Национальный клинический протокол по ведению больных с герпетиформным дерматитом Дюринга

О документе

Общая информация

Этиология и патогенез

Предполагается, что ГДД представляет собой полиэтиологическое заболевание аутоиммунной природы, развивающееся у лиц, страдающих нарушением процессов всасывания в тонком кишечнике. У большинства больных обнаруживается глютен чувствительная энтеропатия. Аутоиммунный характер поражения подтверждается наличием антител против компонентов сосочков дермы и выявлением в крови у части больных циркулирующих иммунных комплексов глютен — антитела. В патогенезе ГДД важную роль играют процессы усиления перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной активности сыворотки крови, повышенная чувствительность к йоду, генетическая предрасположенность. Возможно сочетание ГДД и опухолевых заболеваний.

Герпетиформный дерматит, как и глютенчувствительная энтеропатия (целиакия), ассоциирован с гаплотипами HLA-DQ2 и HLA-DQ8 . Примерно у 5% пациентов с глютеновой энтеропатией развивается ГДД .К потенциальным механизмам развития ГДД при глютеновой энтеропатии относятся следующие:

■ после употребления и переваривания пищи, содержащей глютен, образуется глиадин, который всасывается через слизистую оболочку тонкой кишки;

■ глиадин дезаминируется тканевой трансглютаминазой в слизистой оболочке тонкой кишки, формируются ковалентные перекрестные связи между глиадином и трансглютаминазой;

■ дезаминированные пептиды глиадина связываются с молекулами HLADQ2 или HLA-DQ8 на антигенпрезентирующих клетках, где они распознаются Тh-лимфоцитами;

■ активированные Тh-лимфоциты вырабатывают провоспалительные цитокины и матриксные металлопротеиназы, которые стимулируют повреждение слизистой оболочки кишки и продукцию В-клетками антител против тканевой трансглютаминазы;

■ развивается формирование иммунного ответа против эндогенного антигена или множественных эндогенных антигенов вследствие его/их экспозиции во время повреждения тканей и начинается продукция IgA-антител, способных связываться с эпидермальной трансглютаминазой;

■ IgA-антитела к эпидермальной трансглютаминазе распространяются с кровотоком, достигают кожи и связываются с эпидермальной трансглютаминазой в сосочках дермы;

■ отложение иммунных комплексов в сосочках дермы стимулирует хемотаксис нейтрофилов, которые вызывают протеолитическое расщепление базальной мембраны на уровне светлой пластинки, приводящее к формированию субэпидермальных пузырей.

Эпидемиология

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

Герпетиформный дерматит Дюринга может возникать в любом возрасте. Основным клиническим проявлением является наличие полиморфных высыпаний на коже в виде везикулезной, папулезной, уртикоподобной и буллезной сыпи.

Течение хроническое, длительное, циклическое с возможным самопроизвольным излечением. Ухудшение заболевания обычно связано с воздействием психоэмоциональных факторов, нарушением диеты, солнечным облучением. Пузыри могут быть различных размеров, обычно с плотной покрышкой, вначале с серозным содержимым. Они возникают на отечном гиперемированном основании, имеют герпетиформное расположение, образуют очаги в виде гирлянд. Симптом Никольского отрицательный. Слизистые оболочки поражаются редко. Перед появлением высыпаний больные испытывают различные ощущения в виде покалывания, жжения и особенно часто зуда кожи. Характерным признаком служит быстрое заживление эрозий, возникающих на месте вскрывшихся пузырей. На месте эрозий появляются корки, после исчезновения которых остаются участки гиперпигментации. Кожный процесс может иметь распространенный характер; у пожилых больных возможно присоединение интеркуррентных заболеваний и смерть.

Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных полных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет.

Спонтанные ремиссии возможны у 10—25% больных. Для ГДД характерны полиморфизм, группировка и симметричность высыпаний. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах, сопровождаются зудом. Сыпь представлена пятнами, волдырями, папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряженные, с плотной покрышкой, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании. Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию. Иногда поражение кожи носит локализованный характер. Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается редко. Общее состояние больных удовлетворительное.

Диагностика

Диагностика заболевания

Критерии установления диагноза:

Диагностика ГДД основана на характерных жалобах, клинических проявлениях и лабораторном подтверждении диагноза.

Жалобы и анамнез

• Жалобы на:
кожные высыпания;
зуд различной интенсивности (выраженный, умеренный);
жжение.

Из анамнеза:
кожные заболевания в семье в прошлом и настоящем;
начало заболевания и его течение (длительность, количество обострений);
эффективность ранее проводимой терапии другие факторы.

Физикальное обследование

ГДД характеризуется распространенными полиморфными высыпаниями в виде сгруппированных пузырьков, пузырей и папул, расположенных на отечно-элевирующем фоне. Пузырьки и пузыри с плотной покрышкой, серозным или серозно-геморрагическим содержимым, при присоединении вторичной инфекции – с мутным или гнойным содержимым. Цвет высыпаний розово-красный, границы очагов – фестончатые, периферического роста нет. Пузырьки и пузыри через 3-4 дня вскрываются с образованием эрозий (без периферического роста), на их поверхности образуются кровянистыми корочками, после их отторжения – пигментация или депигментация, иногда образуются атрофические рубцы.

Локализация – плечевой пояс, верхние и нижние конечности, особенно локти и колени, ягодицы, поясничная область, лицо, реже – волосистая часть головы. Слизистые поражаются крайне редко, ладони и подошвы не вовлекаются.

Субъективно – сильный зуд, жжение. Зуд может предшествовать высыпаниям.

Может быть бессоница, слабость, повышение температуры. Может быть полифекалия, жидкий стул сероватого цвета.

В содержимом пузырей и в периферической крови определяют эозинофилию. Симптом Никольского отрицательный. Клетки Тцанка не обнаруживают.

