Морбидное ожирение. Метаболический синдром

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «13» августа 2020 года Протокол №111

Пересмотр
Дата пересмотра: 2019
2014 год (пересмотр 2019 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence. https://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM – Levels-of –Evidence-2.1.pdf. 2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Anderson WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support [trunc]. En-docrPract. 2008 Jul-Aug; 14(Suppl 1):1-83. 3. Alberti KG, Zimmet PZ, Shaw J. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet. 2005;366:1059 – 1062. 4. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults [published correction appears in Obes Facts. 2016;9(1):64]. Obes Facts. 2015;8(6):402–424. doi:10.1159/000442721. 5. World Health Organization . WHO fact sheet No 311. Geneva: WHO; 2015. Obesity and Overweight. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (last accessed November 30, 2015). 6. Colquitt J, Clegg A, Loveman E et al (2005) Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD003641. 7. Buchwald& Varco: Metabolic Surgery, Grune and Stratton, 1978. 8. James WPT, Chen C, Inoue S. Appropriate Asian body mass indices? Obesity Review, 2002; 3:139. 9. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163. 10. Demaria EJ, Winegar DA, Pate VW, et al. Early postoperative outcomes of metabolic surgery to treat diabetes from sites participating in the ASMBS bariatric surgery center of excellence program as reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Ann Surg 2010; 252:559. 11. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.JAMA. 2004; 292:1724–1737. 12. Shiwaku K, Anuurad E, Enkhmaa B, Kitajima K, Yamane Y. Appropriate BMI for Asian populations. Lancet. Mar 27 2004;363(9414):1077. 13. Genco A, Bruni T, Doldi SB, et al. Bioentericsintragastric balloon: the Italian experience with 2515 patients. Obes Surg. 2005; 15:1161-4. 14. Genco A. et al. BioEnterics® Intragastric Balloon (BIB®): a short-term, double-blind, randomised, controlled, crossover study on weight reduction in morbidly obese pa-tients //International journal of obesity. – 2006. – Т. 30. – №. 1. – С. 129-133. 15. Spyropoulos C. et al. Intragastric balloon for high-risk super-obese patients: a prospective analysis of efficacy //Surgery for Obesity and Related Diseases. – 2007. – Т. 3. – №. 1. – С. 78-83. 16. Glaysher MA, Mohanaruban A, Prechtl CG, et al. A randomised controlled trial of a duodenal-jejunal bypass sleeve device (EndoBarrier) compared with standard medical therapy for the management of obese subjects with type 2 diabetes mellitus. BMJ Open. 2017;7(11):e018598. Published 2017 Nov 15. DOI:10.1136/bmjopen-2017-018598. 17. Koehestanie P, de Jonge C, Berends FJ, et al. The effect of the endoscopic duodenal-jejunal bypass liner on obesity and type 2 diabetes mellitus, a multicenter randomized controlled trial. AnnSurg 2014;260:984–92. 10.1097/SLA.0000000000000794. 18. Shah SS, Todkar JS, Shah PS, et al. Diabetes remission and reduced cardiovascular risk after gastric bypass in Asian Indians with body mass index <35 kg/m2. SurgObes Re-lat Dis 2010; 6: 332-8. 19. Sultan S, Parikh M, Youn H, et al. Early U.S. outcomes after laparoscopic adjustable gastric banding in patients with a body mass index less than 35kg/m2. SurgEn-dosc 2009; 23: 1569-73. 20. Huang CK, Shabbir A, Lo CH, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of type II diabetes mellitus in Chinese patients with body mass index of 25–35. ObesSurg 2011; 21: 1344-9. 21. Merhi, Zaher O. Impact of bariatric surgery on female reproduction. Fertility and Sterility, 2009.Volume 92, Issue 5, 1501 – 1508. 22. Kort, Jonathan D. et al. A retrospective cohort study to evaluate the impact of mea-ningful weight loss on fertility outcomes in an overweight population with infertility. Fer-tility and Sterility, 2014.Volume 101, Issue 5, 1400 – 1403. 23. Busetto L., Dixon J., DeLuca M., Shikora S., Pories W., Angrisani L. Bariatric Surgery in Class 1 Obesity. A position Statement from IFSO. ObesSurg 2014; 24: 487-519. 24. O'Brien PE, Dixon JB, Laurie C, et al. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144: 625-33. 25. Choi J, Digiorgi M, Milone L, et al. Outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding in patients with low body mass index.SurgObesRelat Dis 2010; 6:367-71. 26. Padwal R, KlarenbachS,Wiebe N, et al. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Obes Rev 2011; 12: 602-21. 27. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004; 292:1724–1737. 28. Sjöström L. Narbro K. Sjöström C. The Swedish Obese Subjects Study Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007; 357: 741-752. 29. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F, International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabet Med. 2011;28(6):628-42. 30. Busetto L., Dixon J., DeLuca M., Shikora S., Pories W., Angrisani L. Bariatric Surgery in Class 1 Obesity. A position Statement from IFSO. ObesSurg 2014; 24: 487-519. 31. Spyropoulos C. et al. Intragastric balloon for high-risk super-obese patients: a prospective analysis of efficacy //Surgery for Obesity and Related Diseases. – 2007. – Т. 3. – №. 1. – С. 78-83. 32. Aaron SD, Fergusson D, Dent R, Chen Y, Vandemheen KL, Dales RE. Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity in obese women. Chest. 2004;125:2046–52. 33. Marti-Valeri C, Sabate A, Masdevall C, Dalmau A. Improvement of associated respiratory problems in morbidly obese patients after open Roux-en-Y gastric bypass. Obestet Surg. 2007;17:1102–10. 34. Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration (BMI Mediated Effects)., Lu Y, Hajifathalian K, Ezzati M, Woodward M, Rimm EB, Danaei G. Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1·8 million participants. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):970-83. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61836-X. Epub 2013 Nov 22. PubMed PMID: 24269108; PubMed Central PMCID: PMC3959199]. 35. Оспанов О.Б. Руководство по хирургическому лечению метаболического синдрома и морбидного ожирения: Практическое руководство/ Оспанов О.Б., Бекмурзинова Ф.К.// Нур-Султан: КФ “UniversityMedicalCenter”, 2020.- 150 c. 36. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N , Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO Obes Surg. 2014 Jan;24(1):42-55. DOI: 10.1007/s11695-013-1079-8. 37. Busetto L., Dixon J., DeLuca M., Shikora S., Pories W., Angrisani L. Bariatric Surgery in Class 1 Obesity. A position Statement from IFSO. ObesSurg 2014; 24: 487-519. 38. Bhandari M, Fobi MAL, Buchwald JN. Standardization of Bariatric Metabolic Procedures: World Consensus Meeting Statement. Obes Surg. 2019 Jul;29(Suppl 4):309-345. doi: 10.1007/s11695-019-04032-x. PubMed PMID: 31297742. 39. Ospanov O.B. Laparoscopic Band-Separated One Anastomosis Gastric Bypass. Obes Surg. 2016 Sep; 26(9):2268-2269. DOI: 10.1007/s11695-016-2281-2. PubMed PMID: 27384682. 40. U.S. Food and Drug Administration. FDA expands use of banding system for weight loss Available at:http:// www. fda.gov/ NewsEvents/ Newsroom/ PressAnnouncements/ucm245617.htm. Accessed April 22, 2012. 41. Ramos A, GalvaoNeto M, Galvao M, Evangelista LF, Campos JM, Ferraz A. Laparoscopic greater curvature plication: initial results ofan alternative restrictive bariatric procedure. ObesSurg 2010; 20:913– 8. 42. Mohammad Talebpour, Seyed Mohammad KalantarMotamedi, AtiehTalebpour, HamedVahidi. Twelve year experience of laparoscopic gastric plication in morbid obesity: development of the technique and patient outcomes// Ann SurgInnov Res. 2012; 6: 7. doi: 10.1186/1750-1164-6-7. 43. PujolGebelli J, Garcia Ruiz de Gordejuela A, CasajoanaBadia A, SecanellaMedayo L, Vicens Morton A, MasdevallNoguera C. Laparoscopic Gastric Plication: a new surgery for the treatment of morbid obesity. Cir Esp. 2011; 89 (6):356 – 361. DOI: 10.1016/j.ciresp.2011.02.005. 44. Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. SurgObesRelat Dis. 2011; 7:15–22; 45. Ospanov, O.B et all. Outcomes of laparoscopic simultaneous treatment morbid obesity and gastroesophageal reflux disease//SurgEndosc. 2014 Apr; 28 Suppl 1:54-191. DOI: 10.1007/s00464-014-3484-z; 46. Tucker O. N., Szomstein S., Rosenthal R. J. Indications for sleeve gastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly obese //Journal of Gastrointestinal Surgery. – 2008. – Т. 12. – №. 4. – С. 662-667. 47. Paolo Gentileschi, “Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Primary Operation for Morbid Obesity: Experience with 200 Patients,” Gastroenterology Research and Practice, vol. 2012, Article ID 801325, 4 pages, 2012. doi:10.1155/2012/801325. 48. Wei-Jei Lee et all., Gastric Bypass vs Sleeve Gastrectomy for Type 2 Diabetes MellitusA Randomized Controlled Trial//Arch Surg. 2011;146(2):143-148. doi:10.1001/archsurg.2010.326; 49. KaramanakosSNVagenasKKalfarentzosFAlexandrides TK Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, double blind study. Ann Surg 2008;247 (3) 401- 407. 50. Garb J, Welch G, Zagarins S, et al. Bariatric surgery for the treatment of morbid obesity: a meta-analysis of weight loss outcomes for laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic gastric bypass. ObesSurg 2009; 19:1447. 51. Higa K, Ho T, Tercero F, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 10-year follow-up. SurgObesRelat Dis. 2011;7:516–25. 52. Noun R, Skaff J, Riachi E, Daher R, Antoun NA, Nasr M. One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome. Obes Surg. 2012 May;22(5):697-703. DOI: 10.1007/s11695-012-0618-z. PubMed PMID: 22411569. 53. Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases //Obesity surgery. – 2001. – Т. 11. – №. 3. – С. 276-280. 54. Kamal K. Mahawar et all.“Mini” Gastric Bypass: Systematic Review of a Controversial Procedure//OBES SURG (2013) 23:1890–1898 DOI: 10.1007/s11695-013-1026-8. 55. Wei-Jei Lee, Po-Jui Yu, Weu Wang, Tai-Chi Chen, Po-Li Wei, Ming-Te Huang. Laparoscopic Roux-en-Y Versus Mini-Gastric Bypass for the Treatment of Morbid Obesity: A Prospective Randomized Controlled Clinical Trial //Ann Surg. 2005 July; 242(1): 20–28. 56. Mahawar KK, Jennings N, Brown J, Gupta A, Balupuri S, Small PK, et al. “Mini” gastric bypass: Systematic review of a controversial procedure. Obes Surg. 2013;23:1890–8. 57. Ospanov, O., Buchwald, J.N., Yeleuov, G. et al. Laparoscopic One-Anastomosis Gastric Bypass with Band-Separated Gastric Pouch (OAGB-BSGP): a Randomized Controlled Trial. OBES SURG 29, 4131–4137 (2019) doi:10.1007/s11695-019-04236-1. PubMed PMID: 31654345. 58. Ospanov, O. B. Surgical Technique of Laparoscopic Mini-gastric Bypass with Obstructive Stapleless Pouch Creation: A Case Series / O. B. Ospanov // Int. J. Surg. – 2019. – Vol. 67. – P. 70-75. – DOI: 10.1016/j.ijsu.2019.05.011. 59. Оспанов О.Б., Елеуов Г.А., Тайгулов Е.А., Джумаева Л.Ш., Бекмурзинова Ф.К. Хирургическое лечение метаболического синдрома методом бесстеплерного гастрошунтирования: рандомизированное клиническое исследование // Медицина (Алматы). – 2019. - No9 (207). – С. 14-23. DOI: 10.31082/1728-452X-2019-207-9-14-23. 60. Оспанов О.Б. Концепция бесстеплерногогастрошунтирования/ О.Б.Оспанов.-Алматы: Издательство «Здравоохранение Казахстана», 2019.-128с. 61. Hess D. S., Hess D. W., Oakley R. S. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years //Obesity surgery. – 2005. – Т. 15. – №. 3. – С. 408-416. 62. Cylke R, Skrzypek P, Ziemiański P, Domienik-Karlowicz J, Kosieradzki M, Lisik W. Single-anastomosis duodeno-ileal - new revision procedure in a patient with insufficient weight loss after sleeve gastrectomy. WideochirInne Tech Maloinwazyjne. 2018;13(3):407–411. doi:10.5114/wiitm.2018.76686. 63. Buchwald H., Stoller D.K., Campos C.T. et al//Ann. Surg. - 1990. - Vol.212. - N.3. - P. 318-329. 64. Sudan R, Nguyen NT, Hutter MM, Brethauer SA, Ponce J, Morton JM. Morbidity, mortality, and weight loss outcomes after reoperative bariatric surgery in the USA. J Gastrointest Surg. 2015;19(1):171–178; discussion 178–179. 65. Jones KB., Jr Revisional bariatric surgery—Potentially safe and effective. SurgObesRelatDis. 2005;1:599-603. 66. Brethauer SA, Kothari S, Sudan R, Williams B, English WJ, Brengman M, et al. Systematic review on reoperative bariatric surgery: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Revision Task Force. SurgObesRelat Dis. 2014;10(5):952-72. 67. Fournier P, Gero D, Jankechova A, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for failed gastric banding: Outcomes in 642 patients. SurgObesRelat Dis. 2016;12(2):231-239. 68. Zhang L, Tan WH, Chang R, Eagon JC. Perioperative risk and complications of revisional bariatric surgery compared to primary Roux-en-Y gastric bypass. SurgEndosc. 2015;29(6):1316-1320. Nguyen D, Dip F, Huaco JA, et al. Outcomes of revisional treatment modalities in non-complicated Roux-en-Y gastric bypass patients with weight regain. Obes Surg. 2015;25(5):928 - 934. 70. Frantzides CT, Alexander B, Frantzides AT. Laparoscopic Revision of Failed Bariatric Procedures. JSLS. 2019;23(1):e2018.00074. doi:10.4293/JSLS.2018.00074. 71. Mechanick, J. I., Youdim, A., Jones, D.B., Garvey, W. T., Hurley, D. L., McMahon, M.M., Heinberg, L. J., Kushner. R., Adams, T.D., Shikora, S., Dixon, J.B., Brethauer, S. (2013). Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient – 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Releated Diseases 9. 159-191. 72. Suter M. et al. A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rates //Obesity surgery. – 2006. – Т. 16. – №. 7. – С. 829-835. 73. IFSO Guidelines for Safety, Quality, and Excellence in Bariatric Surgery /Obesity surgery 18:5 2008 May pg. 497-500. 74. Kellogg TA. Revisional bariatric surgery. Surg Clin N Am 2011; 91: 1353-71. 75. Nguyen NT1, Nguyen XM , Dholakia C The use of endoscopic stent in management of leaks after sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2010 Sep; 20(9):1289-92. DOI: 10.1007/s11695-010-0186-z. 76. Fukumoto, Royd et al. Use of Polyflex stents in treatment of acute esophageal and gastric leaks after bariatric surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases, Volume 3, Issue 1, 68 – 71. 77. Aurora AR, Khaitan L. Saber AA. Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients. Surg Endosc2012; 26: 1509-15.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Оспанов Орал Базарбаевич-врач-хирург, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лапароскопической и бариатрической хирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования НАО «Медицинский университет Астана», г. Нур-Султан, Президент Республиканского общественного объединения «Казахстанское Общество Бариатрических и Метаболических Хируров», член Генерального Совета IFSO;
Беркинбаев Салим Факатович- врач кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, г. Алматы, Президент РОО «Ассоциация кардиологов Республики Казахстан»;
Раисова Айгуль Муратовна – врач - эндокринолог, врач-терапевт, кандидат медицинских наук, заведующая отделением терапии, АО «НИИ кардиологии и внутренних болезней» г. Алматы;
АхмадьярНуржамалСадыровна- доктор медицинских наук,заведующая кафедрой клинической фармакологии НАО «МУА», г. Нур-Султан;
ДжумаеваЛюдмила Шамаковна – врач-организатор здравоохранения высшей категории, член (старший сотрудник) исследовательской группы КФ «UMC», г. Нур-Султан.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
ЕржановОмарханНурханович– врач- хирург, доктор медицинских наук, профессор, НАО «Карагандинский медицинский университет», кафедра хирургических болезней №2, г. Караганда;
БазарбековаРимма Базарбековна-врач-эндокринолог, заведующая кафедрой эндокринологии Казахского медицинского Университета непрерывного образования, доктор медицинских наук, профессор, Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана», г. Алматы.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «13» августа 2020 года

