Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада)

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ЭКГ;
Холтеровскоемониторирование ЭКГ;
Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:

рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
исследование глазного дна и полей зрения;
ЭЭГ;
12/24–часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра - и интракраниальных сосудов);
общий анализ крови (6 параметров)
общий анализ мочи;
микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
коагулограмма;
ИФА на ВИЧ;
ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
группа крови, резус фактор;
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
ФГДС;
дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

общий анализ крови (6 параметров);
общий анализ мочи;
микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
коагулограмма;
ИФА на ВИЧ;
ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
группа крови, резус фактор;
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
ФГДС;
дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ЭКГ;
Холтеровское мониторирование ЭКГ;
Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
массаж каротидного синуса;
проба с физической нагрузкой;
фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином;
ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);

При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:

рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
исследование глазного дна и полей зрения;
ЭЭГ;
12/24 – часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
измерение АД;
ЭКГ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез – основные симптомы

Потеря сознания
Головокружение
Головные боли
Общая слабость
Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады

Физикальное обследование

Бледность кожных покровов
Потливость
Редкий пульс
Аускультативно - брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины
Гипотония

Лабораторные исследования: не проводятся.

Инструментальные исследования

ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии):

При АВ блокаде:
Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R)
Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)

При СССУ:
Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P)
Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р
Синусовая брадикардия
Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)

ЭхоКГ:
Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка
Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка

ЭФИ (дополнительные критерии):
При СССУ:

При АВ блокаде:
Удлинение интервала HV более 100 мс

Показания для консультации специалистов (при необходимости по решению лечащего врача):
стоматолога - санация очагов инфекции
отоларинголога - для исключения очагов инфекции
гинеколога – для исключения беременности, очагов инфекции

Дифференциальный диагноз нарушений проводимости сердца: СА и АВ блокады

Цели лечения:
улучшение прогноза жизни (предупреждение возникновения внезапной сердечной смерти, увеличение продолжительности жизни);
улучшение качества жизни пациента.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
постельный режим;
диета №10.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств при остром развитии АВ блокады, СССУ до установки ЭКС (обязательные, 100% вероятность)

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне до госпитализации в стационар:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи

Другие виды лечения:(на всех уровнях оказания медицинской помощи)

При гемодинамическизначимой брадикардии:
уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);
оксигенотерапия;
при необходимости (в зависимости от состояния больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (“кулачный ритм');
Необходимо отменить препараты, которые могли вызвать или усугубить АВ блокаду (бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты I и III классов, дигоксин).

Данные мероприятия проводятся до стабилизации гемодинамики пациента.

Хирургическое вмешательство

Электрокардиостимуляция – основной метод лечения нарушений проводимости сердца. Брадиаритмии составляют 20–30% среди всех нарушений сердечного ритма. Критическая брадикардия угрожает развитием асистолии и является фактором риска внезапной смерти. Выраженная брадикардия ухудшает качество жизни пациентов, приводит к возникновению головокружения и синкопальных состояний. Устранение и профилактика брадиаритмий позволит решить проблему угрозы жизни и инвалидизации пациентов. ЭКС – имплантируемые автоматические устройства, предназначенные для профилактики брадикардитических эпизодов. Система электростимуляции включает сам аппарат и электроды. По количеству используемых электродов ЭКС подразделяются на однокамерные и двухкамерные.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара

Показания для постоянной кардиостимуляции при АВ блокаде

Класс I

АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня, сочетающаяся с симптоматической брадикардией (включая сердечную недостаточность) и желудочковыми аритмиями, обусловленными АВблокадой (Уровень доказанности: С) [1,2,3,10]
АВблокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня, сочетающаяся с аритмиями и другими медицинскими условиями,требующими медикаментозного лечения, вызывающего симптоматическую брадикардию (Уровень доказанности: С) [1,2,9]
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня с документированными периодами асистолии более или равными 2.5 секундам, либо любой выскальзывающий ритм <40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С) [1,2,8, 10]
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня у бессимптомных пациентов с ФП и документированной, по крайне мере, одной (или более) паузой 5 секунд и более (Уровень доказанности: С) [1,2,5,10]
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любогоанатомического уровня у пациентовпослекатетернойаблaции АВ-узла илипучка Гиса (Уровень доказанности: С) [1,2,3]
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня у пациентов с послеоперационной АВ блокадой, если ее разрешение после кардиохирургического вмешательства не прогнозируется (Уровень доказанности: С) [1,2,3]
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня у пациентов с нейромышечными заболеваниями с АВ блокадой, такими как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия, с симптомами или без них (Уровень доказанности: В) [1,2,10]
АВ блокада III степени, вне зависимости от типа и места блокады, с сопутствующей симптомнойбрадикардией (Уровень доказанности: В) [10]
Персистентная АВ блокада III степени любого анатомического уровня с выскальзывающим ритмом менее 40 ударов в 1 минуту в бодрствующем состоянии – у пациентов с кардиомегалией, дисфункцией ЛЖ либо выскальзывающим ритмом ниже уровня АВ узла, не имеющих клинических проявлений брадикардии (Уровень доказанности: В) [1,2,10]
АВ блокада II либо III степени, возникающая при тесте с физической нагрузкой при условии отсутствия признаков ИБС (Уровень доказанности: С) [1,2,3,10]

