Мочекаменная болезнь: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Акилов Ф.А., Маматкулов Б.М., Худайбергенов У.А., Нуралиев Т.Ю., Худойбердиев Х.Б., Рахимов М.К. Распространенность урологических заболеваний в регионе Приараля. Экпериментальная и клиническая урология. 2012 г. №2, С 13-17. 2. Smith-Bindman, R., et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med, 2014. 371: 1100. 3. Heidenreich, A., et al. Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain: review of all imaging modalities. Eur Urol, 2002. 41: 351. 4. Kim, S.C., et al. Cystine calculi: correlation of CT-visible structure, CT number, and stone morphology with fragmentation by shock wave lithotripsy. Urol Res, 2007. 35: 319. 5. Xiang, H., et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of low-dose computed tomography of the kidneys, ureters and bladder for urolithiasis. J Med Imaging Radiat Oncol, 2017. 61: 582. 6. Somani, B.K., et al. Review on diagnosis and management of urolithiasis in pregnancy: an ESUT practical guide for urologists. World J Urol, 2017. 35: 1637. 7. Pathan, S.A., et al. A Systematic Review and Meta-analysis Comparing the Efficacy of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Opioids, and Paracetamol in the Treatment of Acute Renal Colic. Eur Urol, 2018. 73: 583. 8. Afshar, K., et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD006027. 9. Hollingsworth, J.M., et al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2016. 355: i6112. 10. Seitz, C., et al. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence? Eur Urol, 2009. 56: 455. 11. Yilmaz, E., et al. The comparison and efficacy of 3 different alpha1-adrenergic blockers for distal ureteral stones. J Urol, 2005. 173: 2010. 12. Liu, X.J., et al. Role of silodosin as medical expulsive therapy in ureteral calculi: a meta-analysis of randomized controlled trials. Urolithiasis, 2017. 13. Turk, C., et al. Medical Expulsive Therapy for Ureterolithiasis: The EAU Recommendations in 2016. Eur Urol, 2016. 14. Chen, K., et al. e Efficacy and Safety of Tamsulosin Combined with Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Urolithiasis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Endourol, 2015. 29: 1166. 15. De Nunzio, C., et al. Tamsulosin or Silodosin Adjuvant Treatment Is Ineffective in Improving Shockwave Lithotripsy Outcome: A Short-Term Follow-Up Randomized, Placebo-Controlled Study. J Endourol, 2016. 30: 817. 16. Leijte, J.A., et al. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success. J Endourol, 2008. 22: 257. 17. Pierre, S., et al. Holmium laser for stone management. World J Urol, 2007. 25: 235. 18. Garg, S., et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones: a prospective comparative study. Urol Int, 2009. 82: 341. 19. Binbay, M., et al. Evaluation of pneumatic versus holmium: YAG laser lithotripsy for impacted ureteral stones. Int Urol Nephrol, 2011. 43: 989. 20. Hesse, A.T., et al. Urinary Stones, Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. 3rd edition. 2009, Basel. 21. Coe, F.L. Hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Adv Exp Med Biol, 1980. 128: 439. 22. Wall, I., et al. Long-term acidification of urine in patients treated for infected renal stones. Urol Int, 1990. 45: 336. 23. Ng, C.S., et al. Contemporary management of cystinuria. J Endourol, 1999. 13: 647. 24. Biyani, C.S., et al. Cystinuria–diagnosis and management. EAU-EBU Update Series 2006. 4: 175. 25. A.Skolarikos, A. Neisius, A. Petrik и др. Клинические рекомендации Европейской Ассоцияции Урологов по мочекаменной болезни. 2022 год. 114 стр

Члены рабочей группы и авторы:

Мухтаров Шухрат Турсунович – д.м.н., директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии.

Рахимов Нодир Маннонович – к.м.н., заместитель директора по лечебной работе Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии.

Салимов Илхом Журабаевич – заместитель директора по работе филиалов Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии.

