Недостаточность митрального клапана

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» октября 2016 года Протокол №14

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Circulation –Nishimura - 2014 г.
2) 'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)', Agency for Health Care Research and Quality. Major source of EBM evaluations
3) Evidence-based medicine (EBM)', General Practice Notebook Free content
4) Dreyfus G.D., Corbi P.J., Chan K.M. et al., 2005.
5) Rizzoli G., Vendramin I., Nesseris G. еt al., 2004
6) Cardiac Surgery in the Adult, third edition, Lawrence H. Cohn.
7) «Болезни митрального клапана» С.Л. Дземешкевич, 2000.

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков:

1. Куатбаев Ермагамбет Муканович – кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный кардиохирургический центр", руководитель отдела кардиохирургии.
2. Лесбеков Тимур Досатаевич – кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный кардиохирургический центр", заведующий отделением кардиохирургии №1.
3. Суйгенбаев Дархан Жорабекович – АО "Национальный научный кардиохирургический центр" врач кардиохирург.
4. Ананьева Лариса Викторовна – АО "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова" клинический фармаколог

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:

1) Абзалиев Куат Баяндыевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечно- сосудистой и эндоваскулярной хирургии Каз МУНО.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «27» октября 2016 года

Протокол №14

Недостаточность митрального клапана – состояние, при котором обратный ток крови через митральный клапан возникает каждый раз при сокращении левого желудочка.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: смотрите Приложение 1 к КП.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, кардиологи, аритмологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Согласно рекомендациям по менеджменту клапанных патологий сердца Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации Сердца 2014 г. - стеноз и недостаточность митрального клапана делятся на 4 стадии.

Классификация по стадиям развития недостаточности митрального клапана (circulation ACC/АHA):

Таблица №1.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерии

Жалобы:
одышка;
тахикардия при физической нагрузке.

Анамнез: При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:

Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию поражения митрального клапана:

Первичная:
врожденная мальформация;
воспалительные заболевания;
дегенеративные процессы;
инфекционный эндокардит;
обызвествление;
травмы;
опухоли.

Вторичная:
инфаркт миокарда;
дилатационные кардиомиопатии;
гипертрофическая кардиомиопатия;
эндомиокардиальный фиброз.

Личностные, психосоциальные факторы (уровень интеллекта, обстановка в семье, степень благосостояния, личная мотивация к лечению и т.д.), способные повлиять на качество и адекватность лечения.

Физикальное обследование:

В таблицах 1,2 представлены симптомы и признаки митральной недостаточности.

Таблица №2. Симптомы и признаки МН:

Постановка диагноза МН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
характерных симптомов МН - одышки, утомляемости, ограничения физической активности;
объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением митрального клапана.

При установлении диагноза МН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию ЛЖ и ПЖ.

Опорными точками в постановке диагноза порока митрального клапана являются:
характерные симптомы СН или жалобы больного;
данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки;
данные объективных (инструментальных) методов обследования.

Таблица №3. Критерии, используемые при определении диагноза МН.

Лабораторные исследования:
определение группы крови по системам АВО;
определение резус-фактора;
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, преальбумин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза);
электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
определение уровня натрийуретического пептида (далее BNP или про-BNP или ANP) методом ИФА;
гликолизированный гемоглобин;
определение гормонов щитовидной железы методом ИФА (ТТГ, Т4, Т3, АТкТПО);
бактериологическое исследование мокроты с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
бактериологическое исследование носоглотки с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
бактериологическое исследование мочи с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
ИФА инфекции: определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); Реакция Вассермана.

Инструментальные исследования:
ЭКГ: При МН на ЭКГ при синусовом ритме выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия. Признаки гипертрофии левого желудочка регистрируют при далеко зашедшей стадии недостаточности митрального клапана. При осложнении порока фибрилляцией предсердий на ЭКГ появляются её признаки.
Рентгенографической исследование: дилатация левого желудочка и левого предсердия, легочных артерий.