Класс IIa

Бессимптомная персистентная АВ блокада III степени в любой анатомической локализации, при средней частоте желудочковых сокращений в состоянии бодрствования >40 ударов в минуту, особенно при кардиомегалии или дисфункции левого желудочка (Уровень доказанности: В,С) [1,2,10]
Бессимптомная АВ блокада II степени II типа на интра- или инфрагисиальном уровне, выявленная при ЭФИ (Уровень доказанности: В) [1,2,10]
Бессимптомная АВ блокада II степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АВ блокада II степени возникает с расширенным QRS, включая изолированную блокаду ПНПГ, показания к кардиостимуляции переходят в класс I рекомендаций (см. следующий раздел о хронической двух- и трехпучковой блокаде) (Уровень доказанности: В) [1,2,10]
АВ блокада I или II степени с нарушениями гемодинамики (Уровень доказанности: В) [1,2,10]

Класс IIb

Нейромышечные заболевания: миотоническая мышечная дистония, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с АВ блокадой любой степени (включая АВ блокаду I степени), с симптомами или без, т.к. может быть непредсказуемое прогрессирование заболевания и ухудшение АВ проводимости (Уровень доказанности: В) [1,2]
При возникновении АВ блокады в связи с применением препаратов и/или их токсическим воздействием, когда разрешение блокады не ожидается, даже в условиях отмены данного препарата (Уровень доказанности: В) [1,2,7]
АВ блокада I степени с интервалом PR более 0.30 сек у пациентов с дисфункцией левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью, у которых более короткий интервал A-V приводит к гемодинамическому улучшению, предположительно за счет уменьшения давления в левом предсердии (Уровень доказанности: С) [1]

Класс III

Бессимптомная АВ блокада I степени (Уровень доказанности: В) [1,2,10]
Бессимптомная АВ блокада II степени I типа при блокаде проведения на уровне АВ узла или интра- или инфра-гисиальном (Уровень доказанности: С) [1,2,10]
Ожидаемое разрешение АВ блокады или маловероятный ее рецидив (например, лекарственная токсичность, болезнь Лайма, повышение вагального тонуса, ночное апноэ при отсутствии симптоматики) (Уровень доказанности: В) [1,2,10]

Показания для постоянной электрокардио стимуляции при хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокадах

Класс I

Прогрессирующая АВ блокада II степени либо интермиттирующая АВ блокада III степени (Уровень доказанности: В) [12,10]
АВ блокада II степени II типа (Уровень доказанности: В) [1,2,10]
Перемежающаяся (альтернирующая) блокада ножек пучка Гиса (Уровень доказанности: С)[1,2,10]

Класс IIа

Отсутствие видимой связи синкопе с АВ блокадой при исключении их связи с

желудочковой тахикардией (Уровень доказанности: В) )[1,2,10]

Случайное выявление во время инвазивного ЭФИ явно удлиненного интервала HV >100 мс у пациентов при отсутствии симптомов (Уровень доказанности: В)
Выявление во время инвазивного электрофизиологического исследования нефизиологической АВ блокады ниже пучка Гиса, развивающейся при проведении стимуляции (Уровень доказанности: В)[1,2,10]

Класс IIв

Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистония, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с фасцикулярной блокадой любой степени, с симптомами или без, т.к. может быть непредсказуемое нарастание нарушения предсердно-желудочковой проводимости (Уровень доказательности: С) [1,2,3,10]

Класс III

Блокада ножек без нарушений АВ проводимости, а также бессимптомная блокада ножек (Уровень доказанности: В) [1,2.3,10]
Бессимптомная блокада ножек при наличии АВ-блокады I степени (Уровень доказанности В) [1,2.3,10]

Профилактические мероприятия:
Исключить препараты, подавляющие функцию проводимости сердца (бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты I и III классов, дигоксин)
Диагностика, терапия состояний, сопровождающихся нарушениями проводимости (врожденные, приобретенные пороки сердца, миотоническая мышечная дистония, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия)

Дальнейшее ведение:
наблюдение кардиолога по месту жительства;
контроль системы ЭКС, подбор параметров стимуляции, определение времени замены ЭКС, осуществляемые в специализированных аритмологических центрах;
ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки в течение 3 месяцев;
антибиотикопрофилактика;
проверка ЭКС через 3, 6, 12 месяцев после операции, в последующем 1 раз в год в специализированных аритмологических центрах.

Индикаторами эффективности лечения:
увеличение выживаемости пациентов
улучшение общего состояния и качества жизни
предупреждение повторных обмороков и физических травм
отсутствие брадикардии

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении