Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «06» октября 2022 года

Протокол №171

Нарушения менопаузы и нарушения в околоменопаузальном периоде делятся на несколько групп: генитоуринальные расстройства (УГР), постменопаузальный остеопороз.

Генитоуринарный синдром — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий в себя изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре.

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания

Постменопаузальный остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся нарушением архитектоники костной ткани и прогрессивным уменьшением минеральной плотности костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов.

Эмоционально-аффективные расстройства включают различные формы депрессии, тревожные и панические расстройства, фобии, обсессивно-компульсивные расстройства.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НАРУШЕНИЯ МЕНОПАУЗЫ И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ В ОКОЛОМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы) МКБ - 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

HbeAg – антиген вируса гепатита В

β ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

АВ – атрофический вагинит

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину

АТ-ТПО – антитела к тиреоиднойпероксидазе

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ДРА – двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия

ЗГТ – заместительная гормональная терапия

ИФА – иммунофлюоресцентный анализ

КУДИ – комплексное уродинамическое исследование

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МНО – международное нормализованное отношение

НМ – недержание мочи

РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс

ТТГ – тиреотропный гормон

УГР – урогенитальные расстройства

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХС – ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС – ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС-ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

ЭКГ – электрокардиография

Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, терапевты, врачи общей практики, кардиологи, эндокринологи, ревматологи, урологи, фельдшера.

Категория пациентов: женщины в пери/постменопаузе, с преждевременной/ ранней менопаузой, хирургической менопаузой.

Шкала уровня доказательности:

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,3,4,5,6,7,8]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

При УГР в климактерическом периоде выделяют жалобы, связанные с АВ и расстройством мочеиспускания.

Жалобы, связанные с АВ:
сухость, зуд, жжение во влагалище;
диспареуния (болезненность при половом акте);
рецидивирующие выделения из влагалища;
контактные кровянистые выделения;
опущение передней и задней стенок влагалища.

Жалобы, связанные с расстройством мочеиспускания:
поллакиурию (мочеиспускание более 6-8 раз в сутки);
никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);
цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
НМ при напряжении;
императивные позывы к мочеиспусканию;
императивное НМ.

Жалобы при постменопаузальном остеопорозе:
боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе (интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях, болевой синдром усиливается по мере прогрессирования заболевания);
деформация тел позвонков, нарушение осанки (формирование кифоза грудного отдела позвоночника);
уменьшение роста более чем на 2 см в год или на 4 см в течение жизни;
общая слабость;
повышенная утомляемость;
мышечная слабость;
ощущение тяжести между лопатками;
снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.

Физикальное обследование [4] (А):
оценка индекса массы тела: повышение веса и перераспределение жира с формированием абдоминального и/или висцерального типа ожирения;
измерение АД;
гинекологическое исследование: снижение эластичности стенок влагалища, атрофия слизистой влагалища, положительная кашлевая проба, проба Вальсальвы, одночасовой прокладочный тест.

Лабораторные исследования:

Основные методы лабораторного исследования на амбулаторном уровне:

Цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест: отсутствие патологии шейки матки.

Определение степени чистоты гинекологического мазка: отсутствие лейкоцитарной реакции.

Биохимический анализ крови: уровень глюкозы натощак.

Общий анализ крови 6 параметров: отсутствие воспалительной реакции.

Бактериологическое исследование мочи: отсутствие микрофлоры или наличие условно-патогенной микрофлоры в количестве до 10*5 КОЕ/мл.

Определение уровня гормонов щитовидной железы: ТТГ.

Дополнительные методы лабораторного исследования на амбулаторном уровне:

Бактериологическое исследование вагинального отделяемого: определяется видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры.

Коагулограмма: повышение фактора VII, снижение уровня тканевого активатора плазминогена и повышение ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), т.е. подавление фибринолиза, снижение эластичности сосудистой стенки и артериального кровотока.

Биохимический анализ крови: глюкозо-толерантный тест, липидный профиль крови, кальций общий и ионизированный, фосфор крови, общая щелочная фосфатаза, общий белок, остеокальцин, уровень 25(OH) D3, клиренс креатинина.

