Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1.ChalasaniN., YounossiZ., LavineJ. etal. The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association // Hepatology, Vol. 55, No. 6, 2012: 2005-2023. 2.Loriaa P., Adinolfib L.E., Bellentanic S. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. // Digestive and Liver Disease 42 (2010) 272–282. 3.EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. European Association for the Study of the Liver, Asocia-ciónLatinoamericana para el EstudiodelHígadoJ. Hepatol (2015), http://dx.doi.org/-10.1016/j.jhep.2015.04.006 4. K. teSligte, I. Bourass, J.P. Sels, A. Driessen, R.W. StockbruUgger, G.H. Koek. Nonalcoholic steatohepatitis: review of a growing medical problem. European Journal of Internal Medicine 2004; 10– 21. 5. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Рекомендации по диагностике и лечению НАЖБП,Москва 2012. 6. Диагностика и лечение больных с неалкогольной жировой болезнью печени: обзор рекомендаций СУЧАСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ | № 3 (77) • 2014, 89-104 (новые диагностические маркеры НАЖБП) 7. Российское общество по изучению печени. Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени под редакцией академика РАН, профессора В.Т. Ивашкина, Москва, 2015, 32С. 8. Барановский А.Ю. Райхельсон К.Л. Марченко Н.В. Применение S-аденозилметио- нина (Гептрала®) в терапии больных неалкогольным стеатогепатитом//Клинические перспективы гастроэнтерологии. –2010. - No1. – С. 3-10. 9.Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М. В. Патогенетическое лечение неалкогольногостеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность // Тер. арх. –2007. –No 8. –С. 88–92. 10. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии. –2009. -No1. –С.3-9. 11.Вьючнова Е.С., Маев И.В., Бабина С.М. Эффективность эссенциальныхфосфоли- пидов в лечении больных с неалкогольным стеатогепатитом //Клинические перспективы гастроэнтерологии. –2010. -No3. –С. 3-11. 12. Галимова С.Ф. Лекарственные поражения печени (часть 1 и часть 2) // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.-2012-3.-С.38-48 13. Грацианская А.Н. Гепатопротекторы в клинической практике: Пргепар.//Фарма- тека. –2010. -No2. –С. 1-4. 14.Ивашкин В.Т., Драпкина О. М., Шульпекова Ю. О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (методические рекомендации) /М.,ООО «Издательский дом «М-Вести», 2009. –20 С. 15. Комова А.Г., Маевская М.В.,Ивашкин В.Т. Принципы эффективной диагностикидиффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.–2014. –Т.24.-No5. –с. 36 – 41. 16. Корнеева О.Н. Драпкина О.М. Буеверов А.О. Ивашкин В.Т. Неалкогольная жи- ровая болезнь печени как проявление метаболического синдрома. // Клин. персп. гастроэнтерол. и гепатол. -2005. -No 4. -С. 21-24. 17. Arun J. Sanyal ET Al. Pioglitazone, Vitamin E, or Placebo for Nonalcoholic Steatohe-patitis. N Engl J Med. 2010.-362(18):1675-85 18. Browning J. et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity // Hepatology. –2004 -40: 1387–1395 19. Brunt E.M. Nonalcoholic steatohepatiatis // Semin Liver Dis. –2004. –24, 3–20 20. Chiang J.Y.L. Bile acid metabolism // Joint EASL-AASLD Monothematic Conference “Nuclear Receptors and Liver Disease”Vienna, Austria, February 27 –March 1, 2009. -Program and Abstracts. –P.24. 21. Antioxidant and HepatoprotectiveEffects of Silibinin in a Rat Model of Nonalcoholic Steatohepatitis //Evid. Based Complement. Alternat. Med.-2009 -No 1. [Epub ahead of print].-http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez. 22. IkuraYoshihiro.Transitions of histopathologic criteria for diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease during the last three decades // World J Hepatol. -2014; 6(12). 23. Martínez SM, Crespo G, Navasa M, Forns X. Noninvasive assessment of liver fibrosis. Hepatology. 2011 Jan;53(1):325-35 24. Masarone M,Federico A,Abenavoli L,Loguercio C,Persico M.Non AlcoholicFatty Liver. Epidemiology and Natural history. Rev Recent Clin Trials.2014. Dec 15. 25. MoschettaA.Modulation of nuclear bile acid receptor FXR activity in the gut –liver axis // Joint EASL-AASLD Monothematic Conference “Nuclear Receptors and Liver Di-sease”Vienna, Austria, Febryary 27 –March 1, 2009. –Program and Abstracts. –P.27. 26. Nestler J.E. Metformin for the Treatment of the Polycystic Ovary Syndrome // N. Engl. J. Med. -2008. –3. –358.-P.47. 27. Ratziu V. A proposal for current and future therapeutic strategies for NASH // EASL Special Conference “NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease” Bologna, Italy, September 24-26, 2009. -Program and Abstracts. –P.29. 28.Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Further Expression of the Metabolic Syndrome. // J GastroenterolHepatol.2007;22(3):293-303. 