Национальный клинический протокол по ведению больных с туберкулезом органов дыхания у взрослых

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Вводная часть

Клиническая проблема: Фтизиатрия

Название документа: Национальный клинический протокол по ведению больных с туберкулезом у взрослых

Этапы оказания помощи: Стационарный и амбулаторный

Дата создания: 03.02. 2020г

Планируемая дата обновления: 1 квартал 2021 года1

ВВЕДЕНИЕ

Штаммы туберкулеза (ТБ), обладающие лекарственной устойчивостью (ЛУ-ТБ), сложнее поддаются лечению, чем штаммы, чувствительные к лекарственным препаратам. Их появление ставит под угрозу общемировые успехи в достижении целей, закрепленных в Стратегии по ликвидации туберкулеза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В связи с этим существует острая потребность в подтвержденных фактами стратегических рекомендациях по лечению и уходу за пациентами с ЛУ-ТБ, основанных на самых последних и разносторонних имеющихся фактических данных.

В период с 2011 по 2019 гг. ВОЗ разработала и опубликовала основанные на фактических данных стратегические рекомендации по лечению и уходу за пациентами с ЛУ-ТБ. Данные стратегические рекомендации были включены в ряд документов ВОЗ и приложений к ним, в т. ч. Руководство ВОЗ по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и устойчивостью к рифампицину (редакция 2019 г.), которое было опубликовано ВОЗ в марте 2019 г.

Настоящий клинический протокол включает в себя полный набор рекомендаций ВОЗ по лечению и уходу за пациентами с ЛУ-ТБ. Данный протокол охватывает стратегические рекомендации в отношении режимов лечения изониазид-устойчивых форм ТБ (Ну-ТБ), ТБ с множественной лекарственной устойчивостью и устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ), в том числе длительных и коротких режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ, культуральных исследований для мониторинга лечения, сроков проведения антиретровирусной терапии (АРТ) у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хирургического лечения пациентов, проходящих лечение от МЛУ-ТБ.

Цели и задачи

Цель:

Обеспечить качественную диагностику больным с подозрением на туберкулез органов дыхания и внелегочной локализации, а также программное использования новых противотуберкулезных препаратов и режимов для лечения туберкулеза в Республике Узбекистан, в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ.

Задачи:

1. Обеспечение нормативной и методологической базы для своевременной качественной диагностики туберкулеза и его лечения у взрослых;
2. Расширение доступа к быстрой диагностике туберкулеза, включая определение устойчивости к ПТП первого и второго ряда;
3. Поэтапное расширение программы лечения новыми препаратами и режимами лечения туберкулеза.

Коды МКБ-10

А15 – Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
А16 – Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически
А17 – Туберкулез нервной системы
А18 – Туберкулез других органов
А19 – Милиарный туберкулез

Предназначение клинического протокола

Данный протокол предоставляет методическую помощь врачам, осуществляющим диагностику и лечение больных с ТБ. Данный протокол не замещает руководство ВОЗ и представляет собой документ, адаптированный в рамках Национальной программы по борьбе с туберкулезом в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ.

Категория пациентов

Больные с подозрением на ТБ, больные с ТБ с лекарственно-чувствительной и лекарственно-устойчивой формой МБТ.

Целевая группа

Терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, врачи скорой и неотложной помощи, фтизиатры, торакальные хирурги, врачи-лаборанты.

Оценка степени доказательности приводимых рекомендаций

Шкала уровня достоверности

1 Обновление клинического протокола планируется после выхода новых рекомендаций Всемирной организации здравоохранения в 2020 году.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Случаи заболевания туберкулёзом

Предполагаемый ТБ случай

Любое лицо с симптомами или признаками заболевания ТБ. Наиболее распространённым симптомом ТБ лёгких является кашель с мокротой в течение более 2 недель, который может сопровождаться другими респираторными (одышка, боли в груди, кровохарканье) и/или общими симптомами (снижение аппетита, потеря веса, лихорадка, потливость в ночное время, чувство усталости).

Случай туберкулеза

Любой человек с диагнозом туберкулеза, установленный врачом клиническими, инструментальными и лабораторными методами обследований, при котором было принято решение о начале лечения.

Определение случая туберкулеза в зависимости от подтверждения

Случай туберкулеза с бактериологическим подтверждением

Случай туберкулеза, подтвержденный лабораторными исследованиями, при котором образец клинического материала содержит микобактерии туберкулезного комплекса, выявленные при микроскопии мазка либо культуральном исследовании либо молекулярно-генетическими тестами, рекомендуемыми ВОЗ (Xpert MTB/ RIF или Hain MTBDRplus).

Случай туберкулеза с клинически установленным диагнозом

Случай туберкулеза, не отвечающий критериям бактериологического подтверждения, но при котором был начат курс лечения активного туберкулеза. Это определение включает:

случаи, диагностированные на основании клинической картины заболевания, обследования или патологии, выявленной при рентгенологическом исследовании;
в комплексе с результатами гистологического исследования, указывающих на наличие специфического процесса;
в комплексе с результатами иммунобиологических методов обследования (диагностически значимые результаты Диаскин теста, Quantiferon test);
случаи внелегочного туберкулеза без бактериологического подтверждения.

Случаи с клинически установленным диагнозом, которые в последствие (до и после начала лечения) подтверждаются положительными результатами бактериологических исследований, должны быть переведены в категорию случаев с бактериологическим подтверждением.

Определение случая туберкулеза в зависимости от локализации процесса

Туберкулез легких

Легочный туберкулез (ЛТБ) относится к любому случаю ТБ с бактериологическим подтверждением или с клинически установленным диагнозом с поражением легочной паренхимы или трахеобронхиального дерева. Милиарный ТБ классифицируется как ЛТБ, поскольку при этой форме заболевания поражения локализуются в легких. ТБ внутригрудных лимфатических узлов или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологически выявленной патологии в легких классифицируются как случаи внелегочного ТБ. Больной, страдающий одновременно легочным и внелегочным ТБ, должен быть классифицирован как случай легочного ТБ.

Внелегочной туберкулез

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) относится к любому случаю бактериологически подтвержденного или клинически диагностированного ТБ с локализацией процесса не в легких, а в других органах (таких, например, как плевра, лимфатические узлы, органы пищеварительной системы и мочеполового тракта, кожа, суставы и кости, оболочки головного мозга).

Основные клинические формы:

Туберкулезная интоксикация;

Туберкулез органов дыхания:
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулома легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез);

Туберкулез других органов и систем:
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов;

Локализация и распространенность процесса в легких1:
Доля
Сегмент
В других органах по локализации поражения;

По фазам процесса:
фаза инфильтрации
фаза распада
фаза обсеменения
фаза рассасывания
фаза уплотнения
фаза рубцевания
фаза кальцинации;

Бактериовыделение:
с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-);

Осложнения туберкулеза:
кровохарканье
легочное кровотечение
спонтанный пневмоторакс
экссудативный плеврит
эмпиема плевры
амилоидоз
ателектаз
бронхиальные свищи;
недостаточность кровообращения
дыхательная недостаточность.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз
других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

По категории лечения:
Лечение препаратами 1 ряда – все случаи туберкулеза органов дыхания с чувствительностью к препаратам 1 ряда
Лечение препаратами 2 ряда – все случаи туберкулеза органов дыхания с устойчивостью к препаратам 1 ряда.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом

При формулировки диагноза у больного туберкулезом рекомендуется следующая последовательность: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-, с указанием устойчивости, например, МЛУ-ТБ), осложнения, сопутствующие заболевания.

1. Диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких, в фазе инфильтрации и распада, МБТ+. Осложнение: Легочно-сердечная недостаточность I степени. Сопутствующий диагноз: Гепатит С.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+ (МЛУ-ТБ). Осложнение: Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Сопутствующий диагноз: Неврит тройничного нерва.

Изменение диагноза в результате лечения.

Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять после окончания курса лечения.

У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев от начала химиотерапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза при стабилизации процесса возможно не ранее чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде множественных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапс хирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:

1. Лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза»;
2. Если в оставшейся или коллабированной легочной ткани или в другом органе сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза.
3. В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

Определение случая на основании предшествующего лечения ТБ

Новые случаи

Пациенты, которые никогда ранее не получали лечение от туберкулеза или принимали противотуберкулезные препараты менее одного месяца.

Ранее леченные больные (повторные случаи)

Пациенты, которые ранее получали лечение туберкулеза в течение одного или более месяцев. На основании результатов самого последнего курса предыдущего лечения они делятся:

1. Больные с рецидивом заболевания – это больные, которые ранее получали лечение ТБ и по завершении последнего курса терапии были признаны излеченными или завершившими лечение, но в настоящее время у них диагностирован повторный эпизод бактериологического подтвержденного ТБ (это может быть подлинный рецидив или новый эпизод ТБ в результате реинфекции);
2. Больные на лечении после неэффективного курса терапии – это больные, получавшие лечение от ТБ ранее, но по окончании последнего курса терапии их лечение оказалось неэффективным;
3. Больные на лечении после того, как они были потеряны для последующего наблюдения – это больные, получавшие лечение от ТБ ранее, но по окончании последнего курса терапии были признаны потерянными для последующего наблюдения;
4. Другие ранее леченные больные – это больные, получавшие лечение от ТБ ранее, но результат лечения по окончании последнего курса терапии неизвестен или не подтвержден документально.
5. Переведенные - пациенты, которые были переведены из другого мед. учреждения для продолжения лечения (из другого района, области или пенитенциарной системы).

Определение случая на основании ВИЧ-статуса

ВИЧ-положительные больные ТБ

Это больные ТБ (бактериологически подтвержденные или клинически диагностированные случаи) с положительным результатом теста на ВИЧ, проведенного во время постановки диагноза ТБ, или документальным подтверждением ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-отрицательные больные

Это больные ТБ (бактериологически подтвержденные или клинически диагностированные случаи) с документально подтвержденным отрицательным результатом теста на ВИЧ, проведенного во время постановки диагноза ТБ.

Больные ТБ с неизвестным ВИЧ-статусом

Это больные которые не имеют документально подтвержденного результата теста на ВИЧ. Если впоследствии ВИЧ-статус будет определен, необходимо повторно классифицировать случай в соответствии с результатами тестирования на ВИЧ.

Определение случая на основании лекарственной устойчивости

Лекарственно устойчивый ТБ – это случай туберкулеза, вызванный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in-vitro устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Другие определения:

Пре-ШЛУ-ТБ – не является стандартным международным термином, однако используется в отношении пацинетов с МЛУ-ТБ и дополнительной устойчивости микобактерии либо к инъекционным препаратам либо к одному из фторхинолонов.

Тотальная лекарственная устойчивость – термин, который определяет устойчивость ко всем тестируемым на лекарственную чувствительность противотуберкулезным препаратам. Не является стандартным международным термином.

Группа больных с МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ включает в себя больных с подтвержденным М/ШЛУ-ТБ и подозрением на М/ШЛУ-ТБ. В случае подозрения требуется, чтобы Центральный или Областной Консилиумы рекомендовали больному получение лечения ПТП второго ряда. Такие случаи должны быть крайне редкими, так как лечение ПТП второго ряда менее эффективно и более токсично. Предпочтение должно отдаваться бактериологически подтвержденным случаям М/ШЛУ-ТБ.

Определения для обозначения результатов лечения

Результаты лечения всех случаев ЛЧ-ТБ, РУ-ТБ или МЛУ-ТБ подтвержденного результатами бактериологических исследований или диагностированного на основании клинических данных, следует определять, используя приведенный ниже список:

 Конверсия (изменение положительного результата на отрицательный): считается, что произошла конверсия культуры, когда по результатам двух посевов подряд, сделанных с перерывом как минимум в 30 дней, выявлен отрицательный результат. В таком случае датой конверсии считается дата сбора образца для первого посева с отрицательным результатом.

 Реверсия (изменение отрицательного результата на положительный): считается, что произошла реверсия культуры, когда после первоначальной конверсии по результатам двух посевов подряд, сделанных с перерывом как минимум в 30 дней, выявлен положительный результат. Для определения неблагоприятного исхода лечения реверсия принимается во внимание только в том случае, если она наблюдается в поддерживающей фазе лечения.

Примечание: Пациентам с перерывом лечение 2 месяца и более выставляется исход «Потерян для дальнейшего врачебного наблюдения». При повторном обращении обязательно проводиться ТЛЧ, заново регистрируется и начинается соответственное лечение.

