Нарушения сна (педиатрия)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» апреля 2019 года

Протокол №63

Нарушения сна – несоответствие продолжительности времени сна и его архитектуры возрасту ребенка. Это расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна, либо сочетанием этих явлений на протяжении значительного периода времени. При этом абсолютная продолжительность (количество часов) сна не имеет решающего значения, так как у разных людей нормальная, достаточная длительность сна может сильно отличаться.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола:

Нарушения сна (педиатрия)

Код (ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр в 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: детские неврологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, фельдшеры.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [8-15]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

апноэ во сне (прекращение лёгочной вентиляции во время сна более чем на 10 секунд), замеченные остановки дыхания во сне, нерегулярное дыхание;
ухудшение памяти и интеллекта, снижение работоспособности;
постоянную усталость, вялость;
частые ночные пробуждения с дневной сонливостью;
приступами внезапного засыпания;
приступами катаплексии (внезапной утраты мышечного тонуса при ясном сознании);
появлениями гипнагогических (при засыпании) и гипнапомпических (при пробуждении) галлюцинаций;
кратковременная парализованность тела сразу после пробуждения;
эпизоды чрезмерной сонливости и нарушений поведения;
состояние раздражительности или агрессии (если им не давать спать);
спутанность сознания, дезориентация;
беспокойный сон, плач во сне;
головные боли, головокружения;
подавленность.

Физикальное обследование:
отеки под глазами;
гиперемия склер.

Лабораторные исследования:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий белок, КФК, ЛДГ, лактат, глюкоза, мочевина, креатинин);
Определение уровня железа в сыворотке крови.

Инструментальные исследования:
Офтальмоскопия: для исключения синдрома внутричерепной гипертензии (отек диска ЗН, расширение вен, сужение артерий)
НСГ (у детей до 1 года): проводиться с целью диагностики и исключения патологий (асимметрия структур; сглаженные извилины и борозды; эхогенность желудочков головного мозга (в норме они анэхогенны), их неоднородность и несимметричность; жидкость в пространстве между полушариями мозга; кисты, опухоли, размягчения вещества мозга).
Полисомнография:
Инсомния – проведение ПСГ позволяет наблюдать форму вечерних и ночных взаимоотношений родителей с ребенком и оценить, насколько сон ребенка страдает.
Синдром первичного апноэ сна младенца – ПСГ (количество апноэ/гипопноэ длительностью 20 секунд и более превышает 1 эпизод за 1 час сна)
Синдром детского обструктивного апноэ сна – ПСГ (более 1 эпизода в 1 час обструктивного апноэ/гипопноэ преимущественно возникающих в фазу быстрого сна, множетсвенные эпизоды ЭЭГ-активаций, связанных с нарушением дыхания)
Синдром гиповентиляции/гипоксемии – при ПСГ выявляются длительные (более 30% времени сна) периоды снижения уровня насыщения крови кислородом (сатурации) ниже 90%, преимущественно в период ФБС, когда тоническая и фазическая активность поперечнополосатой мускулатуры минимальна.
Расстройства движений во сне (бруксизм и расстройство ритмичных движений во сне) – при ПСГ регистрируются множественные ЭЭГ – активации во время сжимания зубов (бруксизм), при расстройстве ритмичных движений во сне, как правило данная активность определяется во 2 стадии медленного сна и не связана с особыми паттернами в ЭЭГ.
Синдром быстрых ног – при полисомнографии выявляются частые стереотипные движения конечностями, более 5 эпизодов в час, нарушение макро-и микроструктуры сна.
Парасомнии:
Расстройства пробуждения (снохождение, ночные страхи и конфузионные пробуждения) – при ПСГ регистрируется высокая представленность дельта – сна.
Парасомнии, связанные с быстрым сном (кошмары, сонный паралич) – возникновение в фазу быстрого сна.
Другие парасомнии (энурез, диссоциативное расстройство сна и ночные стоны) – при ПСГ выявляется высокая представленность дельта-сна.

