Наследственные атаксии
Страна
Казахстан
Год
2022
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 10 июня 2022 года Протокол №162
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1) Jayadev S, Bird TD. Hereditary ataxias: overview. Genet Med. 2013 Sep;15(9):673-83. doi: 10.1038/gim.2013.28. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23538602.
2) Müller U. Spinocerebellar ataxias (SCAs) caused by common mutations. Neurogenetics. 2021 Oct;22(4):235-250. doi: 10.1007/s10048-021-00662-5. Epub 2021 Aug 16. PMID: 34401960; PMCID: PMC8426233.
3) Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н. Алгоритм диагностики наследственных атаксий //Нервные болезни.-2012.-№1.-С.7-12
4) Sullivan R, Yau WY, O'Connor E, Houlden H. Spinocerebellar ataxia: an update. J Neurol. 2019 Feb;266(2):533-544. doi: 10.1007/s00415-018-9076-4. Epub 2018 Oct 3. PMID: 30284037; PMCID: PMC6373366.
5) Ashizawa T, Öz G, Paulson HL. Spinocerebellar ataxias: prospects and challenges for therapy development. Nat Rev Neurol. 2018 Oct;14(10):590-605. doi: 10.1038/s41582-018-0051-6. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2018 Dec;14(12):749. PMID: 30131520; PMCID: PMC6469934.
6) Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician (англ.) // Journal of psychiatric research: journal. — 1975. — Vol. 12, no. 3. — P. 189—198. — doi:10.1016/0022-3956(75)90026-6. — PMID 1202204.,
7) Ziad S. Nasreddine, Natalie A. Phillips, Valérie Bédirian, Simon Charbonneau, Victor Whitehead. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment (англ.) // Journal of the American Geriatrics Society. — 2005. — Vol. 53, iss. 4. — P. 695–699. — ISSN 1532-5415. — doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221
8) Salcı Y, Fil A, Keklicek H, Çetin B, Armutlu K, Dolgun A, Tuncer A, Karabudak R. Validity and reliability of the International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS) and the Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) in multiple sclerosis patients with ataxia. Mult Scler Relat Disord. 2017 Nov;18:135-140. doi: 10.1016/j.msard.2017.09.032. Epub 2017 Sep 29. PMID: 29141795.
9) Болезни нервной системы : руководство для врачей : в 2 т. / под ред. акад. РАН, проф. Н.Н.Яхно. – 5-е изд., репринт. – Москва: МЕДпресс-информ, 2021. ISBN 978-5-00030-811-0
10) Берлит П. Неврология. Справочник/Петер Берлит; пер. с нем..-2-е изд.-М.:МЕДпресс-информ, 2012.-576 с.
11) de Silva R, Greenfield J, Cook A, Bonney H, Vallortigara J, Hunt B, Giunti P. Guidelines on the diagnosis and management of the progressive ataxias. Orphanet J Rare Dis. 2019 Feb 20;14(1):51. doi: 10.1186/s13023-019-1013-9. PMID: 30786918; PMCID: PMC6381619.
12) T.B. Balci, K.M. Boycott etc. Debunking Occam’s razor: Diagnosing multiple genetic diseases in families by whole-exome sequencing. Clinical Genetics. 2017; 92:281–289.
13) Boycott KM, Vanstone MR, Bulman DE, MacKenzie AE. Rare-disease genetics in the era of next-generation sequencing: discovery to translation. Nat Rev Genet. 2013; 14(10):681-691.
14) Fernandez-Marmiesse, A., Gouveia, S., & Couce, M. L. (2018). NGS technologies as a turning point in rare disease research, diagnosis and treatment. Current medicinal chemistry, 25(3), 404-432.
15) Martindale JE. Diagnosis of Spinocerebellar Ataxias Caused by Trinucleotide Repeat Expansions. Curr Protoc Hum Genet. 2017 Jan 11;92:9.30.1-9.30.22. doi: 10.1002/cphg.30. PMID: 28075481.
16) de Silva RN, Vallortigara J, Greenfield J, Hunt B, Giunti P, Hadjivassiliou M. Diagnosis and management of progressive ataxia in adults. Pract Neurol. 2019 Jun;19(3):196-207. doi: 10.1136/practneurol-2018-002096. Epub 2019 May 2. PMID: 31048364; PMCID: PMC6585307.
17) Tur-Kaspa I, Jeelani R, Doraiswamy PM. Preimplantation genetic diagnosis for inherited neurological disorders. Nat Rev Neurol. 2014;10(7):417–24. doi:10.1038/nrneurol.2014.84 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18) Bushara K We cannot cure ataxia, we can only eradicate it. JAMA Neurol. 2013;70(9):1099. doi:10.1001/jamaneurol.2013.3026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19) Abrahão A, Pedroso JL, Braga-Neto P, Bor-Seng-Shu E, de Carvalho Aguiar P, Barsottini OG. Milestones in Friedreich ataxia: more than a century and still learning. Neurogenetics. 2015 Jul;16(3):151-60. doi: 10.1007/s10048-015-0439-z. Epub 2015 Feb 8. PMID: 25662948.
20) Anhelm M, Tranchant C, Koenig M.The autosomal recessive cerebellar ataxias. N Engl .J Med 2012:366(7):636–46. doi: 10.1056/NEdMra1006610 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21) Braga Neto P, Pedroso JL, Kuo SH, Marcondes Junior CF, Teive HA, Barsottini OG. Current concepts in the treatment of hereditary ataxias. Arq Neuropsiquiatr. 2016 Mar;74(3):244-52. doi: 10.1590/0004-282X20160038. PMID: 27050855; PMCID: PMC6089349.
22) Patterson MC, et al. Stable or improved neurological manifestations during miglustat therapy in patients from the international disease registry for Niemann-pick disease type C: an observational cohort study. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:65. doi: 10.1186/s13023-015-0284-z. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
23) Federico A, et al. Cerebrotendinous Xanthomatosis. Gene Rev. 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20301583
24) Rafiq M, et al. Neurological rarity not to be missed: cerebrotendinous xantomatosis. Pract Neurol. 2011;11:296–300. doi: 10.1136/practneurol-2011-000003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25) Zesiewicz TA, Greenstein PE, Sullivan KL, Wecker L, Miller A, Jahan I et al. A randomized trial of varenicline (Chantix) for the treatment of spinocerebellar ataxia type 3. Neurology. 2012;78(8):545–50. doi:10.1212/WNL.0b013e318247cc7a [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
26) Romano S, Coarelli G, Marcotulli C, Leonardi L, Piccolo F, Spadaro M et al. Riluzole in patients with hereditary cerebellar ataxia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2015;14(10):985–91. doi:10.1016/S1474-4422(15)00201-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
27) Saute JA, Castilhos RM, Monte TL, Schumacher-Schuh AF, Donis KC, D’Avila R et al. A randomized, phase 2 clinical trial of lithium carbonate in Machado-Joseph disease. Mov Disord. 2014;29(4):568–73. doi:10.1002/mds.25803 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
28) Rodríguez-Díaz JC, Velázquez-Pérez L, Rodríguez Labrada R, Aguilera Rodríguez R, Laffita Pérez D, Canales Ochoa N, Medrano Montero J, Estupiñán Rodríguez A, Osorio Borjas M, Góngora Marrero M, Reynaldo Cejas L, González Zaldivar Y, Almaguer Gotay D. Neurorehabilitation therapy in spinocerebellar ataxia type 2: A 24-week, rater-blinded, randomized, controlled trial. Mov Disord. 2018 Sep;33(9):1481-1487. doi: 10.1002/mds.27437. Epub 2018 Aug 22. PMID: 30132999.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Альжанова Динара Сагындыковна – кандидат медицинских наук, невролог, доцент кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана».
Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук, детский невролог, заведующая кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский невролог МЗ РК.
Туруспекова Сауле Тлеубергеновна – доктор медицинских наук, невролог, заведующая кафедрой нервных болезней с курсом нейрохирургии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» главный внештатный взрослый невролог МЗ РК.
Лепесова Маржан Махмутовна – доктор медицинских наук, детский невролог, заведующая кафедры неврологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет».
Сливкина Наталья Владимировна – кандидат медицинских наук, реабилитолог, заведующая кафедры реабилитации и спортивной медицины НАО «Медицинский университет Астана».
Алтаева Нурсулу Закиряевна – кандидат медицинских наук, генетик, заведующая кафедры медицинской генетики и молекулярной биологии НАО «Медицинский университет Астана».
Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии, НАО «Медицинский университет Астана» главный внештатный клинический фармаколог МЗ РК.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензент:
Хайбуллин Талгат Нурмуханович – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский университет Семей» взрослый невролог, профессор кафедры неврологии, офтальмологии и оториноларингологии.
Булекбаева Шолпан Адильжановна – доктор медицинских наук, магистр делового администрирования (МBA), Корпоративный фонд «University Medical Center» «Национальный центр детской реабилитации» директор, детский невролог высшей категории, организатор здравоохранения высшей категории, отличник здравоохранения, главный внештатный детский реабилитолог МЗ РК, Председатель Правления Ассоциации реабилитологов и курортологов, вице-президент Всемирной Федерации водолечения и климатотерапии FEMTEC, вице-президент Национальной курортной ассоциации Казахстана.
