизолона на 5 мг каждые 3-4 дня до достижения дозы преднизолона 20-30мг/сут. Последующие 2-3 месяца прием преднизолона в альтернирующем режиме, т.е. через день с постепенным снижением дозы по 5мг каждые 1-2 недели, до достижения 10мг (Уровень 2В). Последующее снижение дозы по 2,5мг каждые 1-2 недели при альтернирующей схеме приема до полной отмены [4-6].

Более быстрое снижение дозы преднизолона возможно при появлении нежелательных явлений стероидной терапии.

Пациенты, не достигшие полной или частичной ремиссии после приема полной дозы в течение 16 недель определяются как стероид-резистентные и требуют комбинированной терапии циклоспорином-А и минимальной дозой преднизолона 0,15-0,2мг/кг/сут [5, 7-9] [УД-А].

Лечение рецидива. У 50-75% пациентов, ответивших на стероидную терапию встречаются рецидивы. При рецидиве назначается Преднизолон в дозе 60 максимум 80мг/сут в течение 4-х недель с последующим снижением по 5 мг каждые 3-5 дней до полной отмены в течение 1-2 мес [7, 8].

При частых (3 и более в течение 1 года) рецидивах или стероид-зависимой (рецидив на фоне приема стероидов) форме используется комбинированная терапия: низкие дозы преднизолона 0,15-0,20мг/кг/сут + один из следующих групп препарат: алкилирующие агенты (циклофосфамид), антиметаболиты (микофеноловая кислота, мофетила микофенолат), ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин-А или Такролимус) [10] [УД-А].

Циклофосфамид 2мг/кг/сут, внутрь в течение 8-12 нед, под контролем числа лейкоцитов (не менее 3 х 10 9/л) + профилактика геморрагического цистита (месна) [10, 11].

Циклоспорин-А микроэмульсионная форма в дозе 3мг/кг/сут, внутрь в 2 приема, не микроэмульсионная форма в дозе 4-5мг/кг/сут, внутрь в 2 приема, при целевой С0 концентрации 100-200нг/мл в течение 18-24 месяцев и более (Уровень 2В). [8-11].

Микофеноловая кислота, внутрь в дозе 540-720мг х 2 раза или мофетила микофенолат внутрь в дозе 750-1000мг х 2 раза в день в течение 6-26 месяцев [8].

Ритуксимаб – химерическое моноклональное антитело, используется для лечения различных морфологических вариантов НС. Рекомендуется лишь при отсутствии эффекта от выше проведенной терапии. Назначается в дозе 375мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю, всего №4, внутривенно, капельно после премедикации [УД-В].

При стероид-резистентности рекомендуется проведение повторной биопсии (так как не исключается трансформация в ФСГС).

При персистирующем НС несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, должны назначаться иАПФ или БРА, диуретики (петлевые + тиазидоподобные + антагонисты альдостерона), статины, антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) для профилактики тробоэмболических осложнений.

Лечение очаговых и сегментарных гломерулярных повреждений (ФСГС). ФСГС бывает первичным и вторичным. Поэтому необходимо внимательно собрать анамнез и провести дополнительные исследования для поиска / исключения ФСГС, ассоциированного с ВГ-В, С, с ВИЧ и другими состояниями.

При установлении ФСГС в иммуносупрессивной терапии не нуждаются (Уровень 2В):
пациенты с диагностированной ФСГС, нормальной функцией почек и протеинурией менее 3,0г/сут (существует возможность спонтанной ремиссии);
пациенты со сниженной функцией почек и с протеинурией менее 3,0г/сут (не исключается, что эти пациенты к моменту диагностики ФСГС имеют снижение уровня протеинурии по сравнению с предыдущим недиагностированным периодом). [12].

Пациентам без противопоказаний к стероидной терапии назначается Метилпреднизолон или Преднизолон (Уровень 1А) в дозе 1мг/кг/сут (максимум 80мг/сут), внутрь. Длительность приема и начало снижения дозы зависят от скорости достижения полной или частичной ремиссии. Пациентам с сопутствующими заболеваниями (тяжелый остеопороз, диабет, ожирение) инициальную терапию мы рекомендуем начинать с комбинации (Уровень 2В) низкой дозы Преднизолона (0,15-0,20мг/кг/сут, максимум 15мг/сут) + Циклоспорин (2-4мг/кг/сут, разделенных на 2 приема) или Такролимус (4мг/сут, внутрь, разделенных на 2 приема). Целевой уровень концентрации С0 циклоспорина в сыворотке крови 100-175нг/мл, такролимуса 4-7нг/мл. [13-15].

