Нарушение целостности кости оперативное лечение (педиатрия)
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1). «Травматология и ортопедия», Н.П. Корнилов, Руководство для врачей в 3 том, 2006 г.; 2). «Теоретические и практические аспекты удлинения конечностей методом чрескостного остеосинтеза» / Г.А.Илизаров, В.И.Шевцов, В.И.Калякина и др. // Пленум науч. совета по травматол. и ортопед. АМН СССР. Тез. докл. - Пермь, 1982. - С.33-36; 3). «О коррекции деформации голени у детей и подростков при болезни Эрлахер-Блаунта», X. Мофаззалул // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №3. —С. 23; 4). «Оперативное лечение больных с деформациями коленного сустава» / В.И.; 5). Шевцов, Л.В .Скляр, А.Я. Коркин // Гений ортопедии. -1996.-№2-3.- С. 72; 6). «Ложные суставы костей. Этиопатогенез, диагностика, лечение», В.М. Гайдуков, 1998. - 105 с.; 7). «Treatment of lower extremities pscudo-arthros», Panella M. et al.. J. Minerva ortop., E traumotologica (Италия), 1989, v. 40, № l, p. 1-9.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Нагыманов Болат Абыкенович, к.м.н., доцент, АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии и вертебрологии №1, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ РК;
- Орловский Владислав Николаевич, к.м.н., АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии №2;
- Джубаниязов Болат Тугелбаевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения детской реанимации и интенсивной терапии и сектор хирургии АО "Национальный научный центр материнства и детства";
- Шандрова Фатима Даулетовна врач реабилитолог отделения реабилитации и физиотерапии АО "Национальный научный центр материнства и детства";
- Дюсембаева Назигуль Куандыковна, доцент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», врач терапевт высшей категории, врач клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Рецензент:
Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович, д.м.н., заместитель директора по клинической работе РГП «НИИ Травматологии и ортопедии».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Нарушение целостности кости - это патологическая перестройка, потеря прочности кости с нарушением целостности и подвижностью врождённого или приобретенного характера, дефектом и нарушением функций конечности [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Нарушение целостности кости оперативное лечение.
Код протокола:
Код по МКБ 10:
М 84.0 Плохое срастание перелома
М 84.1 Несрастание перелома (псевдоартроз)
М 84.2 Замедленное сращение перелома
М 84.4 Патологические переломы, не классифицированные в других рубриках
М 84.8 Другие нарушения целостности кости
М 84.9 Нарушение целостности кости неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОП – врач общей практики
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФК – функциональные классы
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография.
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: детские травматологи-ортопеды, хирурги, педиатры, врачи общей практики, медицинские реабилитологи (физиотерапевты, врачи ЛФК).
M84.8 – Другие нарушения целостности кости
M84.2 – Замедленное сращение перелома
M84.9 – Нарушение целостности кости неуточненное
M84.1 – Несрастание перелома [псевдартроз]
M84.4 – Патологические переломы, не классифицированные в других рубриках
M84.0 – Плохое срастание перелома
Клиническая классификация [2]
По этиологии:
врожденные;
патологические;
приобретенные.
По видам:
псевдоартрозы;
опухолевидные процессы;
дистрофические процессы;
диспластические процессы.
По степени:
по клинико-рентгенологической картине;
по остеогенной активности;
по наличию осложнений.
По локализации:
наименование пораженного сегмента;
уровень пораженного сегмента.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография пораженного сегмента в 2-х проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3]:
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
КТ (для уточнения размеров дефектов костного вещества, распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);
МРТ (для уточнения распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки мягких тканей в зоне дефекта, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);
ЭКГ;
ЭхоКГ.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
определение группы крови;
определение резус фактора;
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
ЭКГ.;
ИФА на ВИЧ;
маркеры на гепатиты(В,С) методом ИФА.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
определение группы крови;
определение резус фактора;
контрольная рентгенография пораженного сегмента в 2-х проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
КТ пораженного сегмента (для уточнения размеров дефектов костного вещества, распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);
МРТ (для уточнения распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки мягких тканей в зоне дефекта, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи: не проводятся.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы: на ограничение функции пораженной конечности, боли, деформации оси и патологическую подвижность в зоне дефектов костей. Нарушение опороспособности конечности, гипотрофия мягких тканей и нарушение микроциркуляции сосудов на уровне и ниже дефекта[1].
Анамнез:
сведения о перенесенной травме конечности;
врожденные заболевания проявляются вскоре после рождения, а также проявляются в дальнейшим, по мере роста и развития пациента[4].
