Нарушение сна у взрослых

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «07» декабря 2023 года

Протокол №196

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НАРУШЕНИЕ СНА У ВЗРОСЛЫХ

Инсомния (бессонница) определяется как трудности с началом или поддержанием сна, или ранним утренним пробуждением, которое приводит к неудовлетворенности количеством или качеством сна.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2023 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, эндокринологи, неврологи, психотерапевты, психиатры, отоларингологи, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

Категории пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

[1-7]

Диагностические критерии

Жалобы:

 жалобы на трудности инициации сна (пресомнические расстройства);

 жалобы на нарушения поддержания достаточной продолжительности и глубины сна (интрасомнические расстройства);

 жалобы на ранние пробуждения с невозможностью заснуть (постсомнические расстройства);

 указания на громкий храп с остановками дыхания более 10 секунд;

 повышенная дневная сонливость без/с эпизодами засыпания, несмотря на наличие всех условий для сна;

 произвольные и непроизвольные ночные мочеиспускания;

 внезапная утрата мышечного тонуса при пробуждении;

 гипнагогические (при засыпании) и гипнапомпические (при пробуждении) галлюцинации;

 вздрагивания всего тела или отдельных частей в момент засыпания и/или при пробуждении;

 скрежет зубами во сне;

 хождение с выполнением действий во сне;

 речь во сне;

 спутанность сознания, дезориентация;

 беспокойный сон, плач во сне;

 указания на неприятные множественные сновидения;

 головные боли, головокружения;

 эмоциональные и поведенческие расстройства (гиперактивность, импульсивность, агрессивность);

 усталость/недомогание;

 ухудшение внимания, концентрации и памяти;

 нарушение социальной, семейной и профессиональной деятельности;

 снижение мотивации активности, инициативности;

 тенденция к частому совершению ошибок, попаданию в ДТП;

 обеспокоенность собственным сном и/или неудовлетворённость им.

Анамнез [5]

Сомнологический статус: Проводится уточнение/определение у пациента следующих данных:

В ICSD-3 инсомния делится по длительности – на острую и хроническую с временным интервалом в 3 месяца.

Если симптомы бессонницы длятся более 3 месяцев, то необходимо дополнительно выявить у пациента 5 необходимых для постановки данного диагноза пунктов:

 трудности инициации и поддержания сна;

 связанные с этим нарушения эмоционального и физического состояния в дневное время (сонливость, нарушение внимания и т.д.);

 при этом имеются все условия для сна;

 данные нарушения случаются не менее 3 раз в неделю;

 нет других причин для бессонницы.

Заполнение анкет по сну – позволяет выявить продолжительность сна, а также возможные дисфункциональные представления о сне: 2-недельный дневник сна (приложение №1), Питсбургский опросник сна (Приложение №2), шкала сонливости Эпворта (Приложение№3) [21].

Анализ анкеты сна позволяет выявить определенный хронотип, культуральные особенности, особенности работы, влияние приема лекарств и других веществ, разное время отхождения ко сну и пробуждения.

Физикальное обследование:

 отеки под глазами;

 сухость во рту при пробуждении;

 повышение АД, пульса в ночное время или с утра;

 гиперемия склер.

Лабораторные исследования: [6]

Для оценки хронической бессонницы не требуется рутинного проведения лабораторных анализов.

Выбор необходимых исследований зависит от предположительного диагноза, на основании клинических признаков.

Инструментальные исследования: [7]

Основные инструментальные исследования:

 Полисомнография – основной метод, используемый для диагностики любых нарушений сна. Выявляет качественные и количественные нарушения сна. Проводится во время ночного сна, когда при помощи различных датчиков собирается и анализируется в последующем вся информация (ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, ЭКГ, дыхание, насыщение крови кислородом).

Дополнительные инструментальные исследования:

 Офтальмоскопия - для исключения синдрома внутричерепной гипертензии (отек диска зрительного нерва, расширение вен, сужение артерий);

 МРТ/КТ головного мозга – по показаниям для исключения признаков органического поражения мозга;

 ЭКГ: различные признаки нарушения ритма сердца, часто сопровождающие апноэ сна;

 Актиграфия – носимый на руке датчик регистрирует продолжительность сна и уровень освещения. Помогает определить длительность сна, количество двигательной активности во сне, неточно – показатели сатурации.

Метод ПСГ позволяет выявить клинические состояния:

 Инсомния – проведение ПСГ выявляет нарушения цикличности и фазности сна. Не показана для подтверждения диагноза хронической инсомнии. Используется для исключения нарушений сна (различные синдромы апноэ сна, двигательные нарушения во сне, лобная эпилепсия).

 Нарушения дыхания во сне у взрослых (центральное, обструктивное апноэ/гипопноэ) – количество апноэ/гипопноэ длительностью 10 секунд, с эпизодами десатурации 94% и ниже, более превышает 5 эпизодов за 1 час сна.

 Расстройства движений во сне (бруксизм, миоклонии) – при ПСГ регистрируются патологическая активность различных групп мышц в 1,2 стадиях медленного сна и быстром сне.

 Синдром беспокойных ног – при полисомнографии выявляются частые стереотипные движения конечностями, более 5 эпизодов в час, нарушение макро-и микроструктуры сна.

 Парасомнии – при нарушениях выявляются в медленную или быструю фазу сна.

Показания для консультации специалистов:

 консультация нейрохирурга – с целью проведения дифференциальной диагностики, при неэффективности консервативной терапии решение вопроса о возможном хирургическом вмешательстве;

 консультация офтальмолога – с целью диагностики и коррекции патологии зрения и профилактики осложнений, для проведения дифференциальной диагностики;

 консультация кардиолога – с целью проведения дифференциальной диагностики первичных кардиологических нарушений;

 консультация психотерапевта – с целью диагностики, коррекции и профилактики психопатологических состояний;

 консультация оториноларинголога – с целью проведения дифференциальной диагностики при обструктивном апноэ и возможном хирургическом лечении;

 консультация пульмонолога – с целью дифференциальный диагноз нарушений дыхательной системы;

 консультация челюстно-лицевого хирурга – при подозрении на расстройства дыхания во сне и выявления врожденных аномалий челюстно-лицевой системы;

 консультация эпилептолога – для исключения различных форм эпилепсии.

Диагностический алгоритм: нет.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3, 8-16]

Немедикаментозное лечение:

Включает рекомендации по модификации образа жизни – соблюдение режима труда и отдыха, обучение по гигиене сна, работа со стрессовыми ситуациями и повышением стрессоустойчивости, отказ от кофе, курения, музыкотерапия [12,13].

Хорошо зарекомендовали себя нелекарственные методы лечения – психотерапия, биологическая обратная связь [14,15].

При хронической инсомнии – когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [1,8].

Терапия парасомний и нарушений движения во сне [8]:

 создание безопасных условий для сна;

 симптоматическое медикаментозное лечение, в зависимости от вида нарушений.

Медикаментозное лечение

Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов:

Для пациентов с трудностями поддержания сна, подходят снотворные с более длительным периодом полураспада, которые уменьшают эпизоды просыпания, в том числе и лекарственные формы, увеличивающие продолжительность действия препарата. К ним относятся золпидем (пероральные и сублингвальные препараты с пролонгированным высвобождением) и зопиклон [1-3,8].

Новые небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, такие как зопиклон, залеплон и золпидем, более безопасны для длительного использования и предпочтительнее традиционных бензодиазепинов [1-3,8]. Данную группу следует с осторожностью применять у пациентов с лекарственно-индуцированной повышенной активностью во время сна [19].

Снотворные средства можно использовать отдельно или в сочетании с немедикаментозной терапией. Эти препараты (зопиклон, залеплон) также уменьшают время засыпания и могут быть препаратами выбора для пациентов с проблемами засыпания.

 Новые агонисты бензодиазепиновых рецепторов столь же эффективны, как и бензодиазепины.

 Агонисты бензодиазепиновых рецепторов эффективны при краткосрочном лечении бессонницы (≤4 недель).

 Агонисты бензодиазепиновых рецепторов с более коротким периодом полураспада имеют меньше побочных эффектов, связанных с седацией по утрам.

 Длительное лечение бессонницы с помощью агонистов бензодиазепиновых рецепторов также обычно не рекомендуется из-за возможных побочных эффектов.

 Пациентам, принимающим лекарства ежедневно, настоятельно рекомендуется переход на прерывистый прием.

Лекарственные средства других фармакологических групп, применяемые для терапии нарушений сна:

Мелатонин рекомендован при нарушениях сна, вызванных синдромом отсроченной фазы сна-бодрствования (нарушение циркадного ритма сна-бодрствования) или у пациентов с низким уровнем эндогенного мелатонина, например, у пожилых пациентов. Не вызывает привыкания и зависимости, также безопасен при длительном применении до 13 недель [9, 10].

Выбор лекарственного средства при различных состояниях, связанных с нарушением сна:

Трудности с засыпанием [1-3]

 залеплон: 5-10 мг перорально один раз в день перед сном, максимум 20 мг / день. Курс не должен превышать 5 недель

ИЛИ

 зопиклон: 7,5 мг перорально один раз в день перед сном. Курс не должен превышать 5 недель

Нарушения, связанные с трудностью поддержания сна или раннее пробуждение [1-3]

 зопиклон: 7,5 мг перорально один раз в день перед сном. Курс не должен превышать 5 недель.