1 Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фаза, бактериовыделение. Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах указывается локализация поражения. Фазы инфильтрации, распада, обсеменения характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (вовремя или после проведенного лечения) либо с рецидивом после клинического излечения. Фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления отражают в динамике затихание активного туберкулеза. К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из бактериологических лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса.

2 Для категории «Безуспешное лечение» отсутствие конверсии к концу интенсивной фазы означает, что у больного не произошла конверсия мокроты в течение максимальной продолжительности интенсивной фазы лечения, принятой в программе. Если максимальная продолжительность не определена, предлагается временной период в 8 месяцев. При использовании без-инъекционных режимов лечения, с целью определения сроков начала применения критериев для выбора таких исходов, как «вылечен», «лечение завершено» и «безуспешное лечение», предлагается использовать в качестве «точки отсчета» 8 месяцев после начала лечения.

3 Здесь термины «конверсия» и «реверсия» культуры используются в соответствии с определениями, представленными ниже:

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Раннее выявление туберкулеза легких среди населения на современном этапе осуществляется врачами общей практики в учреждениях ПМСП (см. Приложение 5).

Группа повышенного риска заболеваемости ТБ

больные, ранее болевшие туберкулезом
контактные лица с больными ТБ
люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ)
гормонозависимые больные (глюкокортикоидные гормоны)
больные находящиеся на цитостатиках
больные с сахарным диабетом
лица с хроническими заболеваниями ЖКТ и респираторной системы
все лица, которые проживают в условиях скученности: лица из мест лишения свободы
мигранты
персонал медицинских и пенитенциарных учреждений

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Амбулаторный уровень (фтизиатрические диспансера, отделения городского или районного уровня)

Обязательные диагностические обследования:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
ЭКГ;
2-х кратное исследование мокроты: порция А - Xpert MTB RIF/ Ultra + микроскопия КУБ, порция В – посев на жидкие (MGIT) или твердые (ЛЙ) среды с последующим ТЛЧ + микроскопия КУБ (уровень достоверности D);
рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции);
анализ крови на ВИЧ методом ИФА (уровень достоверности D);

Дополнительные диагностические обследования (по показаниям):
иммунологические исследования (проба Манту, Диаскин тест, Quantiferon)
2-х кратная микроскопия экссудатов или Xpert (уровень достоверности D);
микроскопия экссудатов на клеточный состав;
исследование ФВД;
ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
аудиометрия (речевая, тональная пороговая);
КТ органов грудной клетки и средостения;
фибробронхоскопия (взятие бронхоальвеолярного смыва, биопсия);
гистологическое исследование биопсионного материала (уровень достоверности D).

Обязательный перечень обследований при направлении на плановую госпитализацию:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
2-х кратное исследование мокроты: порция А – с результатом Xpert MTB RIF/ Ultra + микроскопия КУБ, порция В – посев на жидкие (MGIT) или твердые (ЛЙ) среды с последующим ТЛЧ + микроскопия КУБ (уровень достоверности D);
рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции);

Стационарный уровень

Обязательные диагностические обследования:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
антропометрия (измерение роста и веса);
физикальное обследование;
общий анализ крови* (развернутый);
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, С реактивный белок, глюкоза крови);
анализ крови на ВИЧ методом ИФА (уровень достоверности D);
2-х кратное исследование мокроты: порция А - Xpert MTB RIF/ Ultra + микроскопия КУБ, порция В – посев на жидкие (ЛЙ) или твердые (MGIT) среды с последующим ТЛЧ + микроскопия КУБ (если не имеется);
проведение ТЛЧ генотипическими (HAIN MDRTBplus, HAIN MTBDRsl) или фенотипическими методами (культура).
определение группы крови по системе АВО (по показаниям);
определение резус-фактора крови (по показаниям);
ЭКГ;
рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2-х проекциях (по показаниям).

Дополнительные диагностические обследования (по показаниям):
иммунологические исследования (проба Манту, Диаскин тест, Quantiferon)
кровь на гликозированный гемоглобин;
исследования на беременность (экспресс-тест полоски);
исследование крови на ХЧГ;
анализ крови на онкомаркеры;
микрореакция на сифилис;
определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
кровь на электролиты;
анализ крови на ВИЧ методом ИФА (уровень достоверности D);
кровь на стерильность;
исследования мочи, кала на КУБ;
2-х кратная микроскопия экссудатов (уровень достоверности D);
микроскопия экссудатов на клеточный состав;
УЗИ плевры и плевральной полости;
УЗИ щитовидной железы;
УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
КТ органов грудной клетки и средостения;
фибробронхоскопия (взятие бронхоальвеолярного смыва, биопсия);
исследование ФВД;
аудиометрия (речевая, тональная пороговая);
бактериологическое исследование патологического материала на грибы Candida;
определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур грибов Candida;
гистологическое исследование операционно-биопсионного материала (уровень достоверности D).

Диагностические критерии

Жалобы:
кашель более 2-х недель (в начале сухой переходящий на продуктивный);
прожилки и сгустки крови в мокроте;
одышка;
повышение температуры тела (субфебрильная);
осиплость, охриплость вплоть до афонии;
сухость и першение в горле;
боль при глотании;
боли в боку, усиливающаяся при кашле или наклоне.
общая слабость;
быстрая утомляемость;
ночная потливость;
потеря веса;
снижение аппетита;

Анамнез:
сведения о ранее перенесенном туберкулезе (уровень достоверности D);
наличие контакта с больным туберкулезом (уровень достоверности D);
сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом;
неудовлетворительные материально - бытовые условия;
вредные условия производства;
вредные привычки;
сведения о переносимости ПТП и других медикаментов;
прохождение и результаты предыдущих ФГ-осмотров;

Физикальное обследование:
общий осмотр (снижение массы тела, кахексия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, влажность кожи, усиленный блеск глаз, гектический румянец на щеках (за счет раздражения симпатического отдела нервной системы туберкулезной интоксикацией), западение или расширение межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения, увеличение периферических шейных, под-, надключичных, подмышечных лимфоузлов, ограничение подвижности грудной клетки при дыхания на стороне поражения);
пальпация (усиление или ослабление голосового дрожания, при туберкулезной интоксикации «тургор кожи» значительно снижается, подкожно-жировая клетчатка истончается или отсутствует; пальпируются периферические лимфатические узлы);
перкуссия (укороченный и тупой перкуторный звук определяют над безвоздушным легким при инфильтратах, фиброзно-очаговых изменениях, экссудативном плеврите; тимпанический звук - над гигантскими кавернами);
аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, сухие хрипы над зоной поражения, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов, шум трения плевры).

Лабораторные исследования:
общий анализ крови – норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, лимфопения, ускорение СОЭ;
бактериоскопия мокроты, мочи на КУБ – обнаруживаются КУБ (1+, 2+,3+);
молекулярно-генетические методы обследования – определение МБТ методом Xpert MBT/RIF, HAIN;
бактериологическое исследование патологического материала, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;
определение чувствительности к препаратам 1 ряда генотипическими или фенотипическими методами обследования;
исследование функции внешнего дыхания – снижение вентиляционной способности легких;
биохимический анализ крови – гипо, диспротеинемия, увеличение мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, гипогликемия, гипергликемия;
рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) - см. ниже.

Микроскопия (КУБ мокроты)

Микроскопия – это микроскопическое исследование образца мокроты или внелегочного материала, как, например, плевральная жидкость или аспират лимфатических узлов, для выявления кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Микроскопия мокроты обычно считается менее чувствительной (25–65%) по сравнению с культуральным исследованием; тем не менее, она помогает оперативно выявить наиболее контагиозные случаи легочного туберкулеза. Исключать легочный туберкулез только на основании отрицательного результата микроскопии нельзя. Микроскопия мокроты может показать отрицательный результат из-за низкой концентрации бактерий в мокроте или плохого качества диагностического образца.

Следует взять 2 образца мокроты: один образец рано утром и один – под непосредственным наблюдением. Как альтернативный вариант, можно взять 2 образца мокроты под непосредственным наблюдением в один и тот же день, с интервалом не менее одного часа.

Микроскопия мокроты используется для следующих целей:
Диагностика активного туберкулеза легких
Определение контагиозности заболевания при отсутствии эффективного лечения
Отслеживание прогресса лечения

Xpert MTB/RIF Ultra

Новейшая версия Xpert MTB/RIF Ultra более чувствительна, по сравнению с действующим вариантом, особенно в следующих ситуациях:

отсутствие бактериовыделения, положительный результат образца по посеву,
образцы, взятые у ЛЖВ (людей, живущих с ВИЧ),
образцы, взятые у детей,
некоторые внелёгочные образцы

Тем не менее, Xpert MTB/RIF Ultra также может быть более склонным к обнаружению небольшого количества нежизнеспособных бацилл, особенно у пациентов с недавней историей туберкулеза. Это может привести к ложноположительным результатам, особенно среди тех, кто недавно завершил лечение, и тех, у кого в анамнезе был кавернозный туберкулёз лёгких.

Для того, чтобы подчеркнуть очень низкие результаты обнаружения, производитель включил новый результат для теста – «следы».

Посев мокроты

Посев мокроты обладает повышенной чувствительностью по сравнению с микроскопией и способен обнаружить низкую бактериальную нагрузку как, например, 10–100 бактерий/мл. Срок проведения исследования составляет 2–6 недель. При диагностике внелегочного туберкулеза посев мокроты является эффективнее мазка мокроты.

Сбор материала при внелегочном туберкулезе

При подозрении на внелегочный туберкулез сбор материала для микроскопического, молекулярного и культурального исследования должен, по возможности, осуществлять квалифицированный персонал. Следующие образцы подходят для Xpert и посева:

Генотипические методы ТЛЧ

В программе существует три вида генотипических тестов:

1. Xpert MTB/RIF

a. Тест занимает 2 часа и выполняется непосредственно на образцах мокроты или внелегочных материалах. Тест может выполняться в специализированных подготовленных лабораториях районного уровня

b. Тест основан на амплификации ДНК МТБ и имеет два варианта результата:

i. присутствие микобактерий туберкулезного комплекса (т.е. подтвержденный случай туберкулеза)

ii. присутствие устойчивости к рифампицину посредством обнаружения мутаций в гене rpoB, который охватывает 95-97% всех штаммов с устойчивостью к рифампицину).

c. Xpert MTB/RIF обладает до 98% чувствительностью и до 99% специфичностью при выявлении M. tuberculosis, и до 98% чувствительностью и специфичностью при выявлении устойчивости к RIF по сравнению с культурой.

d. Xpert MTB/RIF может использоваться для исследования образцов мокроты как с бактериовыделением, так и без бактериовыделения и поэтому рекомендован к применению в случаях педиатрического туберкулеза.

2. Hain LPA для выявления МЛУ-ТБ (Hain MDRTBplus)

a. Тест основан на амплификации ДНК МТБ из образцов пациентов или изолятов культур и способен выявить наиболее распространенные мутации генов, которые обеспечивают устойчивость штамма к рифампицину (rpoB) и изониазиду (katG и inhA):

b. устойчивость к изониазиду – мутации в гене katG (высокий уровень устойчивости); мутации в гене inhA (обычно низкий уровень устойчивости и перекрестная резистентность к протионамиду).

c. Срок проведения теста – менее 24 часов; хорошо проводится на образцах с бактериовыделением и наличием роста микобактерий (положительная культура). Менее эффективен в образцах без бактериовыделения.

d. Hain способен обнаружить устойчивость к рифампицину в ≥95% случаев и устойчивость к изониазиду приблизительно в 85% случаев.

3. Hain LPA для выявления лекарственной устойчивости к препаратам 2-го ряда (Hain MTBDRsl)

a. Тест можно провести на образцах, аналогичных Hain MTBDRplus.

b. Учитывая, что тест способен предоставить результаты ТЛЧ по фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда, он будет преимущественно использоваться для оперативного выявления устойчивости к фторхинолонам, поскольку применение Km и Cm сокращается.

c. При определении результатов ТЛЧ к фторхинолонам, Hain MTBDRsl ищет особые мутации в генах gyrA и gyrB, которые, как известно, ответственны за устойчивость. Чувствительность MTBDRsl при выявлении устойчивости к фторхинолонам составляет 86%, а специфичность 98% по сравнению с культурой.

d. Высокий уровень чувствительности и эффективности определения устойчивости к фторхинолонам.