Абильдинова Гульшара Жусуповна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан», врач-генетик высшей категории, руководитель лаборатории персонализированной геномной диагностики.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
| ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ШКАЛА ОЦЕНКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ АТАКСИИ (SARA) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| • Походка Обследуемого просят (1) пройти на безопасной дистанции параллельно стене, развернуться и пройти в обратном направлении и (2) пройти гуськом (с пятки на носок) без поддержки. 0 - Норма, затруднений при ходьбе, повороте и ходьбе гуськом не испытывает (допускается один неверный шаг) 1 - Некоторые затруднения, которые становятся видны только после 10 последовательных шагов гуськом 2 - Явно видимые изменения, ходьба гуськом >10 шагов невозможна 3 - Заметное пошатывание, затруднения при развороте, но может идти без поддержки 4 - Выраженное пошатывание, иногда требуется поддержка (опирается на стену) 5 - Значительно выраженное пошатывание, требуется постоянная опора на трость или небольшая поддержка с опорой на одну руку 6 - Ходьба > 10 м только с серьезной поддержкой (с опорой на две специальные трости, или на коляске, или с сопровождением) 7 - Ходьба < 10 м только с серьезной поддержкой (с опорой на две специальные трости, или на коляске, или с сопровождением) 8 - Ходить не может, даже с поддержкой | • Походка Обследуемого просят (1) пройти на безопасной дистанции параллельно стене, развернуться и пройти в обратном направлении и (2) пройти гуськом (с пятки на носок) без поддержки. 0 - Норма, затруднений при ходьбе, повороте и ходьбе гуськом не испытывает (допускается один неверный шаг) 1 - Некоторые затруднения, которые становятся видны только после 10 последовательных шагов гуськом 2 - Явно видимые изменения, ходьба гуськом >10 шагов невозможна 3 - Заметное пошатывание, затруднения при развороте, но может идти без поддержки 4 - Выраженное пошатывание, иногда требуется поддержка (опирается на стену) 5 - Значительно выраженное пошатывание, требуется постоянная опора на трость или небольшая поддержка с опорой на одну руку 6 - Ходьба > 10 м только с серьезной поддержкой (с опорой на две специальные трости, или на коляске, или с сопровождением) 7 - Ходьба < 10 м только с серьезной поддержкой (с опорой на две специальные трости, или на коляске, или с сопровождением) 8 - Ходить не может, даже с поддержкой | • Походка Обследуемого просят (1) пройти на безопасной дистанции параллельно стене, развернуться и пройти в обратном направлении и (2) пройти гуськом (с пятки на носок) без поддержки. 0 - Норма, затруднений при ходьбе, повороте и ходьбе гуськом не испытывает (допускается один неверный шаг) 1 - Некоторые затруднения, которые становятся видны только после 10 последовательных шагов гуськом 2 - Явно видимые изменения, ходьба гуськом >10 шагов невозможна 3 - Заметное пошатывание, затруднения при развороте, но может идти без поддержки 4 - Выраженное пошатывание, иногда требуется поддержка (опирается на стену) 5 - Значительно выраженное пошатывание, требуется постоянная опора на трость или небольшая поддержка с опорой на одну руку 6 - Ходьба > 10 м только с серьезной поддержкой (с опорой на две специальные трости, или на коляске, или с сопровождением) 7 - Ходьба < 10 м только с серьезной поддержкой (с опорой на две специальные трости, или на коляске, или с сопровождением) 8 - Ходить не может, даже с поддержкой | • Поза (положение стоя) Обследуемого просят постоять (1) в естественной позе, (2) поставив стопы параллельно вместе (большие пальцы касаются друг друга) и (3) друг за другом (обе стопы в одну линию, носок касается пятки другой стопы). Обследуемый без обуви, глаза открыты. Для каждой позы допускается по три попытки. Учитывается попытка с наилучшим результатом. 0 - Норма, может стоять в позе гуськом (стопы друг за другом) в течение > 10 сек 1 - Может стоять, поставив стопы параллельно и вместе без пошатывания, но не в позе гуськом в течение > 10 сек 2 - Может стоять, поставив стопы вместе, в течение > 10 сек, но пошатываясь 3 - Может стоять в течение > 10 сек без поддержки в естественной позе, но не в позе, поставив стопы вместе 4 - Может стоять в течение > 10 сек в естественной позе, но только с периодической опорой 5 - Может стоять в течение > 10 сек в естественной позе, но только с постоянной опорой на одну руку 6 - Не может стоять в течение > 10 сек, даже с постоянной опорой на одну руку | • Поза (положение стоя) Обследуемого просят постоять (1) в естественной позе, (2) поставив стопы параллельно вместе (большие пальцы касаются друг друга) и (3) друг за другом (обе стопы в одну линию, носок касается пятки другой стопы). Обследуемый без обуви, глаза открыты. Для каждой позы допускается по три попытки. Учитывается попытка с наилучшим результатом. 0 - Норма, может стоять в позе гуськом (стопы друг за другом) в течение > 10 сек 1 - Может стоять, поставив стопы параллельно и вместе без пошатывания, но не в позе гуськом в течение > 10 сек 2 - Может стоять, поставив стопы вместе, в течение > 10 сек, но пошатываясь 3 - Может стоять в течение > 10 сек без поддержки в естественной позе, но не в позе, поставив стопы вместе 4 - Может стоять в течение > 10 сек в естественной позе, но только с периодической опорой 5 - Может стоять в течение > 10 сек в естественной позе, но только с постоянной опорой на одну руку 6 - Не может стоять в течение > 10 сек, даже с постоянной опорой на одну руку | • Поза (положение стоя) Обследуемого просят постоять (1) в естественной позе, (2) поставив стопы параллельно вместе (большие пальцы касаются друг друга) и (3) друг за другом (обе стопы в одну линию, носок касается пятки другой стопы). Обследуемый без обуви, глаза открыты. Для каждой позы допускается по три попытки. Учитывается попытка с наилучшим результатом. 0 - Норма, может стоять в позе гуськом (стопы друг за другом) в течение > 10 сек 1 - Может стоять, поставив стопы параллельно и вместе без пошатывания, но не в позе гуськом в течение > 10 сек 2 - Может стоять, поставив стопы вместе, в течение > 10 сек, но пошатываясь 3 - Может стоять в течение > 10 сек без поддержки в естественной позе, но не в позе, поставив стопы вместе 4 - Может стоять в течение > 10 сек в естественной позе, но только с периодической опорой 5 - Может стоять в течение > 10 сек в естественной позе, но только с постоянной опорой на одну руку 6 - Не может стоять в течение > 10 сек, даже с постоянной опорой на одну руку |
| Результат оценки (баллы) | |||||
| • Положение сидя Обследуемого просят присесть на смотровой стол (кушетку), сидеть без опоры на стопы, глаза открыты и руки вытянуты вперед. 0 - Норма, затруднений в положении сидя не испытывает в течение >10 сек 1 - Некоторые затруднения, иногда пошатывается 2 - Постоянно пошатывается, но может сидеть > 10 сек без поддержки (опоры) 3 - Может сидеть > 10 сек только с периодической поддержкой (опорой) 4 - Не может сидеть > 10 сек без постоянной поддержки (опоры) | • Положение сидя Обследуемого просят присесть на смотровой стол (кушетку), сидеть без опоры на стопы, глаза открыты и руки вытянуты вперед. 0 - Норма, затруднений в положении сидя не испытывает в течение >10 сек 1 - Некоторые затруднения, иногда пошатывается 2 - Постоянно пошатывается, но может сидеть > 10 сек без поддержки (опоры) 3 - Может сидеть > 10 сек только с периодической поддержкой (опорой) 4 - Не может сидеть > 10 сек без постоянной поддержки (опоры) | • Положение сидя Обследуемого просят присесть на смотровой стол (кушетку), сидеть без опоры на стопы, глаза открыты и руки вытянуты вперед. 0 - Норма, затруднений в положении сидя не испытывает в течение >10 сек 1 - Некоторые затруднения, иногда пошатывается 2 - Постоянно пошатывается, но может сидеть > 10 сек без поддержки (опоры) 3 - Может сидеть > 10 сек только с периодической поддержкой (опорой) 4 - Не может сидеть > 10 сек без постоянной поддержки (опоры) | • Нарушение речи Речь оценивают во время обычного разговора. 0 - Норма 1 - Создается впечатление о возможном нарушении речи 2 - Речь нарушена, но легко понимается 3 - Сложно разобрать некоторые слова 4 - Сложно разобрать многие слова 5 - Понятны только некоторые слова 6 - Речь неразборчива / анартрия (утрата членораздельной речи) | • Нарушение речи Речь оценивают во время обычного разговора. 0 - Норма 1 - Создается впечатление о возможном нарушении речи 2 - Речь нарушена, но легко понимается 3 - Сложно разобрать некоторые слова 4 - Сложно разобрать многие слова 5 - Понятны только некоторые слова 6 - Речь неразборчива / анартрия (утрата членораздельной речи) | • Нарушение речи Речь оценивают во время обычного разговора. 0 - Норма 1 - Создается впечатление о возможном нарушении речи 2 - Речь нарушена, но легко понимается 3 - Сложно разобрать некоторые слова 4 - Сложно разобрать многие слова 5 - Понятны только некоторые слова 6 - Речь неразборчива / анартрия (утрата членораздельной речи) |
| Результат оценки (баллы) | |||||
| • Пальцевая координация На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Специалист сидит перед обследуемым и выполняет 5 последовательных внезапных и быстрых точечных движений в непредсказуемых направлениях во фронтальной плоскости примерно на расстоянии 50% от досягаемости обследуемым. Движения выполняются с амплитудой 30 см и частотой 1 движение каждые 2 сек. Обследуемого просят следить за движениями своим указательным пальцем с максимально возможной частотой и точностью. Оценивается средний результат последних 3 движений. 0 - Расстройство координации (дисметрия) отсутствует 1 - Дисметрия, под/над мишенью на < 5 см 2 - Дисметрия, под/над мишенью на < 15 см 3 - Дисметрия, под/над мишенью на > 15 см 4 - Не может выполнить 5 точечных движений | • Пальцевая координация На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Специалист сидит перед обследуемым и выполняет 5 последовательных внезапных и быстрых точечных движений в непредсказуемых направлениях во фронтальной плоскости примерно на расстоянии 50% от досягаемости обследуемым. Движения выполняются с амплитудой 30 см и частотой 1 движение каждые 2 сек. Обследуемого просят следить за движениями своим указательным пальцем с максимально возможной частотой и точностью. Оценивается средний результат последних 3 движений. 0 - Расстройство координации (дисметрия) отсутствует 1 - Дисметрия, под/над мишенью на < 5 см 2 - Дисметрия, под/над мишенью на < 15 см 3 - Дисметрия, под/над мишенью на > 15 см 4 - Не может выполнить 5 точечных движений | • Пальцевая координация На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Специалист сидит перед обследуемым и выполняет 5 последовательных внезапных и быстрых точечных движений в непредсказуемых направлениях во фронтальной плоскости примерно на расстоянии 50% от досягаемости обследуемым. Движения выполняются с амплитудой 30 см и частотой 1 движение каждые 2 сек. Обследуемого просят следить за движениями своим указательным пальцем с максимально возможной частотой и точностью. Оценивается средний результат последних 3 движений. 0 - Расстройство координации (дисметрия) отсутствует 1 - Дисметрия, под/над мишенью на < 5 см 2 - Дисметрия, под/над мишенью на < 15 см 3 - Дисметрия, под/над мишенью на > 15 см 4 - Не может выполнить 5 точечных движений | • Пальценосовая проба На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Обследуемого просят выполнять повторяющиеся точечные движения от кончика своего носа до указательного пальца специалиста, который расположен перед обследуемым на расстоянии 90% от досягаемости обследуемого. Движения выполняются с умеренной скоростью. Оценивается среднее из всех движений с учетом амплитуды динамического (интенционного) тремора. 0 - Тремор отсутствует 1 - Тремор с амплитудой < 2 см 2 - Тремор с амплитудой < 5 см 3 - Тремор с амплитудой > 5 см 4 - Не может выполнить 5 точечных движений | • Пальценосовая проба На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Обследуемого просят выполнять повторяющиеся точечные движения от кончика своего носа до указательного пальца специалиста, который расположен перед обследуемым на расстоянии 90% от досягаемости обследуемого. Движения выполняются с умеренной скоростью. Оценивается среднее из всех движений с учетом амплитуды динамического (интенционного) тремора. 0 - Тремор отсутствует 1 - Тремор с амплитудой < 2 см 2 - Тремор с амплитудой < 5 см 3 - Тремор с амплитудой > 5 см 4 - Не может выполнить 5 точечных движений | • Пальценосовая проба На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Обследуемого просят выполнять повторяющиеся точечные движения от кончика своего носа до указательного пальца специалиста, который расположен перед обследуемым на расстоянии 90% от досягаемости обследуемого. Движения выполняются с умеренной скоростью. Оценивается среднее из всех движений с учетом амплитуды динамического (интенционного) тремора. 0 - Тремор отсутствует 1 - Тремор с амплитудой < 2 см 2 - Тремор с амплитудой < 5 см 3 - Тремор с амплитудой > 5 см 4 - Не может выполнить 5 точечных движений |