Физикальное обследование [6]:
деформации оси пораженного сегмента конечностей;
нарушение функций пораженного сегмента конечностей( определяется отставанием в длине конечности, гипотрофии, сосудистыми и неврологическими расстройствами;
наличие патологической подвижности суставов;
наличие локальных болей и контрактур суставов.
Инструментальные исследования [2].:
рентгенограмма пораженного сегмента конечности: выявление размеров дефектов костного вещества, распространённость поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани;
рентгеновская денситометрия: измерение плотности костной ткани и минерализации вызванные остеопорозом, истончением кортикального слоя, резорбции костного матрикса.
Показания для консультации узких специалистов:
консультации онколога (при наличии образований костного скелета с целью исключения злокачественных образований);
консультация фтизиатра (для исключения туберкулеза костей);
консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ, ЭхоКГ,);
консультация ревматолога (для исключения ревматоидных артритов);
консультация педиатра/врача общей практики (при сопутствующей соматической патологии);
консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);
консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии);
консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);
консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции
консультация психолога (при наличии изменений в психологическом статусе [5].
Дифференциальный диагноз (в виде таблицы) [1]
Таблица 1 Дифференциальная диагностика нарушений целостности кости
| Признаки | Нарушение целостности кости | Последствия травмы костей |
|---|---|---|
| Анамнез | Заболевания с рождения или после незначительной травмы | В результате острой травмы |
| Клиника | Чаще тупая, не острая боль с нарушением функции конечности | Острая боль, отек, деформация оси и нарушение функции конечности |
| Локализация | Любая кость | Любая кость |
| Данные рентген исследования | Дефекты костного вещества с признаками перестройки | Признаки повреждения в области здоровой костной ткани |
Цели лечения:
восстановление прочности и целостности кости;
устранение деформации и дефекта кости;
восстановление функции конечности
улучшение качества жизни [6].
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета: общий стол №15;
Режим: не ограниченный.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия:
с целью профилактики послеоперационных осложнений:
цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, 50-100 мг/кг, внутривенно, однократно за 30-60 минут до операции.
с целью лечения послеоперационных осложнений (курс 5-7 дней):
цефалоспорины 2 и 3 поколения:
цефуроксим, 50-100 мг/кг/сут., в 3-4 введения; внутримышечно или внутривенно;
или цефтриаксон, 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, внутримышечно или внутривенно;
или цефаперазон, 50-100 мг/кг/сут., в 2-3 введения, внутримышечно или внутривенно;
линкозамиды:
линкомицин
внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,
внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;
гликопептиды:
ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут., каждые 8 часов, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.
Обезболивающая терапия (в послеоперационный период):
ненаркотические анальгетики:
парацетамол, 200 мг, таблетки - из расчета 60 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-4 раза в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 4 часов. Максимальная суточная доза 1,5 г - 2,0 г;
суппозитории парацетамола ректальные 125, 250 мг – разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки, через 4-6 часов;
суспензия парацетамола 120 мг/5 мл, для приема внутрь – разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки, интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. (доза для детей в возрасте от 1 до 3 мес. определяется индивидуально).
сироп парацетамола для приема внутрь 2,4% 50 мл – детям от 3 до 12 месяцев по ½ -1 чайной ложки (60 -120 мг); от 1 года до 6 лет по 1-2 чайной ложки (120-240 мг); от 6 лет до 14 лет по 2-3 чайной ложки (240-360 мг), 2 – 3 раза в сутки.
Максимальная продолжительность лечения парацетамолом при применении в качестве анальгетика не более 3 дней.
суспензия ибупрофена 100 мг/5мл - 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза - 30 мг/кг. Интервал между приемами препарата не должен быть менее 6 часов. Продолжительность лечения не более 5 дней, в качестве обезболивающего средства.
опиоидные анальгетики:
трамадол 50 мг/мл -2 мл в растворе для инъекций,
детям от 1 до 14 лет: от 1 мг/кг до 2 мг/кг веса внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутривенные инъекции следует вводить очень медленно или они должны быть разведены в инфузионном растворе и введены путем инфузии. Дозу можно повторить с интервалом в 4-6-часов.
тримеперидин 2% -1 мл в растворе для инъекций, детям старше 2 лет, дозировка составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела. Противопоказано детям до 2-х лет.
морфин 2% 1 мл:
от 2-х до 3-х лет разовая доза составляет 0,1 мл (1 мг морфина), суточная – 0,2 мл (2 мг морфина);
3-4 года: разовая доза - 0,15 мл (1,5 мг), суточная – 0,3 мл (3 мг);
5-6 лет: разовая доза – 0,25 мл (2,5 мг), суточная – 0,75 мл (7,5 мг);
7-9 лет: разовая доза – 0,3 мл (3 мг), суточная – 1 мл (10 мг);
10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).
