Национальный клинический протокол по ведению больных с токсикодермией и современные подходы к лечению

Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020 - 1. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. // Под ред. А. Кубановой.– М.: ДЭКС–Пресс.– 2010.– с. – 435. 2. Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis). Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink–Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schafer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Stander S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taieb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U. // For the European Dermatology Forum (EDF), and the European Academy of Dermato–Venereology (EADV), and European Federation of Allergy (EFA), and the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD). UD/JR, 26.04.2011. 3. Самцов В. И. Токсидермии. — Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей под ред. Ю. К. Скрипкина и В. Н. Мордовцева. М. Медицина. 1999. С. 790 — 803. 4. Greenberger P. A. Drug allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 2006. V. 117. Suppl. 2. P. 464–470. 5. Knowles S. R., Shear N. H. Recognition and management of severe cutaneous drug reactions. Dermatol Clin. 2007 V. 25 № 2. — P. 245–253. 6. Tolland JP, McKeown PP, Corbett JR. Voriconazole-induced pseudoporphyria. PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed. 2007. V. 23. № 1. Р. 29–31. 12 7. Pichler W. J. Delayed drug hypersensitivity reactions. Ann. J. Intern. Med., 2003. V. 139, p. 683–693. 8. Hanifin J.M. Evolving concepts of pathogenesis in atopic dermatitis and other eczemas. // J. Invest. Dermatol. – 2009. – V. 129(2). – P. 320–322. 9. Greenberger P.A. Drug allergies / P.A. Greenberger // Clinical Immunology: Principles and Practice / Eds. R.R. Rich et al. St. Loui. - Mosby, 1996. - P. 988. 10. Levenson D.E. Cutaneous manifestations of adverse drug reactions / D.E. Levenson et al. // Immunol. Allergy Clin. North Am. 1995. - Vol. 11. - P. 493. 11. Patterson R. Drug allergy and protocols for management of drug allergies / R. Patterson et al. // Allergy Proc. -1994.-Vol. 15.-P. 239. 12. RoujeauJ.C., Stern R.S. Severe adverse cutaneous reactions to drugs // N. Engl. J. Med.- 1994. Vol. 331.-P. 1272. 13. Акимов В. Г. Побочные эффекты лекарственных средств: кожные проявления аллергических реакций. ConsilliumMedicum. 2005. Т. 7. № 3. С. 168 — 172. 14. П.Н. Ильина и соавт. Кожные проявления аллергии // Физиология и патология иммунной системы. М., 2004. –С. 125–134. 15. Romagnani S. New therapeutic strategies in allergic diseases / S. Romagnani // Drugs Today.- 2003.- V. 39.- N 11.- P. 849-865. 270. Sullivan TJ. Drug allergy / T.J. Sullivan // Allergy: Principles and Practice / Eds. E. Middleton et al. 4th ed. - St. Louis: Mosby, 1993. - P. 1726. 16. Хамаганова И. В. Патогенетическая терапия аллергодерматозов // Эксперим. и клин, дерматокосметология. 2007. – № 1.–С. 21–25. 17. Henz B.M: The pharmacologic profile of desloratadine: a review // Allergy.–2001.–Vol. 56.–P. 7–13. 18. Marshall G.D. Jr. Therapeutic options in allergic disease: antihistamines as systemic antiallergic agents // J. Allergy Clin. Immunol.–2000.–Vol. 106.–P. 303–309. 19. Antihistamines in the treatment of dermatitis. Herman SM, Vender RB. J. Cutan Med Surg. 2003 Nov–Dec; 7(6):467–73. 20. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии: П. Альтмайер – изд. дом. ГЭОТАР–МЕД, 2003 год, 1246 с. 21. Harding C.R., Watkinson A., Rawlings A.V., Scott I.R. Dry skin, moisturization and corneodesmolysis // Int. J.Cosmet. Sci.– 2000.–22.– Р.21–52. 22. Rawlings A.V. Trends in stratum corneum research and the management of dry skin conditions // Int.J.Cosmet.Sci.– 2003.–25.– Р.63–95.

Адрес для переписки:

20250 Узбекистан,

г. Ташкент,

ул.Фаробий – 3,

100109.

