Наружные отиты

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 663_2, версия 2)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые

Кодирование по МКБ-10
H60.0 — Абсцесс наружного уха
H60.1 — Целлюлит наружного уха
H60.2 — Злокачественный наружный отит
H60.3 — Другие инфекционные наружные отиты
H60.4 — Холестеатома наружного уха
H60.5 — Острый наружный отит неинфекционный
H60.8 — Другие наружные отиты
H60.9 — Наружный отит неуточненный
H61.0 — Перихондрит наружного уха
H61.8 — Другие уточненные болезни наружного уха
H61.9 — Болезнь наружного уха неуточненная
H62.0 — Наружный отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
H62.1 — Наружный отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
H62.3 — Наружный отит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
H62.4 — Наружный отит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
H62.8 — Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках

Опубликовано в рубрикаторе
13.11.2024

Разработчики
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Сокращения:

ЗНО – злокачественный наружный отит

МКБ-10 – международная классификация 10 пересмотра

НО – наружный отит

НСП – наружный слуховой проход

Наружный отит (НО) – это заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

Наружный отит (НО) – это заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами – травматическим повреждением, длительным пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения наружного уха (узкий наружный слуховой проход, наличие экзостозов), ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие.

По данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60-98% имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70-90% клинических случаев высевали Staphylococcus aureus , а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10-20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки выросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9-27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis , Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae , Enterococcus , Escherichia coli , Proteus , Klebsiella pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae , анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [1, 2].

Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всех заболеваний уха. Способствуют росту данной патологии ухудшение экологической обстановки, нарастание уровня резистентности флоры, увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса, в том числе и аллергопатологии, нерациональное лечение острой воспалительной патологии, несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу и ряд других моментов.

НО является достаточно распространенным заболеванием, однако его эпидемиология еще недостаточно изучена, в том числе и в связи с различным обозначением одного и того же вида патологического процесса. Воспалительные заболевания наружного уха встречаются во всех странах и регионах земного шара, но наиболее часто наблюдаются в жарких и влажных климатических районах. В теплое время года отмечается увеличение заболеваемости. В среднем, каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3-5% населения страдают хронической формой НО. Острым НО в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.

НО встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространенность отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии НО не выявлено [2].

H60.0 – Абсцесс наружного уха

(Нарыв ушной раковины или наружного слухового прохода

Карбункул ушной раковины или наружного слухового прохода

Фурункул ушной раковины или наружного слухового прохода);

H60.1 – Целлюлит наружного уха

(Целлюлит: - ушной раковины;

наружного слухового прохода);
H60.2 – Злокачественный НО;
H60.3 – Другие инфекционные НО

(Наружный отит:
Диффузный
Геморрагический

Ухо пловца);

H60.4 – Холестеатома наружного уха

(Закупоривающий кератоз наружного уха (канала));

H60.5 – Острый НО неинфекционный

(Острый наружный отит:
БДУ
актиничный
химический
контактный
экзематозный
реактивный);
H60.8 – Другие НО

Хронический наружный отит БДУ;

H60.9 – НО неуточненный;
H61.0 – Перихондрит наружного уха

(Узелковый хондродерматит основного завитка

Перихондрит:
наружного уха
ушной раковины);
H61.8 – Другие уточненные болезни наружного уха
H61.9 – Болезнь наружного уха неуточненная;
H62.0 – НО при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

(Наружный отит при рожистом воспалении (A46));

H62.1 – НО при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

(Наружный отит при:
герпесвирусной [herpes simplex] инфекции (B00.1);
опоясывающем лишае (B02.8));
H62.3 – НО при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;
H62.4 – НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках
H62.8 – Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Наиболее часто в оториноларингологии выделяют острую и хроническую (продолжительность более 6-12 недель) формы НО.

Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный НО и ряд других видов) и ограниченный НО (фурункул, абсцесс) [3].

При осмотре всегда выявляют изменение кожи ушной раковины и/или наружного слухового прохода. Возможны изменения со стороны барабанной перепонки.