Инфузионная терапия кристаллоидными растворами с целью замещения и коррекции водно-электролитного обмена:
раствор натрия хлорида 0,9% - вводят 20-30 мл/кг;
декстрозы 5% - в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут., в последующем – до 15г/кг/сут.
Препараты крови с заместительной целью, в зависимости от периоперационной кровопотери:
свежезамороженная плазма (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, обусловленное кровопотерей, при МНО (Международное Нормализованное Отношение – стандарт определения эффективности свертывания крови) плазмы более 1,5 (норма 0,7-1,0), переливание внутривенно в дозе 10-20 мл/кг массы);
эритроцитарная взвесь (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, гематокрите менее 24 %, снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л,
обусловленное кровопотерей, возникновении циркуляторных нарушений показано переливание в дозе 10-20 мл/кг массы тела.
тромбоконцентрат (при снижении уровня тромбоцитов ниже 50*10/9, на фоне возникшего кровотечения, с дальнейшим поддержанием уровня тромбоцитов 100*10/9 - переливание внутривенно 1 доза на 10 кг массы) [7].
Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):
цефазолин 500 мг порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения
Нестероидные протвовоспалительные средства:
парацетамол, таблетки 200 мг;
парацетамол, суппозитории ректальные 125, 250 мг;
парацетамол суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл;
парацетамол сироп для приема внутрь 2,4% 50 мл;
ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг/5мл -флакон 200 мл со шприцем дозирующим.
Анальгетики:
трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;
тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;
морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.
Плазмозамещающие и перфузионные растворы:
натрия хлорид 0,9% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%);
декстроза 5% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%.).
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность проведения):
Антибиотики:
цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 750мг и 1.5г.;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г и 1,0 г.;
цефаперазон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1.0 г.;
линкомицин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 300 мг/мл.;
ванкомицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг, 1000 мг.
Медикаментозное лечение оказываемое на этапе скорой помощи: не проводится.
Другие виды лечения
Другие виды лечения оказываемые на амбулаторном уровне:
охранный режим;
ЛФК;
массаж;
ингаляции;
санаторно-курортное лечение.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
лечебное положение;
перевязки;
ЛФК;
ингаляции;
спелеотерапия;
светотерапия.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: временная иммобилизации больной конечности.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство оказываемое в амбулаторных условиях:
удаление внешних фиксаторов, металлоконструкций, спиц.
Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях [5]
Показания к операции:
при неэффективном консервативном лечении;
при наличии дефектов костей;
нарушение опорной функции нижних конечностей, функций верхней конечности.
Противопоказания к операции:
инфекционные заболевания кожных покровов;
психические заболевания пациента;
сопутствующие заболевания в стадии обострения.
Методы хирургического лечения:
внутрикостный остеосинтез с рассверливанием и без рассверливания костного канала;
накостный остеосинтез с добавлением костной аутоткани и без нее;
использование имплантатов с памятью формы;
интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с наружной фиксацией;
блокируемый интрамедуллярный синтез с костной пластикой;
брефопластика;
применение деминерализованных аллоимплантатов;
одномоментное замещение псевдоартрозов и костных дефектов с использованием костного аутотрансплантата и лоскута на питающей ножке;
компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Профилактические мероприятия:
профилактика гнойных послеоперационных осложнений:
предоперационная антибиотикопрофилактика, санация послеоперационных ран, перевязки;
профилактика миграции металлоконструкций (точное выполнение методики операций, использование качественных, зарегистрированных в Республике Казахстан металлоконструкций и инструментов).
Дальнейшее ведение:
лечебное положение;
перевязки;
обезболивающая терапия;
антибактериальная терапия;
ЛФК (дыхательная гимнастика);
дренажный массаж;
ингаляции;
физиолечение.
Диспансерный учет травматолога-ортопеда поликлиники, с частотой посещения 1 раз в 3 месяца до 2-х лет, далее 1 раз в год до 14 лет. Рекомендации по навыкам здорового образа жизни: плавание, закаливание, занятие спортом [4].
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
восстановление прочности и целостности кости;
устранение деформации и дефекта кости;
восстановление функции конечности и улучшение качества жизни [6].
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Плазма свежезамороженная |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эритроцитная взвесь |
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации:
потеря прочности кости в результате внешнего воздействия.
Показания для плановой госпитализации [5]:
болезненное состояние и снижение прочности кости в результате патологического процесса (псевдоартроз, остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз);
снижение качества жизни, вызванные нарушениями функций и дефектом кости конечности.