Протокол №111

Ожирение – хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме

Морбидное ожирение - это ожирение при индексе массы тела равном 40 кг/м2 и более или при более или равном 35 кг/м2, но при наличие патологии вызванной ожирением [2].

Метаболический синдром – это совокупность обменных, гормональных и клинических нарушений в организме человека, основу которых составляет ожирение [3].

Индекс массы тела (ИМТ) (BMI) – величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной [4,5].

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

m

ИМТ (BMI) = --------------

[h]2

где:
m – масса тела в килограммах;
h – рост в метрах.

и измеряется в кг/м².

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей ИМТ для взрослого населения европейского происхождения:

до 19 кг/м2 – дефицит веса;
19-24,9 кг/м2 – нормальный вес;
25-29,9 кг/м2 – избыточный вес;
30 кг/м2и выше – ожирение [6, 7].

Экспертами ВОЗ доказано, что у азиатов ожирение связано с большей опасностью для здоровья, чем эквивалентное увеличение веса у европейцев [8, 9]:

до 19 кг/м2 – дефицит веса;
19-22,9 кг/м2 – нормальный вес;
23-24,9 кг/м2 – избыточный вес;
25 кг/м2 и выше – ожирение.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: МОРБИДНОЕ ОЖИРЕНИЕ. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Пользователи протокола: хирурги, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи, гастроэнтерологи, гепатологи, невропатологи, гинекологи, нутрицологи, диетологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины» [1], с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяются при анализе научной литературы и выборе степени рекомендации (таблица2)[2].