29.Thoma C. Day C.P. Trenell M.I. Lifestyle Interventions for the Treatment of Non Alcoholic Fatty Liver Disease in Adults: A Systematic Review. // Journal of Hepatology. - 2011-doi: 10.1016/j.jhep.2011.06.010 29. Schmid M. et al. Silybin, a component of sylimarin, exerts anti-inflammatory and anti -fibrogenic effects on human hepatic stellate cells // J.Hepatol.-2009. -50(6). -P.1102 -11. 30. Vidal-Puig A. NAFLD, lipotoxicity and metabolic syndrome. Role of nuclear receptors // Joint EASL-AASLD Monothematic Conference “Nuclear Receptors and Liver Disease”Vienna, Austria, February 27 –March 1, 2009. –Program and Abstracts. –P. 17. 31.Wagner L. Rinella M. Insulin-sensitizing Agents in the Treatment of NASH: Metformin. The AdvGastroenterol. 2011;4(4): 249-263. 32.Wiernsperger N, Treatment Strategies ForFattyLiverDiseases // Rev Recent Clin Trials.2014 Dec 15. [Epub ahead of print] 33. World Gastroenterology Organization Global Guideline Obesityhttp://www.world-gastroenterology.org/global-guidelines.html 34.Ford E. Prevalence of the Metabolic Syndrome Defined by the International Diabetes Federation Among Adults in theU. S. // Diabetes Care November. 2005; 28, № 11: 2745-2749. 35. Bedogni G., Miglioli L., Masutti F., Tiribelli C. Prevalence and risk factors for non-alcoholic fatty liver disease: theDionysos nutrition and liver study // Hepatology. 2005; 42: 44-52. 36. Machado M., Marques-Vidal P., Cortez-Pinto H. Hepatic histology in patients undergoing bariatric surgery // J.Hepatol. 2006; 45: 600-606. 37. Targher G., Bertolini L., Padovani R., Rodella S., Tessari R., Zenari L. et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liverdisease and its association with cardiovascular disease among Type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2007; 30:1212-1218. 38. Корнеева О. Н., Драпкина О. М. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. (приложение 29). 2007. Т. 1. № 17. С. 65. 39. Драпкина О. М. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром // Справочник поликлинического врача. 2008. № 3. С. 71-74. 40. Корнеева О. Н., Драпкина О. М, Павлов Ч. С., Бакулин И. Г., Ивашкин В.Т. Неалкогольный стеатогепатитприметаболическом синдроме // Consiliummedicum (приложение Гастроэнтерология). 2007. № 2. С. 18-21. 41.Ekstedt M., Franzen L. E., Mathiesen U. L., Thorelius L., Holmqvist M., Bodemar G. et al. Long-term follow-up ofpatients with NAFLD and elevated liver enzymes // Hepatology. 2006; 44: 865-873. 42. De Alwis N. M., Day C. P. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears // J Hepatol. 2008; 48 (suppl 1),104-112. 43. ScorlettiE, Calder PC, Byrne CDNon-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk: metabolic aspects and novel treatments. Endocrine. 2011 Dec;40(3):332-43. 44. Bhatia LS, Curzen NP, Calder PC, Byrne CD Non-alcoholic fatty liver disease: a new and important cardiovascular risk factor? Eur Heart J. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]. 45. Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, Whincup PH. Hepatic enzymes, the metabolic syndrome, and the risk of type 2 diabetes in older men. Diabetes Care. 2005;28:2913–2918 46. Moon SS, Lee YS, Kim SW. Association of nonalcoholic fatty liver disease with low bone mass in postmenopausal women. Endocrine. 2012 Mar 11. [Epub ahead of print]. 47. Xin Gao, Jian-Gao Fan Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease and related metabolic disorders: Consensus statement from the Study Group of Liver and Metabolism, Chinese Society of Endocrinology, J Diabetes. 2013 Dec; 5(4): 406–415. 48. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010;362:1675–1685. 49.Guideines for diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Update 2010. Published in Chinese on Chinese Journal of Hepatology 2010;18:163-166. Chinese association for the study of liver disease. 50. Kuntz E, Kuntz H-D: Hepatology- Textbook and Atlas -, 3rd Edition Springer Press, Heidelberg 2008; chapter 40: p.896 51. Monjur Ahmed, Non-alcoholic fatty liver disease in 2015, World J Hepatol. 2015 Jun 18; 7(11): 1450–1459. 52. Martin Blachier, Henri Leleu at all. The Burden of Liver disease in Europe. EASL. A reviewofavailableepidemiologicaldata, 2013 53. Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R, Pollett A, Duarte-Rojo A, Wong D, Beaton M, Levstik M, Crotty P, Elkashab M. Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and obese patients. Hepatology, 2012;55:199–208 55. MazenNoureddin, Jose´ M Mato, Shelly C Lu. Nonalcoholic fatty liver disease: Update on pathogenesis, diagnosis, treatment and the role of S-adenosylmethionine. ExpBiol Med (Maywood) OnlineFirst, published on April 13, 2015 as doi:10.1177/1535370215579161.