Тел.: (+998) 71-214-50-98

Факс :(+998) 71-214-50-98

Состав рабочей группы:

Мавлянова Ш.З - д.м.н., профессор, Руководитель 2- дерматологии РСНПМЦДВиК

Ответственные исполнители:

Мирзакулова Ш.Н – младший научный сотрудник РНСНПМЦДВиК

Руководитель рабочей группы:

1. Сабиров У.Ю - д.м.н., профессор, директор РНСНПМЦДВиК
2. Мавлянова Ш.З - д.м.н., профессор, Руководитель 2- дерматологии РСНПМЦДВиК

Рецензенты:

1. Арифов С.С. – Заведующий кафедрой дерматовенерологии и медицинской косметологии Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников
2. Исмагилов А.И. - к.м.н., Заведующий 2- дерматологии РСНПМЦДВиК

Методологическая поддержка:

1. Ядгарова К.Т. – к.м.н.,начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальной палаты инновационного здравоохранения
2. Хашимова А.Р.- Главный специалист Национальной палаты инновационного здравоохранения

Сокращения, используемые в протоколе:
МКБ – Международная классификация болезней
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
в/в – внутривенно;
в/м – внутримышечно;
гр – грамм;
ИФА – иммуноферментный анализ;
мг – миллиграмм;
мл – миллилитр;
МНН – международное непатентованное название;
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь;
пор – порошок;

р-р – раствор; таб – таблетка;

ТГКС – топические глюкокортикостероиды;

Краткое описание

Национальный клинический протокол по ведению больных с токсикодермией и современные подходы к лечению

Клиническая проблема: Дерматовенерология

Название документа: Национальный клинический протокол по ведению больных с токсикодермией и современные подходы к лечению

Этапы оказания помощи: Стационарный и амбулаторный

Дата создания: 2021г

Планируемая дата обновления: 2025г

Коды МКБ-10:

L-27 Токсикодермия.

Категория пациентов

Больные, дети и взрослые, с подозрением на токсикодермию и с установленным диагнозом токсикодермия.

Целевая группа протокола:

врачи-дерматовенерологи;

врачи общей практики (семейный врач);

врачи-педиатры;

врачи-терапевты;

студенты, клинические ординаторы, магистры медицинских ВУЗов.

Определение заболевания

Токсикодермия – (синонимы – токсико-аллергический дерматит) – острое воспаление кожных покровов (реже слизистых оболочек), возникающее как реакция на прием внутрь, вдыхание, парентеральное, вагинальное, ректальное введение веществ, являющихся одновременно аллергенами и одновременно обладающих аллергизирующим и токсическим действием.

Кодирование по МКБ-10

L27 - Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь:

o L27.0 - Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами

o L27.1 - Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментам

o L27.2 - Дерматит, вызванный съеденной пищей

o L27.8 - Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь

o L27.9 - Дерматит, вызванный неуточненными веществами, принятыми внутрь

Главную роль играют экзогенные аллергены — лекарственные препараты, пищевые продукты, производственные и бытовые химические вещества, которые попадают в организмчерез пищеварительные или дыхательные пути.

В основе патогенеза токсикодермии лежат аллергические реакции всех типов.

Чаще токсикодермией страдают лица, имеющие индивидуальную предрасположенность или аллергические заболевания (бронхиальная астма, экзема, нейродермит и др.). Эндогенная причина токсикодермий —аутоинтоксикация необычными продуктами обмена, появляющимися в организме вследствие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек. Токсикодермии могут развиваться через любое время после введения в организм аллергена (от нескольких часов до 1½ мес).

Эпидемиология заболевания

Частота токсикодермии составляет 0,5 %.