Таблица 1 -Уровни доказательности

Таблица - Степени рекомендаций

Клиническая классификация

Классификация ожирения [10,11]

По этиологии и патогенезу:

Первичное ожирение (алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное) (в 95% случаев):

гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
с отдельными компонентами метаболического синдрома;
с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
с выраженными нарушениями пищевого поведения;
с синдромом ночной еды;
с сезонными аффективными колебаниями;
с гиперфагической реакцией на стресс;
с синдромом Пиквика;
с вторичным поликистозом яичников;
с синдромом апноэ во сне;
при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):

С установленным генетическим дефектом:
в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.

Церебральное:
(адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха);
опухоли головного мозга, других церебральных структур;
диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
на фоне психических заболеваний.

Эндокринное:
гипотиреоидное;
гипоовариальное;
при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
при заболеваниях надпочечников.

Ятрогенное:
прием ряда лекарственных средств.

Классификация ожирение по течению заболевания:
стабильное;
прогрессирующее;
резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

Классификация ожирения по индексу массы тела:

Степени ожирения по ИМТ:

Европейцы:
ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9;
ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9;
ожирение III степени: ИМТ от 40 и выше.

Азиаты:
ожирение I степени: ИМТ от 25 до 28,9;
ожирение II степени: ИМТ от 29 до 32,9; 32,9;
ожирение III степени: ИМТ от 33 и выше [12].

Ожирение III степени также называют патологическим или ожирением крайней степени. Это название является клинически подтверждённым, у пациентов, страдающих патологическим ожирением, риск ранней смерти увеличен в 2 раза по сравнению с теми, чей ИМТ равен показателям, соответствующим I степени ожирения (по данным европейских исследований).

Дополнительная интерпретация ИМТ по IFSO

ИМТ больше или равен 50 – сверх-ожирение (супер-ожирение);
ИМТ более 60 кг/м2 - супер-супер-ожирение [2].

Таблица 3. Степень риска развития различных заболеваний (СД 2 типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) в зависимости от индекса массы тела и окружности талии

Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани:
абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;
ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;
смешанное ожирение.

Для определения типа отложения жировой ткани используется показатель соотношения ОТ и ОБ. Ожирение считается абдоминальным, если у женщин величина ОТ/ОБ> 0,85, у мужчин >1,0. Именно этот тип ожирения ассоциируется с риском развития ССЗ и их осложнений, а также с риском развития СД 2 типа.

Таблица 4.Степень риска висцерального ожирения в зависимости от окружности талии, см

Увеличение окружности талии – признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.

Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по средне-подмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер - в самой широкой их области на уровне большого вертела.

Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии): у мужчин> 102 см, у женщин> 88 см

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
избыточная масса тела;
боли в суставах – тазовых, коленных, голеностопных;
одышка при ходьбе и физической нагрузке;
сердцебиение при ходьбе;
повышенное потоотделение;
повышение АД;
сухость во рту, жажда;
боли в грудной клетке;
нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;
бесплодие;
снижение потенции у мужчин.

Анамнез:
наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артропатии и др.);
семейная предрасположенность к развитию ожирения;
малоподвижный образ жизни;
нарушение пищевого поведения;
стрессы.

Физикальное обследование

На первом этапе осмотра пациента проводится:
измерение массы тела;
измерение роста;
расчет ИМТ;
измерение объема талии;
оценка тяжести сопутствующих заболеваний и риска развития ССЗ и СД 2 типа.

Расчет ИМТ является скрининговымкритерием для оценки нормальной, избыточной массы тела и степени ожирения. Величина ОТ – важнейший критерий висцерального ожирения. Большой ОТ свидетельствует о повышенном риске развития сопутствующих заболеваний, даже при нормальном ИМТ. Измерение ОТ является необходимым компонентоми при нормальной массе тела (ИМТ 18,5–24,9 м2), т.к. избыточное отложение жира в области живота повышает кардиоваскулярный риск у пациентов.

У пациентов с ИМТ> 40 кг/м2 нет необходимости в измерение ОТ.

ИМТ не используется для диагностики ожирения в следующих ситуациях: у детей с не закончившимся периодом роста, у лиц старше 65 лет, у спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой, у беременных женщин.

Критерии диагностики метаболического синдрома [3]

по оценке ОТ:
ОТ ≥ 94 см у мужчин, ОТ ≥ 80 см у женщин.

по лабораторнымпоказателям:
определение уровня в крови:
холестерин ЛПВП;
триглицериды;
глюкоза плазмы крови натощак и/или гликогемоглобин.

Инструментальная диагностика:
измерение АД (при необходимости – суточное мониторирование).

Таблица 5– Критерии диагностики МС

Для уточнения общего состояния и выявления метаболических нарушений требуется лабораторная диагностика:

ОАК (развернутый);
ОАМ;
коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО).
Биохимический анализ крови:
холестерин;
липидный спектр крови (общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды);
общий белок;
АлАТ, АсАТ, ГГТП;
общий билирубин;
креатинин, мочевина;
гликированный гемоглобин (HbA1c);
глюкоза в крови натощак;

Инструментальные исследования:
УЗИ печени и желчевыводящих путей -для выявления дистрофических изменений в печени в виде жирового гепатоза и выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;
УЗИ поджелудочной железы, селезенки – для исключения органической патологии;
УЗИ почек - для выявления сопутствующей патологии;
ЭФГДС – выявление ГЭРБ и/или ГПОД и другой патологии пищевода, желудка, а так же для выбора метода бариатрической операции;
ЭКГ- исключить ишемические изменения, нарушения ритма, выявить на ЭКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда;
определение ЖЕЛ при ИМТ более 40 кг/м2 (спирометрия, спирография).

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта обязательна во всех случаях – для уточнения общесоматического состояния (консультация других специалистов проводится по его назначению);
консультация эндокринолога– исключение ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями,верификации и /или коррекции нарушений углеводного обмена и других возможных дисгормональных состояний;
консультация кардиолога - на предмет наличия кардиоваскулярных событий;
консультация невропатолога/нейрохирурга – показана для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;
консультация офтальмолога -рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;
консультация гинеколога -показана при наличии нарушения фертильности и выявления сопутствующей патологии, связанной с гормональным статусом (синдром поликистозных яичников, гормонально активных новоообразований яичников и др.);
консультация пульмонолога – на наличие сопутствующей патологии,снижение функции легких;
консультация психотерапевта - показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);
консультация психолога – дооперационная подготовка и послеоперационое наблюдение;
консультация диетолога(нутрицолога) – коррекция питания;
консультация генетика - при наличии признаков генетических синдромов.

Диагностический алгоритм

Маршрут пациента отражен на рисунке 1.

При обращении (направление) пациента к врачу с симптомами ожирения в организацию первичной медико-санитарной помощи или другой медицинской организации (далее – ПМСП), оформляется медицинская карта по форме №025/у, утвержденной приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения" и/или вносится в электронную базу данных учреждения организации.

Рис.1. Диагностический алгоритм пациента

После установления предварительного диагноза, врач действует согласно алгоритма тактики ведения пациента с предполагаемым диагнозом МС и МО (рисунок 2.).

Рис.2. Алгоритм обследования и ведения пациента с МС и МО в кабинете участкового врача/ВОП

Дооперационный этап оценки пациента и отбора кандидатов на хирургическое лечение (рис.2) проводится мультидисциплинарнойбариатрической командой (далее – МДБК), состоящая из группы специалистов (участковый врач/ВОП, узкий специалист по основному сопутствующему заболеванию, хирург (имеющий бариатрическую подготовку).Консилиум проводят в соответствии с приказом МЗ РК от 03.02.2016 года № 85.На этом завершают дооперационный этап оценки пациента и отбора кандидатов на хирургическое лечение ( рис.2). Выносится решение о необходимости или отказе в госпитализации.

Мультидисциплинарная оценка пациента и отбор для проведения бариатрической и/или метаболической операции завершается после консультации хирурга, имеющего бариатрическую подготовку.

Хирург, имеющий бариатрическую подготовку, оформляет консультативный лист, где указывает полный диагноз, компоненты метаболического синдрома; наличие в анамнезе нехирургических методов лечения МС и МО; оценивает наличие показаний и противопоказаний к операции, указывает на устное информированное согласие на оперативное лечение; оценивает комплаентность пациента и его готовность к оперативному лечению. В случае необходимости дообследования хирург назначает дополнительное обследование и/или предоперационную подготовку.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 6- Дифференциальный диагноз при МС

Дополнительные диагностические обследования:
глюкозотолерантный тест;
анализ крови на ТТГ;
мочевая кислота;
щелочная фосфатаза;
кортизол в плазме/моче;
уровень витамина Д;
уровень ПТГ;
уровень инсулина;
уровень грелина;
С – пептид.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

На амбулаторном уровне участковым врачом/врачом общей практики осуществляется диагностика,совместно с хирургом (имеющий бариатрическую подготовку) решается целесообразность хирургического или нехирургического лечения, обследование пациента на этапе подготовки к бариатрической операции, послеоперационное ведение и лечение любых осложнений, а также заболеваний, ассоциированных с ожирением,профилактическое консультирование с последующим диспансерным наблюдением по месту жительства.