Определение уровня гормонов щитовидной железы: Т4 свободный, анти ТПО, анти ТГ.

Инструментальные исследования:

Трансвагинальное УЗИ: отсутствие патологии в эндометрии в постменопаузе (толщина на М-эхо до 5 мм).

Кольпоскопическое исследование – по показаниям при наличии дисплазии эпителия шейки матки или влагалища, эрозированной поверхности шейки матки или влагалища.

Комплексное уродинамическое исследование рекомендуется при наличии нарушений мочеиспускания проведение. (Уровень рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b). В ходе исследования определяют: физиологический и максимальный объем мочевого пузыря, максимальную скорость потока мочи, максимальное уретральное сопротивление, индекс уретрального сопротивления, наличие или отсутствие внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления, наличие остаточной мочи. Полученные данные позволяют определить форму и степень тяжести недержания мочи и других нарушений мочеиспускания и разработать план ведения пациентки.

Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра рекомендуется при наличии переломов в анамнезе/наличии факторов риска остеопороза. (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

Критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДЭРА у женщин:
норма – показатели Т-критерия от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы;
остеопения – показатели Т-критерия от –1 до –2,5 стандартных отклонений;
остеопороз – показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже;
тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов.

Оценка индивидуальной 10-летней

вероятности переломов (FRAX) рекомендуется при наличии факторов риска остеопороза у женщин в постменопаузе старше 50 лет. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

УЗИ печени (у женщин с избыточной массой тела);

ЭКГ (у женщин с избыточной массой тела).

Показания для консультации специалистов:
консультация уролога – при наличии признаков хронического цистита, эпизодов задержки мочеиспускания;
консультация невропатолога – при наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы;
консультация психотерапевта – для оценки степени психологических и психосоматических расстройств;
консультация терапевта при наличии сопутствующей соматической патологии.

Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица 1 Дифференциальная диагностика УГР

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин путем назначения МГТ;
улучшение общего состояния при минимальном дозовом режиме МГТ;
профилактика поздних обменных нарушений.

Немедикаментозное лечение: не проводится.

Режим: общий.

Диета: стол общий

Медикаментозное лечение [1,2,3,4,5,6,7, 14,15,16]:

Гормональная терапия:
системная и/или местная менопаузальная гормональная терапия.

Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин с жалобами на сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанный с этим состоянием. Длительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск венозной тромбоэмболии.

Схема лечения: эстриол (крем или свечи) по 0,25–1,0 мг 1 раз в сутки (на ночь) во влагалище 2 недели, далее по 0,25–1,0 мг в сутки 2 раза в неделю. Лечение проводится пожизненно. (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

Эстриол интравагинально можно назначать женщинам в возрасте старше 60 лет. Ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет.

В зависимости от тяжести симптомов гормональные препараты могут использоваться совместно с любрикантами.

Можно сочетать введение эстриола с лактобактериями.

Препараты эстрадиола для вагинального введения в РК не зарегистрированы.

Частичный положительный эффект локальной гормонотерапии может наблюдаться также при рецидивирующих урогенитальных инфекциях, гиперактивном мочевом пузыре, дизурии.
Применение локальных эстрогенов не эффективно для лечения стрессового недержания, но может давать положительный результат в отношении симптомов ургентности и учащенного мочеиспускания. Это подтверждается данными ICI. При гиперактивном мочевом пузыре показана коррекция образа жизни, применение антихолинергических препаратов и агонистов β-адренорецепторов в качестве монотерапии или в комбинации с локальными эстрогенами.
Для женщин со стрессовым недержанием мочи эффективны тренировки мышц тазового дна, а пациентки с тяжелой степенью заболевания подлежат оперативному лечению (слинговые операции).
При раке эндометрия или молочной железы в анамнезе назначение низкодозированных локальных эстрогенов зависит от желания женщины, ее информированности о потенциальных рисках после консультации с врачом-онкологом.
Системная менопаузальная гормональная терапия проводится по принципам, изложенным в клиническом протоколе «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «25» июня 2020 года Протокол №101, результатов проведенных рандомизированных исследований, систематических обзоров, представленных в базе данных библиотеки Кокрайн (14, 5,16).