| Результат оценки (баллы) | Справа | Слева | Результат оценки (баллы) | Справа | Слева |
| среднее с двух сторон (П+Л)/2 | |||||
| • Быстрые чередующиеся движения руками. На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Обследуемого просят выполнить 10 циклов повторяющихся чередующих движений пронации и супинации, дотрагиваясь до бедер, с максимально возможной скоростью и точностью. Специалист показывает движения со скоростью примерно 10 циклов за 7 сек. Необходимо зафиксировать точное время для выполнения движений. 0 - Норма, неравномерности нет (выполняет за 10 сек) 1 - Несколько неравномерные (выполняет за <10 сек) 2 - Явно неравномерные, отдельные движения сложно выполнить или заметны перерывы, но выполняет за <10 сек 3 - Очень неравномерные, отдельные движения сложно выполнить или заметны перерывы, выполняет за >10 сек 4 - Не может выполнить 10 циклов | • Быстрые чередующиеся движения руками. На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Обследуемого просят выполнить 10 циклов повторяющихся чередующих движений пронации и супинации, дотрагиваясь до бедер, с максимально возможной скоростью и точностью. Специалист показывает движения со скоростью примерно 10 циклов за 7 сек. Необходимо зафиксировать точное время для выполнения движений. 0 - Норма, неравномерности нет (выполняет за 10 сек) 1 - Несколько неравномерные (выполняет за <10 сек) 2 - Явно неравномерные, отдельные движения сложно выполнить или заметны перерывы, но выполняет за <10 сек 3 - Очень неравномерные, отдельные движения сложно выполнить или заметны перерывы, выполняет за >10 сек 4 - Не может выполнить 10 циклов | • Быстрые чередующиеся движения руками. На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Обследуемого просят выполнить 10 циклов повторяющихся чередующих движений пронации и супинации, дотрагиваясь до бедер, с максимально возможной скоростью и точностью. Специалист показывает движения со скоростью примерно 10 циклов за 7 сек. Необходимо зафиксировать точное время для выполнения движений. 0 - Норма, неравномерности нет (выполняет за 10 сек) 1 - Несколько неравномерные (выполняет за <10 сек) 2 - Явно неравномерные, отдельные движения сложно выполнить или заметны перерывы, но выполняет за <10 сек 3 - Очень неравномерные, отдельные движения сложно выполнить или заметны перерывы, выполняет за >10 сек 4 - Не может выполнить 10 циклов | • Скользящие движения пяткой На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый лежит на смотровом столе (кушетке), не глядя на свои ноги. Обследуемого просят поднять одну ногу, поставить пятку на колено другой ноги, выполнять скользящее движение вниз вдоль голени к лодыжке и положить ногу обратно на кушетку. Задание выполняется 3 раза. Скользящие движения вниз должны выполняться в течение 1 сек. Если обследуемый выполняет скользящие движения без контакта с голенью все три раза – оценка 4. 0 - Норма 1 - Небольшое нарушение, контакт с голенью сохранен 2 - Заметное нарушение, отрывает пятку от голени до 3 раз за 3 цикла 3 - Выраженное нарушение, отрывает пятку от голени 4 или более раз за 3 цикла 4 - Не может выполнить задание | • Скользящие движения пяткой На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый лежит на смотровом столе (кушетке), не глядя на свои ноги. Обследуемого просят поднять одну ногу, поставить пятку на колено другой ноги, выполнять скользящее движение вниз вдоль голени к лодыжке и положить ногу обратно на кушетку. Задание выполняется 3 раза. Скользящие движения вниз должны выполняться в течение 1 сек. Если обследуемый выполняет скользящие движения без контакта с голенью все три раза – оценка 4. 0 - Норма 1 - Небольшое нарушение, контакт с голенью сохранен 2 - Заметное нарушение, отрывает пятку от голени до 3 раз за 3 цикла 3 - Выраженное нарушение, отрывает пятку от голени 4 или более раз за 3 цикла 4 - Не может выполнить задание | • Скользящие движения пяткой На каждой стороне оценивается отдельно. Обследуемый лежит на смотровом столе (кушетке), не глядя на свои ноги. Обследуемого просят поднять одну ногу, поставить пятку на колено другой ноги, выполнять скользящее движение вниз вдоль голени к лодыжке и положить ногу обратно на кушетку. Задание выполняется 3 раза. Скользящие движения вниз должны выполняться в течение 1 сек. Если обследуемый выполняет скользящие движения без контакта с голенью все три раза – оценка 4. 0 - Норма 1 - Небольшое нарушение, контакт с голенью сохранен 2 - Заметное нарушение, отрывает пятку от голени до 3 раз за 3 цикла 3 - Выраженное нарушение, отрывает пятку от голени 4 или более раз за 3 цикла 4 - Не может выполнить задание |
| Результат оценки (баллы) | Справа | Слева | Результат оценки (баллы) | Справа | Слева |
| среднее с двух сторон (П+Л)/2 | |||||
| ПРИЛОЖЕНИЕ 2 – МЕЖДУНАРОДНАЯ ОБЪЕДИНЕННАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ АТАКСИИ (ICARS) | ||
|---|---|---|
| I. НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ | I. НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ | БАЛЛ |
| 1:ВОЗМОЖНОСТЬ ХОДЬБЫ | 0: Норма 1: Почти нормальная обычная ходьба, но невозможна тандемная ходьба 2: Передвигается без поддержки, но явно заметны нарушения ходьбы 3: Передвигается без поддержки, но со значительной шаткостью, трудностями при поворотах 4: Полностью самостоятельная ходьба невозможна, эпизодически придерживается за стену при ходьбе на расстояние 10 метров 5: Ходьба возможна только с односторонней опорой 6: Ходьба возможна только с двусторонней опорой или с опорой на ходунки 7: Ходьба возможна только с посторонней помощью 8: Не может ходить даже с посторонней помощью (передвигается в коляске) | |
| 2:СКОРОСТЬ ХОДЬБЫ | 0: Норма 1: Слегка снижена 2: Значительно снижена 3: Крайне снижена 4: Не может ходить без опоры | |
| 3: ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ С ОТКРЫТЫМИ ГЛАЗАМИ | 0: Норма, может стоять на одной ноге более 10 секунд 1: Может стоять, поставив ноги вместе, но не может стоять на одной ноге более 10 секунд 2: Может стоять, поставив ноги вместе, но не может стоять, поставив пятку одной ноги перед носком другой ноги 3: Не может стоять, поставив ноги вместе, но может стоять в естественной позиции без поддержки, уверенно, или слегка пошатываясь 4: Может стоять в естественной позиции без поддержки, значительно пошатываясь и удерживая баланс 5: Не может стоять в естественной позиции, не придерживаясь руками 6: Не может стоять | |
| 4: ШИРИНА ПОСТАНОВКИ НОГ В ЕСТЕСТВЕННОЙ ПОЗИЦИИ БЕЗ ОПОРЫ С ОТКРЫТЫМИ ГЛАЗАМИ | 0: Норма <10 см 1: Слегка увеличена >10 см 2: Явно увеличена 25 см< ширина <35 см 3: Значительно увеличена >35 см 4: Не может стоять в естественной позиции | |
| 5: ПОШАТЫВАНИЕ В ПОЛОЖЕНИИ ПОСТАВИВ НОГИ ВМЕСТЕ С ОТКРЫТЫМИ ГЛАЗАМИ | 0: Норма 1: Слегка пошатывается 2: Умеренно пошатывается (амплитуда <10 см на уровне головы) 3: Значительно пошатывается (амплитуда >10 см на уровне головы), высокий риск падения 4: Сразу падает | |
| 6:ПОШАТЫВАНИЕ В ПОЛОЖЕНИИ ПОСТАВИВ НОГИ ВМЕСТЕ С ЗАКРЫТЫМИ ГЛАЗАМИ | 0: Норма 1: Слегка пошатывается 2: Умеренно пошатывается (амплитуда <10 см на уровне головы) 3: Значительно пошатывается (амплитуда >10 см на уровне головы), высокий риск падения 4: Сразу падает | |
| 7: ОЦЕНКА В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ | 0: Норма 1: Туловище слегка покачивается 2: Туловище умеренно покачивается 3: Значительное нарушение равновесия 4: Не может сидеть | |
| БАЛЛ ОЦЕНКИ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ (СТАТИКА) | БАЛЛ ОЦЕНКИ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ (СТАТИКА) | _/34 |
| II. ОЦЕНКА ДВИЖЕНИЯ | II. ОЦЕНКА ДВИЖЕНИЯ | БАЛЛ |
| 8: ПЯТОЧНО—КОЛЕННАЯ ПРОБА Нарушение координации движений и интенционный тремор. | 0: Норма 1: Опускает пятку по прямой линии, движение несколько прерывистое, но без рывков, или выполняет медленно 2: Опускает пятку с рывками по линии движения 3: Опускает пятку с рывками в стороны от линии движения 4: Опускает пятку с очень резкими рывками в стороны от линии движения или выполнение задания невозможно | П: Л: |
| 9: ТРЕМОР ДЕЙСТВИЯ в ПЯТОЧНО-КОЛЕННОЙ ПРОБЕ | 0: Норма 1: Тремор прекращается, как только пятка касается колена 2: Тремор прекращается менее чем через 10 секунд после того, как пятка касается колена 3: Тремор прекращается более чем через 10 секунд после того, как пятка касается колена 4: Тремор не прекращается или выполнение задания невозможно | П: Л: |
| 10: ПАЛЬЦЕ-НОСОВАЯ ПРОБА Нарушение координации движений и дисметрия | 0: Норма 1: Волнообразная траектория без нарушения целостности движения 2: Движение разделено более чем на 2 фазы и/или умеренная дисметрия при касании носа 3: Движение разделено более чем на 2 фазы и/или выраженная дисметрия при касании носа 4: Пациент не может коснуться носа из-за дисметрии | П: Л: |
| 11: ПАЛЬЦЕ-НОСОВАЯ ПРОБА Интенционный тремор | 0: Норма 1: Небольшое отклонение во время движения 2: Умеренный тремор с амплитудой <10 см 3: Тремор с амплитудой от 10 до 40 см 4: Выраженный тремор с амплитудой >40 см | П: Л: |
| 12: ПАЛЬЦЕ-ПАЛЬЦЕВАЯ ПРОБА Тремор действия и/или нестабильность | 0: Норма 1: Небольшая нестабильность 2: Умеренные отклонения с амплитудой <10 см 3: Значительные отклонения с амплитудой от 10 до 40 см 4: Прерывистые движения с амплитудой >40 см | П: Л: |
| 13: ПРОНАЦИЯ-СУПИНАЦИЯ Чередование движений | 0: Норма 1: Небольшая нерегулярность и замедленность движений 2: Явная нерегулярность и замедленность движений, но без смещения локтя 3: Выраженная нерегулярность и замедленность движений со смещением локтя 4: Движения хаотичны или невозможны | П: Л: |
| 14: РИСОВАНИЕ спирали Архимедова по предварительно нарисованному шаблону | 0: Норма 1: Нарушение координации, линия незначительно выходит за границы шаблона, без гиперметрии 2: Линия полностью за границами шаблона, но без повторного пересечения и/или гиперметрии 3: Выраженные нарушения из-за гиперметрии и нарушения координации 4: Рисование крайне нарушено или невозможно | П: Л: |
| БАЛЛ ОЦЕНКИ ДВИЖЕНИЙ (координации движений): | БАЛЛ ОЦЕНКИ ДВИЖЕНИЙ (координации движений): | _/52 |
| III: НАРУШЕНИЕ РЕЧИ | III: НАРУШЕНИЕ РЕЧИ | БАЛЛ |
| 15: ДИЗАРТРИЯ: Беглость речи | 0: Норма 1: Незначительное снижение беглости речи 2: Умеренное снижение беглости речи 3: Значительно замедленная речь, дизартрия 4: Речь отсутствует | |
| 16: ДИЗАРТРИЯ: Четкость речи | 0: Норма 1: Незначительная нечеткость произношения 2: Явная нечеткость произношения, большая часть слов разборчивы 3: Значительная нечеткость произношения, речь неразборчива 4: Речь отсутствует | |
| БАЛЛ ОЦЕНКИ ДИЗАРТРИИ: | БАЛЛ ОЦЕНКИ ДИЗАРТРИИ: | _/8 |
| IV: ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ | IV: ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ | БАЛЛ |
| 17: ВЗОР-ИНДУЦИРОВАННЫЙ НИСТАГМ | 0: Норма 1: Затухающий 2: Постоянный, но умеренный 3: Постоянный, выраженный | |
| 18: НАРУШЕНИЯ СЛЕДЯЩИХ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ | 0: Норма 1: Слегка прерывистое движение 2: Значительно прерывистое движение | |
| 19: ДИСМЕТРИЯ САККАД | 0: Норма 1: явная двусторонняя гипометрия или гиперметрия саккад | |
| БАЛЛ ОЦЕНКИ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ: | БАЛЛ ОЦЕНКИ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ: | _/8 |
| СУММАРНЫЙ БАЛЛ ОЦЕНКИ АТАКСИИ: _ | СУММАРНЫЙ БАЛЛ ОЦЕНКИ АТАКСИИ: _ | _/100 |
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от 10 июня 2022 года
Протокол №162
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АТАКСИИ
Наследственные атаксии представляют собой весьма гетерогенную группу заболеваний, в большинстве случае прогрессирующих, фенотипически характеризующихся атаксией походки, нарушением координации движений глаз, речи и рук и обычно ассоциированными с атрофией мозжечка [1].