Немедикаментозное лечение (согласно актуального клинического протокола диагностики и лечения: Ожирение у взрослых).

Немедикаментозная терапия проводится диетологом (нутрициолог) совместно с терапевтом или с участковым врачом/врачом общей практики по месту жительства.

Медикаментозное лечение: (согласно актуального клинического протокола диагностики и лечения: Ожирение у взрослых).

Хирургическое вмешательство: на амбулаторном уровне или на уровне стационарозамещающей помощи проводится для регулирования ранее установленного желудочного бандажа или как эндоскопическое лечение в объеме установки баллона или ЭндоБарьера, которые,как правило, не требуют госпитализации в круглосуточный стационар.

Эндоскопическое применение внутрижелудочного баллона.

Показания:
как временное лечение при ожирении первой степени, когда методы консервативной терапии были не эффективны;
как вспомогательное лечение при сверхожирениина этапе предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечениюпри крайних формах ожирения.

Противопоказания:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь;
эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;
приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;
алкогольная и наркотическая зависимость;
ранее выполненные операции на желудке;
психические нарушения;
беременность.

Процент потери лишнего веса (ПЛВ%) составляет примерно 10,9%, а снижение ИМТ чаще всего находится в интервале от 2-х до 6 кг/м2 (УД 1b) [13 – 15].

Эндоскопическое применение ЭндоБарьера (трубчатая оболочка кишечника)

Данный временный на год метод снижает массу тела при ожирении, при этом ПЛВ% составляет примерно15%, кроме того снижает уровень гликогемоглобина (УД 1b) [16].

Показания:
ожирение второй степени с наличием сахарного диабета 2-типа как временное лечение на 1 год при сочетании ожирения и диабета.

Противопоказания:
ожирение первой степени без сопутствующей патологии;
прием антикоагулянтов;
наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как, язвенная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона;
панкреатит;
неконтролируемый рефлюкс-эзофагит;
острые инфекционные заболевания непосредственно перед желаемой установкой ЭндоБарьера;
обострение ишемической болезни сердца или заболеваний легких;
варикозное расширение вен пищевода, врожденные или приобретенные телеангиэктазии в желудочно-кишечном тракте;
предыдущие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, которые могут повлиять на размещение и функционирование ЭндоБарьера;
дефицит железа и / или железодефицитная анемия;
нарушения свёртываемости крови;
острый период мочекаменной болезни, наличие камней в желчном пузыре;
прием нестероидных противовоспалительных препаратов в период лечения;
наличие в анамнезе пациента или в семье таких заболеваний, как системная красная волчанка, склеродермия и другие аутоиммунные заболевания;
наличие в желудке бактерии HelicobacterPylori (если эта инфекция была в анамнезе и успешно пролечена, в этом случае установка ЭндоБарьера возможна) (УД 1) [17].

Дальнейшее ведение:

Мониторинг показателей после проведенной бариатрической операции по диагностики возможных метаболических осложнений и подбора заместительной терапии осуществляет участковый врач/врач общей практики,в соответствии с общепринятыми рекомедациям и по их диагностике, а при наличии хирургических осложнений наблюдение и лечение осуществляет хирург по месту жительству пациента.

Таблица 7– Мониторинг показателей для оценки состояния организма пациента после бариатрической операции

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Основной метод лечения при МО с МС в условиях стационара– оперативный (УД1a)[27].

оптимальность оперативной тактики обусловлена снижением смертности при ожирении (УД1а)[28].
при этом сочетание ожирения и СД 2 типа увеличивают риск осложнений и смертности. Бариатрическая (метаболическая) хирургия особо показана при инсулинорезистентности и позволяет добиться стойкой ремиссии при СД 2-го типа (УД3)[29].
при наличии ожирения второй и третьей степени без других серьезных сопутствующих заболеваний, показано оперативное лечение одним из методов бариатрической хирургии, выбор которого проводится совместно с хирургом, имеющего бариатрическую подготовку с одной стороны и пациентом, письменно информированном о сути операции, возможных осложнениях и обязательствах соблюдения врачебных предписаний с другой стороны.
при ожирении первой степени пациенты могут быть пролечены оперативно только после неоднократных попыток похудения нехирургическими методами (диетотерапия, медикаментозными средствами) (УД3)[30].
при сверхожирении с ИМТ более 60 кг/м2 пациентам проводится в обязательном порядке предоперационная подготовка, включающая нехирургические методы снижения массы тела(УД3) [31].
при наличии СД 2 типа с высокими показателями гликемии проводится предоперационная коррекция совместно с эндокринологом.
при ожирении крайней степени с альвеолярной гиповентиляцией проводится предоперационная подготовка совместно с пульмонологом.
с крайней степенью ожирения и гиповентиляционным синдромом - главным в лечении должно быть существенное снижение массы тела, что доказано многочисленными научными исследованиями (УД1в) [32]. При этом выбор желудочного шунтирования является наилучшим решением такой проблемы (УД3)[33].
бариатрическая операция показана в связи с риском развития ИБС при ожирении, риск увеличен на 44%; риск развития острого нарушения мозгового кровообращения при ожирении выше обычной популяции на 69% (с учетом таких факторов риска, как повышенные уровни АД, холестерина и глюкозы (УД1а) [34].
при ожирении, сопровождающееся артериальной гипертензией тяжелой степени, проводится предоперационная подготовка совместно с кардиологом.
при интраоперационном выявлении опасности дальнейшего проведения оперативного лечения ввиду технической сложности или невозможности ее проведения, как например, из-за выраженной гепатомегалии, спайках, чрезмерных жировых отложениях в зоне операции, хирург может после интраоперационной оценки прекратить (завершить) операцию или выбрать менее травматичный и менее объемный вид бариатрической операции в интересах безопасности пациента.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Полный алгоритм госпитализации, осмотра, лечения и наблюдения пациента с ожирением проводится хирургом, имеющим бариатрическую подготовку, согласно рисунка 3.

Рис.3. Тактический алгоритм для хирурга

После обследования и оценки всех основных данных оценивается выбор хирургического или нехирургических (немедикаментозных и медикаментозных) методов лечения ожирения, предоперационная немедикаментозное и медикаментозное подготовка по снижению массы тела и профилактики возможных осложнений проводится совместно с участковым врачом/врачом общей практики.

Согласно рисунка 4,наличие показаний к операции не означает возможность ее проведения. Проведение операции может быть невозможна при наличии противопоказаний, не соответствии уровню комплаентности пациента, не готовности к операции по ряду других причин.

Рис.4.Алгоритм оценки показаний, противопоказаний, комплаентности и готовности к проведению бариатрической операции

Немедикаментозное лечение:
диетотерапия;
физическая активность.

Медикаментозное лечение:

С целью уменьшения частоты возникновения послеоперационных осложнений проводится следующая медикаментозная терапия:

антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений(перед оперативным вмешательством за 30 мин – 1 час до разреза кожи в/в антибиотик широкого спектра действия). Сроки проведения антибактериальной профилактики: однократно (интраоперационно); от 1-3 суток послеоперационного периода – при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации;
лечение инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования);
инфузионная – детоксикационная терапия по показаниям;
антимикотическая терапия проводится при длительной антибактериальной терапии, при наличии трех факторов риска инвазивного кандидоза(в/в катетер, проведение ИВЛ, применение антибиотиков широкого спектра действия более 3- х дней в сочетании с одним из следующих факторов риска (при наличиии осложнений послеоперационного периода, применение системных стероидов в течении 3-х дней, имуносупрессоров в течение 7 дней);
профилактика тромбоэмболических осложнений (эластичные чулки) + медикаментозная тромбопрофилактика непрямыми антикоагулянтами;
препараты ИПП, с целью профилактики развития язв на желудке,послеоперационных кровотечений на срок до 2 месяцев, а курильщикам до 6 месяцев;
производные естественного гормона соматостатина – октреотид с целью коррекции послеоперационного демпинг синдрома (по показаниям);
для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 14-е сутки после шунтирующих операций рекомендуется назначить 1500–1800 мг алиментарного кальция и 1000–3000 МЕ витамина D в сутки [35].
женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12–24 месяцев после операции.
с целью профилактики постоперационных осложнений, вызванных применением миорелаксантов (рокурония), в том числе со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, остаточной и повторной кураризации рекомендовано использование селективного антидота рокурония – сугаммадекса.

Перечень основных лекарственных средств:

Таблица 8

Перечень дополнительных лекарственных средств(менее 100% вероятности применения):

Таблица 9

Лечение сопутствующей патологии (СД, АГ и тд.) по показаниям, согласно актуальным клиническим протоколам.

