Национальный клинический протокол по ведению больных с хронической язвенной пиодермией

Краткое описание

Республика Узбекистан

Министерство здравоохранения

Приказ № 273 от 30.11.2021

Возбудителями пиодермий, как правило, являются представители семейства Micrococcaceae: стафилококки (грамположительные факультативно-анаэробные бактерии) и стрептококки (грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии), наиболее часто – S. aureus, S. haemolyticus, S. еpidermidis, гемолитический стрептококк. Патогенные свойства данных микроорганизмов определяются их способностью в процессе жизнедеятельности вырабатывать токсины, ферменты и другие биологически активные вещества. Токсические поражения кожи, сопровождающиеся эксфолиацией, вызывают стафилококки II фагогруппы, лизирующиеся фагами 3А, 3В, 3С, 55, 71. [5,6]

Этиологическими агентами пиодермий могут являться и другие микроорганизмы – вульгарный протей, пневмококки, синегнойная палочка и другие, выявляющиеся в большинстве случаев в ассоциациях со стафилококками и стрептококками. [5,8]

К экзогенным факторам, способствующим развитию пиодермий и их рецидивов, относят нарушение целостности эпидермиса (микротравмы, мацерации кожи), загрязнение кожи, повышенное потоотделение, смещение рН кожи в щелочную сторону, действие высоких и низких температур. Факторами риска синдрома стафилококкового токсического шока являются: использование тампонов во время менструации, инфекции хирургических ран, ожоги, язвы, травмы кожи, послеродовые инфекции. [1]

эндогенным факторам риска развития пиодермий относятся различные эндокринопатии, прежде всего нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), недостаточное поступление белков в организм, наличие тяжелых соматических заболеваний, гиповитаминоз, хронические интоксикации, наличие очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях. [3,4,10]

Эпидемиология заболевания

Пиодермии относятся к наиболее распространенным заболеваниям кожи. Тем не менее, точно оценить их распространенность среди населения сложно из-за разнообразия клинических проявлений и быстрого (в течение 7-10 дней) разрешения высыпаний в большинстве случаев заболевания. Среди больных пиодермиями преобладают мужчины, у которых диагностируется 60–70% всех случаев заболевания. Наиболее часто пиодермии регистрируются у лиц в возрасте от 45 до 65 лет [5,10,11,13].

L98 – Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, не классифицированные в других рубриках
L08 – Другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
L08.0 – Пиодермия

Классификация заболевания

1. Хроничекая язвенная пиодермия
2. Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия
3. Хроническая абсцедирующая пиодермия (скрофулодерматоподобная пиодермия)

Cимптомы, течение

Клиническая картина

Хроническая язвенная пиодермия - (хроническая пиогенная язва) локализуется преимущественно на голени. Чаще всего ей предшествует фурункул или эктима. У ослабленных больных язвы, образующиеся при этих заболеваниях, длительно не заживают и приобретают тенденцию к длительному, торпидному лечению. Дно их покрыто вялыми грануляциями, края слегка инфильтрированы, застойно гиперемированы, пальпация болезненная. В ряде случаев хронические пиогенные язвы увеличиваются в размерах и сливаются друг с другом. Очаг поражения постепенно разрастается в том или ином направлении, одновременно рубцуясь в центральной части (серпигинозно-язвенная пиодермия) [14].

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия. На месте пустул и фолликулов развивается мягкая бляшка синюшно-красного цвета, резко ограниченная от окружающей здоровой кожи, округлых или овальных очертаний. Поверхность бляшек полностью или частично изъязвлена, покрыта папилломатозными разрастаниями или корковыми наслоениями. Бляшки окружены венчиком застойной гиперемии. При сдавливании бляшки из межсосочковых щелей и свищевых ходов выделяются капли густого зеленого гноя. Вокруг очага обычно располагаются глубокие пустулы. Имеется склонность к серпигинированию. В стадии регресса отмечается западение центральной части бляшки, вегетации уплощаются, ороговевают, отделение гноя прекращается. Заживление протекает рубцеванием, в результате которого в рубцовую ткань оказываются заключены и участки здоровой кожи. Нередко на одной стороне очага поражения начинается рубцевание, а другая часть представляет собой язвенную поверхность, распространяющуюся по периферии. Очаги при хронической язвенно-вегетирующей пиодермии могут единичными и множественными. В некоторых случаях очаги достигают больших размеров (15-20 см. в поперечнике). Очаги при хронической язвенно-вегетирующей пиодермии чаще локализуются на тыльной поверхности кистей и стоп, в области лодыжек, а также на волосистой части головы, лобке, подмышечной и паховой области. Течение заболевания хроническое, длительное. Прогноз серьезный [14].

Хроническая абсцедирующая пиодермия (скрофулодерматоподобная пиодермия) характеризуется образованием воспалительного узла, кожа над которым приобретает синюшно- красный цвет. Постепенно узел размягчается и превращается в абсцесс. Со временем абсцесс вскрывается одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется жидкий гной, нередко с примесью крови. В тех случаях, когда развивается несколько узлов, абсцессы соединяются друг с другом свищевыми ходами и очаг поражения становится весьма похожим на скрофулодерму (колликватный туберкулез). Заканчивается процесс формированием неровных, «косматых» рубцов. Наиболее частая локализация абсцедирующей пиодермии – ягодицы, задняя поверхность шеи, лицо [14].