Термин спиноцеребеллярные атаксии (СЦА) относится к фенотипически и генетически гетерогенной группе аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий. Фенотипически они проявляются атаксией походки, часто в сочетании с дизартрией и глазодвигательными нарушениями. Дополнительные признаки и симптомы являются общими и могут включать различные пирамидные и экстрапирамидные признаки и интеллектуальные нарушения. Генетические причины СЦА — это либо повторные экспансии генов болезни, либо распространенные мутации (точечные мутации, делеции, инсерции и т. д.) [2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| G61.1 | Болезнь Рефсума |
| Е75.0 | Ганглиозидоз-GM2 |
| Е75.2 | Другие сфинголипидозы |
| G11.0 | Врожденная непрогрессирующая атаксия |
| G11.1 | Ранняя мозжечковая атаксия |
| G11.2 | Поздняя мозжечковая атаксия |
| G11.3 | Мозжечковая атаксия с нарушением репарации ДНК |
| G11.8 | Другая наследственная атаксия |
| G11.9 | Наследственная атаксия неуточненная |
Дата разработки протокола: 2022 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | аутосомно-доминантный | |
|---|---|---|
| АР | аутосомно-рецессивный | |
| БОС | биологически обратная связь | |
| ВМА | врожденная мозжечковая атаксия | |
| ДД-токи | диадинамические токи | |
| ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота | |
| ДРПЛА | дентаторубропаллидолюисова атрофия | |
| КТ | компьютерная томография | |
| М | материнский (митохондриальный) | |
| МРТ | магнитно-резонансная томография | |
| ОКТ | оптическая когерентная томография | |
| ПГД | ПГД | |
| ПЭТ | позитронно-эмиссионная томография | |
| РКИ | рандомизированное клиническое исследование | |
| СМТ | синусоидально модулированный ток | |
| СПИД | синдром приобретенного иммунодефицита | |
| СЦА | спиноцеребеллярная атаксия | |
| Т3 | трийодтиронин | |
| Т4 | тироксин | |
| ТТГ | тиреотропный гормон | |
| ХР | Х сцепленный рецессивный | |
| ЦСЖ | цереброспинальная жидкость | |
| ЧЭНС | чрезкожная электронейростимуляция | |
| ЭКГ | электрокардиография | |
| ЭНМГ | электронейромиография | |
| ЭЭГ | электроэнцефалография | |
| FRDA | атаксия Фридрейха | |
| FXTAS | синдром ломкой Х-тремор-атаксия | |
| GAD | декарбоксилаза глутаминовой кислоты | |
| MELAS | Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes-митохондриальная энцефаломиопатия с лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами | |
| MERRF | Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers-миоклоническая эпилепсия, связанная с рваными красными волокнами | |
| NGS - | секвенирование нового поколения | |
| SANDO | сенсорная атактическая невропатия, дизартрия, офтальмоплегия. | |
| SCA | спиноцеребеллярная атаксия | |
| tDCS, | Transcranial direct current stimulation- транскраниальная стимуляция постоянным током |
Пользователи протокола: неврологи взрослые/детские, врачи общей практики, терапевты, педиатры, генетики, реабилитологи.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
G60.1 – Болезнь Рефсума
E75.0 – Ганглиозидоз-GM2
E75.2 – Другие сфинголипидозы
G11 – Наследственная атаксия
Классификация [3]:
Таблица 1. Классификация наследственных атаксий и атактических синдромов [3]
| Группа атаксий | Синдромы и отдельные нозологические формы | Тип наследования | Генетико-биохимические механизмы развития. |
|---|---|---|---|
| Врожденные наследственные мозжечковые атаксии (ВМА) | |||
| Изолированные не прогрессирующие ВМА | Врожденная аплазия червя мозжечка | АД | Неизвестно |
| Изолированные не прогрессирующие ВМА | Младенческая непрогрессирующая мозжечковая атаксия | АД | Неизвестно |
| Изолированные не прогрессирующие ВМА | Врожденная непрогрессирующая гипоплазия мозжечка | ХР | Неизвестно |
| Осложненные формы ВМА | Атактические синдромы с множественными врожденными аномалиями и гипоплазией мозжечка (синдром Жубера, синдром COACH и др.) | АР | Неизвестно |
| Осложненные формы ВМА | Синдромы врожденной гипоплазии мозжечка с умственной отсталостью (болезнь Нормана, атаксия Кайман, синдром Гиллеспи и др.) | АР | Неизвестно |
| Осложненные формы ВМА | Врожденная сидеробластическая анемия с СЦА Нарушение гомеостаза железа (синдром ASAT) | ХР | Нарушение гомеостаза железа митохондрий |
| Эпизодические и приступообразные атаксии | |||
| Эпизодические атаксии | Эпизодические атаксии 1,2,3 и других типов | АД | Каналопатии |
| Наследственные аминоацидурии, органические ацидурии, другие энзимопатии | Болезнь «кленового сиропа», болезнь Хартнупа, АР пироглутаминовая ацидурия, цитруллинемия, наследственные гипераммониемии, дефекты β-окисления жирных кислот и др. | АР | Энзимные метаболические дефекты |
| Наследственные аминоацидурии, органические ацидурии, другие энзимопатии | Пируватдегидрогеназный дефицит | ХР | Энзимные метаболические дефекты |
| Хронические прогрессирующие аутосомно-доминантные СЦА | |||
| СЦА, вызываемые динамическими мутациями (экспансией нуклеотидных повторов) | Экспансия тринуклеотидных CAG повторов в кодирующей Полиглутаминовые болезни динамическими области гена (СЦА1, СЦА2, СЦА3, СЦА6, СЦА7, СЦА17, ДРПЛА) | АД | Полиглютаминовые болезни |
| Экспансия тринуклеотидного CAG повтора в некодирующей области гена (СЦА12) | АД | м РНК токсичность | |
| Экспансия других нуклеотидных повторов в некодирующей области гена (СЦА8, СЦА10, СЦА31, СЦА36) | АД | м РНК токсичность, другие механизмы | |
| СЦА, вызываемые другими типами мутаций СЦА32, СЦА35 | СЦА4, СЦА5, СЦА11, СЦА13–16, СЦА18–23, СЦА25–30 | АД | Дефекты транспортных энзимов, рецепторов, каналопатии и др. |
| Хронические прогрессирующие аутосомно-рецессивные СЦА | |||
| Атаксии, вызываемые экспансией нуклеотидных повторов | Экспансия тринуклеотидных GAA повторов в первом интроне гена фратаксина (FXN), что приводит к снижению уровня матричной РНК и белка фратаксина в различных тканях (атаксия Фридрейха) | АР | Нарушение гомеостаза железа митохондрий |
| Атаксии, вызываемые экспансией нуклеотидных повторов | Экспансия 12нуклеотидного полиморфного повтора (миоклонус эпилепсия Унферрихта–Лундборга) | АР | Неизвестно |
| Другие формы атаксий с «фридрейхоподобным» фенотипом | Атаксия Фридрейха 2-го типа | АР | Неизвестно |
| Другие формы атаксий с «фридрейхоподобным» фенотипом | Атаксия с селективным дефицитом витамина Е, абеталипопротеинемия (синдром Бассена–Корнцвейга) | АР | Нарушение метаболизма липопротеинов и α токоферола |
| Атаксии с нарушенной репарацией ДНК | Атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, атаксия с окуломоторной апраксией 1-го и 2-го типов, пигментная ксеродермия (7 типов), синдром Коккейна, СЦА с аксональной невропатией (SCAN1) | АР | Дефекты репарации ДНК |
| Атаксии с нарушением конформации клеточных белков | Спастическая атаксия Шарлевуа–Сагенэ, лейкоэнцефалопатия с субкортикальными кистами (болезнь Ван дер Кнаапа), синдром 4H, синдром Маринеску–Шегрена | АР | Нарушение регуляции конформации клеточных белков |
| Атаксии ассоциированные с наследственными метаболическими дефектами | Болезнь Рефсума | АР | Пероксисомная болезнь. Накопление фитановой кислоты в тканях организма |
| Атаксии ассоциированные с наследственными метаболическими дефектами | Недостаточность биотинидазы | АР | Дефицит биотина |
| Атаксии ассоциированные с наследственными метаболическими дефектами | Церебротендинальный ксантоматоз | АР | Дефект метаболизма холестерина |
| Атаксии ассоциированные с наследственными метаболическими дефектами | Болезнь Лафоры | АР | Нарушение метаболизма гликогена |
| Атаксии ассоциированные с наследственными метаболическими дефектами | Лизосомные болезни накопления – сфинголипидозы: метахроматическая лейкодистрофия, глобоидная лейкодистрофия (болезнь Краббе), GM2-ганглиозидозы (болезнь Тея–Сакса), болезнь Ниманна–Пика (тип C), болезнь Гоше 3-го типа; нейрональные цероид-липофусцинозы; гликопротеинозы (сиалидоз, галактосиалидоз) и др. | АР | Дефекты лизосомных гидролаз с внутриклеточным накоплением макромолекул |
| Х сцепленные прогрессирующие СЦА | |||
| Атаксии с недостаточностью регуляторных белков вследствие мРНК-токсичности | Синдром атаксии/тремора, ассоциированный с фрагильной X-хромосомой (синдром FXTAS) | ХР | мРНК-токсичность |
| Другие редкие формы Х-сцепленных атаксий | Фатальная Х-сцепленная атаксия с глухотой и слепотой (синдром Артса), Х-сцепленные спастические атаксии, Х-сцепленная атаксия с поздней деменцией и др. | ХР | Неизвестно |
| Атаксии при митохондриальных цитопатиях | |||
| Атаксии, обусловленные мутациями мтДНК | Синдромы MERRF, MELAS, Кернса–Сейра и другие первичные митохондриальные цитопатии | М | Дефекты дыхательной цепи митохондрий |
| Атаксии, обусловленные мутациями ядерной ДНК | Подострая некротизирующая энцефаломиелопатия (синдром Ли) | АР | Дефекты дыхательной цепи митохондрий |
| Атаксии, обусловленные мутациями ядерной ДНК | Коэнзим-Q10-ассоциированная атаксия | АР | Дефицит коэнзима Q10 |
| Атаксии, обусловленные мутациями ядерной ДНК | Синдром SANDO (сенсорная атактическая невропатия, дизартрия, офтальмоплегия) | АР | Нарушение межгеномных взаимодействий |
| Обозначения: АД – аутосомно-доминантный, АР – аутосомно-рецессивный, М – материнский (митохондриальный), XP – Х сцепленный рецессивный; ВМА – врожденная мозжечковая атаксия, ДРПЛА – дентаторубропаллидолюисова атрофия, СЦА – спиноцеребеллярная атаксия. | |||
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-20]:
Существует более 40 аутосомно-доминантных типов, которые часто называют спиноцеребеллярной атаксией и обычно начинаются во взрослом возрасте. Наиболее распространенными подтипами являются СЦА 1, 2, 3, 6 и 7, все из которых представляют собой нарушения экспансии нуклеотидных повторов. Аутосомно-рецессивные атаксии обычно начинаются в детстве; наиболее распространенными подтипами являются атаксия Фридрейха, атаксия-телеангиэктазия, атаксия с глазодвигательной апраксией типа 1 и атаксия с глазодвигательной апраксией типа [1,2]