Фенотипические методы ТЛЧ

Данные тесты выявляют реакцию изолята на определенный препарат в определенной концентрации, известной также как минимальная ингибирующая концентрация (МИК).

Тесты основаны на измерении роста M. tuberculosis в жидких (MGIT) или твердых (ЛЙ) питательных средах, содержащих «критическую» концентрацию препарата. Результаты ТЛЧ обычно доступны примерно через 4 недели после получения положительного результата посева.

При выявлении профилей лекарственной устойчивости методы MGIT и ЛЙ на ТЛЧ имеют одинаковое диагностические значение. С учетом того, что ТЛЧ на MGIT выполняется быстрее, его делают в первую очередь. ТЛЧ на ЛЙ используется в качестве запасного метода в случае неопределенного результата ТЛЧ на MGIT и для мониторинга контроля качества в лаборатории.

Инструментальные исследования:

Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Общие принципы лечения

1. Целью лечения больных туберкулезом является излечение и/или ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
2. Лечение больных туберкулезом проводят комплексно (этиотропное, хирургическое, патогенетическое лечение), а также лечение сопутствующих заболеваний.
3. При нарушении глотания, упорной рвоте, бессознательных состояниях, психических заболеваниях, при тяжелых генерализованных процессах, химиопрепараты больным могут назначаться инъекционно.
4. Увеличение активности трансаминаз до 3-х раз в процессе химиотерапии без клинических признаков гепатита не представляет опасности и не требует отмены химиопрепаратов и/или изменения режима химиотерапии. Обычно повышение активности АЛТ наблюдается в первые дни лечения, в дальнейшем она нормализуется самостоятельно без каких-либо дополнительных вмешательств. Решение об отмене препарата, снятии больного со стандартного режима лечения и переводе на индивидуальные схемы терапии должно приниматься только по решению ЦВКК или лечебного консилиума учреждения.
5. Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения. Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. Поддерживающая фаза лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

Мероприятия по инфекционному контролю

Мероприятия, проводимые на амбулаторном этапе:

 санитарно-просветительная работа среди контактных лиц, групп высокого риска по заболеванию туберкулезом;

 места ожидания и помещения для приема пациентов должны быть хорошо вентилируемыми в соответствии с требованиями СанПиН;

 кашляющие пациенты не должны находиться в одной очереди с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста, с беременными и роженицами;

 кашляющие лица обслуживаются в первую очередь;

 в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента.

Мероприятия, проводимые на стационарном этапе:

 палатные отделения разделяются друг от друга в соответствии с эпидемиологическим статусом больных (по результатам мазка мокроты, ТЛЧ и режиму лечения) и обеспечиваются отдельным входом-выходом для пациентов;

 пациенты с бактериовыделением размещаются в профильных отделениях, в отдельных палатах или боксах;

 пациент с бактериовыделением (контагиозный больной) до получения результата ТЛЧ должен содержаться в изоляторе;

 после получения результата ТЛЧ пациент в тот же день переводится из изолятора в профильное отделение;

 питание и прием препаратов пациентов с бактериовыделением проводятся в палате;

 соблюдение режима проветривания при отсутствии механической вентиляции (в холодное время года по 5-10 минут ежечасно, в теплое время чаще);

 оснащение системами механической вентиляции помещений с высоким риском передачи ТБ инфекции;

 соблюдение пациентами этикета кашля (прикрывать маской или салфеткой рот и нос во время кашля и контакта с персоналом);

 применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (уровень достоверности – D).

Классификация противотуберкулезных препаратов

* Препараты Группы С расставлены по приоритету, таким образом этамбутол > ПАСК;
** Имипенем всегда назначают с Amx-Clv амоксициллин/клавулановой кислотой, однако Amx-Clv по отдельности больше не является ПТП;
*** Претоманид рекомендован ВОЗ назначать в комплексе с бедаквилином и линезолидом.

Лечение больных с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза

Общие принципы:

1. Всем больным с легочным ТБ паралельно с микроскопией обязательно следует провести тесты XpertMTB/RIF или HAIN MTBDRplus, без результатов данных исследований начинать лечение запрещается!!! У больных с внелегочной локализацией процесса следует добиться выделения биологического материала для тестирования XpertMTB/RIF или HAIN (плевральная жидкость, гной, моча, кал, спиномозговая жидкость, послеоперационный материал, пунктат из лимфатического узла, перикардиальная/ синовиальная/асцитическая жидкость и т.д.);
2. Повторным случаям запрещается начинать лечение по поводу ЛЧ-ТБ на основании только Xpert MTB/RIF или микроскопии, без результатов ТЛЧ (HAIN или MGIT) с чувствительностью к препаратам 1 ряда;
3. У больных с отрицательными результатами по XpertMTB/RIF, в процессе ожидания результатов ТЛЧ на жидких средах, препараты, рассматриваемые для включения в режим лечения, должны оцениваться на «вероятную эффективность»:
   1.  препарат не использовался в режиме лечения;
   2.  отсутствуют данные об устойчивости к препаратам с высокой перекрестной резистентностью;
   3.  отсутствуют данные о близком контакте с пациентами с устойчивостью к препарату;
4. Если культура отрицательная (например, среди детей или людей, живущих с ВИЧ), следует тщательно оценивать и учитывать историю контактов при назначении режима лечения;
5. Близкий контакт с больным ЛЧ-ТБ определяется как больной с ЛЧ-ТБ, проживающим в той же семье, что и пациент, или проводящий с ним много времени в одном помещении. Передача инфекции встречается чаще при более интенсивном воздействии, например, в домашних условиях, а также при положительном результате мазка источника заболевания.
6. Рекомендуется использование таблеток с комбинированной дозировкой по сравнению с отдельными лекарственными препаратами при лечении пациентов с ЛЧ-ТБ.
7. АРВТ следует начинать у всех больных туберкулезом, живущих с ВИЧ, независимо от их количества клеток CD4. Сначала следует начать лечение туберкулеза, а затем АРВТ как можно скорее в течение первых 8 недель лечения. ВИЧ-положительные пациенты с глубокой иммуносупрессией (например, количество CD4 составляет менее 50 клеток / мм3) должны получать АРВТ в течение первых 2 недель после начала лечения туберкулеза.
8. У пациентов с туберкулезным менингитом следует использовать начальную терапию кортикостероидами с применением дексаметазона или преднизолона, в течение 6-8 недель.

Примечание: При положительном результате XpertMTB/RIF или HAIN у новых случаев считать больного «бактериологически подтвержденным» независимо от результатов микроскопии и направлять экстренное извещение в ЦГСЭН. Для повторных случаев экстренное извещение в ЦГСЭН отправляется при наличии положительных результатов микроскопии, посева или XpertMTB/RIF либо HAIN показал результат чувствительности отличающийся, чем в предыдущем эпизоде заболевания.

Стандартный режим лечения ЛЧ-ТБ назначается:

 новым больным, с результатом RIF-S по XpertMTB/RIF, до получения полных результатов ТЛЧ4;

 повторным случаям с ЛЧ-ТБ, подтвержденным по ТЛЧ (HAIN, MGIT) к препаратам 1 ряда;

 новым больным туберкулезом с отрицательными результатами по XpertMTB/RIF, в процессе ожидания результатов ТЛЧ на жидких и плотных средах, которые ранее не получали лечение туберкулеза или не имели контакта с больным ЛУ-ТБ;

Режим лечения:

Все больные с лекарственно-чувствительными формами, взятые на учет, начинают лечение по схеме 2 месяца H75R150Z400E275/4 месяца H75R150.

Для сокращения количества принимаемых препаратов и повышения приверженности лечению взрослым больным назначаются комбинированные препараты с фиксированными дозами. Для интенсивной фазы лечения назначается 1 таблетка, содержащая рифампицин (150 мг), изониазид (75 мг), пиразинамид (400 мг), этамбутол (275 мг). Для поддерживающей фазы лечения назначается 1 таблетка, содержащая рифампицин (150 мг), изониазид (75 мг).

При непереносимости комбинированной таблетки рекомедуется применение H75R150 + Z400 + E400 / H75R150.

В ходе лечения требуется постоянная корректировка дозировки в соответствии с массой тела пациента, поскольку масса тела может измениться. В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной/ поддерживающей фазы терапии увеличивают до приема 56/112 доз.

Примечание: Назначение/перевод с таблетированных форм на инъекционные формы изониазида и рифампицина, этамбутола показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, поражении ЦНС, тяжелом состоянии больного, распространенном и осложненном течении ТБ органов дыхания, невозможности перорального приема.

Продление интенсивной фазы лечения проводится по решению ЦВКК в следующих случаях:

 При отсутствии конверсии мазка мокроты через 2 месяца лечения, продлевают на 1 месяц (28 доз);

 Незначительная клинико-рентгенологическая динамика через 2 месяца лечения при распространенных формах ТБ легких без бактериовыделения, продлевают на 1 месяц (28 доз);

Продление поддерживающей фазы лечения проводится по решению ЦВКК в следующих случаях:

 Легочной ТБ, распространенный (диссеминированный, милиарный, распространенный деструктивный) до 7 месяцев;

 Внелегочной ТБ, распространенный (ТБ менингит, костно-суставной ТБ, мочеполовой ТБ) до 10 месяцев;

В зависимости от полученного результата ТЛЧ проводят коррекцию химиотерапии (см. Приложение 6).

Рекомендованные дозировки при лечении ЛЧ-ТБ у взрослых:

Дозировки по массе тела пациента при назначении комбинированных препаратов:

Курс приема препаратов:

 суточная доза препаратов принимается в один прием: в интенсивной фазе –7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю, кроме воскресенья;

 в случае проведения интенсивной фазы лечения амбулаторно - прием ПТП 6 дней в неделю, кроме воскресенья;

 в случае возникновения признаков непереносимости ПТП суточную дозу можно разделить на два и более приема.

При нежелательных реакциях на ПТП:

 меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;

 после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы;

 при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена;

 медикаментозное лечение нежелательных реакций проводится соответственно протоколам лечения возникших осложнений.

График исследований при лечении пациентов с ЛЧ-ТБ

Лечение больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза

Общие принципы:

1. Ввиду высоких показателей лекарственной устойчивости к препаратам 1-го и 2-го ряда, всем пациентам необходимо проводить как молекулярные исследования, так и посев. Если лечение начато противотуберкулезными препаратами 2 ряда на основании результатов Xpert MTB/RIF, его необходимо далее скорректировать согласно полученным результатам ТЛЧ к препаратам 2 ряда в соответствии с Приложением 5.
2. Повторным случаям запрещается начинать лечение по поводу МЛУ-ТБ на основании только Xpert MTB/RIF, без результатов ТЛЧ (HAIN или MGIT) с чувствительностью к препаратам 2 ряда;
3. Если нет бактериологического подтверждения (например, среди детей или людей, живущих с ВИЧ), следует тщательно оценивать и учитывать историю контактов при назначении режима лечения;
4. Близкий контакт с больным ЛУ-ТБ определяется как контакт с больным ЛУ-ТБ, проживающим в той же семье, что и пациент, или проводящий с ним много времени в одном помещении. Передача инфекции встречается чаще при более интенсивном воздействии, например, в домашних условиях, а также при положительном результате мазка источника заболевания.
5. Использование растворимых таблеток с детскими дозировками рекомендуется по сравнению с взрослыми дозировками лекарственных препаратов 2 ряда при лечении детской когорты с ЛУ-ТБ.
6. Эмпирическое лечение – это схема лечения для каждого больного, которая разрабатывается индивидуально на основе анамнеза противотуберкулезного лечения больного с учетом результатов ТЛЧ контакта больного или при клинико-рентгенологическом прогрессировании процесса на фоне лечение препаратами первого ряда, только по решению Лечебного Консилиума.
7. Индивидуальное лечение - это схема лечения для каждого больного, которая разрабатывается индивидуально на основе анамнеза противотуберкулезного лечения больного, переносимости препаратов и результатов ТЛЧ.