1. Консервативное лечение

Рекомендовано для санации очагов поражения поражения с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение антисептических препаратов для наружного применения:

Раствор для наружного применения бриллиантового зеленого спиртовой на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней или фукорцин, раствор для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней,

Водорода пероксид раствор для наружного применения 1-3% на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней или хлоргексидин, раствор, спрей для местного и наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1-3].

Рекомендовано для санации очагов поражения с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение наружно одного из следующих антибактериальных препаратов для наружного применения:

Неомицина сульфат (5000 МЕ/5мг) + бацитрацин цинк (250 МЕ) мазь, порошок для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [4].

Гентамицин, мазь для наружного применения на область высыпаний 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней [4] фузидовая кислота крем, мазь для наружного применения на область высыпаний 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней [4-7].

Мупироцин, мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [4-8].

Эритромицин, мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [4], или линкомицин мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1]. Сульфатиазол серебра, крем для наружного применения на область высыпаний 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней [1].

Актевированный кремнистый раствор ASW для наружного применения делать примочки 1-2 раза в день в течение 10 14 дней.

Рекомендовано при распространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, при отсутствии эффекта от наружной терапии, наличии общих явлений (лихорадка, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение одного из следующих антибактериальных препаратов системного действия [1-3]:

Бензилпенициллин внутримышечно: детям – 25000-50000 ЕД на кг массы тела в сутки, взрослым – 2000000-12000 000 ЕД в сутки. Препарат вводят каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней [8, 9].

Амоксициллина тригидрат перорально: детям в возрасте до 2 лет – 20 мг на кг массы тела в сутки, детям в возрасте от 2 до 5 лет – 125 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте от 5 до 10 лет – 250 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым – 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 6, 8].

Амоксициллин перорально: детям в возрасте до 3 лет – 30 мг на кг массы тела в сутки в 2-3 приема, детям в возрасте от 3 до 10 лет – 375 мг 2 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым – 500-750 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 6].

Амоксициллин + клавулановая кислота перорально: детям в возрасте от 3 месяцев до 1 года 2,5 мл суспензии 3 раза в сутки, детям в возрасте от 1 года до 7 лет – 5 мл суспензии 3 раза в сутки, детям в возрасте от 7 до 14 лет – 10 мл суспензии или 5 мл суспензии форте 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым – по 1 таблетке (250+125 мг) 3 раза в сутки или по 1 таблетке (500+125 мг) 2 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 6].

Цефалексин перорально: детям с массой тела менее 40 кг – 25-50 мг на кг массы тела в сутки, взрослым и детям с массой тела более 40 кг – 250-500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 7-14 дней [4, 8, 9].

Цефазолин внутримышечно или внутривенно: детям – 20-40 мг на кг массы тела в сутки, взрослым – 1 г в сутки. Частота введения 2-4 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 8, 9].

Цефаклор перорально: детям в возрасте до 6 лет 30 мг на кг массы тела в сутки в 3 приема, детям в возрасте от 6 до 10 лет – 250 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым – 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 8, 9].

Цефуроксим перорально: детям – 125-250 мг 2 раза в сутки, взрослым – 250-500 мг 2 раза в сутки. При парентеральном введении: детям в возрасте до 3 месяцев – 30 мг на кг массы тела (суточная доза) 2-3 раза в сутки, детям в возрасте старше 3 месяцев – 60 мг на кг массы тела (суточная доза) 3-4 раза в сутки, взрослым – 750 мг-1,5 г 3 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 8, 9].

Цефотаксим внутривенно или внутримышечно: детям с массой тела менее 50 кг – 50-100 мг на кг массы тела в сутки с интервалом введения 6–8 часов, детям с массой тела более 50 кг и взрослым – 2,0-6,0 г в сутки с интервалом введения 8-12 часов. Курс лечения 5-10 дней [4, 8, 9].

Цефтриаксон внутримышечно: детям в возрасте до 12 лет – 50-75 мг на кг массы тела 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – 1,0-2,0 г 1 раз в сутки. Курс лечения 7-10 дней [8, 9].

Эритромицин перорально: детям в возрасте до 3 месяцев – 20-40 мг на кг массы тела в сутки, детям в возрасте от 3 месяцев до 18 лет – 30-50 мг на кг массы тела в сутки, взрослым – 1,0-4,0 г в сутки в 4 приема. Курс лечения – 5-14 дней [4, 8].

Азитромицин перорально: детям – 10 мг на кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней, взрослым – 500 мг 1 раз в сутки течение 3 дней [4].

Кларитромицин перорально: детям – 7,5 мг на кг массы тела в сутки, взрослым – 500-1000 мг в сутки. Кратность приема 2 раза в сутки. Курс лечения – 7-10 дней [4].

Доксициклин перорально: детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – 100 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней [6, 10].

Ципрофлоксацин 250-500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5-15 дней [11].