Нарушения, вызванные синдромом отсроченной фазы сна-бодрствования (нарушение циркадного ритма сна-бодрствования) [9-10]:

 Мелатонин: 3-6 мг один раз в день за 30-40 мин перед сном. Длительность применения определяется сохраняющимися условиями нарушения циркадного ритма [16].

У пациентов с коморбидной депрессией снотворные средства эффективны при использовании в сочетании с антидепрессантами [11]. У пациентов с сопутствующим выраженным тревожным состоянием было показано, что снотворные средства эффективны при использовании в сочетании с анксиолитиками. [11]

Таблица 1 - Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 2 - Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: пациенты с тяжелыми формами нарушения сна требуют мониторинга (не реже 1 раза в месяц) на амбулаторном уровне специалистами (сомнологи, неврологи). Для длительного фармакологического лечения бессонницы можно рассмотреть стратегии прерывистого дозирования.

Индикаторы эффективности лечения:

 повышение качества сна – измеримые шкалы качества жизни - Питсбургский индекс качества сна (хороший сон при сумме баллов меньше 5);

 повышение качества жизни (шкала оценки качества жизни);

 отсутствие нежелательных эффектов или минимальный дискомфорт от приема снотворных средств.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3,8-16]

Немедикаментозная лечения

 неинвазивная вентиляция легких методами СИПАП и БИПАП-терапии, у пациентов с тяжелой формой нарушения сна (обструктивной инсомнии), выявляемой на ПСГ.

Медикаментозное лечение

Бензодиазепины [2,3,11]

Бензодиазепины эффективны при краткосрочном лечении бессонницы (≤4 недель. Длительное лечение бессонницы с помощью бензодиазепинов не рекомендуется из-за отсутствия доказательств и возможных побочных эффектов. При бессоннице, связанной с тревогой, ажитацией по поводу предстоящей операции или при коморбидных состояниях у пациентов.

Таблица 3 - Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

-лекарственные средства, не зарегистрированные в Республике Казахстан

Таблица 4 - Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: вопрос о хирургическом лечении рассматривается в случае наличия механических препятствий, вызывающих частые апноэ во сне.

Дальнейшее ведение: пациенты с тяжелыми формами нарушения сна требуют мониторинга (не реже 1 раза в 4-5 недель) на амбулаторном уровне специалистами (сомнологи, неврологи). Если симптомы бессонницы повторяются после ослабления снотворного эффекта через 4-5 недель (и бессонница не реагирует на когнитивно-поведенческие методы лечения, такие как КПТ-И), пациенту может потребоваться осмотр специалиста (например, сомнолога) перед принятием решения о длительной терапии снотворными средствами (через 4-5 недель).

Индикаторы эффективности лечения:

 Повышение качества сна – измеримые шкалы качества жизни – оценку по шкале PSQI (Приложение №6) (хороший сон при сумме баллов меньше 5).

 Повышение качества жизни (шкала оценки качества жизни).

 Отсутствие нежелательных эффектов или минимальный дискомфорт от приема снотворных.

Приложение 1

2-недельный дневник сна

Приложение 2

Питсбургский опросник сна (шкала PSQI)

Приложение 3

Шкала сонливости Эпворта

Приложение 4

Шкала депрессии Бека

1. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я не чувствую себя несчастным.
2. Я чувствую себя несчастным.
3. Я всё время несчастен и не могу освободиться от этого чувства.
4. Я настолько несчастен и опечален, что не могу этого вынести.

2. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Думая о будущем, я не чувствую себя особенно разочарованным.
2. Думая о будущем, я чувствую себя разочарованным.
3. Я чувствую, что мне нечего ждать в будущем.
4. Я чувствую, что будущее безнадежно и ничто не изменится к лучшему.

3. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я не чувствую себя неудачником.
2. Я чувствую, что у меня было больше неудач, чем у большинства других людей.
3. Когда я оглядываюсь на прожитую жизнь, всё, что я вижу, это череда неудач.
4. Я чувствую себя полным неудачником.

4. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я получаю столько же удовольствия от жизни, как и раньше.
2. Я не получаю столько же удовольствия от жизни, как раньше.
3. Я не получаю настоящего удовлетворения от чего бы то ни было.
4. Я всем не удовлетворен, и мне всё надоело.
5. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я не чувствую себя особенно виноватым.
2. Довольно часто я чувствую себя виноватым.
3. Почти всегда я чувствую себя виноватым.
4. Я чувствую себя виноватым всё время.

6. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я не чувствую, что меня за что-то наказывают.
2. Я чувствую, что могу быть наказан за что-то.
3. Я ожидаю, что меня накажут.
4. Я чувствую, что меня наказывают за что-то.

7. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я не испытываю разочарования в себе.
2. Я разочарован в себе.
3. Я внушаю себе отвращение.
4. Я ненавижу себя.

8. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. У меня нет чувства, что я в чем-то хуже других.
2. Я самокритичен и признаю свои слабости и ошибки.
3. Я всё время виню себя за свои ошибки.
4. Я виню себя за всё плохое, что происходит.

9. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. У меня нет мыслей о том, чтобы покончить с собой.
2. У меня есть мысли о том, чтобы покончить с собой, но я этого не сделаю.
3. Я хотел бы покончить жизнь самоубийством.
4. Я бы покончил с собой, если бы представился удобный случай.

10. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я плачу не больше, чем обычно.
2. Сейчас я плачу больше обычного.
3. Я теперь всё время плачу.
4. Раньше я еще мог плакать, но теперь не смогу, даже если захочу.

11. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Сейчас я не более раздражен, чем обычно.
2. Я раздражаюсь легче, чем раньше, даже по пустякам.
3. Сейчас я всё время раздражен.
4. Меня уже ничто не раздражает, потому что всё стало безразлично.

12. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я не потерял интереса к другим людям.
2. У меня меньше интереса к другим людям, чем раньше.
3. Я почти утратил интерес к другим людям.
4. Я потерял всякий интерес к другим людям.

13. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я способен принимать решения так же, как всегда.
2. Я откладываю принятие решений чаще, чем обычно.
3. Я испытываю больше трудностей в принятии решений, чем прежде.
4. Я больше не могу принимать каких-либо решений.

14. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я не чувствую, что я выгляжу хуже, чем обычно.
2. Я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим или непривлекательным.
3. Я чувствую, что изменения, происшедшие в моей внешности, сделали меня непривлекательным.
4. Я уверен, что выгляжу безобразным.

15. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я могу работать так же, как раньше.
2. Мне надо приложить дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать.
3. Я с большим трудом заставляю себя что-либо делать.
4. Я вообще не могу работать.

16. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я могу спать так же хорошо, как и обычно.
2. Я сплю не так хорошо, как всегда.
3. Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше, чем обычно и с трудом могу заснуть снова.
4. Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и не могу снова заснуть.

17. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я устаю не больше обычного.
2. Я устаю легче обычного.
3. Я устаю почти от всего того, что я делаю.
4. Я слишком устал, чтобы делать что бы то ни было.

18. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Мой аппетит не хуже, чем обычно.
2. У меня не такой хороший аппетит, как был раньше.
3. Сейчас мой аппетит стал намного хуже.
4. Я вообще потерял аппетит.

19. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Если в последнее время я и потерял в весе, то очень немного.
2. Я потерял в весе более 2 кг.
3. Я потерял в весе более 4 кг.
4. Я потерял в весе более 6 кг.

20. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.
2. Меня беспокоят такие проблемы, как различные боли, расстройства желудка, запоры.
3. Я настолько обеспокоен своим здоровьем, что мне даже трудно думать о чем-нибудь другом.
4. Я до такой степени обеспокоен своим здоровьем, что вообще ни о чем другом не могу думать.

21. Что лучше описывает ваше состояние за прошедшую неделю и сегодня?

1. Я не замечал каких-либо изменений в моих сексуальных интересах.
2. Я меньше, чем обычно интересуюсь сексом.
3. Сейчас я намного меньше интересуюсь сексом.
4. Я совершенно утратил интерес к сексу.

Интерпретация результатов по Шкале депрессии Бека:
0-13: отсутствие или минимальная депрессия
14-19: легкая депрессия
20-28: умеренная депрессия
29-63: тяжелая депрессия

Приложение 5

Шкала PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)

Шкала PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) — стандартизированный опросник, состоящий из 9 вопросов и предназначенный для первичной оценки и мониторинга симптомов депрессии. Каждый вопрос оценивается по четырёхбалльной шкале от 0 («совсем не беспокоит») до 3 («беспокоит почти каждый день»).

1. Мало интереса или удовольствия от делания вещей.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

2. Чувство уныния, депрессии или безнадежности.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

3. Трудности с засыпанием, сном или избыточным сном.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

4. Усталость или недостаток энергии.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

5. Плохой аппетит или переедание.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

6. Чувство провала или что вы подвели себя или других.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

7. Трудности с концентрацией на чем-либо, например, при чтении или просмотре телевизора.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

8. Двигаетесь или говорите настолько медленно, что это заметно другим. Или наоборот — слишком беспокойны или возбуждены.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

9. Мысли о том, что вы лучше умерли или нанесли бы себе вред каким-либо образом.

0: совсем не беспокоит

1: несколько дней

2: более половины дней

3: почти каждый день

Интерпретация результатов по Шкале PHQ-9:
0-4: отсутствие депрессии
5-9: легкая депрессия
10-14: умеренная депрессия
15-19: умеренно-тяжелая депрессия
20-27: тяжелая депрессия

Приложение 6

Оценка по шкале PSQI