Рис. №1 Рентгенограмма больной с МН. В прямой проекции (вверху): сердце расширено в поперечнике на уровне четвертой дуги (увеличенный левый желудочек), увеличенное левое предсердие визуализируется на правом контуре сердца с низкорасположенным «перекрестом», легочный рисунок изменен мало (несмотря на выраженные изменения формы и размеров сердил). В правой косой проекции: контрастированный пищевод отклонен кзади по дуге большого радиуса (9 см). В левой передней косой проекции: увеличенное левое предсердие (задневерхний контур сердца расширен кзади и вверх), увеличенный левый желудочек (задненижний контур сердца проецируется на контур позвоночника), дуга левого желудочка удлинена.

ЭхоКГ: позволяет уточнить факт дисфункции, и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики (табл. 4).

Таблица №4: Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных с первичной МН стадии С.

Таблица №5: Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных с первичной МН стадии D.

Таблица №6: Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных со вторичной МН стадии C.

Таблица №7: Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных со вторичной МН стадии D.

- симптомы СН вследствие МР сохраняются несмотря на реваскуляризацию, оптимизацию терапии.

Чреспищеводная ЭхоКГ: к ней обычно прибегают лишь в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении и исключения тромбоза ушка левого предсердия.

Таблица №8. Функциональная классификация недостаточности митрального клапана:

Таблица №9. Модификация функциональной классификации недостаточности митрального клапана:

Рис.2 Carpentier A. “Реконструктивная хирургия клапанов” 2009

Type I- первый тип- дисфункция клапана с нормальным движением створок;
Type II- второй тип- пролапс створки;
Type IIIа- третий А тип- рестрикция створок во время диастолы;
Type IIIb- третий В тип- рестрикция створок во время систолы).

Рис. №3

Type I слева: расширение фиброзного кольца; перфорация створки; вегетации; отрыв створки;
Type II справа: отрыв хорды; удлинение хорды; отрыв сосочковой мышцы; удлинение сосочковой мышцы.

Рис. №4 Carpentier A. “Реконструктивная хирургия клапанов” 2009

IV тип.- SAM – результат несоответствия между площадью митрального клапана и количеством/избыточностью ткани створок.

Рис. №5 Механизм возникновения SAM

Механизм SAM:
выбухание МЖП;
изменение аортально-митрального угла (заострение);
направление тока диастолического заполнения ЛЖ через отточный отдел в приточный;
закрытие задней створки в диастолу провоцирует ещё большее смещение ПСМК к перегородке, к её ВТЛЖ, приводя к динамической обструкции и митральной регургитации.

Диагностический алгоритм при МН:

Диагностический алгоритм при вторичной МН:

Таблица 10.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: самым важным является золотое правило: больной с нарушением функции МК – это больной хирургический, и все усилия терапевта должны быть направлены на оптимальную подготовку пациента к хирургическому лечению.

Основные направления терапии:
уменьшение застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения;
коррекция метаболизма миокарда;
уменьшение симптомов и признаков МН;
предотвращение декомпенсации;
увеличение выживаемости;
улучшение отдаленного прогноза.

Немедикаментозное лечение:
режим – полупостельный, исключение физических и психоэмоциональных нагрузок;
диета №10 – исключение приема большого количества жидкости, соленной, острой и копченной пищи, ограничение приема поваренной соли.

Медикаментозное лечение:
лечение сопутствующих заболеваний у пациента, являющихся факторами риска – сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия;
при наличии осложнений митральной недостаточности (лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии, легочной гипертензии и др.).

Таблица №11.

смотрите клинический протокол «Хроническая сердечная недостаточность» утвержден протоколом Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения от 28 июня 2013 года.

Таблица 12. Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта – исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при сопутствующих заболеваниях у детей;
консультация хирурга – исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при заболеваниях ЖКТ;
консультация эндокринолога – исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при эндокринной патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: при отсутствии показаний в настоящий момент к оперативному лечению необходим контрольный осмотр с повторной ЭХОКГ в динамике через 6 месяцев (смотреть диагностические алгоритмы).

Индикаторы эффективности лечения:
достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН у пациентов с МН;
улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций;
стабильное состояние в течение длительного периода;
увеличение продолжительности жизни;
улучшение прогноза.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
ЭКГ;
Рентгенографическое исследование грудной клетки;
ЭхоКГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Чреспищеводная ЭхоКГ.