Клиническая картина НО будет различаться в зависимости от формы и стадии заболевания. Так при ограниченном НО (фурункуле наружного слухового прохода) в стадии инфильтрации ведущей жалобой будет дискомфорт в ухе, усиливающийся при манипуляциях в наружном слуховом проходе, а при переходе в стадию абсцедирования ведущей жалобой становится боль. При диффузном НО, помимо боли и выделений из уха, возможно ухудшение слуха.

При экзематозной форме НО на коже присутствуют желтовато-розовые, либо розовые эритематозные очаги с небольшой инфильтрацией, покрытые желтоватыми чешуйками. Больные жалуются на зуд, иногда весьма интенсивный, который может предшествовать местным проявлениям. Возможно появление микровезикул и экссудативных папул, на месте вскрытия которых образуются точечные эрозии, из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием. Вследствие волнообразного развития воспалительного процесса все элементы (эритема, папулы, везикулы, эрозии, чешуйки, корки, экскориации) могут проявляться одновременно.

При герпетическом поражении кожи ушной раковины и НСП развиваются эритема, пузырьки, корочки, изредка наблюдают отёчность, появление папул и геморрагию. За 1-2 суток до появления сыпи пациенты ощущают жжение, зуд покалывание в местах, где в дальнейшем появится сыпь. Характерная чёткая стадийность. Процесс воспаления кожи разрешается за 10-14 дней. Под влиянием различных эндо-и экзогенных факторов заболевание может рецидивировать. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3-4 недель.

Критерии установления заболевания, состояния: наличие характерных жалоб и клинической картины заболевания. Возможно подтверждение лабораторными и другими методами.

Основной жалобой при НО является дискомфорт и боль в ухе, в ряде случаев усиливающиеся при пальпации и жевании. При выраженном воспалительном процессе в ухе возможна иррадиация боли в глаз, зубы, глотку. Снижение остроты слуха характерно в случае полной обтурации наружного слухового прохода воспалительно-измененными тканями или патологическим отделяемым. В ряде клинических случаев отмечают зуд и/или отделяемое из уха.

Системные проявления:
лихорадка (в подавляющем большинстве случаев субфебрильная температура тела);
ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления:
гиперемия, отек, инфильтрация, лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях – ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки;
патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе;
при ограниченных формах – наличие абсцессов и инфильтратов в наружном слуховом проходе, других отделах наружного уха;
явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность околоушных, передне- и заднешейных лимфатических узлов) [12, 13, 14].

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, цитологическое исследование микропрепарата тканей уха и биопсия новообразования наружного уха [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: условия отбора проб материала для микробиологического исследования:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Несмотря на то, что частота встречаемости ЗНО среди всех воспалительных заболеваний наружного уха составляет менее 1%, при этом в 90-100% случаев ЗНО сочетается с сахарным диабетом [34].

Рекомендовано для исключения отрой нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости функциональные исследования органа слуха (аудиометрия – всем, кто предъявляет жалобы на снижение слуха после купирования воспаления) [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При неосложнённых формах НО и процессов, не распространяющихся на среднее и внутреннее ухо, может иметь место кондуктивная тугоухость;

Рекомендовано проведение лучевых (компьютерная томография) и также МРТ пациентам с осложненной формой НО (формирование костных секвестров, абсцессов) для уточнения распространённости процесса [29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: деструктивные изменения височной кости и основания черепа (за исключением злокачественного НО) не характерны.

При неосложнённых формах НО необходимости в лучевой диагностике нет [2].

Рекомендовано при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных заболеваний, консультация соответствующего врача-специалиста и дополнительное обследование [12, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Очень важно провести дифференциальную диагностику НО с его злокачественной формой. Для зО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся:

Дополнительными критериями являются:
сахарный диабет [16, 17];
нейропатии черепно-мозговых нервов [18];
истощение;
пожилой возраст [19].

Для постановки диагноза «злокачественный наружный отит» необходимо наличие всех основных критериев. При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативное лечение в течение 1-3 недель. Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного НО [1, 4, 13].

Не рекомендована.