Обследование включает в себя детальный сбор клинического и семейного анамнеза и тщательную оценку клинического фенотипа заболевания у пациента. В процессе обследования проводится широкая дифференциальная диагностика наследственных атаксий с множеством заболеваний и синдромов. Важнейшими диагностическими критериями являются возраст дебюта заболевания, характер первоначальной манифестации симптомов (острый, подострый, хронический), течение заболевания [1,2,3].
Диагностические критерии [1-4]
Жалобы: [1-4].
Жалобы, наиболее характерные для большинства наследственных атаксий включают в себя:
шаткость, нарушение координации движений;
нарушения ходьбы и падения;
онемение, боли, парестезии и другие чувствительные нарушения;
слабость, неловкость в мышцах конечностей;
непроизвольные движения в конечностях, дрожание, подергивание;
нарушение мышечного тонуса;
замедленность, скованность движений;
снижение памяти и интеллекта;
нарушения зрения;
нарушения слуха;
судороги.
Анамнез заболевания и особенности течения: [1-4]
В большинстве случае наследственные атаксии характеризуются медленно прогрессирующим течением. Могут встречаться непрогрессирующие формы и атаксии с эпизодическим и пароксизмальным течением, см. таблица 1. Возраст дебюта заболевания тоже существенно варьирует от первых лет жизни до 4-5 десятилетия.
Семейный анамнез: [1,3,5]
В группе наследственных атаксий при сборе анамнеза важное значение имеют указания на наличие атаксии среди родственников первой, второй и третьей линии родства. Необходим детальный анализ родословной пациента с возможным осмотром ближайших родственников, что позволяет определить тип наследования заболевания и окончательно подобрать «батарею» необходимых лабораторно-инструментальных исследований, а также провести медико-генетическое консультирование отягощенной семьи.
Однако отсутствие семейного анамнеза не обязательно исключает наследственную атаксию, поскольку могут присутствовать неполный семейный анамнез, неосведомленное усыновление и другие причины отсутствия отцовства, ранняя смерть передающего родителя, низкая пенетрантность и мутации de novo.
Физикальное обследование:
Оценка неврологического статуса для выявления: [1-3].
атаксии;
дисметрии;
адиадохокинеза;
ассинергии;
пирамидных парезов;
нарушений поверхностной чувствительности (гипестезия, гиперестезия, дизестезии, парестезии, гиперпатия);
нарушений глубокой чувствительности (нарушение суставно-мышечного чувства, аутотопогнозии, астереогноза, нарушения вибрационной чувствительности, чувства давления и веса, чувства дискриминации);
нарушений функции черепно-мозговых нервов: нарушения зрения, слуха, глазодвигательные нарушения, нистагм, парез взора, нарушения зрачковых реакций, изменения чувствительности и боли в лице, парезы мимических мышц, дисфагия, дисфония, дизартрия и др.;
изменения мышечного тонуса;
мышечных атрофий;
изменения глубоких и поверхностных рефлексов;
клонусов;
патологических рефлексов;
фасцикуляций;
признаков паркинсонизма: олигобрадикинезия, гипомимия, тремор покоя, постуральная неустойчивость, мышечная ригидность;
гиперкинезов: миоклонии, хорея, тремор, дистонии и др.;
оценка когнитивных функций с нейропсихологическим тестированием (Mini Mental State Examenation[6], Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Test for Dementia, тест рисования часов и др.)[7]
Для объективизации степени выраженности атаксии рекомендована оценка по международным валидизированным шкалам: Шкала Оценки и Рейтинга атаксии (Scale for Assessment and Rating of ataxia) (приложение 1)[8] и Международная Объединенная Шкала Рейтинга атаксии (International Cooperative Ataxia Rating Scale) (приложение 2) [8].
Оценка общего соматического статуса с акцентом на врожденные дисморфии, кардиальные (кардиомиопатия), гепаторенальные и кожные поражения, патологию опорно-двигательного аппарата (кифосколиоз), стигмы (стопа Фридрейха, готическое небо и др).[3]
Большинство наследственных атаксий не поддаются клиническому различению и требуют генетической дифференциации, однако имеются некоторые фенотипические особенности, таблица 2.
Таблица 2. Особенности клинической картины и течение некоторых форм наследственных атаксий [3,9,10].
| Аутосомно-доминантные атаксии | |
|---|---|
| Форма | Клиническая характеристика |
| СЦА1 | Начинается обычно на 3-4-м десятилетии жизни. Атаксия, пирамидные симптомы, офтальмоплегия. В ряде случаев может наблюдаться тремор головы, нистагм, в далеко зашедшей стадии — нарушения глотания и фонации, снижение глубокой чувствительности, тазовые расстройства, деменция. С течением времени больные перестают ходить и обслуживать себя, наступает глубокая инвалидизация |
| СЦА2 | Атаксия, медленные саккады, угнетение сухожильных рефлексов, паркинсонизм |
| СЦА3 | Атаксия, дистония, спастичность, паркинсонизм, невропатия, амиотрофии, офтальмоплегия, феномен “выпученных глаз”, фасцикуляции периоральной мускулатуры. Характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений. |
| СЦА 4 | Редкая форма. Характерно сочетание прогрессирующих координаторных нарушений с сенсорной невропатией. |
| СЦА6 | Начинается обычно в более позднем возрасте (после 45—55 лет). Изолированная атаксия с доброкачественным течением. Признаки мультисистемного поражения мозга отсутствуют. Больные на протяжении десятилетий сохраняют способность к самостоятельной ходьбе и самообслуживанию. Не влияет на естественную продолжительность жизни. |
| СЦА7 | Атаксия с пигментной дегенерацией сетчатки. Нарушения зрения у больных могут на несколько лет опережать развитие координаторных расстройств. |
| СЦА8 | Атаксия с доброкачественным течением, сенсорная невропатия |
| СЦА10 | Атаксия, судорожные припадки |
| СЦА12 | Атаксия, медленные саккады, полиневропатия |
| СЦА17 | Атаксия, дистония, припадки, экстрапирамидные симптомы |
| СЦА31 | Изолированная атаксия с доброкачественным течением |
| СЦА36 | Медленно прогрессирующая атаксия с повышением сухожильных рефлексов, амиотрофиями и фасцикуляциями |
| Эпизодическая атаксия 1 типа | Приступы атаксии начинаются в детском возрасте и могут отмечаться с частотой от нескольких в день до 1—2 в месяц; в ряде случаев частота приступов снижается с течением времени. Отмечаются кратковременные эпизоды мозжечковой атаксии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, диплопией, дизартрией, иногда зрительными нарушениями. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких часов. В межприступном периоде у больных могут отмечаться миокимии в лицевой мускулатуре и других мышечных группах. |
| Эпизодическая атаксия 2 типа | Мозжечково-вестибулярные пароксизмы, сходны с аналогичными атаками при эпизодической атаксии-1, однако они являются более длительными (от нескольких минут до нескольких дней). В межприступном периоде обнаруживаются нистагм, а также координаторные нарушения различной степени выраженности. С течением времени выраженность постоянно сохраняющихся мозжечковых нарушений может нарастать. |
| Врожденная гипоплазия мозжечка | Нарушение нормального онтогенетического развития и дифференцировки мозжечка. К мозжечковой дисгенезии может приводить воздействие разнообразных экзогенных факторов (внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, авитаминоз, применение рентгенотерапии у матери во время беременности и др.). Не менее чем в половине случаев врожденная гипоплазия мозжечка носит наследственный характер и связана с мутациями различных ядерных генов. Общая задержка двигательного развития ребенка, интенционный тремор конечностей, тремор головы, осцилляции туловища в положении сидя, нарушения равновесия, атактическая походка. К концу 1-го десятилетия жизни состояние стабилизируется, и в дальнейшем нарастания неврологической симптоматики не наблюдается. В ряде случаев наблюдаться умственная отсталость, дизартрия, нистагм, глазодвигательные нарушения, атрофия зрительных нервов, глухота, пирамидная симптоматика, гидроцефалия и другие симптомы. При КТ и МРТ выявляются признаки гипоплазии червя мозжечка, расширение верхней мозжечковой цистерны |
| Дентаторубро-паллидолюисова атрофия | Атаксия, миоклонус-эпилепсия, хорея, деменция. Заболевание может начинаться в возрасте от 1-го до 6-го десятилетия жизни. При небольшой степени экспансии тринуклеотидных повторов имеют место более поздний дебют и развитие хореоатетоза, атаксии, психических нарушений (данный фенотип иногда обозначается в литературе как "псевдохорея"). У больных с выраженным генетическим дефектом болезнь проявляется в более раннем возрасте в виде сочетания атактических расстройств с синдромом прогрессирующей миоклонус-эпилепсии и деменцией. |
| Аутосомно-рецессивные атаксии | |
| Атаксия Фридрейха | Начинается на 1— 2-м десятилетии жизни, чаще всего в препубертатном периоде. Неврологические симптомы: неуверенность при ходьбе (особенно в темноте), шаткость, дизартрия, нарушения координации в руках, изменения почерка, симптом Бабинского, мышечная гипотония, исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов, нарушение глубокой (суставно-мышечной и вибрационной) чувствительности. По мере прогрессирования заболевания нарастают нарушения координации, слабость и атрофия мышц ног, появляются тазовые расстройства, парезы и мышечные атрофии, которые рас- пространяются на руки. Больные перестают самостоятельно передвигаться и обслуживать себя из-за глубокого распада моторных функций. В ряде случаев наблюдается нистагм, снижение слуха, атрофия зрительных нервов, деменция. Экстраневральные проявления включают гипертрофическую кардиомиопатию, скелетные деформации (кифосколиоз, стопа Фридрейха, деформация пальцев рук и ног), эндокринные расстройства: сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, ожирение, дисфункция яичников. У большинства больных заболевание характеризуется быстрым и неуклонным прогрессированием; его продолжительность редко превышает 20 лет. Диагностический маркер: исследование гена болезни Фридрейха (GAA-тест) |