Хирургическое вмешательство

Типы операций, применяемые при лечении ожирения:

Рестриктивная операция – бариатрический эффект достигается путем уменьшения объема желудка, в связи с чем уменьшается количественный прием пищи с максимальным и ускоренным раздражением бариатрических рецепторов;

Мальабсорбтивная операция – бариатрический эффект достигается за счет уменьшения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

Смешанный тип операции – бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

Хирургическое вмешательство проводится при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий по снижению избыточной массы тела у лиц в возрасте 18-60 лет:

не достижения клинически значимой потери снижения массы тела за год (менее10% от избыточной массы тела);
повторный набор массы после лечения–не удержание долгосрочного полученного результата(даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м2 показано хирургическое вмешательство);
повторные бариатрические операции при неэффективности первичной операции или возникновении осложнений,или побочных эффектов;
недостаточная компенсация сопутствующей патологии при метаболическом синдроме;
наличие преддиабета или сахарного диабета 2 типа.

Показания к хирургическому вмешательству в особых случаях:
неудержание результата по снижению веса, полученного консервативными методами, с повторным его набором (даже в случае, если ИМТ не достиг 35-40 кг/м2);
необходимо учитывать, что для пациентов азиатского происхождения норма ИМТ может быть снижена на 2,5 пункта. Это связано с тем, что наличие избыточного веса у азиатов связано с большей вероятностью возникновения коморбидных заболеваний, чем эквивалентное увеличение веса у европейцев [36].

Допускается выполнение бариатрических операций в т.ч. и у пациентов с ИМТ от 30 до 35 кг/м2 (ожирение 1 степени) (УД2) [37].

Потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения перед бариатрической операцией, например, в качестве предоперационной подготовки, со снижением ИМТ ниже 35-40 кг/м2 не является противопоказанием для операции.

Осмотр и направление на операцию проводится хирургом, обученным в бариатрическом центре, аккредитованном IFSO.

Обязательным условием проведения бариатрической/метаболической операции является наличие письменного информированного согласия на оперативное лечение с указанием типа операции и информацией о возможных осложнениях (приложение 1).

В лечебном учреждении должны быть материально-технические условия для проведения бариатрической/метаболической операции и подготовленная хирургическая бригада.

Методы хирургического лечения МО и МС(первичные и повторные (ревизионные)

I. Первичные бариатрические операции [38]:

Лапароскопическое бандажирование желудка;
Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;
Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;
Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;
Билиопанкреатическоеи тонкокишечное шунтирование;
Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование с единственным дуоденоилеоанастомозом;
Лапароскопическое минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование) с применением степлеров;
Лапароскопическое банд – разделенное (бесстеплерное)мини-гастрошунтирование. (лапароскопическое мини гастрошунтирование с обструктивным бесстеплерным созданием пауча (малого желудочка) и анастомоза) [39].

Противопоказания к оперативному лечению для всех методик следующие:
возраст пациента менее 18 лет/более 70 лет;
тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;
психические заболевания;
наркомания, алкоголизм;
патология пищевода (варикозное расширение вен пищевода);
портальная гипертензия;
декомпенсированный цирроз печени;
острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
беременность.

Лапароскопическое бандажирование желудка (УД 2b) [40]

Показания:
ожирение первой или второй степени при неэффективности консервативной терапии и сохранение у пациента психологических проблем, связанных с ожирением.

Осложнения:
дисфагия;
пищеводная дилятация;
эффект «соскальзывания»;
сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;
дискомфорт от наличия устройства;
миграция устройства;
образование эрозий;
пролежни стенки желудка.

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (УД 2b) [41 – 44]

Показания:
ожирение второй степени, когда методы консервативной терапии были не эффективны. При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД дополнительно к ЛГП показана симультанная операция - фундопликация (УД 3) [45].

ЛГП является наименее эффективной бариатрической операцией и сопровождается высоким числом осложнений и неудовлетворительных результатов.

Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка (УД 1b) [46,47]:

Показания:
ожирение первой и второй степени (ИМТ 30 кг/м2 и более);
ожирение третьей степени как первый этап лечения перед шунтирующими операциями;
при ожирении со спаечной болезнью брюшной полости.

Относительноепротивопоказаниe:
ГЭРБ;
пищевода Баррета.

Осложнения:
несостоятельность швов на желудке;
развитие пептических язв;
кровотечение;
рефлюкс – эзофагит.

Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру(УД 1a) [48 –51].

Показания:
ожирение всех степеней с метаболическим синдромом;
ожирение третьей степени (ИМТ более 40 кг/м2).

Противопоказания к ЛГШ-Ру:
ИМТ менее 30 кг/ м2.
метаболические осложнения (гипопротеинемия, анемия, проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

Осложнения: (УД – 2) [53]

несостоятельность швов анастомозов;
стеноз выходного отдела из малой части желудка;
развитие пептических язв;
кровотечение;
внутренние послеоперационные грыжи, в том числе в пространствеПетерсена;
метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа, проявления дефицита витаминов);
синдром Верникена фоне дефицита витамина В (тиаминовая недостаточность, бери-бери синдром).

Лапароскопическое мини-гастрошунтирование (одноанастомозное степлерноегастрошунтирование) (УД – 1a) [52 – 56]

Показания:
ожирение всех степеней, особенно при наличии метаболического синдрома;
ИМТ от 35 кг/м2.

Противопоказания к ЛМГШ:
ИМТ менее 30 кг/ м2.

Осложнения:
послеоперационный желчный рефлюкс (энтерогастральный рефлюкс);
стеноз выходного отдела из малой части желудка;
развитие пептических язв;
кровотечение;
метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа, проявления дефицита витаминов);
Синдром Вернике на фоне дефицита витамина В.

Лапароскопическое одноанастомозное бесстеплерное гастрошунтирование(ЛОАБГШ; ЛМГШ-БРП; ЛОАГШ-ОБГСП). (УД – 1b) [57-60].

Показания:
ИМТ от 30 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
ИМТ от 35кг/м2 и более.

Осложнения:
негерметичность между малым и большим желудочком;
несостоятельность швов анастомозов;
стеноз выходного отдела из малой части желудка;
развитие пептических язв;
кровотечение;
желчный рефлюкс;
метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа и дефицита витаминов).

Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование(УД 1a) [61].

Показания:
ожирение крайней степени с альвеолярной гиповентиляцией (ИМТ от 60 кг/м2);

Противопоказания:
ИМТ менее 40 кг/ м2.

Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтированиес единственным дуоденоилеоанастомозом (модификация SADI)(УД 2b) [62]

Показания:
ИМТ от 50 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа.

Противопоказания:
ИМТ менее 50 кг/ м2.

Осложнения:
неконтролируемое снижение веса;
кровотечение с места наложения анастомозов;
нарушение основного обмена веществ, требующее заместительной терапии.

Лапароскопическое парциальное (частичное) илеошунтирование (ПИШ) по Г.Бухвальду(УД 1b)[63].

Результатом операции ПИШ является длительное и стойкое снижение уровней плазменного ХС и ЛПНП с повышением уровня ЛПВП (УД 2).

Показаниями:
ожирение второй и третьей степени, с дислипидемией и/или сахарный диабет 2 типа;
непереносимость ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, назначенных при диспротеидемии (дислипидемии).

Противопоказание к операции:
ожирение первой степени без дислипидемии и сахарного диабета.

Осложнения:
диарея;
B12 – дефицитная анемия;
поражение печени и воспаление кишечного тракта;
кровотечение с места наложения анастомозов;
нарушение основного обмена веществ, требующее заместительной терапии.

II. Повторные (ревизионные) бариатрические вмешательства

Повторные бариатрические операции требуются от 3% до 60% в зависимости от типа выполненных первичных бариатрических операций [64, 65].

Категории повторных операций:

а) ревизионные;

б) конверсионные;

в) реверсионные операции (УД1) [66].

Ревизионные операции не изменяют анатомию после проведенного хирургического вмешательства (например, повторное бандажирование желудка, продольная резекция желудка). Обычно эти процедуры выполняются из-за послеоперационных осложнений и при возврате веса. Также при неадекватной потере веса или восстановлении веса наиболее часто применяются конверсионные процедуры. Данные операции представляют собой изменение структурной анатомии первичной операции в другой тип операции. Примерами являются переход от чисто ограничительной хирургии до мальабсорбтивных операций. Наконец, реверсионные операции означают отмену первичного вмешательства, как правило, с восстановлением исходной анатомии (например, удаление желудочного бандажа, восстановление анатомии после желудочного шунтирования). Восстановление веса после хирургического вмешательства может быть опасным для пациента, так как многие из связанных с ожирением сопутствующих заболеваний, которые разрешаются с потерей веса, могут вернутьсяпри полном возврате (рецидиве) дооперационной степени ожирения [67].

Механизм восстановления веса многофакторный, включая дооперационный индекс массы тела ИМТ, пищевые привычки, психическое здоровье и анатомические изменения, такие как дилатация резидуального желудка, расширение желудочно-кишечного анастомоза.

Применение повторных бариатрических операций в большинстве случаев позволяет усилить или возобновить эффект потери веса.

Показания:
наличие осложнения или серьезного побочного эффекта, требуещего ревизионной или конверсионной или реверсионной операции;
существенное восстановление (возврат, рецидив) массы тела до степени ожирения с возвратом сопутствующей патологии;
недостаточная послеоперационная потеря массы тела (менее 25% от излишей массы тела).