Выбор режима при лечении ЛУ-ТБ с чувствительностью к рифампциину

Принципы составления схемы лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ:

1. Пациентам с МЛУ-ТБ/РУ-ТБ, получающим лечение по длительной схеме, следует назначать три препарата из Группы А и по крайней мере один препарат из Группы В. Таким образом, рекомендуется схема, содержащая не менее четырех противотуберкулезных препаратов, которые могут оказаться эффективными, при этом не менее трех препаратов включается в последующий курс лечения после отмены бедаквилина. В случае если используется только один или два препарата из Группы А, следует включить два препарата из группы В. При невозможности составить схему лечения только из препаратов, входящих в Группу А и В, она дополняется препаратами Группы C;
2. Канамицин и капреомицин не следует включать в длительную схему лечения пациентов с МЛУ-ТБ/РУ-ТБ;
3. В длительные схемы лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ следует включать левофлоксацин или моксифлоксацин;
4. В длительные схемы лечения МЛУ-ТБ у пациентов в возрасте 6 лет и старше следует включать бедаквилин.
5. В длительные схемы лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ следует включать линезолид;
6. Допускается включение клофазимина и циклосерина в длительную схему лечения пациентов с МЛУ-ТБ/РУ-ТБ;
7. Допускается включение этамбутола и пиразинамида в длительные схемы лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ, только в том случае, если по результатам ТЛЧ к ним выявлена чувствительность возбудителя;
8. Допускается включение имипенема-циластатина или меропенема в длительные схемы лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ. Имипенем-циластатин и меропенем назначаются с клавулановой кислотой, которая входит только в лекарственные формы с амоксициллином (амоксициллин-клавуланат). Амоксициллин-клавуланат не рассматривается в качестве дополнительного эффективного противотуберкулезного средства, и ее препараты не следует назначать без имипенема-циластатина или меропенема.
9. Допускается включение амикацина в длительную схему лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте 18 лет и старше при отсутствии возможности составить эффективную схему лечения из препаратов группы А и Б, а также при наличии подтвержденной чувствительности возбудителя к препарату и принятии надлежащих мер по контролю за неблагоприятным побочным действием препарата (аудиометрия);
10. Включение этионамида или протионамида, ПАСК в длительную схему лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ допускается в случаях, если бедаквилин, линезолид, клофазимин или деламанид не применяются или отсутствует возможность включить в схему более предпочтительные препараты.

Группа препаратов, рекомендованных в составе схем лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ

Дополнительные рекомендации:

1. У Km и Am высокая перекрестная устойчивость, таким образом, практическая ценность Am у пациентов с высокой устойчивостью, скорее всего будет незначительной.
2. Иногда вследствие токсичности или побочных эффектов необходимо отменить один препарат. В таких случаях пациента необходимо представить на консилиуме для определения эффективности текущего режима. Добавление другого препарата следует рассматривать в тех случаях, когда в режиме лечения недостаточно эффективных препаратов.
3. Результаты генотипических исследований и фенотипического ТЛЧ могут не совпадать. В этих случаях необходимо связаться с лабораторией, чтобы уточнить, что результат был правильно сообщен. Как и в случае со всеми результатами ТЛЧ, важно изучить историю лечения пациента и повторить посев и ТЛЧ, чтобы исключить наличие лабораторной ошибки.
4. Анализ Hain MTBDRplus выявляет примерно 85% случаев устойчивости к изониазиду. В случае если Hain показывает чувствительность к изониазиду, а посев – устойчивость, необходимо интерпретировать результат как «устойчивость к изониазиду».
5. Было доказано, что Bdq и Dlm по отдельности являются весьма безопасными препаратами. Оба лекарства рекомендованы при лечении МЛУ-ТБ, однако до настоящего времени их совместное применение было ограниченным. Их применение (в комбинации) оправдано среди пациентов с высокой устойчивостью, однако своевременный мониторинг и ведение побочных эффектов остаются чрезвычайно важными факторами.
6. Как правило, следует избегать совместного применения Mfx, Bdq и Cfz (три препарата, которые сильно увеличивают интервал QT) либо при их использовании следует чаще проводить мониторинг ЭКГ. Необходимо учитывать, что у Bdq длительный период полураспада и замена Lfx на Mfx после того как прием Bdq был прекращен, может все равно привести к кардиотоксичности.
7. Lfx и Mfx следует принимать отдельно от антацидов, железа, магния и витаминов (с интервалом в 2 часа). Следует избегать употребления большого количества молочных продуктов, так как это может повлиять на уровень содержания фторхинолонов.
8. Если назначается Bdq, то в течение первых двух недель Bdq и все другие препараты по возможности, должны приниматься 7 дней в неделю.

Оценка рисков неэффективного лечения до начала лечения и рекомендованные режимы

Выбор режима при лечении ЛУ-ТБ с устойчивостью к рифампциину

 У больных с РУ/МЛУ-ТБ с чувствительностью к фторхинолонам продолжительность применения Bdq или Dlm не более 6 месяцев;

 У больных с РУ/МЛУ-ТБ с устойчивостью к фторхинолонам продолжительность применения Bdq и/или Dlm не более 18 месяцев;

 Продолжительность применения Imp/cln и Amx/clv не более 12 месяцев;

 Продолжительность применения Am не более 6 месяцев.

Стандартный краткосрочный режим лечения РУ-ТБ или МЛУ-ТБ:

Стандартный краткосрочный режим лечения рассматривается для назначения пациентам с РУ-ТБ или МЛУ-ТБ (независимо от возраста и ВИЧ статуса), которые соответствуют следующим критериям:

 Нет подтвержденной устойчивости к ФХ и ИПВР

 Нет контакта с пациентами, которые имели устойчивость к ФХ и/или ИПВР

 Не получали препараты второго ряда ≥ 1 месяца

 Нет данных, подтверждающих непереносимость препаратов, входящих в схему краткосрочного режима

 Исключена беременность

 Исключен внелегочный ТБ (кроме ТБ плеврита и ТБ внутригрудных лимфатических узлов)

 Отсутствуют факторы риска для безуспешного лечения

Дети и пациенты, инфицированные ВИЧ, с клинически диагностированным ТБ, которые ранее не проходили лечение препаратами второго ряда, и с низкой степенью риска дополнительной устойчивости к ФХ и/или ИПВР, и находившиеся в близком контакте с РУ-/МЛУ-ТБ пациентами, также должны рассматриваться как кандидаты на включение в краткосрочную схему терапии.

Структура режима стандартного КСР при лечении РУ/МЛУ-ТБ

Принципы лечения КСР:

1. В интенсивной фазе препараты назначаются ежедневно в течение четырех месяцев.
2. При положительном результате культуры из образца, взятого в конце 4-го месяца - проводится ТЛЧ на ПТП 2 ряда.
3. При наличии двух отрицательных результатов культуры, полученных не позднее 6-го месяца, пациент переводится на поддерживающую фазу лечения.
4. При отсутствии клинической динамики, конверсии культуры и мазка в конце 6-го месяца, случай представляется на ЦВКК и оценивается как неудача лечения. Пациент переводится на индивидуальный режим лечения с учетом чувствительности.
5. В случае регистрации устойчивости к фторхинолонам и/или инъекционным препаратам, или нежелательных явлений, требующих изменения одного препарата в схеме, данный случай также представляется на ЦВКК для определения дальнейшей тактики лечения и оценивается как неудача лечения.
6. В случае реверсии культуры (из отрицательного в положительный результат) на поддерживающей фазе лечения, случай представляется на ЦВКК и оценивается как неудача лечения.

Продолжительность лечения для пациентов с РУ/МЛУ-ТБ:

Стандартные режимы лечения РУ/МЛУ-ТБ

Пациенты, получающие лечение по стандартным режимам, должны получать его в общей сложности на протяжении 18-20 месяцев, однако в ситуации, когда у пациентов тяжесть заболевания незначительна, и имеется быстрая положительная реакция на лечение, данная продолжительность может быть сокращена консилиумом.

 При необходимости рекомендуется лечение продолжительностью в 15-17 месяцев после конверсии культуры. Среди пациентов с незамедлительной реакцией на лечение и c предполагаемой минимальной бактериальной нагрузкой, данная продолжительность может быть сокращена консилиумом до минимальной (15 месяцев).

 Можно рассмотреть вариант с сокращением продолжительности лечения для пациентов с отрицательным результатом исходного посева или тех, у кого конверсия культуры произошла в течение первых двух месяцев с момента начала лечения, при отсутствии полостей распада на рентгенограмме.

 Лечение пациентов, которые не получают Am, не включает интенсивную и поддерживающую фазы. Все лекарства предоставляются данным пациентам на протяжении лечения, если побочные эффекты не требуют корректировки режима.

 Среди небольшого количества пациентов, которым требуется Am, рекомендуется интенсивная фаза, включающая инъекционные препараты в течение 6 месяцев. Лечение должно длиться не менее 12-ти месяцев после конверсии культуры

Краткосрочный режим лечения (КСР) МЛУ

Пациентам, которые соответствуют критериям включения в краткосрочный режим лечения, следует назначить терапию, длительностью не менее 9-ти и не более 11-ти месяцев.

 Фаза интенсивного лечения связана с длительностью приема амикацина и высоких доз изониазида. Эта фаза должна продолжаться не менее 4-х и не более 6-ти месяцев. Перед переходом на поддерживающую фазу лечения у пациента должен быть хотя бы один отрицательный результат посева.

 Поддерживающая фаза лечения соответствует оставшемуся периоду с фиксированной продолжительностью в 5 месяцев.

 Для пациентов, у которых по фенотипическому ТЛЧ была выявлена устойчивость к Am/Km или фторхинолонам, следует начать другой режим лечения МЛУ ТБ.

 Если у пациента положительный результат посева в двух отдельных образцах, взятых с промежутком в четыре недели на 4-м месяце лечения или позже, лечение таких пациентов должно считаться неэффективным, в такой ситуации следует повторить ТЛЧ и начать другой режим лечения МЛУ-ТБ.

График исследований при лечении РУ/МЛУ-ТБ

Дозировка препаратов для взрослых при лечении ЛУ-ТБ

Лечение туберкулеза в особых случаях

БЕРЕМЕННОСТЬ

До прохождения первого обследования перед началом лечения все пациентки детородного возраста должны пройти тест на беременность.

В ходе лечения рекомендуется пользоваться методами контрацепции. Ввиду того, что оральные контрацептивы могут снизить эффективность лечения из-за возможного лекарственного взаимодействия, рекомендуется использовать инъекционные и барьерные методы, которые являются рекомендуемыми противозачаточными мерами.

Беременные пациентки должны пройти тщательное обследование с учетом срока гестации и степени туберкулеза. Для беременных пациенток следует тщательно оценивать риски и преимущества лечения; первоочередная цель должна состоять в достижении конверсии по посеву мокроты для защиты здоровья матери и ребенка, как до, так и после рождения. Необходимо детально обсудить с матерью риски и преимущества лечения туберкулеза.

Лекарственно-чувствительный туберкулез:

ПТП 1-го ряда безопасны для лечения беременных женщин и кормящих матерей. Для лекарственно-чувствительного туберкулеза, схема HRZE/HR обладает высокой эффективностью при условии завершения лечения, причем риск развития туберкулеза у плода или новорожденного низок, поэтому беременность прерывать не нужно.

Кормящим матерям следует рекомендовать продолжать грудное вскармливание. Ранняя диагностика и правильное лечение туберкулеза у матери является самой важной защитой новорожденного.

Беременным пациенткам, принимающим рифампицин, следует назначить витамин К. Рифампицин может усилить метаболизм витамина К, что может привести к нарушению свертываемости крови. Рекомендуется назначение витамина К в качестве профилактики для матери и новорожденного ребенка в случае приема рифампицина во время беременности.

Для матери: Фитоменадион (витамин К) перорально – 10 мг/сут. в течение 15 дней до предполагаемой даты родов. Даже с учетом принятых мер новорожденному ребенку следует назначить витамин К в/м для профилактики геморрагической болезни.

Для новорожденного: Фитоменадион (витамин К) в/м: 1 мг однократно в день рождения.

Все беременные пациентки, принимающие изониазид, должны также получать профилактическое лечение периферической невропатии, вызываемой изониазидом (пиридоксин 10–25 мг/сут. совместно с ПТП).

Лекарственно-устойчивый туберкулез

Некоторые препараты для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью могут оказать негативное влияние на плод. Ввиду того, что большинство тератогенных эффектов возникает в первый триместр беременности, следует избегать лечения в этот период за исключением тяжелобольных пациенток.

Протионамид может усилить тошноту и рвоту во время беременности. Он может оказывать тератогенным действием. По возможности следует избегать его назначения беременным пациенткам.