Носиров Фуркат Рауфович – д.м.н., заведующий научно-исследовательской лабораторией Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии.

Рахимбоев Аскар Акрамович – специалист Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии.

Нуриддинов Хусниддин Зафариддин угли – специалист Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии.

Рецензенты:

Мартов Алексей Георгиевич – д.м.н., профессор, Член-корреспондент Академии наук России, заведующий кафедрой урологии и андрологии Медицинско-биологического университета Федерального центра медицинской биологии имени А.И.Бурназяна, Начальник кластера урологии имени Д.Д.Плетнева, заслуженный врач Российской Федерации.

Юлдашев Файзулла Юлдашевич – д.м.н., заведующий курсом урологии, научный сотрудник кафедры хирургии Ферганского медицинского института общественного здравоохранения.

Обсуждение проекта национального клинического протокола:

Национальный клинический протокол рассмотрен и утвержден на №15 Научном совете Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии 24 ноября 2023 года.

Техническая оценка и редактирование национальных клинических протоколов и стандартов:

Кариев Саидахрор Саитасланович – д.м.н., доцент кафедры урологии Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников.

Агзамходжайев Саиданвар Талатович – д.м.н., заведующий кафедрой урологии и детсткой урологии Ташкенского педиатрического медицинского института.

Экспертная оценка национальных клинических протоколов и стандаров от специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримовой, С.Усманова и Г.Джумаевой.

Выписка из протокола заседавния координирующего совета при министерстве здравоохранения ( , № ).

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР УРОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ»

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НОЗОЛОГИИ «МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ»

Шифры Международной классификации болезней – МКБ-10/11:

Дата разработки и пересмотра национального клинического протокола

Национальный клинический протокол разработан в 2024 году. Пересмотр протокола осуществляется каждые 5 лет или при изменении уровня доказательности диагностики, лечения, реабилитации и профилактики.

Ответственное учреждение по разработке национального клинического протокола: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии (РСНПМЦУ).

Пользователи протокола:

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан, специализированный научно- практический медицинский центр урологии, филиалы центра с юридическим статусом, филиалы центра на базе Областного многопрофильного медицинского центра, отделения урологии на базе высших учебных заведений, областная многопрофильная медицинская поликлиника, отделения урологии районных/городских медицинских центров, врачи-урологи и семейные врачи районных/городских многопрофильных медицинских поликлиник.

Категория пациентов в данной нозологии.

Больные с мочекаменной болезнью.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Настоящие клинические протоколы разработаны специалистами Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии (РСНПМЦУ), «Научного общества урологов Узбекистана», «Общества детских урологов Узбекистана» и специалистами Ташкентской медицинской академии на основе инструкций, рекомендаций и информации Европейской Ассоциации урологов (EAU) и учёными в данной области.

Группа авторов полностью поддерживает мнения международных экспертов и считает необходимым отметить, что клинические протоколы представляют собой наиболее правдивую и доступную опытным специалистам информацию на момент публикации. Они ни в коей мере не могут заменить клинический опыт при определении тактики лечения отдельного пациента, но помогут сделать выбор с учетом специфических особенностей пациента и его предпочтений.

Национальные клинические протоколы являются пособием для диагностики, реабилитации и профилактике Мочекаменной болезни (Urolithiasis) по шифру МКБ-10/11 N20- N23/GB70, GB71, GB7Z и могут быть использованы врачами-урологами всех ЛПУ Республики.

Введение.

Мочекаменная болезнь (Уролитиаз) является широко распространённым заболеванием во всем мире, распространённость которого составляет 1-20%. В Европе и Северной Америке мочекаменная болезнь встречается у 5-9% населения в целом, а в некоторых странах Азии – у 20%. Мочекаменная болезнь составляет 30-40% причин госпитализации больных в урологические отделения стационаров. Риск заболевания с МКБ на протяжении всей жизни составляет 10%.