Тактика лечения:
уменьшение симптомов и признаков МС;
предотвращение декомпенсации;
увеличение выживаемости;
улучшение отдаленного прогноза.

Немедикаментозное лечение:
режим – полупостельный, исключение физических и психоэмоциональных нагрузок;
диета №10 – Исключение приема большого количества жидкости, соленной, острой и копченной пищи, ограничение приема поваренной соли.

Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Самым важным является золотое правило: больной с нарушением функции МК — это больной хирургический, и все усилия терапевта должны быть направлены лишь на оптимальную подготовку пациента к хирургическому лечению.

Перечень основных лекарственных средств:
пенициллин;
амоксициллин;
азитромицин;
кларитромицин;
ампициллин
цефазолин;
цефтриаксон;
кларитромицин;
каптоприл;
эналаприл;
лизиноприл;
кандесартан;
валсартан;
лозартан;
бисопролол;
атенолол;
карведилол;
метопролол;
гепарин;
варфарин;
ривароксабан;
апиксабан;
ацетилсалициловая кислота.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
фуросемид;
торасемид;
спиронолактон;
дигоксин.

Другие виды лечения:
Транскатетерная аннулопластика митрального клапана при функциональной митральной недостаточности;
Клиппирование митрального клапана.

Хирургическое лечение: операции проводятся в условиях искусственного кровообращения.

Виды хирургических вмешательств:
Реконструктивные операции (комиссуропластика, хордопластика, аннулопластика, вальвулопластика);
Протезирование митрального клапана (механическим или биологическим протезом).

Рис. 17 механический протез

Рис. 18 биологический протез

Периоперационная антибиотикопрофилактика

Показания к операции:

Согласно рекомендациям по менеджменту клапанных патологий сердца Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации Сердца 2014 г.

Показания для консультации специалистов:
консультация кардиолога – коррекция медикаментозной терапии сердечнеой недостаточности
консультация ревматолога – определить степень активности ревмопроцесса, назначение профилактических мероприятий
консультация анестезиолога-реаниматолога – для исключения противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением и проведение анестезиологического пособия.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

объём и ранние сроки перенесенного оперативного лечения, состояние пациента в медикаментозном сне, ИВЛ, необходимость инвазивного мониторинга в раннем послеоперационном периоде, обуславливают показание к переводу пациента в ОАРИТ после операции.

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические:
исчезновение симптомов/ улучшение функционального класса сердечной недостаточности;
четкий тон работы протеза клапана сердца при аускультации;
стабильная гемодинамика;
заживление раны;
отсутствие повышенной температуры тела;
стабильность грудины.

Инструментальные:
ЭхоКГ – удовлетворительная запирательная функция протеза митрального клапана, отсутствие парапротезных фистул, отсутствие признаков выраженного экссудативного перикардита и плеврита;
ЭКГ – синусовый ритм или нормосистолическая форма мерцательной аритмии (при ФП ЧЖС не более 110/мин), отсутствие сложных нарушений ритма, отсутствие полной поперечной АВ блокады;
рентген – отсутствие явлений экссудативного плеврита и перикардита, пневмоторакса.

Лабораторные:
отсутствие воспалительных изменений в ОАК (лейкоциты не более 9 тыс., нет палочко-ядерного сдвига влево, СОЭ не более 15 мм/ч);
коррекция показателей б/х анализа крови;
целевое значение МНО.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: показана в раннем послеоперационном периоде той категории пациентов, которым необходимо достижение целевого МНО, компенсация печеночной, почечной недостаточности и т.д.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: Транскатетерная аннулопластика митрального клапана при функциональной митральной недостаточности с помощью сдедующих устройств: Carillon system (Cardiac Dimension; Kirkland, Washington, United States); Monarc, formerly Viking (Edwards Lifesciences; Irvine, California, United States); Viacor PTMA (Viacor; Wilmington, Massachusetts, United States; Cardioband (Valtech). Клиппирование митрального клапана с помощью MitroClip (Abbot).

Приложение1
к клиническому протоколу диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9