| Атаксия с селективным дефицитом витамина Е | Практически неотличима от "классического" варианта болезни Фридрейха. Заболевание начинается чаще всего в возрасте от 4 до 18 лет и характеризуется постепенно прогрессирующими координаторными нарушениями, дизартрией, сухожильной арефлексией, нарушением суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Диагностический маркер: снижение витамина Е, нормальная резорбция жиров. |
| Абеталипопротеинемия (синдром Бассена–Корнцвейга) | Часто впервые обнаруживают у младенцев с нарушением всасывания жиров, стеатореей и отставанием в физическом развитии. Возможна умственная отсталость. Нарушение зрения, обусловленное медленно прогрессирующей дегенерацией сетчатки, сенсорная нейропатия, признаки поражения задних столбов спинного мозга (атаксия и парестезии), а также церебральные симптомы (дисметрия, атаксия и мышечная спастичность). Диагностические маркеры: отсутствие в плазме апопротеина В (Апо В), снижение холестерина и триглицеридов, снижение витамина Е, при исследовании биоптатов кишечника отсутствие микросомального транспортного белка, акантоцитоз эритроцитов. |
| Атаксия-телеангиэктазия | Заболевание характеризуется появлением в детском возрасте прогрессирующей неврологической симптоматики, различных иммунологических нарушений, преждевременным старением и повышенной частотой раковых опухолей, эндокринных нарушений и окулокутанеальных телеангиэктазий. Атаксия преимущественно туловищная. Прогрессирование характеризуется экстрапирамидной симптоматикой, спиноцеребеллярной атаксией или спинальной амиотрофией. Телеангиэктазии, которые представляют расширение венозных капилляров, обычно появляются к 6-му году жизни. Наблюдается выраженная подверженность синопульмональным процессам и злокачественным опухолям. Диагностический маркер: повышение печеночных ферментов и сывороточного α -фетопротеина. |
| Болезнь «кленового сиропа» | Эпизодическая или прогрессирующая атаксия, эпизодические парезы, задержка развития, рецидивирующие состояния кетоацидоза. Диагностические маркеры: аминокислоты в плазме, органические кислоты в моче, кетоновые кислоты в моче +. |
| Болезнь Хартнупа | Изменения кожи, напоминающие пеллагру, фотодерматит, эпизодическая атаксия, умственная отсталость, психические нарушения Диагностические маркеры: Повышение нейтральных аминокислот в моче, снижение нейтральных аминокислот в плазме. |
| Болезнь Рефсума | Чаще проявляется в детском или юношеском возрасте, постепенно развивается мозжечковая атаксия, полинейропатия с амиотрофиями и парезами, глухота, аносмия, снижение остроты зрения, ночная слепота, концентрическое сужение полей зрения, пигментный ретинит. Описаны случаи костных деформаций в виде искривления позвоночника, формирования стопы Фридрейха, ихтиоз по типу ксеродермии, катаракта, поражение миокарда. Течение болезни прогрессирует медленно. Диагностический маркер: повышение уровня фитановой кислоты в плазме. |
| Церебротендинозный ксантоматоз | Ранняя катаракта, ксантомы сухожилий, диарея, спастика, деменция, полинейропатия. Прогрессирование в течение многих лет. Диагностический маркер: Повышение холестанола в плазме |
| Болезнь Лафоры | Заболевание дебютирует в 6-19 лет. Генерализованные тонико-клонические приступы, которые нередко сочетаются с фокальными затылочными пароксизмами в виде простых галлюцинаций, скотом или более сложных зрительных расстройств. Тяжелый миоклонус покоя и действия, нарушения познавательных функций, депрессия, атаксия. Возможна преходящая корковая слепота. В терминальной стадии заболевания больные прикованы к постели, у них отмечается деменция. Диагностический маркер: PAS положительные включения в биоптатах кожи, мышц или печени. |
| Недостаточность биотинидазы | Эпилепсия, миоклонии, задержка развития, спастические парезы, атрофия зрительного нерва, потеря слуха, облысение, дерматит, нарушение клеточного иммунитета. Диагностический маркер: Повышение лактата, повышение уровня NH3, снижение активности биотинидазы в плазме. |
| Сфингомиелинозы Болезнь Нимана Пика (тип С) | Проявляются в возрасте 4-20 лет. Нередко умеренная гепатоспленомегалия. Желтуха. Деменция. Атаксия, тремор. Хореоатетоз. Дистония. Нередко миоклонические или акинетические припадки. Надъядерная офтальмоплегия. Пигментная дегенерация сетчатки, "вишневая косточка". Диагностический маркер: клетки Ниманна Пика (костный мозг), снижение активности сфингомиелиназы в лейкоцитах крови. |
| GM2-ганглиозидозы Болезнь Тея-Сакса | Проявляется в 3—10 мес. Беспокойство или апатия. Задержка психического развития. Повышенная реакция на вкусовые раздражители (акустико- моторная реакция). Изменения мышечного тонуса: сначала гипотония, затем гипертония. Пигментный ретинит. Атрофия зрительных нервов. Симптом "вишневой косточки" (90%). Тетрапарез. Надъядерная офтальмоплегия. Амиотрофии. Судорожные припадки. Макроцефалия без гидроцефалии. Поражение внутренних органов не характерно. Диагностический маркер: снижение активности гексоаминидазы в плазме, лейкоцитах, фибробластах. |
| Глюкоцереброзидозы. Болезнь Гоше. | Чаще проявляется в 6-10 лет. Гепатоспленомегалия. Тремор. Атаксия. Прогрессирующая деменция. Поражение черепных нервов. Миоклонические припадки. Параличи. Смерть через 2 года после присоединения неврологической симптоматики. Диагностическое значение имеет обнаружение клеток Гоше в периферической крови, костном мозге, пунктате лимфатических узлов, печени. Диагностический маркер: снижение β-глюкозидазы в лимфоцитах периферической крови, культуре фибробластов кожи и в моче. |
| Глобоидная лейкодистрофия (болезнь Краббе) | Ранняя инфантальная форма проявляется остро в возрасте 3-8 мес: повышенная возбудимость, эпизоды беспричинного крика; повышенная двигательная реакция (тонические спазмы) на звук, свет, прикосновение; приступы гиперпирексии; замедление психического и двигательного развития; повышение мышечного тонуса, развитие опистотонуса, утрата всех приобретенных ранее навыков; миоклонии, судорожные припадки; бульбарные расстройства, судороги. Поздняя инфантальная форма: раннее развитие амавроза, затем постепенно возникают нарушения интеллекта и пирамидный синдром. Встречается редко, прогрессирование более медленное |
| Метахроматическая лейкодистрофия | Психические симптомы, полинейропатия, спастика. Диагностический маркер: снижение арилсульфатазы А в лейкоцитах. |
| Сиалидоз | Вишнево-красные пятна, миоклонии, нарушения зрения (дегенерация сетчатки, атрофия зрительного нерва, помутнение хрусталика, радужной оболочки), эпилептические припадки. Диагностический маркер: олигосахариды в моче, снижение α-N-ацетилнейраминидазы в фибробластах. |
| Галактосиалидоз | Миоклонии, ангиокератома, деменция, множественный дизостоз, огрубление черт лица, помутнение радужной оболочки, вишнево-красные пятна. Диагностический маркер: олигосахариды в моче, снижение β галактозидазы и нейроминидазы в фибробластах. |
| Синдром Кирнса-Сейра | Постоянными признаками болезни при дебюте до 20 лет жизни служат прогрессирующая наружная офтальмоплегия с птозом и пигментная дегенерация сетчатки. Слабость мимической мускулатуры, маскообразное лицо, бульбарный синдром. Возможно развитие нейросенсорной глухоты, мозжечковой атаксии с интенционным тремором, нистагмом и скандированной речью, гиперкинетического синдрома (миоклонии, спастическая кривошея), костно-суставных деформаций (краниостеноз, кифосколиоз), проксимальной мышечной слабости, обусловленной как миопатией, так и периферической невропатией. У больных может отмечаться снижение психических функций. Задержка роста часто выступает в качестве инициального симптома, предшествующего появлению неврологических и соматических симптомов болезни. Поражение внутренних органов включает кардиомиопатию, эндокринологию (сахарный диабет, гинекомастия, гипоаль- достеронизм, гипопаратиреоз), патологию со стороны печени и почек (второе название синдрома — окулокранисоматическое заболевание). Диагностические маркеры: один из трех следующих симптомов: сердечная блокада, мозжечковая дисфункция и увеличение содержания белка в ЦСЖ выше 1 г/л |
| Синдром MELAS (mitochondria! encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes) — митохондриальная энцефаломиопатия с лактат- ацидозом и инсультоподобными эпизодами | Инициальными симптомами являются судороги, повторные эпизоды головной, боли, рвота. В развернутой стадии болезни, помимо непереносимости физических нагрузок, мышечной слабости и крампи, развиваются рецидивирующие пароксизмы цефалгии, головокружения сопровождающиеся преходящей очаговой неврологической симптоматикой (парезы и параличи в конечностях, поражение черепных нервов) и расстройством сознания. Мышечные гипотрофии развиваются редко. Сопутствующими симптомами служат нейросенсорная глухота, мозжечковая атаксия, периферическая невропатия, нарушения сердечной проводимости, офтальмоплегия, снижение остроты зрения и выпадение полей зрения. Течение синдрома прогрессирующее, а при раннем дебюте — злокачественное. Диагностические маркеры: лактат ацидоз. |
Инструментальные исследования:
МРТ головного мозга, позволяющее детально оценить морфологию различных отделов головного и спинного мозга, визуализировать атрофию различных отделов мозжечка, подкорковых структур, коры большого мозга, мозгового ствола, оценить степень вовлеченности и характер поражения белого вещества [3,11].