Аминогликозиды могут привести к повреждениям слуха и дисфункции почек плода и относительно противопоказаны.

У пациенток во втором и третьем триместре беременности риск тератогенного влияния снижается. В любом случае, выбранный режим лечения следует обсудить на консилиуме. Некоторым тяжелобольным пациенткам требуется лечение потенциально тератогенными препаратами для снижения риска летального исхода для матери и плода. Новорожденные дети находятся в группе повышенного риска развития диссеминированного туберкулеза, поэтому необходимо свести к минимуму близкий контакт младенца с матерью при наличии у нее бактериовыделения, а также обеспечить мать респираторами и инструкциями по их использованию (санитарное просвещение матери).

Мать и ее ребенок, по возможности, должны быть полностью разделены. Тем не менее, если у матери положительный результат анализа мазка мокроты, уход за ребенком должен, если это возможно, быть оставлен членам семьи до тех пор, пока мать не станет отрицательной по мазку мокроты. Когда мать и младенец находятся вместе, они должны находиться в хорошо проветриваемых помещениях или на открытом воздухе. Мать должна надевать респиратор до тех пор, пока ее результат мокроты не станет отрицательным.

Все случаи беременности с предполагаемым туберкулезом необходимо вынести на обсуждение центрального консилиума врачей.

Классификация ПТП, применяемых для лечения беременных женщин

Категория А

Строго контролируемые исследования, проведенные надлежащим образом, продемонстрировали отсутствие риска для плода при применении в первом триместре беременности (риск применения в последующих триместрах не подтвержден).

Категория B

Исследования влияния на репродуктивную функцию животных продемонстрировали отсутствие риска для плода; надлежащих строго контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось.

Категория С

Исследования влияния на репродуктивную функцию животных продемонстрировали нежелательные явления у плода; надлежащих строго контролируемых исследованиях на людях не проводилось, однако предполагаемые преимущества приема препарата для беременной женщины могут превышать возможные риски.

Категория D

Существует риск для человеческого плода, подтвержденный данными о побочных эффектах в период пострегистрационного применения или во время исследований с участием людей, однако предполагаемые преимущества приема препарата для беременной женщины могут превышать возможные риски.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ

Наличие сочетанной инфекции туберкулеза-ВИЧ значительно повышает риски развития активного туберкулеза и более быстрого прогрессирования ВИЧ до СПИД, поэтому пациенты с туберкулезом должны сдать анализ на ВИЧ и получать надлежащую консультацию по ВИЧ; причем анализ на ВИЧ следует проводить при получении согласия пациента. Все больные сочетанной инфекцией туберкулеза-ВИЧ должны получать антиретровирусную терапию, так как она замедляет развитие СПИД и снижает смертность. В соответствии с национальным протоколом, все пациенты с сочетанной инфекцией туберкулеза-ВИЧ должны быть направлены в центр лечения ВИЧ и находиться под постоянным наблюдением лекарственных взаимодействий и приверженности лечению. Все пациенты с сочетанной инфекцией туберкулеза-ВИЧ должны начать лечение котримоксазолом (бисептол) без консультации инфекциониста на протяжении всего курса лечения туберкулеза. Необходимо обсудить лечение ВИЧ с сотрудниками центра ВИЧ и фтизиатрами.

Пациенты с лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом должны начать антиретровирусную терапию в течение 8 недель после начала лечения туберкулеза исходя из переносимости лечения и в течение 2 недель после снижения количества CD4-лимфоцитов до 50 и ниже. При обсуждении случаев с сочетанной инфекцией туберкулеза-ВИЧ, следует пригласить лечащего специалиста по инфекционным заболеваниям. Лекарственное взаимодействие с противотуберкулезными препаратами представлено в приложении 4.

ГЕПАТИТЫ

Противотуберкулезные препараты, вызывающие гепатит включают H, R, Z, Е, EtoРto, PAS, Bdq и фторхинолоны. Из этих трех рифампицин имеет наименьшую вероятность вызвать гепатоцеллюлярные повреждения, хотя он вызывает холестатическую желтуху. Пиразинамид является наиболее гепатотоксичным из трех препаратов первого ряда.

Другими этиологическими факторами являются инфекции (например, вирусы гепатитов А, B, C, D, E; цитомегаловирус, лептоспироз, вирус Эпштейна-Барра, вирусы простого герпеса, желтой лихорадки и краснухи), злоупотребление алкоголем, а также прием некоторых других лекарственных средств (например, противоэпилептических препаратов, парацетамола, ацетаминофен, сульфамидных препаратов, эритромицина).

Рекомендуется регулярная проверка функционального состояния печени и в первые месяцы проведения терапии может наблюдаться незначительное преходящее повышение уровня трансаминаз в сыворотке. Незначительное повышение трансаминаз часто является допустимым. Многие клиницисты не приостанавливают лечение до тех пор, пока уровень трансаминаз (АЛТ и ACT) для бессимптомных пациентов не превысит норму в 3 раза. Более чувствительный индикатор функционального состояния печени это уровень АЛТ. Повышение ACT может указывать на отклонения в мышцах, сердце или в почках. Если АЛТ больше повышена, чем АСТ, то это указывает на поражение печени.

После нормализации уровня трансаминаз, необходимо постепенно возобновить противотуберкулезную терапию, последовательно добавляя новый препарат каждые три-четыре дня, постоянно контролируя уровень трансаминаз в сыворотке перед добавлением каждого нового препарата. Если найден препарат, который вероятнее всего вызвал гепатит, он отменяется и надо заменить его на менее гепатотоксическй препарат.

В целом, больные с хроническим заболеванием печени не должны принимать Z. Все другие препараты использовать можно, но рекомендуется внимательно следить за ферментами печени. В некоторых случаях возможно отложить противотуберкулезное лечение до тех пор, пока не будет устранена проблема острого гепатита. В других случаях, когда ТБ необходимо лечить во время острого гепатита, самым безопасным вариантом будет комбинация четырех негепатотоксичных препаратов. Во время лечения рекомендуется проводить плановый скрининг сывороточных проб печени.

Рекомендуемые схемы при остром гепатите:

2 (3)HSE/6HR.

Рекомендуемые схемы при хроническом гепатите:

2HRSE/6HR или 2HSE/10HE

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Добавить формулу расчета клиренса креатинина+номограмма:

Поскольку нарушения кислотно-щелочного и водно-солевого баланса являются серьезными осложнениями почечной недостаточности, необходимо, по возможности, избегать каких-либо нефротоксичных препаратов. В случае тяжелой почечной недостаточности следует приостановить парентеральную терапию в целом и рассмотреть возможность госпитализации. Тактика ведения данного состояния включает поддерживающий уход с коррекцией нарушения водно-солевого баланса и объема. В таких случаях рекомендуется привлечь нефролога.

Лекарственно-чувствительный туберкулез:

Изониазид, рифампицин и пиразинамид удаляются из организма с желчью, поэтому больным с почечной недостаточностью эти препараты можно назначать в стандартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью вместе с изониазидом должны получать пиридоксин.

Этамбутол выделяется из организма почками. При возможности регулярно контролировать функцию почек лечение этамбутолом можно проводить в уменьшенных дозах.

Схема лечения для больных с почечной недостаточностью: 2 HRZ/6HR

Лекарственно-устойчивый туберкулез

В начале лечения следует провести анализ уровней креатинина и мочевины крови (приоритет в исследовании – креатинин) с расчетом клиренса креатинина и следить за этими показателями регулярно на протяжении всего курса лечения ТБ, в особенности, когда больные получают парентеральную терапию. Аминогликозиды, капреомицин, этамбутол, циклосерин и имипенем с цилостатином являются нефротоксичными препаратами. Больные, в анамнезе которых имеется почечное заболевание (включая сопутствующие состояния, такие как ВИЧ, диабет и васкулиты), преклонный возраст (более 65 лет), длительное применение ибупрофена или какие-либо почечные симптомы, низкий индекс массы тела, должны наблюдаться более внимательно.

Хирургическое лечение

Выбор хирургического вмешательства, как одного из метода лечения туберкулеза легких, может быть применен в любой период химиотерапии при наличии показаний. Целью хирургического вмешательства является устранение основного источника специфического процесса и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Для квалифицированного отбора больных на хирургическое лечение необходимо:

 Обязательная консультация хирургом больных с сохраняющимися полостными изменениями в легких, с исходами в туберкулому и крупные очаги по завершении интенсивной фазы лечения в терапевтических отделениях.

 Периодический пересмотр контингента хронических больных.

 Преемственность в работе фтизиатров и фтизиохирургов.

Каждый больной, поступивший на лечение в терапевтическое отделение должен с первых дней знать о возможности оперативного лечения при неэффективности химиотерапии.

Все операции можно разделить на две группы: диагностические (при не установленном диагнозе туберкулеза легких) и лечебные (при установленном диагнозе туберкулеза легких). Диагностические операции выполняются при невозможности установить этиологию поражения другими методами диагностики: подозрение на злокачественную опухоль легких и плевры, диссеминированный процесс в легких и плевры, плевриты не ясной этиологии, лимфоаденопатия средостения.

Виды лечебных операций по времени выполнения

1. Экстренные:

 Массивное легочное кровотечение

 Напряженный спонтанный пневмоторакс

2. Неотложные:

 Повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено с помощью других методов лечения

 Неуклонное прогрессирование туберкулеза, несмотря на адекватную полихимиотерапию (казеозная пневмония)

3. Плановые:

 Деструктивный туберкулез легких у впервые выявленных больных с сохранением участка деструкции несмотря на адекватную полихимиотерапию

 Персистирующее бактериовыделение по мазку или культуре, несмотря на адекватную полихимиотерапию

 ЛУ ТБ легких и плевры

 Осложнения и последствия туберкулезного процесса (кровохарканье, спонтанный пневмоторакс или пиопневмоторакс, эмпиема плевры, панцирный плеврит или перикардит, ателектаз, бронхиальные свищи, стеноз бронха или трахеи, бронхоэктазии, аспергиллома, крупные очаги, цирроз и др.)

 Ликвидация осложнений предыдущей операции

Противопоказания к операции:
Обширный двусторонний туберкулезный процесс
Активный туберкулез трахеи и крупных бронхов
Тяжелое нарушение функции легких
Сердечная недостаточность 3-4 ст.
Индекс массы тела до 50% от нормального
Тяжёлые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и 12 п.к., печеночная и почечная недостаточность, иммунодефицитные состояния, болезни крови и т.п.

Следует подчеркнуть, однако, что должен быть многодисциплинарный подход к пациенту, а решение об операции должно быть принято совместно фтизиатрами, хирургами, анестезиологами и другими специалистами в консилиуме. При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкуломы – не менее 1 месяца). Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.

Для ранее леченных больных с обострениями, оперативное вмешательство выполняется после снятие перифокального воспаления, а при отсутствии последнего сразу после установления диагноза. При осложнениях и последствиях туберкулезного процесса, и для ликвидации осложнений предыдущей операции сроки операции решается по показаниям индивидуально.

Химиотерапия в послеоперационном периоде

Для пациентов положительных по культуре на момент операции:

1. С сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам: 4-6 месяцев после конверсии культуры
2. МЛУ –ТБ: не < 15 месяцев после конверсии культуры
3. ШЛУ –ТБ: не < 17 месяцев после конверсии культуры

Для пациентов отрицательных по культуре на момент операции:

1. С сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам: не < 4 месяцев после операции
2. МЛУ/ШЛУ – ТБ: 6-8 месяцев после операции (в зависимости от послеоперационного выздоровления)

В случае оперативного удаления неактивных очагов/туберкулом (после лечения или петрификаты) длительность лечения зависит от наличия роста МБТ на питательных средах в послеоперационном материале: в случае отсутствия роста МБТ-лечение продолжают 2 месяца, в случае наличия роста МБТ- лечение по общим принципам (см.выше)

Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ.

В дифференциально-диагностических случаях при обнаружении округлой тени в легком с подозрением на туберкулез, больной оперируется без предварительной противотуберкулезной терапии.