Левофлоксацин 250-500 мг перорально 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней [11].

Офлоксацин 200-400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [11].

Клиндамицин перорально: детям – 3-6 мг на кг массы тела 4 раза в сутки, взрослым 150-450 мг 4 раза в сутки. При парентеральном введении детям 15-40 мг на кг массы тела в сутки, взрослым – 600 мг-2,7 г в сутки, кратность введения 3-4 раза в сутки. Курс лечения – 10 дней [4, 6, 10, 12].

Сульфаметоксазол + триметоприм перорально: детям в возрасте от 3 до 5 лет – 240 мг 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет – 480 мг 2 раза в сутки; взрослым и детям в возрасте старше 12 лет – 960 мг 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-14 дней [6, 10].

Рекомендовано с целью частичного или полного регресса высыпаний при хронической язвенно-вегетирующей и гангренозной пиодермиях назначение одного из следующих глюкокортикостероидных препаратов для системного применения:

преднизолон 25-30 мг в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней с постепенным снижением дозы вплоть до отмены

или

дексаметазон 4 мг (1 мл) 4-6 мг в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней с постепенным снижением дозы вплоть до отмены

или

бетаметазон 1-2 мл внутримышечно однократно, при необходимости повторить введение через 10 дней [1].

Рекомендовано с целью частичного или полного регресса высыпаний при абсцедирующем фолликулите и перифолликулите головы назначение изотретиноина 0,5-1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 3-4 месяцев [1].
Рекомендовано с целью частичного или полного регресса высыпаний при рецидивирующих, упорно протекающих формах пиодермий назначение вакцин, анатоксинов или иммуноглобулинов:

анатоксин стафилококковый очищенный жидкий в 1 мл 12±2 ЕС стафилококкового анатоксина: в нарастающих дозах: 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, 1,2 и 1,5 мл подкожно с интервалом 2 суток; на курс лечения – 7 инъекций [1].

Комментарии: Препарат не применяют одновременно с лечением сывороточными антистафилококковыми препаратами (иммуноглобулином и плазмой)

или

вакцина для лечения стафилококковых инфекций: детям в возрасте от 6 месяцев до 7 лет – 0,1 мл подкожно ежедневно; детям в возрасте старше 7 лет начальная доза – 0,2 мл подкожно, затем ежедневно увеличивать дозу на 0,1 мл в течение 8 дней. Повторный курс лечения через 10-15 суток в случае обширных поражениях кожи с рецидивами [1].

или

иммуноглобулин человека антистафилококковый жидкий: при легких формах пиодермий 100 МЕ в сутки внутримышечно, при генерализованной инфекции – 5 МЕ на кг массы тела в сутки внутримышечно, курс лечения – 3-5 инъекций ежедневно или через день [1].

Рекомендовано с целью частичного или полного регресса высыпаний для лечения пиодермий стафилококковой этиологии, сопровождающихся бактериемией и сепсисом, назначение иммуноглобулина [1]:

иммуноглобулин человека антистафилококковый (в 1 мл не менее 20 МЕ) внутривенно капельно: детям 5-7 МЕ на кг массы тела, не более 25 МЕ (однократная доза) со скоростью 8–10 капель в 1 мин; взрослым: 5-7 МЕ на кг массы тела (однократная доза) со скоростью не более 40 капель в 1 мин. На курс 10 инфузий с интервалом 24–72 часа [1].

Комментарии: Препарат совместим с другими лекарственными средствами.

или

иммуноглобулин человека нормальный внутривенно капельно: детям: 3-4 мл на кг массы тела, не более 25 МЕ (однократная доза) со скоростью 8-10 капель в 1 мин; взрослым: 25-50 мл со скоростью не более 40 капель в 1 мин через 1-3 суток Курс лечения – 3-10 инфузий [1].

Комментарии: Препарат совместим с другими лекарственными средствами.

Рекомендовано при глубоких формах пиодермии для разрешения клинических проявлений УВЧ–терапия. Курс лечения – 5-10 процедур [1].

2. Хирургическое лечение

Рекомендовно при пиодермиях, сопровождающихся язвенными дефектами кожи, удаление и выскабливание отдельных очагов поражения, рассечение и коагуляция свищевых ходов [13].

Комментарии: Решение о проведении хирургического лечения принимается врачом-хирургом.

3. Иное лечение

Физиолечения (ИК лазер, фототерапия, УФО терапия)

Диетотерапия не применяется.

Обезболивание не применяется.

Организация медицинской помощи

Показанием для госпитализации являются заболевания, связанные с действием токсин продуцируемых штаммов стафилококка и стрептококка, распространенные или глубокие процессы, сопровождающиеся нарушением общего состояния.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика пиодермий состоит в своевременной антисептической обработке микротравм, трещин, раневых поверхностей. Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, дыхательной системы и др.)

Вторичная профилактика пиодермий включает периодические медицинские осмотры при необходимости проведение противорецидивной терапии (общие УФ-облучения, уход за кожей, санация фокальной инфекции).

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Патология эндокринной системы, различные нарушения иммунного статуса, а также снижение барьерной, защитной функции кожи способствуют развитию пиодермий.