Пульсоксиметрия: при подозрении на расстройства дыхания во сне – проведение респираторного мониторинга.

ЭКГ: различные признаки нарушения ритма сердца.

Показания для консультации узких специалистов:
консультация нейрохирурга – с целью проведения дифференциальной диагностики, при неэффективности консервативной терапии решение вопроса о возможном хирургическом вмешательстве;
консультация офтальмолога – с целью диагностики и коррекции патологии зрения и профилактики осложнений, для проведения дифференциальной диагностики;
консультация кардиолога – с целью проведения дифференциальной диагностики;
консультация психолога – с целью диагностики, коррекции и профилактики психопатологических состояний;
консультация оториноларинголога – с целью проведения дифференциальной диагностики при обструктивном апноэ и возможном хирургическом лечении;
консультация пульмонолога – с целью дифференциальный диагноз нарушений дыхательной системы;
консультация челюстно-лицевого хирурга – при подозрении на расстройства дыхания во сне и выявления врожденных аномалий челюстно-лицевой системы

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Рекомендации по режиму:
устраивать прогулки перед сном при недостатке двигательной активности;
спать на удобной, в меру мягкой, большой и ровной кровати;
избегать за час до сна и в постели чтения, компьютерных или видеоигр, просмотра телевизора и т.д.;
всегда спать в темноте и тишине при закрытых жалюзи и шторах;
ложиться спать и вставать по утрам в одно и то же время.
Рекомендации по питанию:
избегать употребления продуктов, содержащих кофеин и стимуляторы: кофе, большинства сортов чая, колы, тонизирующих напитков, шоколада и других;
ужинать не позже, чем за три часа до сна;
принимать в пищу на ужин молочные и овощные блюда без острых приправ;
не принимать перед сном лекарства, за исключением успокоительных.
СИПАП - терапия (лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях), показания: апное во сне.
При некоторых формах нервно-мышечной патологии, ассоциированной с синдром обструктивного апноэ сна, рекомендованы приборы с двухуровневой вентиляцией постоянным положительным давлением (БайПАП-терпия).
Методы поведенческой терапии
Психотерапия.
Энцефалофония.

Медикаментозное лечение:

Инсомния: Бромсодержащие микстуры коротким курсом на 1-2 недели.

Инсомния при нарушении гигиены сна – лекарственных препаратов не требуется

Адаптационная инсомния: седативные препараты (бромсодержащие микстуры, сборы седативных трав)

Гиперсомния: соли лития

Расстройства дыхания во сне: теофиллин или кофеин

Нарушение циркадных ритмов: мелатонин 3-5 мг в вечернее время и экспозиция яркого света в утренние часы.

Расстройства движений во сне: клоназепам

Синдром быстрых ног: клоназепам, препараты железа 3 мг/кг в сутки, прамипексол.

Ночные крампи: лекарственной терапии не требуется, растяжение и согревание спазмированной мышцы или мышечной группы.

Снохождение: клоназепам (0,25-2 мг) или нитразепам (1,25-5 мг) за 1 час до сна,

Ночной энурез: вазопрессин, имипрамин

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100%):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Соблюдение режима бодрствования и сна.
Избегать употребления продуктов, содержащих кофеин и стимуляторы: кофе, большинства сортов чая, колы, тонизирующих напитков, шоколада и других;
Ужинать не позже, чем за три часа до сна;
Принимать в пищу на ужин молочные и овощные блюда без острых приправ;
Не принимать перед сном лекарства, за исключением успокоительных.
СИПАП - терапия (лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях), показания: апное во сне.
При некоторых формах нервно-мышечной патологии, ассоциированной с синдром обструктивного апноэ сна , рекомендованы приборы с двухуровневой вентиляцией постоянным положительным давлением (БайПАП-терпия).
Методы поведенческой терапии
Психотерапия.

Индикаторы эффективности лечения:
улучшение качества сна;
улучшение продолжительности сна;
улучшение засыпания.