Наряду со стандартными лабораторными исследованиями рекомендуются следующие:

1. Компьютерная томография органов грудной клетки
2. Бронхоскопия с взятием смывов, биоптата на цитологическое, микробиологическое и морфологическое исследования.
3. Исследование функции внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность III степени является противопоказанием к операциям на легких.
4. Исследование сердечнососудистой системы: по показаниям ЭхоЭКГ, доплерография сосудов.
5. Лабораторные исследования мокроты, экссудатов, транссудатов из плевральных полостей при плевритах и эмпиемах на микобактерии туберкулеза и их чувствительность к ПТП, а также чувствительность вторичной флоры к антибиотикам широкого спектра действия, кровь на маркеры гепатитов, кровь на ВИЧ.

Виды операции:

1. Клиновидная, краевая и плоскостная резекция.
2. Сегментэктомия.
3. Лобэктомия и билобэктомия.
4. Комбинированная резекция
5. Пневмонэктомия.
6. Плевропневмонэктомия.
7. Операции на трахеи и главных бронхах.
8. Торакопластика (интраплевральная и экстраплевральная).
9. Торакомиопластика.
10. ВТС и ВАТС резекции легкого
11. Плеврэктомия и декортикации
12. Кавернопластические операции.
13. Удаление казеозных внутригрудных лимфатических узлов.

Другие виды лечения

Коллапсотерапия

Введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.

Показания к коллапсотерапии:
при снижении эффективности стандартных схем терапии туберкулеза;
при локализации деструктивных изменений в нижних отделах легкого;
при рецидивирующих кровохарканьях и легочных кровотечениях;
после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости;
после клапанной бронхоблокации.

Ингаляционная аэрозольтерапия (противотуберкулёзными препаратами)

Показания:
туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;
при катарально-гнойном и гнойном эндобронхитах с наличием вязкой, густой мокроты;
для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций;
с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

Лечебная ФБС

Показания:
туберкулёз трахеи или крупных бронхов при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);
ателектаз или гиповентиляция лёгкого в послеоперационном периоде;
санация трахеобронхиального дерева после лёгочного кровотечения;
санация трахеобронхиального дерева при сопутствующих неспецифических эндобронхитах;
введение в бронхиальное дерево противотуберкулёзных или иных препаратов при отсутствии конверсии мокроты и положительной клинико-рентгенологической динамики;
несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов);
клапанная бронхоблокация дренирующего бронха при бронхоплевральных свищах, рецидивирующем кровохаркании, легочном кровотечении, отсутствии конверсии мокроты и рентгенологической динамики в легком (сохранение или увеличении полости деструкции).

Лечебная и дыхательная гимнастика

Лечебно-физическая культура.

Лечебное питание больных туберкулезом

При построении диетических рационов для больных туберкулезом необходимо учитывать следующее:

1. Лечебное питание при туберкулезе не может сводиться только к усиленному питанию - оно должно соответствовать характеру и стадии развития туберкулезного процесса и состоянию организма больного;
2. Питание должно быть усиленным, но не избыточным.

Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных туберкулезом в зависимости от стадии туберкулезного процесса

Примечание: Необходимо соблюдать дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи с равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня.

Основные требования к лечебному питанию больных туберкулезом

1. Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике туберкулезного процесса;
2. На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическое питание должно быть дифференцированным в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний;
3. Оптимизация химического состава диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) смесей для энтерального питания.
4. В зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса выделяются несколько вариантов рационов лечебного питания.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный, пшеничный из цельного зерна, ржаной, с добавлением пищевых волокон, диетические сорта хлеба с добавлением ячменной муки, обогащенные соевым белком.
Супы: преимущественно вегетарианские или на костном бульоне из сборных овощей (борщи, щи, свекольники), крупяные, гороховый, фасолевый, чечевичный. Некрепкие (вторые) мясные и рыбные бульоны разрешаются 1-2 раза в неделю.
Блюда из мяса и птицы: нежирные сорта мяса и птицы: говядина, баранина, курица, индейка, кролик в отварном, заливном, запеченном виде, колбасные изделия.
Блюда из рыбы: сазан, толстолобик, сельдь, мойва, судак, щука преимущественно в отварном, заливном, запеченном виде.
Молоко и молочные продукты: молоко, кисломолочные продукты (кефир, простокваша и др.), сметана, творог в натуральном виде или в виде различных блюд (пудинги, запеканки, суфле), сыры.
Блюда из яиц: куриные яйца не более 1 штуки в день, всмятку или в виде омлета, яичницы, для добавления в блюда.
Блюда из круп, макаронных изделий: гречневая, овсяная «Геркулес», перловая, манная, пшено, макаронные изделия в виде гарниров, разнообразных каш, пудингов, запеканок.
Бобовые, овощи и зелень: зеленый горошек, фасоль, чечевица, капуста белокочанная, цветная, картофель, свекла, морковь, баклажаны, кабачки, тыква, огурцы, помидоры, сладкий перец, лиственный салат, лук, чеснок, редис, петрушка, укроп, сельдерей, кинза.
Блюда из фруктов и ягод: разнообразные фрукты и ягоды - яблоки, груши, айва, апельсины, лимон, грейпфрут, гранат, вишня, слива, персики, абрикосы, смородина, малина в свежем и сушеном виде, в виде компотов, желе, киселей, мусса.
Жиры: масло сливочное, масло растительное (подсолнечное, кукурузное, оливковое, хлопковое).
Рафинированные углеводы и кондитерские изделия: сахар и изделия, содержащие сахарозу (печенье, вафли, галеты, мармелад и др.). При сопутствующем сахарном диабете рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) из диеты исключаются и производится эквивалентная их замена на диетические продукты, не содержащие сахарозу, с использованием сахарозаменителей и подсластителей.
Орехи: грецкие, миндаль, фундук, арахис, кешью и др.
Напитки: некрепкий чай, чай с молоком, некрепкий кофе, кофейный напиток, фруктовые, ягодные и овощные соки, отвар шиповника, минеральная вода.

Питание беременных женщин при туберкулезе

Системные и органные расстройства у больных туберкулезом, независимо от стадии заболевания, несомненно, сопровождаются нарушениями обмена и пищевого статуса. Особенно важное значение приобретают эти нарушения у беременных женщин и требуют специальной направленной коррекции. Дополнительное специальное питание беременных женщин с туберкулезом должно быть направлено на обеспечение:

Энергией (для роста плода, формирования и роста плаценты, обеспечения перестройки метаболических процессов в организме женщины);
Белком (для роста плода, роста плаценты, роста матки, роста грудных желез);
Кальцием и железом (для кальцификации скелета плода и формирования депо железа в организме матери и плода);
Витаминно-минеральными препаратами (для роста, развития плода и поддержания здоровья матери).

Оценка степени нарушения питания

Химиопрофилактика туберкулеза

Научными исследованиями доказана эффективность как первичной (предупреждение туберкулеза у неинфицированных лиц), так и вторичной химиопрофилактики (у инфицированных туберкулезом лиц).

Первичная химиопрофилактика у лиц из очагов туберкулезной инфекции снижает не только заболеваемость, но и инфицированность (у детей), в том числе первичное инфицирование (вираж туберкулиновых реакций), подавляя туберкулезную инфекцию в антиаллергическом (инкубационном) периоде.

Вторичная химиопрофилактика снижает заболеваемость туберкулезом, влияя на подавление экзогенной реинфекции и эндогенной инфекции (подробно смотрите «Руководство по ведению лиц с латентной туберкулёзной инфекцией»).

Показания для первичной химиопрофилактики

1. Все здоровые дети до 18 лет из контакта с бактериовыделителем (с учетом отрицательных результатов пробы Манту);
2. Здоровые люди старше 18-ти лет из группы повышенного риска;
3. Все впервые выявленные ВИЧ-инфицированные лица (дети и взрослые), при установлении факта ВИЧ-инфицирования, только после исключения активного туберкулеза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования;
4. ВИЧ-инфицированные лица (дети и взрослые), проживающие в контакте с больным легочным или внелегочным туберкулезом, независимо от наличия бактериовыделения у больного;
5. Дети из здорового окружения с виражом туберкулиновых проб.

Относительные противопоказания для первичной химиопрофилактики
Гепатиты, сопровождающиеся повышением ферментов печени;
Органические заболевания ЦНС;
Первый триместр беременности.

Примечание: Дети, контактирующие с источниками инфекции с изониазид-устойчивыми формами туберкулеза (МЛУ-ТБ), не подлежат химиопрофилактике.

Методика химиопрофилактики

Изониазид является основным препаратом для проведения химиопрофилактики, которая проводится однократно в течении6-ти месяцев. Суточная доза изониазида назначается в один прием (перед завтраком) ежедневно в течение всего намеченного курса химиопрофилактики. Одновременно с изониазидом назначают витамин В6 с целью профилактики побочных реакций и для лучшей переносимости препарата.

Расчет доз изониазида при химиопрофилактике

Новорожденным из контакта с бактериовыделителем химиопрофилактика проводится до 2-х месячного возраста с последующим определением туберкулиновой чувствительности. При отрицательном результате туберкулиновой пробы ребенок подлежит вакцинации БЦЖ с последующей отменой химиопрофилактики.

Организация химиопрофилактики

1. Химиопрофилактика назначается и контролируется врачами-фтизиатрами. Осуществляют химиопрофилактику патронажные медицинские сестры ПМСП, медицинских пунктов дошкольных учреждений, школ, лицеев и колледжей, а также врачи-инфекционисты кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ);
2. Химиопрофилактику детям из групп риска с наличием отягощающих факторов медицинского, социального, эпидемиологического характера, желательно проводить в условиях санатория и специализированных детских дошкольных учреждениях;
3. При назначении химиопрофилактики необходимо провести разъяснительную работу среди лиц, которым она назначается, а также среди их родных (индивидуальные или групповые беседы, и т.д.);
4. Регистрация химиопрофилактики осуществляется в медицинской карте амбулаторного больного, где фиксируется суточная доза, даты начала и окончания химиопрофилактики, общее количество принятого изониазида, побочные реакции и их характер.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Туберкулез – это заболевание, эмоционально разрушительное как для самих пациентов, так и для членов их семей, а дискриминирующее отношение общества к больному туберкулезу может поставить под угрозу приверженность пациентов лечению. Кроме того, длительность лечения и побочные эффекты, вызванные приемом препаратов, могут способствовать развитию депрессии, тревожности и способствовать еще большему отрицательному влиянию на приверженность пациентов. С учетом катастрофических последствий туберкулеза для здоровья общества, ответственность за успешное излечение ложится на работников программы здравоохранения, врачей и самих пациентов. Слабая приверженность лечению может привести к развитию дополнительной лекарственной устойчивости, и, в контексте появления новых препаратов, прошедших клинические испытания, повышение приверженности должно стать первоочередной задачей в борьбе за здоровье населения.

Общий подход к проблемам приверженности

При первом признаке плохой приверженности лечению следует оценить ситуацию и выявить причины.

Необходимо учитывать следующие факторы:
Купирование нежелательных явлений (побочных эффектов);
Санитарное просвещение, повышение осведомленности о туберкулезе и объяснение важности приверженности лечению;
Удаленность места жительства от места лечения;
Финансовые затруднения;
Сопутствующие психиатрические заболевания;
Злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами.

Существует две основные категории низкой приверженности: пропуск большого количества доз или отказ от приема определенного препарата (или препаратов).

Пропуск большого количества дней лечения

Некоторые пациенты принимают препараты не постоянно (менее 14 дней подряд) или с перерывами. Причиной могут служить сложности с посещением кабинета ДОТ (плохое самочувствие, проблемы с транспортом, работа или семейные причины), сезонная трудовая миграция или социальные факторы, новые или не исчезающие побочные эффекты, а также потеря надежды на излечение.

Алгоритм действий:

Пациент пропустил 1 день:
Медсестра ДОТ звонит пациенту, чтобы узнать причину неявки;
Медсестра информирует врача (в случае побочных действий необходимо их раннее купирование).

Пациент пропустил 2–14 дней подряд:
Медсестра информирует участкового врача и привлекает к проблеме консультанта. Врач и консультант проводят осмотр пациента;
Врач СВП должен обсудить с пациентом причину и последствия пропуска лечения;
Предложить изменить дату следующего приема, выявить побочные эффекты, которые могли повлиять на решение, определить, не является ли причиной страх госпитализации или удаленность больницы от места проживания пациента;
Для пациентов, которые живут далеко, можно временно организовать лечение в других районных кабинетах ДОТ. Данным вопросом занимается фтизиатр;
Медсестра информирует районного фтизиатра.