Противопоказания:
общесоматические противопоказания;
общехирургические противопоказания;
отсутствие опыта повторных операций у хирурга и технических условий в стационаре для сложных реконструктивных вмешательств. Риск осложнений после повторных бариатрических операций значительно выше чем после первичных бариатрических операций (УД 2) [68].

Выбор метода повторного хирургического вмешательства осуществляет оперирующий хирург при полном информированном согласии пациента.

Наиболее частыми повторными (ревизионными) бариатрическими операциями являются: удаление желудочного бандажа с переводом в продольную (слив) резекцию желудка или в гастрошунтирование; перевод продольной (слив) резекции желудка в мини-гастрошунтирование; перевод мини-гастрошунтирования при желчном рефлюксе в гастрошунтирование по Ру и «дистализация» с укорочением общей петли тонкой кишки для большего мальабсорбтивного эффекта, наложение силиконового кольца вокруг пауча для усиления рестриктивного компонента после слив резекции желудка и после гастрошунтирования. Могут быть другие общепринятые повторные бариатрические вмешательства даже при отсутствии осложнений после первично выполненных операций (УД 2) [69].

Ревизионные вмешательства с мальабсортивным компонентом приводят к большей потери веса чем только ограничительным (рестриктивным) воздействием (УД 2) [70].

Дальнейшее ведение:

В день операции назначают голод и постельный режим.

На 2 день после операции и до 7 суток разрешается дробное питье по 30 мл (две столовые ложки) с промежутками (перерывами) 15 минут с увеличением объема выпиваемой жидкости со второго дня от 400 мл до 1,5-2х литров в суткив зависимости от массы тела до дня выписки. Достаточный объем выпиваемой жидкости является одним из критериев в пользу возможности выписки из стационара, но не ранее 3-4-х суток после шунтирующих операций.Если первую неделю можно назвать как «неделя жидкой пищи», то вторую неделю можно назвать как «неделю полужидкой пищи».

На второй неделе разрешают пюре(желе)образную пищу с однократным (одномоментным) приемом не более 30 мл.

На 3-й неделе разрешают постепенный двухнедельный переход на обычное питание с измельченной на блендере твердой пищи, сьедая 30 мл пищи с перерывом между приемом не менее 15 минут. Запрещается запивать основную пищу и пить жидкость менее чем за 30 минут до и после приема пищи.

На 5 неделе разрешают прием обычной пищи с маленькими кусочками плотной пищи, которую нужно разжевывать до жидкой консистенции. Норма потребления жидкостей не менее 1,5-2 литра в сутки в зависимости от массы тела. Норма потребления белка не менее 1грамм на 1 кг массы тела (для примера это 2 куриных яйца). Исключить из рациона продукты с высоким содержанием сахара (более 10 грамм на порцию), а так же газированные напитки и продукты раздражающие слизистую оболочку желудка.

С первого дня операции назначают один из препаратов из группы ингибиторов протонной помпы не менее 2-х месяцев, а «бывшим курильщикам» до 6 месяцев.

Через 2 недели после операции пациенты начинают пожизненный прием поливитаминов и минералов, в дозах и видах рекомендованных для бариатрической хирургии.Профилактика и лечение основных видов витаминной и микроэлементной недостаточности после бариатрических операций проводится по соответствующей нозологии по показаниям, согласно актуальным клиническим протоколам[71].

Алгоритм наблюдения пациента в бариатрической клинике и в ПМСП показан на рисунке 5.

Рис.5. Алгоритм послеоперационного наблюдения

Общие положения по послеоперационному ведению оперированных бариатрических пациентов включает следующее:

ведение пациентов на амбулаторном уровне осуществляют терапевт, врач общей практики и хирург по месту жительства, лечение ранних послеоперационных осложнений осуществляет хирург, а сопутствующих заболеваний и отдаленных послеоперационных нехирургических осложнений (мальабсорбтивный синдром)-врач общей практики или терапевт поликлиники;
пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, наблюдаются у хирургабариатрической клиники или хирурга ПМСП в течении года после операции: первая явка больных на осмотр к хирургу по месту жительства после оперативного вмешательства через 5 дней после операции, в последующем кратность явки посещения составляет - 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и с явкой через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев кхирургу бариатрической клиники.
в послеоперационном периоде назначение немедикаментозной терапии (диетотерапия) осуществляет врач диетолог (нутрициолог) по направлению врача общей практики, при отсутствии диетолога или нутрицолога диетотерапию назначает врач-терапевт;
кратность посещения оперированным пациентом врача общей практики (терапевта),имеющего сопутствующие ожирению патологию (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, НЖБП и др.) составляет: 1 месяц; 3 месяца; 6 месяцев;12 месяцеви в последующем - ежегодно.
полный переход оперированного пациента под наблюдение врачей ПМСП происходит после одногодичного осмотра хирурга, (имеющий бариатрическую подготовку) в случае удовлетворительного состояния и обычном течении отдаленного послеоперационного периода (рис.5). В противном случае наблюдение осуществляется в бариатрической клинике до устранения послеоперационных хирургических осложнений. Лечение рутинных побочных эффектов после бариатрических операций (выпадение волос, периодическая тошнота, диарея) осуществляется в ПМСП.
со 2-го года и до 5 лет после операции оперированный пациент должен являться в ПМСП для диспансерного наблюдения со взятием всех требуемых анализов на предмет оценки показателей гомеостаза, определения уровня белка, железа, кальция и других минералов и витаминов.

Бариатрические операции у пациентов c чрезмерным накоплением жировой ткани, имеют высокую вероятность осложнений, поэтому требуют активных профилактических мероприятий (УД 1а, 1b)[72,73]и лечения (УД 1а) [74-78].

Таблица 10–Ургентные осложнения операций, их профилактика и лечение

Осложнения с несостоятельностью степлерной линии возникают до 6 % случаев (УД2) [79].Рекомендуется применять различные средства укрепления шва (клипирование, дополнительный ручной шов), что снижает вероятность осложнения до 0,4% (УД3) [80].

При несостоятельности швов при мини-гастрошунтировании рекомендуется лапароскопическое ручное ушивание дефекта с оставлением дренажа в области ушивания несостоятельности (УД2) [81].

Оставление дренажа рекомендуется из-за воспаления окружающих тканей в зоне степлерной линии и анастомоза и высокой опасности повторной несостоятельности швов (УД3) [82].

Тактика с учетом функционирования дренажей в области несостоятельности анастомоза и отсутствием перитонита рекомендована в международной практике с целью перевода несостоятельности швов анастомоза в наружный желудочно-кишечный свищ для его последующего самостоятельного закрытия (УД2) [83].

При наличии разлитого перитонита целесообразно выведение наружу одного или обеих концов анастомозированных органов при несостоятельности анастомоза и/или проведение санационных лапаротомий или программированных санаций при лапаростомии (УД3) [84].

Объем операции при несостоятельности с перитонитом должен быть минимальным ввиду ухудшения анатомии и воспалении окружающих тканей в зоне степлерной линии и анастомоза (УД2) [85].

Возникающие осложнения после лапароскопической бариатрической операции рекомендовано устранять лапароскопически (эндоскопически) (УД2) [86,87]. При этом хирург, использующий современную аппаратуру, имеет отличную визуализацию патологии и зону оперативного вмешательства, а пациент подвергается меньшей операционной травме и быстрее восстанавливается по сравнению с открытой ревизией после желудочного шунтирования (УД2) [88-90].

В раннем послеоперационном периоде [91]:
мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;
назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;
соответствующего уровня глюкозы в крови (использование аналога инсулина), если показано;
поддержание водного баланса;
бета-адренергические блокаторы при необходимости
профилактика тромбоза глубоких вен;
переливание крови по показаниям;
назначение кислотосупресивной терапии на длительный срок 2-3 месяца при операциях с резекцией желудка.

В позднем послеоперационном периоде[92]:
оценка снижения веса;
рекомендации по увеличению физической активности;
мониторинг и коррекция дефицита питательных веществ (витаминов и минеральных добавок; препаратов железа, при необходимости внутривенные инфузии);
измерение плотности костной ткани и лечения бисфосфонатами;
оценка уровня липидов;
мониторинг возможных поздних желудочно-кишечных осложнений (стриктуры анастомоза);
при необходимости проведение пластических операций (боди-контурная хирургия).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

Основные индикаторы оценки эффективности лечения метаболического синдрома

достижение целевых значений показателей метаболизма (критерии положительной метаболической эффективности операции):
АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;
глюкоза плазмы венозной крови натощак менее 6,0 ммоль/л; показатель гликогемоглобина не превышает 5,7%;
триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;
ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;
общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.

В соответствии со стандартом Американского общества метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) результаты лечения нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии и дислипидемии оцениваются следующим образом [93].

Рекомендуемые критерии.