При СКФ < 40мл/мин применение ингибиторов кальциневрина не рекомендуется по причине их нефротоксичности.

Для всех пациентов с ФСГС рекомендуется назначение нефропротективной терапии иАПФ или БРА (Уровень 1 В).

Пациентам с НС и ХБП рекомендуется назначение статинов (Уровень 2В). Пациентов, получающим терапию циклоспорином и статинами, необходимо мониторировать на предмет рабдомиолиза (при взаимодействии циклоспорина и статинов). [16-18].

Лечение диффузного мембранозного гломерулонефрита. Мембранозная нефропатия (МН) является наиболее частой причиной НС у взрослых и может выявляться в 30-50% биопсированных случаев. Причиной вторичной МН могут быть инфекции (ВГ-В, С, опухолевые заболевания, в частности неходжкинские лимфомы и др, лекарства, системные заболевания). Поэтому прежде, чем приступить к патогенетической терапии, необходимо провести дополнительные исследования для поиска/исключения выше названных причин вторичной МН. В течении МН может наблюдаться спонтанная полная ремиссия протеинурии в 5-30% случаев в течение 5 лет [18-19], частичная ремиссия – в 25-40% в течение 5 лет [16]. Терминальная стадия ХБП у нелеченных пациентов отмечается в 14% в течение 5 лет, 35% в течение 10 лет и 41% в течение 15 лет [20].

Поэтому иммуносупрессивную терапию необходимо начинать лишь в случаях необъяснимых причин повышения креатинина сыворотки крови, суточной протеинурии >4г/сут.

Иммуносупрессивная терапия включает чередование кортикостероидов (преднизолон 0,5мг/кг/сут или метилпреднизолон 0,4мг/кг/сут) в месяцы 1, 3, 5, начиная с пульс-терапии в начале каждого месяца + циклофосфамид в дозе 2-2,5мг/кг/сут, внутрь, в месяцы 2, 4, 6. Альтернативой являются ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус, дозировки как и при ФСГС) в сочетании с минимальной дозой преднизолона (метилпреднизолона). ЦФ предпочтителен в случаях снижения СКФ < 30%, в других ситуациях предпочтительно начинать с ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина, как наиболее изученного препарата при МН, по сравнению с такролимусом). Длительность лечения ИКН составляет 18-24 и более месяцев.

При отсутствии эффекта возможно применение ритуксимаба в аналогичной дозе и длительности, как и при ГНМИ.

В качестве не иммуносупрессивной терапии следует применять иАПФ, БРА, статины, диуретики (петлевые, тиазидоподобные, антагонисты альдостерона в маленькой дозе 12,5-25мг/сут), препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений (НМГ в профилактической или терапевтической дозе).

Лечение диффузного мезангиального пролиферативного гломерулонефрита. Первая линия терапии включает нефропротективную терапию иАПФ или БРА, статины при повышении ЛПНП [УД-А]. Лечение Ig-A-нефропатии иммуносупрессантами проводится в случае протеинурии >1,0г/сут, повышения креатинина крови и морфологических признаках активности (пролиферативные и некротизирующие изменения клубочков) при биопсии [24-29].

Иммуносупрессивная терапия монотерапию кортикостероидами, а при быстропрогрессирующем течении и находке полулуний при нефробиопсии требует проведения комбинированной иммуноспурессивной терапии кортикостероиды в дебюте в виде пульс-терапии 15мг/кг веса в/в капельно №3, затем внутрь в дозе 1мг/кг/сут 60 дней, затем 0,6мг/кг/сут 60 дней, затем 0,3мг/кг/сут 60дней + циклофосфамид 0,5мг/м2, в/в капельно ежемесячно в течение 6 месяцев. Во второй линии вместо циклофосфамида возможно применение микофеноловой кислоты или микофенолата мофетил Мофетила микофенолат (не забывать тератогенное действие и при планировании беременности отказаться от данной группы препаратов). [30-31].