Пациент пропустил более 2 недель подряд или более 8 дней за 2 месяца:

Представить случай на консилиум для обсуждения возможного повышения приверженности (обсуждение причин отсутствия приверженности и мер по ее повышению);
Если, несмотря на постоянное консультирование и принятие мер по исправлению ситуации, пациент пропустил более 8 дней за два месяца или более 2 недель подряд, случай следует представить на консилиум для обсуждения возможного прекращения лечения;
Через 60 дней после приема последней дозы исход лечения пациента объявляется как «потерян для последующего наблюдения»;
Необходимо указать данный исход в форме консилиума с примечанием, что врач прекратил лечение пациента из-за низкой приверженности.

Отказ от приема определенных препаратов

Пациент имеет право отказаться от лечения. Вне зависимости от обоснованности причин с медицинской точки зрения, необходимо относиться к ним серьезно и избегать осуждения. Отказ от приема одного препарата или всей дозы часто является признаком неэффективного купирования побочных эффектов. Отказ также может возникнуть из-за непонимания пациентом необходимости в соблюдении полного режима лечения.

Как правило, следует рекомендовать пациентам не отказываться от приема одного препарата. Если такая ситуация возникла два раза и более, врач и медицинская сестра по поддержке приверженности лечению, должны обсудить ее с пациентом. Причины отказа от лечения, а также действия или меры, предпринятые для решения проблемы, следует записать в карту пациента. Пациент заполняет форму отказа (Приложение 3)

Алгоритм действий:
Медсестра НКЛ должна постараться определить причины отказа от полной дозы или отдельного препарата;
Затем медицинская команда должна вместе с пациентом определить возможную помощь в приеме всех препаратов; возможно, потребуется корректировка дозировки согласно протоколу по лечению;
Решения о более интенсивном лечении побочных эффектов, усилении консультационной поддержки, а также, в некоторых случаях, о коррекции режима лечения или доз принимаются на консилиуме;
Вопросы касательно оптимизации купирования побочных эффектов необходимо обсуждать на консилиуме до рассмотрения вопроса об изменении режима лечения;
Коррекция доз и режима лечения рассматривается на консилиуме только после выполнения рекомендаций по купированию нежелательных явлений и тщательной оценки пациента;
Поскольку краткосрочный режим лечения (КСР) является стандартизированным режимом лечения, окончательная отмена или замена лекарственных препаратов, используемых в рамках КСР, не должна становится систематической практикой. При необходимости, решения касательно перевода на стандартный режим лечения, предпочтительно следует принимать в течение первых 4 месяцев. В тех случаях, когда консилиум решает заменить лекарственное средство в КСР, заменяющими приоритетными лекарственными препаратами должны быть препараты из группы А (Bdq или Lzd).

Примечание: В случае если врач, медсестра и консультант испробовали все меры по улучшению приверженности и продолжению лечения, но пациент отказывается получать лечение безопасным способом, консилиум может принять решение о прекращении лечения.

Возобновление лечения после потери для последующего наблюдения и отказа от лечения

В некоторых случаях пациенты, которые ранее были потеряны для наблюдения ил отказались от лечения, могут захотеть возобновить лечение. Эти случаи необходимо представить на консилиум. Рекомендованное лечение пациентов, которые вернулись после потери для последующего наблюдения, зависит от времени отказа от лечения, продолжительности периода «потери», результатов мазка, посева и ТЛЧ.

Алгоритм действий при ЛЧ-ТБ:

1. Повторить 2-х кратное исследование мокроты, порция А – микроскопия + HAIN MTBDRplus, порция Б – посев с последующим ТЛЧ к ПТП 1 ряда;
2. При выявлении чувствительности к изониазиду и рифампицину начать заново лечение ЛЧ-ТБ;
3. При выявлении устойчивости к изониазиду начать лечение МоноЛУ-ТБ;
4. По мере поступления ответов культуры и ТЛЧ к ПТП 1 ряда скорректировать лечение.

Алгоритм действий при МЛУ-ТБ с чувствительностью к фторхиналонам:

1. Повторить 2-х кратное исследование мокроты, порция А – микроскопия + HAIN MTBDRsl, порция Б – посев с последующим ТЛЧ к ПТП 2 ряда (в том числе и к Bdq, Lzd, Cfz, Dlm);
2. При выявлении чувствительности к фторхиналонам начать заново лечение режимом со средним уровнем риска;
3. При выявлении устойчивости к фторхиналонам начать лечение режимом с высоким уровнем риска;
4. По мере поступления ответов культуры и ТЛЧ к ПТП 2 ряда (в том числе и к Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) скорректировать лечение.

Алгоритм действий при МЛУ-ТБ с устойчивостью к фторхиналонам:

1. Повторить исследование мокроты, микроскопия + посев с последующим ТЛЧ к новым препаратам – Bdq, Lzd, Cfz, Dlm;
2. До прихода ответов ТЛЧ к новым препаратам следует не начинать лечение;
3. При выявлении чувствительности к новым препаратам начать заново лечение режимом с высоким уровнем риска;
4. При выявлении устойчивости к новым препаратам начать лечение режимом согласно профиля резистентности с использованием препаратов из группы С.

Ведение пациентов при неэффективном лечении М/ШЛУ-ТБ

У некоторых пациентов может отсутствовать положительная динамика при лечении М/ШЛУ-ТБ (клинические признаки, рентгенография, конверсия по посеву мокроты). Такие случаи необходимо проверить на развитие дополнительной лекарственной устойчивости, эффективность лечения и возможное усиление режима.

Возможные причины отсутствия динамики:
Отсутствие приверженности лечению;
Устойчивость к другим препаратам режима лечения, которую невозможно выявить на ТЛЧ;
Развитие дополнительной устойчивости;
Распространенность процесса, что приводит к более медленному, чем ожидалось, улучшению;
Наличие сопутствующих заболеваний (ВИЧ, сахарный диабет), которые не контролируются соответствующим образом, или низкая всасываемость препаратов.

Примечание: Все случаи неэффективного лечения М/ШЛУ-ТБ, при которых у пациента результат посева культуры сохраняется положительным через 6 месяцев после начала лечения, необходимо представить для обсуждения на консилиум.

Пациенты, у которых лечение является неэффективным через 6 месяцев, должны быть обследованы для определения причины медленной динамики и влияющих факторов, которые можно будет скорректировать с тем, чтобы улучшить результаты. Коррекция режима лечения должна быть направлена на обеспечение того, чтобы режим включал в себя 4 наиболее эффективных лекарственных препарата, а также может потребоваться включение препаратов с более низким приоритетом.

До объявления исхода «Безуспешное лечение» пациенты должны получать лечение по новой схеме в течение не менее 12 месяцев, кроме случаев непереносимости доступных режимов лечения или отказа пациента от лечения.

Признаки неэффективности лечения («Безуспешное лечение») включают в себя:
Сохранение положительных результатов анализа мазка и культуры в течение 10 месяцев лечения;
Отсутствие возможности добавить два препарата, которые не использовались ранее;
Тяжелые, не поддающиеся лечению, побочные эффекты;
Общее ухудшение клинического состояния;
Продолжающееся снижение массы тела;
Обострение дыхательной недостаточности.

Как только медицинский консилиум определил, что лечение пациента неэффективно и на данный момент альтернативные схемы лечения отсутствуют, лечение туберкулеза для данного пациента должно быть прекращено. Это делается для того, чтобы освободить пациента от дальнейшего бремени ненужных побочных эффектов и избежать развития дополнительной лекарственной устойчивости.

Пациенту и его семье должна оказываться психологическая помощь, и пациент должен иметь возможность находиться на стационарном лечении или вернуться домой. Необходимо тщательно изучить и обсудить с пациентом риск заражения его семьи и общества. В особенности это касается случаев, когда вместе с больным проживают дети. Следует принять меры для изоляции маленьких детей (в возрасте до 5 лет) от контагиозных взрослых. Можно предложить пациенту паллиативный уход на дому с посещениями врача и обеспечением домашнего инфекционного контроля или уход в палате паллиативной помощи.

ГРУППЫ УЧЕТА И НАБЛЮДЕНИЯ

Общие принципы

Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья пациентов в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострения заболевания, иных патологических состояний, их профилактики, осуществления лечения и медицинской реабилитации указанных лиц, а также психосоциальной поддержки пациентов.

Диспансерному наблюдению подлежат:

 Больные туберкулезом - больные активной формой туберкулеза;

 Лица с подозрением на туберкулез - лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;

 Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза, - лица, которые по месту жительства, месту пребывания (нахождения), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей состоят или состояли в контакте с больным туберкулезом.

Диспансерное наблюдение организуется по месту жительства (места пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

Диспансерное наблюдение осуществляют врачи-фтизиатры (врачи-фтизиатры участковые) медицинских противотуберкулезных организаций, оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую карту, контрольную карту.

Права лиц находящиеся под диспансерным наблюдением

1. Уважительное и гуманное отношение;
2. Получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;
3. Сохранение врачебной тайны;
4. Диагностику и лечение;
5. Санаторно-курортное лечение;
6. Пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.

Обязанности лиц находящиеся под диспансерным наблюдением

1. Назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
2. Правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций;
3. Санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Республики Узбекистан.

За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Республики Узбекистан.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно.

Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает:

1. Врачебная комиссия медицинской противотуберкулезной организации в следующих случаях:

истечение сроков диспансерного наблюдения;
если медицинская организация не может обеспечить осмотр пациента в течение сроков диспансерного наблюдения, предусмотренных стандартами, несмотря на все принимаемые меры.

2. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) в следующих случаях:

смерть пациента;
осуждение пациента к лишению свободы на срок 1 год и более;
выезд пациента за пределы территории Республики Узбекистан, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства или на срок более 6 месяцев.

При освобождении пациента из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей, медицинская противотуберкулезная организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение указанного лица, передает сведения о пациенте в медицинскую противотуберкулезную организацию по месту прибытия указанного лица. Указанный пациент обязан в течение 10 дней с даты прибытия на место проживания обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию по месту жительства для установления и осуществления в отношении него диспансерного наблюдения.

Группы диспансерного учета

Диспансерному учету подлежат только лица, больные туберкулезом. Учет и отчетность различных групп больных туберкулезом (ТБ) основаны на современной классификации ТБ, истории предшествующего лечения ТБ, бактериологического статуса и локализации заболевания (см. Приложение 8).

Группа наблюдения

В группу наблюдения входят лица из так называемых групп риска, в связи с имеющимися заболеваниями или иными факторами риска. Ниже приведены мероприятия, сроки и ответственные по выявлению ТБ среди групп риска.

Группа повышенного риска заболеваемости ТБ

лица ранее болевшие туберкулезом
контактные лица с больными ТБ
люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ)
гормонозависимые больные
больные находящиеся на цитостатиках (онкологические больные, больные после пересадки органов)
больные с сахарным диабетом
лица с хроническими заболеваниями ЖКТ и респираторной системы
все лица, которые проживают в условиях скученности: лица из мест лишения свободы
мигранты

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании специализированной медицинской помощи во фтизиатрических и иных медицинских учреждениях, направленную на борьбу с туберкулезом.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания противотуберкулезной медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии качества применяются по условиям оказания медицинской помощи в амбулаторных (ПМСП, фтизиатрические отделения/кабинеты) и стационарных условиях (фтизиатрические больницы).

Критерии качества в амбулаторных условиях (ПМСП)

Критерии качества в амбулаторных условиях (фтизиатрический диспансер или отделение)

Критерии качества в стационарных условиях (фтизиатрические стационары)

4 Результаты ТЛЧ к препаратам 1-го ряда (HREZ), как правило, будут доступны уже в течение месяца. Для ускорения принятия решения о начале лечения используются молекулярные экспресс-тесты. Режимы лечения следует пересмотреть по мере готовности дальнейших результатов ТЛЧ.