Список разработчиков:

1. Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии, НИИ Кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, Председатель Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы
2. Жанкалова Зульфия Мейрхановна – доктор медицинских наук, доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
3. Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный внештатный гепатолог/гастроэнтеролог МЗСР РК, Заместитель Председателя Казахской ассоциации по изучению печени, г. Астана
4. Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением терапии № 1, НИИ Кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, г. Алматы
5. Джумабаева Алмагуль Еркеновна – магистр медицины, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии, НИИ Кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, Секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы
6. Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента, клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», г. Астана.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:

1. Пальгова Л.К. – доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного медицинского университета имени И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия
2. Изатуллаев Е.А. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нутрициологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, Алматы

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

K74.6 – Другой и неуточненный цирроз печени
K76.0 – Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
K73.9 – Хронический гепатит неуточненный
K73.0 – Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:
При постановке диагноза необходимо верифицировать НАЖБП как таковую, а также ее формы (стеатоз, стеатогепатит, ЦП и его осложнения, а также ГЦК);
Критериями постановки диагноза НАЖБП являются обнаружение стеатоза печени с помощью морфологических методов и визуализирующих технологий при исключении вирусных, аутоиммунных, наследственных и других заболеваний печени у пациентов, не употребляющих алкоголь в токсических дозах (в среднем, 20 г этанола в сутки для женщин и 30 г – для мужчин);
Достоверно отличить НАСГ от стеатоза возможно только на основании морфологического исследования. Суррогатным маркером воспалительного процесса в печени может быть повышение активности трансаминаз;
Диагностика ЦП и его осложнений, а также ГЦК, осуществляется на основании обнаружения признаков портальной гипертензии, лучевых и морфологических методов согласно соответствующим протоколам.

Жалобы:
Часто отсутствуют или соответствуют компонентам метаболического синдрома (артериальной гипертонии, сахарного диабета и т.д.);
Слабость, повышенная утомляемость;
Дискомфорт в правом квадранте живота;
Синдром ночного апноэ;
Проявления прогрессирующего заболевания печени(кожный зуд, желтуха, симптомы портальной гипертензии).

Анамнез:
Хронология развития компонентов метаболического синдрома;
Образ жизни (малоподвижность);
Пищевые привычки (нерациональное питание, переедание);
Среднее потребление алкоголя (менее 20 г этанола в сутки для женщин и менее 30 г – для мужчин);
Резкое похудание (в том числе, при неадекватном проводимом лечении ожирения); наличие синдрома мальабсорбции, в том числе, вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки; длительное парентеральное питание.

Физикальное обследование:
Проявления метаболического синдрома (Таблица 2):
Избыточный вес (ИМТ от 25 до 30кг/м2) или ожирение (ИМТ 30 кг/м2 и выше);
Абдоминальное (центральное) ожирение;
Артериальная гипертония;
Проявления дислипидемии (ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы)
Проявления сахарного диабета (сухость кожи и слизистых, трофические нарушения, ангиопатии, нейропатии и т.д.);
Гепатомегалия (часто);
Спленомегалия (не всегда свидетельствует о портальной гипертензии).

Лабораторные исследования:
ОАК может выявить тромбоцитопению, лейкопению вследствие гиперспленизма и кровотечений у пациентов с циррозом печени;
Биохимический профиль может выявить
У 20% пациентов повышение активности трансаминаз (чаще не выше 5 ВГН; АЛТ/АСТ >1) вследствие активности гепатита;
повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы и ГГТП) и уровня ферритина при прогрессирующем заболевании печени;
Дислипидемию в виде гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии с повышением ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП
Изменения углеводного обмена в виде гипергликемии, нарушения толерантности к глюкозе иинсулинорезистентности, определяемой при повышении индекса HOMA свыше 2,27 (инсулин натощак(мЕд/л) × глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5),чтопрогностически неблагоприятно
Признаки печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемию, увеличение МНО)
Могут обнаруживаться циркулирующие аутоантитела в низких (не диагностических) титрах
Биомаркеры активности (Acti-Test), фиброза (Fibro-Test), стеатоза (Steato-Test) и стеатоза у больных с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, СД или гиперлипидемией (NASH-Test) имеют вспомогательное значение и при использовании совместно с другими методиками (эластометрия) повышают их точность.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

**Показания для плановой госпитализации:
Верификация диагноза (проведение биопсии);
Осложненные формы НАЖБП;
Выраженная активность заболевания;

Показания для экстренной госпитализации:
Осложнения цирроза печени.