Лабораторные исследования:
Полноэкзомное секвенирование ДНК человека с использованием NGS технологий для выявления генетических мутаций, характерных для наследственных атаксий (см. Клинический протокол «Полноэкзомное секвенирование ДНК человека с использованием NGS технологий») [1,2,12-16].
Генетический скрининг и преимплантационная генетическая диагностика (см. приложение 3) [17,18]
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных обследований [3, 9-11,19,20]
Таблица 3 - Дифференциальная диагностика и обоснование дополнительных обследований [3,9-11,19,20].
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Рассеянный склероз. | Атактический синдром | МРТ головного мозга с контрастированием Исследование олигоклональных полос Ig G в ЦСЖ | Очаги демиелинизации по данным МРТ, наличие олигоклональных полос Ig G в ЦСЖ, реммитирующее течение. |
| Инфаркт мозжечка | Атактический синдром | Анамнез МРТ головного мозга | Наличие инфаркта мозжечка по данным МРТ, острое начало, сердечно-сосудистые факторы риска. |
| Аномалии краниовертебральной области (Арнольда–Киари, Денди–Уокера и др.) | Атактический синдром | МРТ головного мозга и краниовертебрального перехода | Картина МРТ при синдроме Денди Уокера: агенезия червя мозжечка и наличие явной коммуникации между IV желудочком и кистой в области большой цистерны, гипертензионная гидроцефалия. При аномалии Арнольда Киари эктопия миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие |
| Нормотензивная гидроцефалия (синдром Хакима –Адамса) | Атактический синдром | МРТ головного мозга. Спинномозговая пункция | В дополнении к атаксии, тазовая дисфункция и деменция. Расширение желудочковой системы по данным МРТ. Уменьшение неврологической симптоматики после выведения ликвора. |
| Объемный процесс задней черепной ямки (невринома VIII пары черепных нервов и др.) | Атактический синдром | МРТ головного мозга. Аудиометрическое исследование. | Объемное образование по данным МРТ. Нарушение слуха и аудиологических тестов, вестибулярной функции при невриноме VIII пары черепных нервов |
| Интоксикации: хронический алкоголизм, противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин) соли тяжелых металлов. | Атактический синдром | Анамнез Электронейромиография | Указания в анамнезе на хроническое злоупотребление алкоголем, клинические и электронейромиографические признаки полинейропатии при алкоголизме, длительное употребление противосудорожных препаратов, передозировка, профессиональные интоксикации. |
| Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона–Коновалова) | Атактический синдром | Церулоплазмин сыворотки крови, суточная медь в моче, концентрация меди в крови, исследование щелевой лампой на кольцо Кайзера Флейшера, печеночные трансаминазы, КТ печени. | Тремор, паркинсонизм, дистония, дисфагия, когнитивные нарушения, психозы. Гепато- и спленомегалия, повышение активности печеночных транасаминаз, гепатит цирроз, роговичное кольцо Кайзера Флейшера. Снижение уровня церулоплазмина и меди в сыворотке крови, повышение уровня меди в моче |
| НейроСПИД | Атактический синдром | Нейропсихологическое исследование МРТ головного мозга Исследование крови и ликвора на ВИЧ | ВИЧ-энцефалопатия: деменция, спастический тетрапарез, тазовая дисфункция, мутизм. Нарушение выполнения нейропсихологических тестов (когнитивный дефицит). МРТ: глобальная корковая атрофия, усиление сигнала от базальных ганглиев. Положительные лабораторные тесты на ВИЧ |
| Нейросифилис | Атактический синдром | Офтальмоскопия Анализ на выявление трепонем специфических Ig M в плазме Люмбальная пункция с подсчетом индекса антител к трепонемам | Параплегия, мышечная гипотония, деменция, расстройство личности, атаксия (мозжечковая, сенситивная), атрофия зрительного нерва, зрачковые нарушения, тазовая дисфункция, нейропатическая боль. Выявление трепонемспецифических Ig M в плазме и ликворе |
| Глютеновая атаксия | Атактический синдром | Проба на чувствительность к глютену. Биопсия двенадцатиперстной кишки | Хронические поносы Положительная проба на чувствительность к глютену. Биопсия двенадцатиперстной кишки-изменения слизистой, как и при целиакии. |
| Гипотиреоз, атаксия Хашимото | Атактический синдром | Уровень гормонов щитовидной железы. | Анамнез: тиреодит, дефицит йода, удаление железы и др. Обменно-гипотермический синдром, брадикардия, анемия, микседематозный отек, сонливость, деменция, полинейропатия. Снижение уровня Т3, Т4. Повышение ТТГ. |
| Атаксия Фридрейха | Атактический синдром | Генетический тест на FRDA | Начинается на 1— 2-м десятилетии жизни, чаще всего в препубертатном периоде. Неврологические симптомы: неуверенность при ходьбе (особенно в темноте), шаткость, дизартрия, нарушения координации в руках, изменения почерка, симптом Бабинского, мышечная гипотония, исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов, нарушение глубокой (суставно-мышечной и вибрационной) чувствительности. По мере прогрессирования заболевания нарастают нарушения координации, слабость и атрофия мышц ног, появляются тазовые расстройства, парезы и мышечные атрофии, которые рас- пространяются на руки. Больные перестают самостоятельно передвигаться и обслуживать себя из-за глубокого распада моторных функций. В ряде случаев наблюдается нистагм, снижение слуха, атрофия зрительных нервов, деменция. Экстраневральные проявления включают гипертрофическую кардиомиопатию, скелетные деформации (кифосколиоз, стопа Фридрейха, деформация пальцев рук и ног), эндокринные расстройства: сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, ожирение, дисфункция яичников. У большинства больных заболевание характеризуется быстрым и неуклонным прогрессированием; его продолжительность редко превышает 20 лет. |
| Атаксия с селективным дефицитом витамина Е | Атактический синдром | Липид-скорректированный витамин Е и липопротеины | Практически неотличима от "классического" варианта болезни Фридрейха. Заболевание начинается чаще всего в возрасте от 4 до 18 лет и характеризуется постепенно прогрессирующими координаторными нарушениями, дизартрией, сухожильной арефлексией, нарушением суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Снижение витамина Е в сыворотке крови |
| Абеталипопротеинемия (синдром Бассена–Корнцвейга) | Атактический синдром | Липид-скорректированный витамин Е, липопротеины, холестерин, триглицериды в сыворотке крови, биопсия кишечника, общий анализ крови. | Часто впервые обнаруживают у младенцев с нарушением всасывания жиров, стеатореей и отставанием в физическом развитии. Возможна умственная отсталость. Нарушение зрения, ,сенсорная нейропатия, признаки поражения задних столбов спинного мозга (атаксия и парестезии), церебральные симптомы (дисметрия, атаксия и мышечная спастичность). Отсутствие в плазме апопротеина В (Апо В), снижение холестерина и триглицеридов, снижение витамина Е, при исследовании биоптатов кишечника отсутствие микросомального транспортного белка, акантоцитоз эритроцитов. |
| Атаксия-телеангиэктазия | Атактический синдром | Печеночные трансаминазы и сывороточный α -фетопротеин | Появление в детском возрасте прогрессирующей неврологической симптоматики, различных иммунологических нарушений, преждевременным старением и повышенной частотой раковых опухолей, эндокринных нарушений и окулокутанеальных телеангиэктазий. Атаксия преимущественно туловищная. Прогрессирование характеризуется экстрапирамидной симптоматикой, спиноцеребеллярной атаксией или спинальной амиотрофией. Телеангиэктазии обычно появляются к 6-му году жизни. Наблюдается выраженная подверженность синопульмональным процессам и злокачественным опухолям. Повышение печеночных ферментов и сывороточного α -фетопротеина. |
| Болезнь «кленового сиропа» | Атактический синдром | Аминокислоты в плазме, органические кислоты в моче, кетоновые кислоты в моче | Эпизодическая или прогрессирующая атаксия, эпизодические парезы, задержка развития, рецидивирующие состояния кетоацидоза Наличие органических кислот в моче, кетоновых кислот в моче. |
| Болезнь Хартнупа | Атактический синдром | Нейтральные аминоксилоты в моче и плазме | Изменения кожи, напоминающие пеллагру, фотодерматит, эпизодическая атаксия, умственная отсталость, психические нарушения. Повышение нейтральных аминокислот в моче, снижение нейтральных аминокислот в плазме. |
| Болезнь Рефсума | Атактический синдром | Фитановая кислота в плазме | Чаще проявляется в детском или юношеском возрасте, постепенно развивается мозжечковая атаксия, полинейропатия с амиотрофиями и парезами, глухота, аносмия, снижение остроты зрения, ночная слепота, концентрическое сужение полей зрения, пигментный ретинит. Описаны случаи костных деформаций в виде искривления позвоночника, формирования стопы Фридрейха, ихтиоз по типу ксеродермии, катаракта, поражение миокарда. Течение болезни прогрессирует медленно. Повышение уровня фитановой кислоты в плазме. |
| Церебротендинозный ксантоматоз | Атактический синдром | Холестанол плазмы | Ранняя катаракта, ксантомы сухожилий, диарея, спастика, деменция, полинейропатия. Прогрессирование в течение многих лет. Повышение холестанола в плазме |
| Болезнь Лафоры | Электроэнцефалография, биопсия кожи, мышц или печени. | Заболевание дебютирует в 6—19 лет. Генерализованные тонико-клонические приступы, которые нередко сочетаются с фокальными затылочными пароксизмами в виде простых галлюцинаций, скотом или более сложных зрительных расстройств. Тяжелый миоклонус покоя и действия, нарушения познавательных функций, депрессия, атаксия. Возможна преходящая корковая слепота. В терминальной стадии заболевания больные прикованы к постели, у них отмечается деменция. PAS положительные включения в биоптатах кожи, мышц или печени. Эпилептиформная активность по данным ЭЭГ. | |
| Недостаточность биотинидазы | Электроэнцефалография, мультимодальные вызванные потенциалы, лактат, NH3, определение активности биотинидазы в плазме. | Эпилепсия, миоклонии, задержка развития, спастические парезы, атрофия зрительного нерва, потеря слуха, облысение, дерматит, нарушение клеточного иммунитета. Повышение лактата, повышение уровня NH3, снижение активности биотинидазы в плазме. Эпилептиформная активность по данным ЭЭГ. Нарушения зрительных и слуховых вызванных потенциалов. | |
| Сфингомиелинозы Болезнь Нимана Пика (тип С) | КТ брюшной полости, электроэнцефалография, офтальмоскопия, трепанобиопия (исследования пунктата костного мозга для выявления клеток Ниманна Пика), определине активности сфингомиелиназы в лейкоцитах крови | Проявляются в возрасте 4-20 лет. Нередко умеренная гепатоспленомегалия. Желтуха. Деменция. Атаксия, тремор. Хореоатетоз. Дистония. Нередко миоклонические или акинетические припадки. Надъядерная офтальмоплегия. Пигментная дегенерация сетчатки, "вишневая косточка". Клетки Ниманна Пика (костный мозг), снижение активности сфингомиелиназы в лейкоцитах крови. | |