Рекомендуется в целях профилактики НО ограничение использования ватных палочек, избыточного туалета наружного слухового прохода и гигиена при использовании берушей, слуховых аппаратов, наушников [1, 5, 12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение чаще амбулаторное, при злокачественном НО необходимо стационарное лечение.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) Некротический НО.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. Стихание явлений воспаления в наружном слуховом проходе;
2. Отсутствие гнойно-септических осложнений.

Рекомендуется делать повторные посевы из уха до получения микробиологического подтверждения элиминации возбудителя [2, 3, 4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется контролировать уровень сахара крови у пациентов с диабетом и нарушением толерантности к глюкозе [16, 17, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Rosenfeld R.M., Brown L., Cannon C.R., Dolor R.J., Ganiats T.G., Hannley M., Kokemueller P., Marcy S.M., Roland P.S., Shiffman R.N., Stinnett S.S., Witsell D.L. Clinical practice guideline: acute otitis externa. // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2006. - Apr; 134 (4 Suppl): s. 4 – 23.
Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н.. Местная терапия при воспалительных заболеваниях наружного и среднего уха. Современный взгляд на проблему.// Российская оториноларингология. 2005;3: 93-96.
Тарасова Г.Д. Наружный отит: обоснование лечения и профилактики // Регулярные выпуски «РМЖ» №5 т 31.03.2017 стр. 346-349.
Cohen D., Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. // J.Laryngol. Otol. 1987 Mar;101(3):216-21.
Rosenfeld R.M., Schwartz S.R., Cannon C.R., Roland P.S., Simon G.R., Kumar K.A., Huang W.W., Haskell H.W., Robertson P.J. Clinical practice guideline: acute otitis externa. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Feb;150(1 Suppl):S1-S24.
Yelland M.J. The efficacy of oral cotrimoxazole in the treatment of otitis externa in general practice. // Med J Aust. – 1993. - May 17; 158 (10): p. 697 - 9.
Крюков A.И., Туровский A.Б. Клиника, диагностика и лечение острого воспаления среднего и наружного уха. // Лечащий врач. – 2002. - №10 - с. 20 – 24.)
Поливода А.М., Воспалительные заболевания наружного уха. // Вестник оториноларингологии. 2006. - № 3. - с. 63 – 66.
Косяков С.Я. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения. // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 1. - с. 81–85.
Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitis externa: Review and clinical update.// Am Fam Physician. - Nov 1 2006; 74(9): 1510 - 6.
Пухлик С.М. Ультрафиолетовая лазерная терапия наружного отита: Мат-лы III съезда оториноларингологов Республики Беларусь. 1992. С. 51–52.
Otitis externa. Hajioff D, MacKeith S.BMJ Clin Evid. 2015 Jun 15;2015:0510. PMID: 26074134
Otitis Externa. Yiraima Medina-Blasini 1, Tariq Sharman 2 In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 2020 Oct 1. PMID: 32310515 Bookshelf ID: NBK556055
Vivek Kaushik 1, Tass Malik, Shakeel R Saeed./ Interventions for acute otitis externa/ Cochrane Database Syst Rev/.2010 Jan 20;(1):CD004740. doi: 10.1002/14651858.CD004740.pub2. PMID: 20091565
Rosenfeld R. M. et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa //Otolaryngology—Head and Neck Surgery. – 2014. – Т. 150. – №. 1_suppl. – С. S1-S24.
Yang T. H. et al. Malignant Otitis Externa is Associated with Diabetes: A Population-Based Case-Control Study //Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. – 2020. – Т. 129. – №. 6. – С. 585-590.
Karaman, E., Yilmaz, M., Ibrahimov, M., Haciyev, Y., & Enver, O. (2012). Malignant Otitis Externa. Journal of Craniofacial Surgery, 23(6), 1748–1751. doi:10.1097/scs.0b013e31825e4d9a
Holder C. D. et al. Malignant external otitis with optic neuritis //The Laryngoscope. – 1986. – Т. 96. – №. 9. – С. 1021-1023.