Частота заболевания мочекаменной болезнью в регионах Узбекистана различна. В Ферганской долине заболевание выявляют у 2-3% населения, тогда как в Бухарской, Хорезмской областях и Республике Каракалпакстан этот показатель составляет 6-8% [1].

Общее определение.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – метаболическое (обмен веществ) заболевание, характеризующееся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре), обусловленное различными причинами, чаще всего наследственными.

Классификация мочекаменной болезни по другим критериям.

Камни можно классифицировать по следующим критериям: размер, локализация, рентгенологические характеристики, этиология, минеральный состав и риск камнеобразования.

Размер камня. Как правило, размер камня обозначается в миллиметрах, с указанием одного или двух измерений. Камни можно подразделить на группы размером < 5 мм, 5-10 мм, 10-20 мм и > 20 мм.

Локализация камня. Камни можно классифицировать в зависимости от их расположения в анатомических структурах мочевых путей: в верхней, средней или нижней чашке, в лоханке, в проксимальном, среднем или дистальном отделах мочеточника и в мочевом пузыре. Делятся на односторонние и двусторонние.

Рентгенологические характеристики. Камни можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорной урографии (таблица №2), которое зависит от их минералогического состава. Компьютерную томографию (КТ) без контраста используют для классификации камней по плотности камня, внутренней структуре и составу. Эта информация непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

Таблица 2.

Рентгенологические характеристики

Классифиация мочекаменной болезни.

Клиническая классификация (по этиологии, стадиям).

МКБ является полиэтиологичным заболеванием. Образование камней в почках может быть обусловлено одним, в редких случаях несколькими факторами, но должны быть патогенетические условия, вызывающие склонность к этому процессу. При изучении каузального генеза камнеобразование рассматривают в отношении с этиологическим фактором, вызвавшим его. При этом формальный генез или патогенез МКБ может быть одинаковым для ряда факторов, являющиеся причинами его возникновения. Патогенез камнеобразования в почках различается в зависимости от вида диатеза, значения рН мочи, экскреции того или иного вида минеральных солей или мочевой кислоты и ее солей, натрия, аммония и других факторов. Мочевые камни всегда состоят из кристаллов мочевых солей, скрепленных субстанцией различных белковых соединений.

По данным Европейской ассоциации урологов, камнеобразование разделяется на эндогенные и экзогенные факторы.

Эндогенные этиологические факторы. Среди причин нарушений функции почек, приводящих к изменению состава мочи и появлению нефролитиаза, играют важную роль врожденные патологические изменения почек - ферментопатии (тубулопатии), обусловленные поражением проксимальных и дистальных канальцев и дефектами анатомического развития мочевыводящих путей.

Оксалурия – наиболее распространенная тубулопатия, встречающаяся у половине больных нефролитиазом. Об ее наследственном характере свидетельствует идентичная тубулопатия у родственников больных. Отмечена некоторая зависимость возникновения оксалатных камней от низкого содержания магния в воде и пищевых продуктах, а также от степени активности воспалительного процесса в почках.

Образование фосфатных камней, как правило, связано с нарушением реабсорбции фосфатов и отложения кристаллов и оксалатов в почечной ткани.

Уратурия выявляется у 25% больных почечнокаменной болезнью и нередко у их родственников, преимущественно у мужчин. Уратурия – следствие нарушения синтеза пуриновых нуклеидов. Мочевая кислота – конечный продукт пуринового обмена. Она выделяется в процессе клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. В канальцах происходит также ее реабсорбция.

Цистинурия – представляет собой генетически обусловленное нарушение реабсорбции в почках четырех аминокислот: цистина, лизина, аргинина, арнитина. В норме 95% отфильтророванного клубочками цистина реабсорбируется в почеченых канальцах. У больных с цистинурией цистин практически не реабсорбируется, что ведет к снижению ее концентрации в сыворотке крови на 50%.