Результаты лечения сахарного диабета 2 типа оценивают как:
полная ремиссия - показатели метаболизма глюкозы пришли в норму (HbA1c 4 - 5,9%);
частичная ремиссия – субдиабетическая гипергликемия (HbA1c 6–6,4%, нарушение гликемии натощак (НГН) 5,6-6,9 ммоль/л(100–125 мг /дл) без использования антидиабетических препаратов;
улучшение - статистически значимое снижение уровня HbA1c и НГН, не отвечающее критериям ремиссии или снижению потребности в антидиабетических препаратах(прекращение приема инсулина или одного перорального средства или уменьшение дозы на 1/2);
без изменений – отсутствие ремиссии или улучшения;
возврат симптомов (рецидив) - НГН или HbA1c в диабетическом диапазоне (≥7 ммоль/л (≥126 мг /дл)или HbA1c ≥6,5% соответственно) или потребность в антидиабетических препаратах после любого периода полной или частичной ремиссии.

Результаты лечения гипертонической болезни расцениваются как:
улучшение - определяется как уменьшение дозы или количества гипотензивных препаратов или снижение систолического или диастолического артериального давления (АД) на том же лекарстве (лучший контроль).
частичная ремиссия - определяются как значения предгипертонии (120–140 / 80–89) при отсутствии приема лекарств.
полная ремиссия - определяется как нормотензивный (АД в норме).

Если лекарственное средство, такое как бета-блокада, используется для другого показания (мерцательная аритмия), это должно быть четко описано, но не может быть включено как полная ремиссия из-за двойного терапевтического эффекта некоторых лекарственных средств.

Лечение дислипидемии оценивают как:

холестерин ЛПНП:
100–129 мг/дл = оптимальный;
130–159 мг/дл = погранично максимальный;
160–189 мг/дл = высокий;
>190 мг/дл = очень высокий.

холестерин ЛПВН>60 мг/дл = высокий.

общий холестерин:
200–239 мг/дл = погранично высокий;
>240 мг/дл = высокий.

триглицериды:
150–199 мг/дл = погранично высокий;
200–499 мг/дл = высокий;
>500 мг/дл = очень высокий.

Сердечно-сосудистый (кардиоваскулярный) риск может быть рассчитан как отношение общего холестерина/ЛПВП:

½ среднего риска = 3,27;
средний риск = 4,44;
2x средних риска = 7,05;
3x средних риска = 11,04.

Улучшение: Уменьшение количества или дозы гиполипидемических средств с эквивалентным контролем дислипидемии или улучшенным контролем липидов при эквивалентном лечении.

Сердечно-сосудистый риск, основанный на общем холестерине (ТС)/ЛПВП или других системах оценки риска, может быть использован для обеспечения более глобальной оценки изменений липидов после операции.

Ремиссия: Нормальная липидная панель (или конкретный исследуемый компонент) - нет необходимости в приеме лекарств от дислипидемии.

Результаты лечения обструктивного апноэ во сне (OSA)

Полное отсутствие воздушного потока через нос и рот, несмотря на усилие дышать, измеряемое в области груди и живота, называется событием апноэ.Нормальный: Менее 5 дыхательных событий в час сна. Легкое апноэ во сне: От 5 до 14,9 случаев дыхания в час сна. Умеренное апноэ во сне: От 15 до 29,9 дыхательных событий в час сна.Тяжелое апноэ во сне: 30 или более дыхательных событий в час сна.

Сообщение о полной ремиссии или объективном улучшении предпочтительнее субъективного улучшения.

Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) с помощью дыхательных устройств обычно назначают для лечения апноэ во сне, состояние, диагностируемое с помощью исследования сна.

Полная ремиссия: у тех пациентов с предоперационной полисомнографией (ПСГ) с диагнозом обструктивноеапное во сне полная ремиссия будет определяться как AHI/RDI (индекс апноэ-гипопное/индекс дыхательных растройств)

Улучшение объективное:

Требуется некоторая форма измеримого улучшения:

установка понижения давления на CPAP/BI-PAP;

снижение тяжести заболевания при повторном объективном тестировании с помощью ПСГ (например, переход от тяжелого состояния к легкому);

улучшение счета повторения при скрининге по сравнению с предоперационным.

Субъективное улучшение: Пациенты с предоперационной документацией OSA, которые не прошли или не пройдут повторное объективное тестирование с PSG.Самостоятельно прекратил использование лечения апноэ сна CPAP/ BiPAP на основе улучшения симптомов.

Эффективность лечения морбидного ожирения

Бариатрическая эффективность основывается на различных показателях массы тела:
индекс массы тела (ИМТ) -масса тела человека в кг деленная на рост человека выраженная в метрах в квадрате.
идеальная масса тела (идеальный вес –ИВ) – допускается определять как масса тела в кг соответствующая индексу массы тела (ИМТ) равную 25 кг/м2.Идеальная масса тела требуется для статистического расчета других бариатрических показателей.
избыток массы тела (ИзМТ)- разница между фактической и идеальной массой тела, вычисленная в килограммах.
процент от идеальной массы тела (ПИМТ)- масса тела, разделенная на идеальный вес и умноженная на 100, вычисляется в процентах.
изменение (дельта) индекса массы тела- ИИМТ (ΔBMI) – определяемую как разницу между дооперационной и послеоперационной массой тела;
процент общей потери массы тела-ПОПМТ (%TWL) как результат разницы первоначальной массы тела и послеоперационной массы тела разделенной на величину первоначальной массы тела и умноженного полученного значения на 100;
процент потери избыточной массы тела-ПИМТ (%EWL) это отношение величины достигнутой потери массы тела к величине избытка массы тела до операции, умноженное на 100, вычисляется в процентах.
процент потери индекса массы тела -ПИнМТ (%EBMIL) – определяется как разность между ИМТ до операции и после операции разделенная на ИМТ до операции минус 25 и умноженный результат на 100 процентов.

Результат расценивается по следующей градации:
неудовлетворительный результат, если потеря массы тела при ожирении составила менее 25% от %EBMIL или %EWL;
удовлетворительны результат, если потеря массы тела при ожирении составила от 25% до 50% %EBMIL или %EWL;
хороший результат, если потеря массы тела при ожирении составила от более 50% до 75% %EBMIL или %EWL;
отличный результат, если потеря массы тела при ожирении составила от75% до 100% %EBMIL или %EWL.

Вспомогательные индикаторы оценки эффективности

Критерии системы оценки результатов бариатрических операций по BAROS (BariatricAnalysisandReportingOutcomeSystem) могут быть использованы как вспомогательные индикаторы эффективности лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома[95-96] (приложении №2).

Приложение1

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ БАРИАТРИЧЕСКОЙ/МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ (БМО)

Я _______________________________________________________

(ФИО от руки полностью)

Дата рождения: ______________________,

уполномочиваю хирурга __________________________________________

(ФИО)

(далее Врача) и его ассистентов выполнить мне бариатрическую/метаболическую операцию (далее –БМО).

Название операции

сущность данной операции схематично нарисована ниже и разъяснена мне подробно и наглядно:

Рисунок -Схема-образец операции(в данном месте информированного согласия хирургу нужно нарисовать от руки иливставить профессионально выполненный рисунок-фигуру для каждого типа операции отдельно).

3. Мне объяснено, что в случае технических трудностей при лапароскопическом доступе возможен переход на открытый способ операции.

4. Содержание и результаты этой операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности применения альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом и Я их полностью понял(ла).

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об БМОи особенностях послеоперационного периода:

а)данная операция не является косметической, а выполняется с целью лечения морбидного ожирения, его осложнений, связанных с ним заболеваний, а также уменьшения риска преждевременной смерти от ожирения;

б)на передней брюшной стенке останутся постоянные послеоперационные рубцы (вертикальный или горизонтальный); точные характеристики этих рубцов не могут быть чётко определены до операции в связи с индивидуальными особенностями процессов рубцевания; подобные косметические дефекты могут быть устранены при последующей пластической операции;

в) операция заканчивается установкой дренажных трубок в брюшную полость, которые могут стоять до 5 суток. Дренажные трубки устанавливаются для обеспечения оттока жидкости, которая может скапливаться в брюшной полости. В полость отключённой части желудка для предупреждения её острого расширения также может устанавливается трубка, которая может стоять до 12 суток;

г)в послеоперационном периоде для исключения вероятности осложнений необходимо строго придерживаться рекомендаций по питанию, которые мне подробно разъяснены Врачом. Категорически запрещается есть твердую пищу даже кашеобразной консистенции в первые 10 дней после операции, которая может вызвать расхождение швов на полых органах ЖКТ и перитонит. Для исключения данного осложнения в данный послеоперационный срок обьем дробно выпиваемой жидкой пищи со 2-го дня после операции(однократно 30 мл каждые 15 минут вода без газа, бульоны, разбавленные кисели) не должен быть менее 1,5-2-х литров в сутки, в зависимости от массы тела, если оперировавшим хирургом не даны другие рекомендации;

д)после данной операции возможно возникновение, особенно в первые месяцы, непереносимости отдельных пищевых продуктов, запахов в виде тошноты, рвоты, вздутия живота, спастических болей в животе; подобная непереносимость является индивидуальной и предсказать её до операции невозможно;

е)в первые месяцы после операции возможны общая слабость, усиленное выпадение волос, но данное явление обычно временное и проходит при правильном выполнении врачебных рекомендаций через 6 – 18 месяцев;

ж) ожидаемое снижение веса в среднем составляет 45 – 75 % от исходного избытка массы тела в течение 18 – 24 месяцев, однако возможны отклонения от данных значений, как в большую, так и в меньшую сторону в зависимости от вида операции и индивидуальных особенностей; прогнозировать точно окончательную потерю массы тела заранее невозможно;

з) последствием снижения массы тела является образование кожно-жировых складок на животе, плечах, бёдрах; подобные косметические дефекты могут быть устранены при последующей пластической операции;

и)в ряде случаев может наблюдаться частичное восстановление массы тела спустя 1,5 – 3 года после операции;

к) после БМО необходима пожизненная заместительная терапия – приём поливитаминов, микроэлементов, препаратов кальция и железа. В ряде случаев может потребоваться приём противоязвенных препаратов в течение 2 – 3 месяцев после операции. Перечень необходимых препаратов, дозировки и кратность приёма разъяснены мне Врачом;

л) после БМО необходимо регулярное наблюдение у специалиста по бариатрической хирургии: через 1;3;6;12 месяцев, а со второго года ежегодно у врачей ПМСП до 5 лет с диспансерным наблюдением. В эти же сроки необходим лабораторный контроль. Объём необходимых исследований разъяснён мне Врачом.