Лечение диффузного мезангиокапиллярного гломерулонефрита (мембранопролиферативный гломерулонефрит – МПГН).

Лечение первичного заболевания (гепатиты В и С). При МПГН 1 типа используют длительное лечение преднизолоном в альтернирующем режиме (30-60 мг/м2 / 48 час). В некоторых исследованиях показана эффективность лечение микофенолатом мофетил. [34-46].

Лечение отеков. Диуретики назначают при значительных отеках (назначение кортикостероидов обычно приводит к восстановлению диуреза на 5-10 день). Диуретики не назначают при рвоте, диарее, гиповолемии.

При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 1-3мг/кг/сут внутривенно 3 раза в день через равные промежутки времени или фуросемид 1-3мг/кг/сут внутривенно 3 раза в день. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидоподобных диуретиков и/или калий-сберегающих диуретиков (Спиронолактон), в тяжелых случаях - комбинация диуретиков и альбумина [17] [УД-А].

Другие медикаменты:
антациды или блокаторы протонной помпы при появлении гастроинтестинальных симптомов.
карбонат кальция (250-500мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев [УД-В] [15].
обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувствительных пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии.

при возникновении инфекционных осложнений, лечение проводится согласно рекомендациям соответствующих клинических протоколов диагностики и лечения.

При наличии varicella zoster однократное введение иммуноглобулина 400мг/кг, внутривенно ацикловир (1500мг/м2/сут) 3 дня или внутрь 80мг/кг/сут 7-10 дней [16].

Тромбозы, имеется риск венозных, редко артериальных тромбозов. Применяются низкомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени [17].

Артериальная гипертензия: иАПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы [18].

Гиповолемический шок бывает при назначении диуретиков, особенно когда имеется септицемия, диарея, рвота. Гиповолемический шок можно предположить при наличии разной интенсивности болей в животе, гипотензии, тахикардии, ознобе, в крови повышены уровни гематокрита, мочевины и мочевой кислоты. Восстанавливается путем срочных инфузий физиологических растворов из расчета 15-20мл/кг 20-30 минут, можно повторно. Инфузия 10% раствора альбумина (10мл/кг) или 20% раствора (0,5-1г/кг) при отсутствии эффекта после двух болюсов физ. раствора.

Побочные эффекты кортикостероидов: повышенный аппетит, задержка роста, риск инфекций, гипертензия, деминерализация костей, повышение глюкозы крови, катаракта

Перечень основных лекарственных средств:

Нефропротективная терапия – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Нефропротективная терапия – блокаторы ренин-ангиотензина II

Иммуносупрессивная терапия

Диуретики

Антикоагулянты

Статины

Перечень дополнительных лекарственных средств:
ритуксимаб – доза 375мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю, всего №4, внутривенно;
альбумин 10 % 200 мл, 20% 100 мл по потребности;
антациды: Омепразол (Эзомепразол) 20 мг 2 раза в день;
карбонат кальция 250-500 мг/сут.

Показания для консультации специалистов:
онколога – при подозрении на паранеопластическую нефропатию;
фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
ревматолога – при подозрении на системное заболевание;
окулиста – для осмотра глазного дна;
хирурга – при нефротических кризах для исключения острой хирургической патологии;
гепатолога – при HBV-, HCV-ассоциированных гломерулонефритах;
невролога – при подозрении на нейролюпус, системный васкулит;
гематолога – при подозрении на миеломную болезнь, болезнь легких цепей;
инфекциониста – при длительной лихорадке, инфекциях.

Профилактические мероприятия

Мониторинг состояния пациента: индивидуальная карта наблюдения пациента.

Индикаторы эффективности лечения:
достижение полной/частичной ремиссии нефротического синдрома (купирование/уменьшение отеков, уменьшение протеинурии до 0,5 г/сутки вплоть до исчезновения протеинурии);
замедление прогрессирования хронической болезни почек (стабильный уровень креатинина);
отсутствие инфекционных и тромботических осложнений;
уменьшение/отмена преднизолона.

Приложение 1

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9