Общий статус:
осмотр и оценка общих свойств кожи;
осмотр миндалин, ушных раковин, носа, глаз;
оценка состояния периферических лимфатических узлов, легких, кровеносной системы, пищеварительного тракта, почек, печени (пальпация, перкуссия и аускультация).

Локальный статус:
характер поражения кожи (по морфологии - экссудативный, по течению кожного процесса – хронический);
локализация;
элементы сыпи (эритема, папула, волдыри, пузыри);
дермографизм.

Основные субъективные и объективные симптомы:
хроническое, рецидивирующее течение;
полиморфизм высыпаний (пятна, волдыри, папулы, пузыри);
склонность к группировке;
симметричность высыпаний;
преимущественное поражение разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, коленей и локтей, крестца и ягодиц;
характерный первичный морфологический элемент сыпи - это пузырь различных размеров, обычно с плотной покрышкой, с серозным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, который возникает на отечном гиперемированном фоне. После вскрытия образуется эрозия, которая быстро эпителизируется, оставляя гиперпигментацию;
отрицательный симптом Никольского.

Лабораторные диагностические исследования

Цитологическое исследование: определение количества эозинофилов в содержимом пузырей эозинофилия (30-50%);
Гистологическое исследование биоптата кожи (полученного из свежего очага поражения, содержащего полость - пузырь): выявление субэпидермального расположения полости и определение в ней содержания фибрина, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов биоптата кожи;
ПИФ: выявление зернистых отложений иммуноглобулина класса А в сосочковом слое дермы в биоптате кожи;
ИФА: определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазе и содержания IgA-антител к эндомизию в сыворотке крови.
Проведение пробы Ядассона (на повышенную чувствительность к йоду) в 2-х вариантах: кожный тест с 50% мазью с йодидом калия или прием внутрь 5% раствора йодида калия. Учет пробы через 24 часа. Проба считается положительной при обострении старых очагов или появлении новых.

Инструментальные исследования: нет.

Иные диагностические исследования

Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови (по показаниям).
Скрининговые (отборочные) тесты на сифилис: РМП (RPR, КСР) (по показаниям).
ИФА на ВИЧ (по показаниям).
Исследование на паразитарную инвазию (по показаниям).
ИФА на С-реактивный белок (по показаниям).
Исследование на хеликобактерную инфекцию (по показаниям).
Выявление эозинофилии в периферической крови .
Мазки-отпечатки на клетки Тцанка– отрицательные.
Обследование для исключения паранеопластического генеза дерматоза (УЗИ внутренних органов, рентген легких, кишечника).
Исключение аутоиммунного генеза (УЗИ щитовидной железы, по показаниям – гормоны щитовидной железы).
Исключение синдрома целиакии: антитела к тканевой трансглютаминазе, глиадиновые антитела (по показаниям).
Иммунологические исследования
ИФА н а ИФА исследования на ANA,
Общий IgE
Микробиологические исследования
Иммуногистохимическое исследование
Молекулярно-генетическое исследование
Генотипирование микроорганизмов (MRSA)
ИФА определение IgG к антигенам Aspergillus fumigatus

Дифференциальная диагностика

Таблица 1.

Дифференциальную диагностику Герпетиформный дерматит Дюринга проводят с вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом Левера, буллезной формой токсикодермии (Многоформная экссудативная эритема), Субкорнеальный пустулезный дерматоз.

Лечение

Немедикаментозное лечение:
стол №15 (общий). Безглютеновая диета: исключение продуктов из пшеницы, ржи,овса, ячменя, проса и других злаков, морепродуктов, богатых йодом, а также ограничение употребления поваренной соли;
отказ от приема йодсодержащих (галогенсодержащих) лекарственных средств.

Медикаментозное лечение:

Цели лечения:

прекращение появления новых высыпаний;
эпителизация эрозий;
достижение и поддержание ремиссии;
повышение качества жизни больных.

Основные положения терапии [В]:

Соблюдения безглютеновой диеты является принципиально важным аспектом комплексной терапии.

Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного времени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфом кишечника, разрешению кожных высыпаний и симптомов энтеропатии/мальабсорбции. [В]

Дапсон является препаратом выбора для лечения больных ГД. Необходимо осуществлять лабораторный контроль, в особенности функции печени и почек. [В]

Ниже представлены основные и дополнительные лекарственные средства, используемые в терапии ГДД на стационарном уровне.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения).

Примечание: * - применяется со дня регистрации в РУз

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Обработка пузырей и эрозий С

Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции — аэрозолями, содержащими глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.

Для наружной терапии применяются местные стероиды. Степень потенциальной активности местных стероидов приводится в таблице 2.

Таблица 2.

Степень потенциальной активности местных стероидов согласно Европейской классификации (Niedner, Schopf, 1993)

3.3 Иные лечение

Рекомендуется пациентам с ГДД следующие терапии:

Госпитализация

Профилактика

Прогноз

Приложения

Приложение 1

Методология разработки клинических протоколов

Таблица 5. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 6. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение 2

Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента или родителей)

«____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

даю информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в _________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я согласен на запись лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

7. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

8. Я разрешаю предоставлять информацию о моей (моего ребенка) болезни, прогнозе и лечении только:

(доверенные лица)

9. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.

Приложение 3

Диагностический алгоритм ГДД

Национальный клинический протокол по ведению больных с герпетиформным дерматитом Дюринга

Тел.: (+998) 71-214-50-98

Категория пациентов

Определение заболевания

Эпидемиология заболевания

Cимптомы, течение

Клиническая картина

Жалобы и анамнез

Обработка пузырей и эрозий С

Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации

Требования к результатам лечения

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Профилактика и диспансерное наблюдение

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3