м) в период интенсивного снижения массы тела (в течение 18 – 24 месяцев после операции) беременность противопоказана. В последующем беременность возможна, но необходимо наблюдение со стороны специалиста и ежедневный приём препаратов витаминов, фолиевой кислоты.

5. После БМО возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, тромбофлебит, тромбоэмболия, пневмония, образование гипертрофических келлоидных рубцов), а также следующих осложнений БМО:

а)существует вероятность скопления тканевой жидкости или крови в области операционной раны, что может потребовать её дренирования или пункции, возможно, что эти процедуры необходимо будет выполнять несколько раз;

б)в ходе операции возможно возникновение кровотечения из капсулы селезёнки, и при невозможности его остановки другими способами может потребоваться удаление селезёнки;

в)существует небольшая вероятность несостоятельности, кровотечения, изьязвления швов на органах пищеварительного тракта, негерметичность между малым и большими частями разделенного желудка по бесстеплерному варианту БМО, а также может быть расхождение швов на брюшной стенки. В некоторых ситуациях возникновение подобных осложнений может потребовать хирургической ревизии под общим наркозом;

г)в отдалённые сроки после операции возможно возникновение язвы и сужения в зоне соустья (соединения) между желудком и тонкой кишкой; вероятность язвообразования выше у курящих пациентов даже после избавления от данной прывычки;

д)в случае необходимости эндоскопического исследования «отключённой» части желудка, оно может быть выполнено только с использованием операционного доступа, под наркозом;

е)у пациентов с ожирением риск возникновения послеоперационной грыжи при открытом доступе выше, чем у пациентов с нормальной массой тела; операция по устранению грыжи может быть выполнена одновременно с пластической операцией по устранению кожно-жировых складок;

ж)возможны побочные эффекты, связанные с недостаточным потреблением питательных веществ (белка, минералов, витаминов): слабость, анемия, гиповитаминозы, деминерализация костной ткани. Это может наблюдаться в тех случаях, когда пациент отказывается или забывает принимать необходимые пищевые добавки, либо употребляет недостаточно белка с пищей. При этом, важно отметить, что у оперированных пациентов могут возникать другие заболевания не имеющие прямых причинно-следственных связей с проведенной БМО;

з)в течение первых месяцев после операции иногда может наблюдаться диарея – частый жидкий стул 3 – 5 раз в день, а при выполнении одноанастомозныхгастрошунтирований может быть рефлюкс желчи в культю (пауч) желудка, особенно при нерегулярном питании и нарушении врачебных рекомендаций по питанию;

и) при употреблении высококалорийных, молочных продуктов и сладостей возможно возникновение демпинг-синдрома, проявляющегося слабостью, потливостью, учащённым сердцебиением, тошнотой, дрожью;

к) при быстром переполнении малой части желудка во время еды, а также при употреблении недостаточно пережёванной или грубоволокнистой пищи может возникать тошнота и рвота; при несоблюдении рекомендаций Врача по питанию, приему препаратов из группы ингибиторов протонной помпы, может возникнуть непроходимость (анастомозит или стриктура) на уровне желудочно-кишечного соустья, которая требует госпитализации для лечения;

л)в медицинской литературе описаны случаи развития после БМО различных редких осложнений, как например эмболия лёгочной артерии, а так жесмертельных исходов;

м)редким осложнением может быть острое расширение «отключённой» части желудка;

н)в ряде случаев операция БМО может потребовать переливания крови, при этом появляется риск инфицирования вирусным гепатитом и/или риск трансфузионной реакции.

6. Я уполномочиваю Врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое он считает необходимым в попытке улучшить состояниездоровья и/ или в попытке преодоления любых непредвиденных угрожающих обстоятельств, которые могут возникнуть во время операции или послеоперационном периоде.

7. Я даю согласие на назначение анестетиков Врачу-анестезиологу, отвечающему за анестезиологическую службу, а также согласен(сна) с предложенным мне видом анестезии.

8. Я осознаю, что медицина и хирургия не являются точной наукой и что даже авторитетный специалист не может гарантировать результат. Никакие гарантии или заверения не могут быть даны Врачом или кем-либо другим в отношении будущих результатов.

9. Я даю/не даю(ненужно зачеркнуть)согласие на присутствие в операционной посторонних медицинских наблюдателей с целью получения ими медицинского образования.

10. Я даю/не даю (ненужно зачеркнуть) разрешение Врачу и его ассистентам проводить фотографирование и видеосъёмку. Моё разрешение основано на уверенности, что эти материалы останутся собственностью клиники.

11. Я понимаю, что курение увеличивает опасность развития осложнений. Мне была разъяснена необходимость отказа от куренияза не менее 3 недели до планируемой процедуры. В течение этого периода Я так же не принимал(ла) антикоагулянты, аспирин, антигистаминные препараты и средства от кашля.

12. Я предупрежден(а) о необходимости ограничения в послеоперационном периоде физических нагрузок в течение 3 месяцев.

13. Я проинформирован(а) о возможности обращений за консультацией оперировавшего хирурга только через запись в регистратуре лечебного учреждения и предупрежден (а) невозможности получения консультаций от врача-хирурга по телефону. А, в связи с конституционным правом врачей на отдых, телефонные звонки с требованием заочной консультации по телефону вне рабочего времени является противозаконным. При возникновении неотложных ситуаций пациент обязан (а) вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Своей подписью Я удостоверяю, что Я ознакомился (ознакомилась) с приведенной выше информацией, что полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю своё согласие на операцию.

Своей подписью Я удостоверяю, что Я ознакомился (ознакомилась) с приведенной выше информацией, что полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю своё согласие на операцию и выполнение врачебных рекомендаций после операции.

Пациент: ФИО (от руки полностью)

подпись:__________

Свидетель (сотрудник клиники или родственник):

ФИО (от руки полностью) ______________________________________________

подпись:__________________

Дата подписи «_____ » __________________ 20___ г.

Приложение2

Общая оценка результатов бариатрических операций(BAROS)

Таблица 12 - Общая оценка результатов бариатрических операций (BAROS)

Ключевая (общая) оценка результатов бариатрических операций по системе BAROS:

Система BAROS состоит из бальной системы, которая включает 3 основных критерия анализа:

потеря веса;
улучшение сопутствующего заболевания;
качество жизни.

Баллы (очки) добавляются или вычитаются в соответствии с изменениями в этих областях. Очки вычитываются в случаях возникновения осложнений или необходимости повторных операциях. В зависимости от количества баллов, результат делится на следующие группы: неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо, очень хорошо и отлично.

Таблица 13 - Общая (ключевая) оценка групповых результатов по BAROS

1. Группа результатов: потеря веса (массы тела):

Отличные - при EWL более 75 %;
Хорошие - при EWL от 50 до 75 %;
Удовлетворительные - при EWL от 25 до 50 %;
Плохие (неудовлетворительные) - при EWL менее 25 %

2. Группа результатов: улучшение сопутствующего заболевания (медицинское состояние):

ухудшилось: «–1» (отнимается 1 балл);
без изменений: «0»;
улучшилось: «+1» (прибавляется1 балл);
разрешилось большое сопутствующее и улучшились другие сопутствующие заболевания: «+2»;
разрешилось большое сопутствующее и улучшились другие сопутствующие заболевания: «+3»;
возникло большое осложнение: «-1»;
возникло не большое осложнение: «-0,2»;
Потребовалась повторная операция: «- 1».

3. Группа результатов: оценка качества жизни по методике Moorehead-Ardelt II.

Исследовались 6 ключевых областей по следующей таблице.

Таблица 14 - Ключевые области.

Для оценки использовали шкалу, в которой выделялось по 10 пунктов по каждому вопросу. Больные заполняли анкету после детальной инструкции врача. После подсчета баллов оценку проводили с помощью ключа:

очень плохо – от «-3» до «-2,1»;
плохо – от «-2» до «-1,1»;
удовлетворительно – от «-1» до «+1»;
хорошо – от «+1,1» до «+2»;
очень хорошо – от «+2,1» до «+3».