Не рекомендовано назначать препараты тестостерона для лечения женщин с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией [2,3,5,14] (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Негормональная терапия: для некоторых пациенток возможно применение гиалуроновой кислоты местно во влагалище и вульву при урогенитальной атрофии в виде вагинального крема или инъекций обьемообразующих гелей, созданных на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты плотностью с высокой плотностью (Уровень доказательности L).

Терапия лекарственными средствами, влияющими на функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала [1]:

Длительность лечения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.

М-холинолитики:
оксибутинин по 5 мг 1–3 раза в сутки внутрь до еды;
толтеродин по 2 мг 2 раза в сутки;
троспия хлорид 5–15 мг в 2–3 приёма.

Лечение остеопороза [1,2,3,4,5,6,7,8,9,14,15,16]

Лечение остеопороза проводится согласно клиническому протоколу «Остеопороз», одобренному Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» сентября 2016 года Протокол №12, а также на основании результатов проведенных рандомизированных исследований, систематических обзоров, представленных в Кокрайновской базе данных (14, 5,16).

Перечень основных лекарственных средств:

не зарегистрирован в РК

Перечень дополнительных лекарственных средств

Хирургическое вмешательство на амбулаторном уровне: не проводится.

Дальнейшее ведение:

Таблица 2. Рекомендации по наблюдению:

Профилактика [1,2,3,4,5,9]

Специфических профилактических мероприятий в отношении пациенток в пери- и постменопаузе не разработано. Неспецифическая профилактика подразумевает физическую активность, правильное питание и ведение здорового образа жизни.

Рекомендованы регулярные физические занятия для улучшения качества жизни, снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 2b)
У физически активных лиц улучшается метаболический профиль, сохраняются мышечная масса (профилактика саркопении) и сила, когнитивные способности и качество жизни. Заболевания сердца, инсульт, переломы и некоторые онкологические заболевания, например, рак молочной железы и рак толстой кишки, встречаются гораздо реже. Оптимальные физические нагрузки составляют как минимум 150 мин. упражнений средней интенсивности в неделю. Однако рекомендованная интенсивность аэробной активности должна учитывать физическое состояние пожилых людей.
Рекомендовано снижение массы тела при наличии избыточной массы тела или ожирения [2]. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 2b). Главные особенности метаболического синдрома у многих женщин в постменопаузе - одновременное возникновение ИР и ожирения (особенно висцерального). Снижение массы тела лишь на 5–10 % достаточно для коррекции многих нарушений, ассоциированных с синдромом инсулинорезистентности.
Рекомендовано следовать принципам здорового питания [2]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). Основные компоненты здорового питания: несколько порций в день фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров, рекомендуется отдавать предпочтение оливковому маслу. Потребление соли должно быть ограничено, а дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г.
Рекомендовано отказаться от курения. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2b)
Рекомендовано следовать принципам, способствующим сохранению когнитивной функции в старшем возрасте. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). Существует три главных подхода для сохранения когнитивной функции: - улучшение состояния головного мозга за счет профилактики и лечения артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, ожирения и отказа от курения; - повышение когнитивного резерва с помощью различных видов досуга, стимулирующих познавательную деятельность, и высокой социальной активности; - профилактика патологических изменений, характерных для болезни Альцгеймера, которая также включает регулярные физические занятия, применение методик по формированию стрессоустойчивости и сохранение хорошего сердечно-сосудистого здоровья в целом.
МГТ, начатая в среднем возрасте, способствует снижению риска болезни Альцгеймера и деменции.
Необходим новый стиль взаимоотношений врач - пациент, при котором врач становится советчиком, а пациентка должна взять ответственность за свое собственное здоровье.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
купирование клинических симптомов УГР;
сохранение и/или улучшение минеральной плотности костной ткани, отсутствие переломов;
улучшение качества жизни женщины (улучшение сна, снижение степени депресии и других проявлений со стороны нервной системы).