Встречается во всех возрастных группах
Мужчины и женщины страдают одинаково часто

L27 – Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь

Cимптомы, течение

Клиническая картина

Возникновение токсикодермии связано с продуктами питания и в последние годы больше лекарственными препаратами. Беспорядочное и парерентальное использование в лечебной практике лекарственных веществ, в частности антибиотиков и сульфаниламидов, не учитывая их взаимодействия, терапевтического количества и воздействия (при местном лечении - аллергодерматит) – основная причина медикаментозной токсикодермии. Токсикодермия имеет множество клинических признаков, встречается на коже и слизистой оболочке в ограниченной (фиксированная сульфаниламидная эритема) или в более распространенной форме. Форма этой болезни, встречающаяся у представителей фармацевтической и медицинской отраслей, и входит в группу профессиональных дерматических или токсикодермических заболеваний. Клиника токсикодермии может выражаться чаще эритемами, узелками, пузырями и выпуклыми высыпаниями различного размера и формы, и протекать с чесотками и зудом. Если вовремя не выявить аллерген и не устранить его, правильно вылечив его, то количество высыпаний может увеличиться, и распространившись привести к эритродермии, эксфолиативному дерматиту, синдрому Лайелла, синдрому Стивенсона-Джонсона или клиника анафилактического шока, к ухудшению состояния больного и даже к его смерти.

Цели лечения:

 купирование клинических симптомов;

 предупреждение развития осложнений;

 улучшение качества жизни и прогноза заболевания.

Тактика лечения:

Следует прекратить поступление в организм больного всех веществ, предположительно вызвавших токсикодермию:

прекращается прием всех медикаментов, кроме жизненно необходимых, которые невозможно заменить препаратами иной группы.

Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести заболевания, критериями чего являются:

 характер высыпаний (локализованный или генерализованный);

 тенденция к развитию эритродермии;

 поражение слизистых оболочек;

 наличие геморрагических высыпаний;

 наличие полостных высыпаний;

 наличие симптомов общей интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры тела);

 вовлечение в процесс внутренних органов.

Проводится плазмаферез – по назначению проводить 3-5 процедуры за 10 дней в целях уменьшение в крови аллергенов

Медикаментозноелечение оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне:

Консервативное лечение

По стандарту :

Основная терапия

1. Гипосенсибилизирующие препараты
2. Дезинтоксикационные препараты
3. Антигистаминные препараты
4. Глюкортикостероидные препараты
5. Наружная терапия

при назначении лечении больным с токсикодермией нужно учитывать возраст, а также беременность и период лактации.

По показаниям:

1. Энтеросорбенты
2. Мочегонные препараты
3. Антилейкотриеновые препараты
4. Детоксикационные препараты
5. Плазмоферез
6. Препараты калия и кальция
7. Физиотерапевтические процедуры
8. Косметологические процедуры
9. Пелоидотерапия
10. ВЛОК
11. Озон-терапия

при назначении лечении больным с токсикодермией нужно учитывать возраст, а также беременность и период лактации.

Системная терапия

Антигистаминные препараты: При комбинированном лечении антигистаминные препараты первого поколения назначаются преимущественно в вечернее время, антигистаминные препараты второго поколения – утром.

Используются при любом течении патологического процесса на коже - как при остром, так и при подостром и хроническом.

Один из нижеперечисленных:

Лоратадин, по 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10 – 15 дней (второго поколения); или

Дезлоратадин, перорально, по 5 мг 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10–15 дней (второго поколения); или

Цетиризин, перорально, по 10 мг 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10–15 дней (второго поколения); или

Хлорапирамин, перорально, по 25 мг 1–3 раза в день в течение, в среднем, 10–15 дней (первого поколения); или

Диметинден, капли (1 мл – 20 капель– 1 мг), перорально 20–40 капель 3 раза в день в течение, в среднем10–15 дней (второго поколения); или

Хлорапирамин, в/м или в/в по 1,0–2,0 мл в сутки, в течение, в среднем, 10–15 дней (первого поколения).

Стабилизаторы мембран тучных клеток: Используются при любом течении патологического процесса на коже - как при остром, так и при подостром и хроническом.

Кетотифен, перорально, по 1 мг 2 раза в день в течение, в среднем 2–3 месяца.

Дезинтоксикационные средства: Используются при среднем и тяжелом течении патологического процесса на коже. При условии если не проводится гипосенсибилизирующая терапия. Для обеспечения десенсибилизирующего, противовоспалительного и антитоксического эффектов.

 Тиосульфата натрия, 30%, в\в , по 5–10 мл, 1 раз в день в течение, в среднем 10–15 дней.

Наружные инновационно физиотерапевтические методы:

 Пеллоидотерапия с минеральным составом

 Солодково-кремниевые ванны

 Локальная бальнеотерапия с кремнием

Комбинированные препараты для наружного применения: Применяется только при присоединении вторичной пиогенной, грибковой инфекции.Применяются при любом течении кожного процесса.