Lazitsh D., Jeshitsh S. Malignant otitis externa with diabetes mellitus insulin-dependent patients //Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. – 1995. – Т. 123. – №. 11-12. – С. 317-319.
Timon CI, O’Dwyer T. Diagnosis, complications, and treatment of malignant otitis externa. Ir Med J. 1989;82(1):30-31
Gruber M. et al. The role of surgery in necrotizing otitis externa //ENT: Ear, Nose & Throat Journal. – 2017. – Т. 96. – №. 1.
Peled C. et al. Surgery for necrotizing otitis externa—indications and surgical findings //European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. – 2020. – С. 1-8.
Hertz J., Siim C. External auditory canal cholesteatoma and benign necrotising otitis externa: clinical study of 95 cases in the Capital Region of Denmark //The Journal of laryngology and otology. – 2018. – Т. 132. – №. 6. – С. 514-518.
Suntsov V. V. Treatment of acute diffuse otitis externa by low-frequency magnetic field //Vestnik otorinolaringologii. – 1991. – №. 6. – С. 35-38.
Bykov V. L., Martyniuk L. A. Low-energy laser irradiation in the complex treatment of patients with ear diseases //Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. – 1985. – №. 2. – С. 60-62.
Гуров А. В. и др. Актуальные вопросы клинического течения и терапии наружного отита //Медицинский совет. – 2015. – №. 15.
Lee S. K. et al. Analysis of prognostic factors in malignant external otitis //Clinical and experimental otorhinolaryngology. – 2017. – Т. 10. – №. 3. – С. 228.
Margarino G., Scala M., Castellini V. Effectiveness and tolerability of polymyxin-neomycin-lidocaine combined topical therapy in the treatment of external otitis //OTORINOLARINGOLOGIA-MILAN-. – 2002. – Т. 52. – №. 4. – С. 177-184.
Moss, W. J., Finegersh, A., Narayanan, A., & Chan, J. Y. K. (2019). Meta‐analysis does not support routine traditional nuclear medicine studies for malignant otitis. The Laryngoscope. doi:10.1002/lary.28411 ,
Morales, R. E., Eisenman, D. J., & Raghavan, P. (2019). Imaging Necrotizing Otitis Externa. Seminars in Roentgenology. doi:10.1053/j.ro.2019.04.00231.
Овчинников А.Ю., Эдже М.А., Хон Е.М., Мирошниченко Н.А. Кандибиотик в практике лор-врача. Опыт десятилетнего применения. // Российская оториноларингология. 2015. № 2 (75). С. 107-112.
Косяков С.Я., Алексеевская О.А. Злокачественный некротический наружный отит - многоликая клиника, трудности диагностики и лечения// Российская оториноларингология. 2006. № 2 (21). С. 45-50.
Оковитый С. В., Ивкин Д. Ю., Малыгин С. В. Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. Вестник оториноларингологии. 2012;77(1):52-56.
Mani N et al. Cranial nerve involvement in malignant otitis externa: implications for clinical outcome. Laryngoscope 2007; 117: 907-10.
Белокопытова Е. Ю., Федосеев В. И., Плешков В. А. Лечение острого воспаления наружного и среднего уха. Вестник оториноларингологии. 2014;(3):54-58.
Пальчун В.Т., Гуров А.В., Юшкина М.А. Симптоматический подход к диагностике и лечению воспалительных заболеваний наружного уха. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):46‑50. https://doi.org/10.17116/otorino20198403146
Кунельская В.Я., Ивойлов А.Ю., Милешина Н.А., Шадрин Г.Б., Мачулин А.И., Лучшева Ю.В. Лечение хронического экзематозного наружного отита. Вестник оториноларингологии. 2022;87(6):67‑71. https://doi.org/10.17116/otorino20228706167
Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М., Шевчик Е.А., Золотова А.В. Злокачественный наружный отит: современные принципы диагностики и лечения. Вестник оториноларингологии. 2017;82(1):11‑14. https://doi.org/10.17116/otorino201782111-14
Tejs Ehlers Klug 1, Niels Holm 2, Thomas Greve 3, Therese Ovesen2 Perichondritis of the auricle: bacterial findings and clinical evaluation of different antibiotic regimens. Eur Arch Otorhinolaryngol 2019 Aug;276(8):2199-2203. PMID: 31079204 DOI: 10.1007/s00405-019-05463-z