5 Если на 2-ом месяце лечения у пациента сохраняется бактериовыделение, следует собрать у пациента еще 2 образца мокроты и отправить их в лабораторию на повторный HAIN, посев и ТЛЧ, а также повторить мазок на следующем месяце

6 Не повторять если мазок отрицательный в начале лечения и на 2-м месяце

7 Если через 2 месяца и далее у пациента сохраняется бактериовыделение, следует повторить посев мокроты и ТЛЧ

8 При внелегочном туберкулезе провести рентгенографию органов грудной клетки и сделать снимки других пораженных органов. При туберкулезе позвоночника следует сделать рентгенографию в начале и в конце лечения. Для пациентов с обширным поражением легких при клиническом и микробиологическом излечении следует повторить рентгенографию по окончании лечения для использования в качестве исходного снимка в случае рецидива в будущем. Следует обратить внимание, что остаточные изменения на рентгенограмме могут присутствовать и при успешном завершении лечения туберкулеза. При подозрении на отсутствие излечения ввиду сохранения изменений на рентгенограмме грудной клетки необходимо провести их корреляцию с симптомами и назначить дальнейшие микробиологические исследования

9 Только для больных с сахарным диабетом

10 При назначении этамбутола пожилым пациентам, а также пациентам с диабетом и патологиями зрения в анамнезе необходимо ежемесячно проводить проверку зрения (острота зрения и тест Ишихары)

Приложение 1

Форма информированного согласие пациента на лечение туберкулеза

Информация для пациента

У вас был диагностирован туберкулез и вам назначено противотуберкулезное лечение. Вы имеете право на получение полной информации о лечении для того, чтобы узнать о преимуществах, рисках и возможных результатах лечения, и на основе полученной информации принять решение о согласии на лечение.

Продолжительность лечения

Продолжительность курса лечения составит от 6 до 24 месяцев, в зависимости от формы туберкулеза, диагностированного у вас. Вы будете получать лечение амбулаторно или, если возникнет необходимость, в стационарном отделении больницы. Предоставляемое лечение полностью бесплатное.

Я проинформирован о наличии у меня туберкулеза, который:

 Является опасным заболеванием, так как может передаваться другим людям и которое может привести к тяжелой форме инвалидности или к смерти;

 Требует продолжительного лечения (от 6 до 20 месяцев в зависимости от формы заболевания);

 Передается воздушно-капельным путем при кашле, чихании, отхаркивании мокроты и разговоре;

 Поддается лечению и излечению.

Для того чтобы вылечиться:

 Необходимо начать лечение.

 Курс лечения может начаться амбулаторно или в стационарном отделении больницы.

 Будет необходимо принимать много различных препаратов, которые назначит фтизиатр.

 Будет необходимо принимать все препараты до единой дозы без пропусков, пока лечащий врач не сообщит об окончании приема препаратов.

 Данные препараты могут вызвать нежелательные явления. Многие из них купируются соответствующим лечением, и незамедлительное информирование лечащего врача или медсестры о появлении нежелательного явления важно для устранения его как барьера к получению вами лечения.

 В некоторых случаях, противотуберкулезное лечение или само заболевание может стать причиной нежелательных явлений, которые вы не почувствуете физически, поэтому с целью контроля за ходом лечения, назначаются анализы образцов крови, рентгенографическое обследование, ЭКГ как во время прохождения курса лечения, так и после завершения его.

Если я не буду лечиться или не смогу регулярно принимать лекарства:

 Я могу заразить окружающих меня людей (включая мою семью и детей) даже при хорошем самочувствии.

 Моя болезнь может прогрессировать, у меня может развиться устойчивость к имеющимся противотуберкулезным препаратам (т.е. заболевание станет неизлечимым), что приведет к моей смерти, и я могу заразить других людей неизлечимой формой туберкулеза.

Употребление алкоголя усилит нежелательные явления и усложнит получение лечения.

Я даю добровольное согласие на получение противотуберкулёзного лечения. Решение о месте получения лечения (амбулаторное, госпитализация или на дому) будет принято совместно с моим лечащим врачом.

Решение о плане лечения и его продолжительности будет принимать мой лечащий врач совместно с консилиумом врачей.

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

На основании вышеизложенного, я даю согласие на лечение туберкулеза. Я получил(-а) экземпляр подписанной мною формы согласия.

ФИО пациента:___________________________ Подпись пациента: ____________ Дата: ____________

Я считаю, что я предоставил(-а) данному пациенту всю информацию о лечении, возможных рисках и преимуществах, и полагаю, что пациент понял мои объяснения.

ФИО врача:___________________________ Подпись пациента: ____________ Дата: ____________

Приложение 2

Лист лечебного консилиума

ЛЕЧЕБНЫЙ КОНСИЛИУМ

Приложение 3

Форма отказа от лечение

(Подписывается пациентом в случае отказа от начала или продолжения лечения)

Я, ______________________________________________________________________________

(ФИО пациента)

У меня был диагностирован туберкулез, и мне было рекомендовано противотуберкулезное лечение. Я понимаю, что отказ от лечения повышает риск распространения мною туберкулеза окружающим.

Я получал (-а) лечение туберкулеза в течение _____ месяца(-ев).

Я проинформирован о возможных последствиях моего решения и мне было предоставлено достаточно возможности задать вопросы медицинскому персоналу касательно моего решения.

Причина моего решения отказаться от лечения связанно со следующим:

 Я больше не могу переносить нежелательные явления лечения

 Я не верю в то, что я болею туберкулезом

 Я не могу работать из-за необходимости принимать лечение

 Я не могу посещать кабинет ДОТ

 Я не хочу получать инъекционные препараты

 Лечение влияет на мое семейное положение / Моя семья не хочет, чтобы я продолжал лечение

 Другие причины: _________________________________________________________

Я понимаю, что, в случае прекращения лечения:

 Я могу заразить туберкулезом свою семью и других людей.

 Проявления и симптомы туберкулеза могут появиться вновь, и мое состояние ухудшится.

 Меня могут принудительно госпитализировать и изолировать.

 Я могу умереть от туберкулеза.

 При ухудшении состояния я могу обратиться к моему лечащему фтизиатру для получения симптоматического лечения или паллиативного ухода.

 В будущем, если я решу возобновить лечение, мне придется начать лечение с самого начала и снова пройти процедуру включения в программу (сделать рентгенографию органов грудной клетки, сдать на анализ образцы мокроты, крови и т.д.). Я понимаю, что прохождение текущего лечения не будет учитываться при назначении следующего лечения.

Я согласен(-на) с вышеизложенной информацией.

Подпись пациента______________________ Дата______________

Приложение 4

Антиретровирусная терапия

Классы антиретровирусных препаратов

Лекарственное взаимодействие с противотуберкулезными препаратами

Приложение 5

Алгоритм диагностики туберкулеза

Приложение 6

Алгоритм тактики врача-фтизиатра при оценки результатов культурального исследования и ТЛЧ (порция Б)

Приложение 7

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение)

Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение)

Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение)

Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Приложение 8

Группы диспансерного наблюдения

Приложение 9

График наблюдения при лечении пациентов с туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях

Мониторинг лечение больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом

Мониторинг лечение больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом

Приложение 10

Информация для пациента о туберкулезе

Туберкулез (ТБ) - это инфекция, при которой обычно поражаются легкие, но могут поражаться у другие участки тела. Его вызывают особые бактерии. Различают две формы ТБ:

Активный ТБ, также называемый манифестным туберкулезом. Это означает, что у больного проявляются признаки ТБ, и инфекция от него может передаваться другим людям (больной заразен).
Латентный ТБ. Это означает, что какие-либо симптомы ТБ отсутствуют, и человек не заразен.

Латентный ТБ может переходить в активный ТБ, поэтому важно проводить лечение, независимо от имеющегося типа ТБ.

Каковы причины?

ТБ вызывают бактерии, называемые микобактериями туберкулеза - Mycobacterium tuberculosis. Вы можете заразиться этими бактериями, вдохнув капельки слизи, выделяемые при кашле или чихании у того, кто болен активным ТБ.

Что повышает риск развития этого состояния?

Вероятность развития ТБ выше, если Вы:

 Инфицированы ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека) или больны СПИДом (синдромом приобретённого иммунодефицита);

 Больны диабетом (сахарным диабетом);

 В пожилом возрасте. Младенцы также более подвержены развитию ТБ;

 Употребляете уличные наркотики;

 Употребляете табачные изделия;

 Посетили регионы с высоким уровнем заболеваемости ТБ, таких как:
Индия;
Индонезия;
Китай;
Филиппины;
Пакистан;
Нигерия;
ЮАР;

 Проживаете или работаете в переполненных людьми зонах или в помещениях с плохим воздухообменом (вентиляцией), например:

Учреждения здравоохранения;
Учреждения интернатного типа, например, для ухода за престарелыми;
Лагеря беженцев или приюты для бездомных людей.

Каковы признаки или симптомы?

Симптомы этого состояния включают следующее:

 Кашель с выделением крови и/ или слизи из легких (мокроты);

 Кашель, который длится три недели или дольше;

 Боль в груди или боль при дыхании или кашле;

 Необъяснимое снижение веса;

 Повышенная утомляемость и слабость;

 Лихорадка;

 Потливость;

 Озноб;

 Потеря аппетита.

Как ставят диагноз этого состояния?

Это состояние могут диагностировать на основании данных физикального обследования, Ваших симптомов и данных медицинского анамнеза. Вам могут назначить рентгенографию органов грудной клетки. Возможно у Вас также отберут один или несколько следующих образцов для выявления бактерий:

 Кожа;

 Кровь;

 Мокрота;

 Моча;

Как лечат это состояние?

И латентный, и активный ТБ лечат приемом антибиотиков. Возможно, Вам придется принимать антибиотики сроком до 6-9 месяцев.

В домашних условиях следуйте таким инструкциям:

Лекарственные препараты

Принимайте безрецептурные и рецептурные лекарственные препараты только в соответствии с указаниями врача.
Принимайте антибиотик в соответствии с указаниями врача. Не следует прекращать приём антибиотика, даже если Вы начнете чувствовать себя лучше.

Виды деятельности

Отдыхайте по мере необходимости. Спросите у врача, какой род занятий является безопасным для Вас.
Не следует возвращаться на работу или в школу, пока врач не разрешит это.
Избегайте близкого контакта с другими людьми, особенно детьми и пожилыми лицами, пока врач не скажет, что Вы больше не заразны.

Общие указания

Сообщите врачу о всех людях, с которыми Вы проживаете, или с которыми у Вас тесный контакт. Этих людей, возможно, следует проверить на наличие ТБ.
Не употребляйте продукты с никотином или табачные изделия, такие как сигареты и электронные сигареты. Если для отказа от курения Вам нужна помощь, обратитесь к врачу.
Когда кашляете или чихаете, прикрывайте рот и нос. Утилизируйте использованные носовые платки в соответствии с предписанием врача.
Часто мойте руки с мылом. Если мыло и вода недоступны, используйте дезинфицирующее средство для рук.
Приходите на все назначенные приемы в соответствии с указаниями врача. Это важно.

Обратитесь к врачу, если:
У Вас появились новые симптомы.
Вы теряете аппетит.
Вас подташнивает или отмечается рвота.
Моча стала темно-желтого цвета.
У Вас отмечается пожелтение кожи и белков глаз (желтуха).
Симптомы не проходят или становятся хуже, несмотря на лечение.
У Вас повысилась температура.

Немедленно обратитесь за помощью, если:
У Вас появилась боль в груди.
Отхаркивается кровь при кашле.
Вам тяжело дышать, или у Вас началась одышка.
У Вас началась головная боль, или появилось онемение шеи.

Резюме

Туберкулез (ТБ) - это инфекция, при которой обычно поражаются легкие, но могут поражаться у другие участки тела. Его вызывают особые бактерии.
Двумя формами ТБ являются активный ТБ и латентный ТБ. Если у Вас активный ТБ, инфекция от Вас может передаваться другим людям (Вы заразны).
Латентный ТБ может переходить в активный ТБ, поэтому важно проводить лечение, независимо от имеющегося типа ТБ.
ТБ лечится приемом антибиотиков. Возможно, Вам придется принимать антибиотики сроком до 6-9 месяцев.

Эта информация не может заменить советы, предоставленные Вашим врачом. Обязательно обсудите любые интересующие Вас вопросы с Вашим лечащим врачом.

https://www.clinicalkey.com//#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_11d77b21-493c-47ee-a744-2a66741b0dd4

Источник информации для пациента о туберкулезу пересмотрен 10 февраля 2020г.: Clinicalkey.

11 Больные с МЛУ/ШЛУ ТБ после двукратной неудачи полноценных контролируемых курсов химиотерапии при сохранении бактериовыделения, определяемого методом посева или двукратной микроскопией мокроты и нецелесообразность последующего хирургического лечения.

12 ТЛЧ проводят при любом положительном посеве после 3-го месяца лечения