Бетаметазонадипропионат (1мг) + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10 мг), 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже; или

 Гидрокортизон (1мг) + натамицин(10 мг) + неомицин (3500 ЕД), 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже; или

Бетаметазон (1 мг) + гентамицин (1 мг), 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже.

Базовая наружная терапия:Применяются при легком, среднем и тяжелом течение кожного процесса. Зависит от кожных проявлений. Анилиновые красители для снятия мокнутия и подсушивания:

Метилтиония хлорид (метиленовый синий), 1–2% водный раствор, наружно, 1–3 раза в день в течение, в среднем 1–7 дней.

Пасты для адсорбции и подсушивания:

 Цинковая паста, наружно, 1–3 раза в день в течение, в среднем 1–7 дней.

Гели для адсорбции:

 Диметинден, наружно 2–4 раза в день в течение, в среднем 1–7 дней.

Глюкокортикостероидные препараты применяются на стационарном уровне: Системные ГКС назначают при тяжелом течении кожного процесса. Доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально.

Преднизолон 5 мг; или Преднизолон 25, 30 мг; или

Метилпреднизолон 4 мг; или

Метилпреднизолона натрия сукцинат, лиофилизат для приготовления раствора 250 мг; или

Триамцинолон 4 мг.

Наружная терапия

Глюкокортикостероидные препараты наружного применения, применяются на стационарном уровне:

Применяются при любой форме течения патологического процесса на коже. В процессе терапии возможен переход с препарата (очень сильного или сильного - IV или III) на другой препарат (умеренного или слабого - I или II) или комбинированное лечение (с другим препаратом из списка).

Клобетазол пропионат, 0,05%, 1–2 раза в день, наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (очень сильные IV); или

Бетаметазонавалерианат, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или

Метилпреднизолонаацепонат, 0,05%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или

Мометазонафуроат, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или

Бетаметазонадипропионат, 0,05%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или

Десонид, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или

Флуционолаацетонид, 0,025%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или

Триамцинолонаацетонид, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или

Аклометазонадипропионат, 0,05%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (умеренные II); или

 Преднизолон, 0,25% или 0,5%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (слабые I); или

 Гидрокортизона–17 бутират, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (слабые I); или

 Гидрокортизона ацетат 0,1% или 0,25% или 1,0% или 5,0%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (слабые I). 14.2

Немедикаментозное лечение:

Режим: Общий.

Гипоаллергенная диета: Стол № 7

 Исключение из рациона питания продуктов, способных вызвать пищевую токсидермию.

 Отмена лекарств — возможной причины патологического процесса.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: проводятся в условиях реанимобиля (реанимации или палаты интесивной терапии).

 В условиях реанимобиля - применение искусственной вентиляции легких, дефибрилляции сердца, инфузионной терапии.

 В условиях реанимации или палаты интенсивной терапии - применение исскуственной вентиляции легких, дефибрилляции сердца, плазмафереза, гемосорбции, инфузионной терапии.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: трахеостомия проводятся в условиях реанимобиля.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: трахеостомия проводятся в условиях реанимации, приемного покоя или палаты интесивной терапии.

Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания к экстренной госпитализации:

 при тяжелом течении процесса (третья степень). Угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса — Джонсона).

 упорный и распространенный процесс, резистентный к проводимому в амбулаторных условиях лечению.

 наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, лихорадка, артралгия, низкое артериальное давление, высокая эозинофилия и лимфоцитоз с атипическими лимфоцитами.

Показания к плановой госпитализации: - при средней тяжести течении процесса (вторая степень).

Учитываются также такие показатели как:

 распространенность процесса;

 отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

с целью восстановление барьерных свойств кожи применение эмолентов, корнеопротекторов, других смягчающих средств.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика рецидивов заключается в информировании пациента о причине заболевания для исключения этого фактора из рациона питания или из разрешенных к применению фармакологических средств. В случае фотосенсибилизированных лекарствами процессов на коже, при невозможности отказаться от приема такого препарата, обучить больного средствам защиты от солнца: длинные рукава, шейные платки, шляпа с полями или зонт, фотозащитные кремы.