| GM2-ганглиозидозы Болезнь Тея-Сакса | Атактический синдром | Электроэнцефалография, офтальмоскопия, определение активности гексоаминидазы в плазме, лейкоцитах, фибробластах. | Проявляется в 3—10 мес. Беспокойство или апатия. Задержка психического развития. Повышенная реакция на вкусовые раздражители (акустико- моторная реакция). Изменения мышечного тонуса: сначала гипотония, затем гипертония. Пигментный ретинит. Атрофия зрительных нервов. Симптом "вишневой косточки" (90%). Тетрапарез. Надъядерная офтальмоплегия. Амиотрофии. Судорожные припадки. Макроцефалия без гидроцефалии. Поражение внутренних органов не характерно. Эпилептиформная активность на ЭЭГ. Снижение активности гексоаминидазы в плазме, лейкоцитах, фибробластах. |
| Глюкоцереброзидозы. Болезнь Гоше. | Атактический синдром | Исследование периферической крови, пунктата костного мозга, пунктата лимфатических узлов на клетки Гоше. Определение β-глюкозидазы в лимфоцитах периферической крови, культуре фибробластов кожи и в моче. КТ брюшной полости, электроэнцефалография | Чаще проявляется в 6-10 лет. Гепатоспленомегалия. Тремор. Атаксия. Прогрессирующая деменция. Поражение черепных нервов. Миоклонические припадки. Параличи. Смерть через 2 года после присоединения неврологической симптоматики. Обнаружение клеток Гоше в периферической крови, костном мозге, пунктате лимфатических узлов, печени. Снижение β-глюкозидазы в лимфоцитах периферической крови, культуре фибробластов кожи и в моче. Эпилептиформная активность на ЭЭГ. |
| Метахроматическая лейкодистрофия | Атактический синдром | Определение арилсульфатазы А в лейкоцитах. Электронейромиография | Психические симптомы, полинейропатия, спастика. Снижение арилсульфатазы А в лейкоцитах. Изменение невральной проводимости по данным ЭНМГ |
| Сиалидоз | Атактический синдром | Электроэнцефалография, офтальмоскопия, определение активности α-N-ацетилнейраминидазы в фибробластах. Олигосахариды в моче. | Вишнево-красные пятна, миоклонии, нарушения зрения (дегенерация сетчатки, атрофия зрительного нерва, помутнение хрусталика, радужной оболочки), эпилептические припадки. Олигосахариды в моче, снижение α-N-ацетилнейраминидазы в фибробластах. Эпилептиформная активность на ЭЭГ. |
| Галактосиалидоз | Атактический синдром | Определение активности β галактозидазы и нейроминидазы в фибробластах. Олигосахариды в моче. | Миоклонии, ангиокератома, деменция, множественный дизостоз, огрубление черт лица, помутнение радужной оболочки, вишнево-красные пятна. Олигосахариды в моче, снижение β галактозидазы и нейроминидазы в фибробластах. |
| Синдром Кирнса-Сейра | Офтальмоскопия, ЭКГ, исследование ЦСЖ, ЭНМГ, слуховые вызванные потенциалы | Постоянными признаками болезни при дебюте до 20 лет жизни служат прогрессирующая наружная офтальмоплегия с птозом и пигментная дегенерация сетчатки. Слабость мимической мускулатуры, маскообразное лицо, бульбарный синдром. Возможно развитие нейросенсорной глухоты, мозжечковой атаксии с интенционным тремором, нистагмом и скандированной речью, гиперкинетического синдрома (миоклонии, спастическая кривошея), костно-суставных деформаций (краниостеноз, кифосколиоз), проксимальной мышечной слабости, обусловленной как миопатией, так и периферической невропатией. У больных может отмечаться снижение психических функций. Задержка роста, поражение внутренних органов включает кардиомиопатию, эндокринологию (сахарный диабет, гинекомастия, гипоальдостеронизм, гипопаратиреоз), патологию со стороны печени и почек (второе название синдрома — окулокранисоматическое заболевание). Сердечная блокада, увеличение содержания белка в ЦСЖ выше 1 г/л, изменения невральной проводимости и первично-мышечное поражение по данным ЭНМГ | |
| Синдром MELAS (mitochondria! encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes) — митохондриальная энцефаломиопатия с лактат- ацидозом и инсультоподобными эпизодами | Офтальмоскопия, ЭКГ, исследование ЦСЖ, ЭНМГ, слуховые вызванные потенциалы, определение лактата в сыворотке крови. | Инициальными симптомами являются судороги, повторные эпизоды головной, боли, рвота. В развернутой стадии болезни, помимо непереносимости физических нагрузок, мышечной слабости и крампи, развиваются рецидивирующие пароксизмы цефалгии, головокружения сопровождающиеся преходящей очаговой неврологической симптоматикой (парезы и параличи в конечностях, поражение черепных нервов) и расстройством сознания. Мышечные гипотрофии развиваются редко. Сопутствующими симптомами служат нейросенсорная глухота, мозжечковая атаксия, периферическая невропатия, нарушения сердечной проводимости, офтальмоплегия, снижение остроты зрения и выпадение полей зрения. Течение синдрома прогрессирующее, а при раннем дебюте — злокачественное. Лактат ацидоз, эпилептиформная активность по данным ЭЭГ, изменения невральной проводимости по данным ЭНМГ. |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [8, 11, 21-29]
Немедикаментозное лечение:
Режим №3.
Для большинства наследственных атаксий диета – стол №15, (пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами D, В).
При дефиците переносчика глюкозы 1 (Glut-1 DS): кетогенная диета.
При болезни Рефсума: диета с ограничением фитановой кислоты, с достаточным употреблением витаминов А, С, Е.
При абеталипропотеинемии: диета с низким содержанием длинноцепочечных жирных кислот, достаточное содержание витаминов Е, А, К.
Медикаментозное лечение:
Наследственные атаксии представляют собой группу нейродегенеративных заболеваний, для которых не существует радикального лечения. Несколько симптоматических вариантов, применяемых при внемозжечковых симптомах, и реабилитационная терапия могут принести некоторую пользу. Отдельные типы наследственных атаксий поддаются лечению.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) - нет.
Перечень дополнительных средств (имеющих менее 100% вероятности применения). Таблица 4 [11,21-27].
| Тип атаксии | Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Ниманн-Пик тип C | Средство для лечения лизосомальных болезней накопления | Миглустат | Перорально • Взрослые 100-400 мг/сутки • Дети 4-11 лет. Площадь поверхности тела до0,48 м2-100 мг 1 раз в день. • Дети 4-11 лет. Площадь поверхности тела 0,48 м2-0,73 м2-100 мг 2 раз в день. • Дети 4-11 лет. Площадь поверхности тела 0,74 м2-0,88 м2-100 мг 3 раз в день. • Дети 4-11 лет. Площадь поверхности тела 0,89 м2-1,25 м2- 200 мг 2 раз в день. • Дети 4-11 лет. Площадь поверхности тела выше 1,26 м2- 200 мг 3 раз в день. | B |
| Церебротендинозный ксантоматоз | Препарат, способствующий растворению холестериновых желчных камней | Хенодезоксихолевая кислота | • Взрослые:750 мг/сутки в 3 приема. При необходимости увеличивают до 1000 мг в день • Дети Перорально Первоначально 5 мг/кг в день в 3 приема, доза корректируется в соответствии с ответом, максимум 15 мг/кг в день, максимум 1000 мг. | B |
| СЦА 3 | Агонист α4β2 нейронных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов | Варениклин | Взрослые: 1 мг 2 раза в день | В |
| СЦА и другие этиологии (рецессивные и спорадические) | Блокатор тетродотоксин чувствительных натриевых каналов | Рилузол | Взрослые: 100 мг/день | В |
| СЦА3 | Микроэлементы | Цинк | Взрослые: перорально 50 мг день | В |
А также для коррекции отдельных неврологических синдромов, наблюдаемых при наследственных атаксиях, таких как нейропатическая боль, спастичность, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, депрессия, нарушения сна и др.[11,21] см. клинический протокол диагностики и лечения «Рассеянный склероз».
Хирургическое лечение: нет.
Дальнейшее ведение:
В таблице 5 описаны основные стратегии реабилитации при наследственных атаксиях.
Таблица 5 - Реабилитационные стратегии при наследственных атаксиях [21,29].
| Восстановительная терапия |
| Обычная физиотерапия |
| Тренировка на беговой дорожке |
| Тренировка релаксации и биологической обратной связи |
| Видеоигры/компьютерное обучение |
| Спорт под наблюдением / тренировка на выносливость |
| Трудотерапия |
| Речевая и языковая терапия |
Исходя из основных стратегий реабилитации ниже приводится перечень рекомендуемых методов реабилитации при наследственных атаксиях [21,28].
Лечебная гимнастика [B]:
обучение походки;
обучение балансу;
обучение координации;
Лечебная физкультура на тренажерах [B]:
стабилоплатформа;
баланс-платформа;
беговая дорожка для реабилитации походки.
Роботизированная механотерапия [B]:
роботизированная кинезотерапия, в том числе с биологически обратной связью.
Физиотерапия [B]:
метод TMS- транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS);
электростимуляция нервно-мышечного аппарата;
тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита);
обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро/фонофорез лекарственных средств).
Занятия по эрготерапии[B];
Избирательный/точечный массаж [B];
Занятия с логопедом [B];
Ортопедические мероприятия (использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы) [B].
Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие прогрессирования степени атаксии по результатам динамической оценки по Шкале Оценки и Рейтинга атаксии (Scale for Assessment and Rating of ataxia) (приложение 1)[8] и Международной Объединенной Шкале Рейтинга атаксии (International Cooperative Ataxia Rating Scale) (приложение 2) [8].
уменьшение выраженности патологических симптомов по данным субъективной оценки пациента и по результатам тестирования по специфическим шкалам и опросникам.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: нет.
Приложение 3
Генетическое консультирование и преимплантационная генетическая диагностика.
Генетическое консультирование необходимо, если родители или близкие родственники имеют наследственное заболевание. Учитывая СЦА, риск генетической передачи от больных родителей составляет 50%. Поэтому многие пары с больным родителем решают не заводить детей. Последние два десятилетия были отмечены развитием преимплантационной генетической диагностики (ПГД), заключающейся в тестировании оплодотворенных яйцеклеток (экстракорпоральное оплодотворение) на пораженную генную мутацию и имплантации отобранных здоровых эмбрионов, гарантирующих, что патогенная мутация от родителей будет исключена.
Несколько обществ репродуктивного здоровья предложили, чтобы консультирование членов семьи включало ПГД, чтобы предотвратить передачу генетической мутации будущим поколениям в рамках стандартного ухода.