Экзогенные этиологические факторы. К ним относятся питьевая вода, пищевые продукты, другие факторы внешней среды, а также некоторые лекарственные вещества. Влияние питьевой воды на камнеобразование обычно связано с высоким уровнем жесткости.

К экзогенным этиологическим факторам следует отнести и некоторые лекарственные препараты. Прежде всего это сульфаниламиды, которые могут стать и матрицей конкремента при нарушенном оттоке мочи. Иногда ядром мочевого камня бывают тетрациклины. Урикозурическим эффектом обладают и антикоагулянты. Их длительное применение может привести к камнеобразованию. Кофеин, хотя и повышает диурез, выводя при этом и мочевую кислоту, в то же время, усиливая основной обмен, увеличивает образование мочевой кислоты.

Группы риска камнеобразования. Степень риска камнеобразования представляет особый интерес, поскольку определяет не только вероятность рецидива или роста камней, но и необходимость медикаментозного лечения.

Примерно у 50% больных с рецидивирующим течением МКБ на протяжении всей жизни наблюдается лишь один рецидив камнеобразования. Множественные рецидивы отмечают более чем в 10% случаев. Степень риска рецидива камнеобразования определяется химическим составом конкремента и тяжестью заболевания (таблица 1).

Таблица 1.

Группы повышенного риска камнеобразования.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕССЫ ДИАГНОСТИКИ И МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР.

Жалобы и анамнез

Стандартное обследование включает сбор полного анамнеза и физикальное обследование. У больных с камнями в почках и мочеточниках обычно наблюдаются боли различной интенсивности в области поясницы, изменение цвета мочи, тошнота, рвота, иногда повышение температуры тела, однако заболевание может протекать и бессимптомно.

Лабораторные обследования.

Всем больным необходимы общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови, ограниченные биохимические исследования крови.

Таблица 3.

Рекомендации по лабораторным обследованиям

Инструментальные методы диагностики мочекаменной болезни

Ультразвуковое исследование. УЗИ является первичным методом диагностики у больных. Его преимущество заключается в отсутствии облучения. УЗИ позволяет выявить камни в чашках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, а также диагностировать расширение верхних мочевыводящих путей (ВМП). Чувствительность УЗИ при камнях мочеточника составляет 45%, специфичность - 94%, а при камнях почки - 45 и 88% соответственно [2, 27]. Но УЗИ не дает информации о функции почек.

Обзорная урография. Обзорный снимок позволяет обнаружить камни и определить их рентгеноконтрастность, а также облегчает последующее наблюдение.

Экскреторная урография. ЭУ дает информацию о функции почки, анатомии чашечно- лоханочной системы, а также уровне обструкции. Его основной недостаток заключается в необходимости введения контрастного препарата. Чувствительность обзорной и контрастной урографии составляют 44 и специфичность - 77%.

КТ без контраста. Современные низкодозные режимы КТ позволяют значительно снизить лучевую нагрузку. КТ без контраста позволяет диагностировать камни, содержащие мочевую кислоту и ксантин, которые являются рентген негативными, однако камни, вызванные препаратом индинавиром, на КТ не визуализируются. Кроме этого, КТ без контраста дает возможность определить плотность камня, внутреннюю структуру, расстояние «кожа - камень» и анатомические особенности - параметры, влияющие на выбор метода лечения [4, 27]. Тем не менее, наряду с преимуществами КТ без контраста следует учитывать, что она не дает информации о функции почек и анатомии ВМП, а также имеет высокую дозу облучения.

С помощью низкодозной КТ можно снизить лучевую нагрузку, однако ее трудно внедрить в рутинную клиническую практику. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) < 30 чувствительность низкодозной КТ при диагностике камней в мочеточнике < 3 мм составила 86%, а при диагностике камней > 3 мм - 100% [52]. По результатам метаанализа проспективных исследований, объединенная чувствительность низкодозной КТ при диагностике МКБ составила 93,1% (95% ДИ 91,5-94,4), а специфичность - 96,6%[5, 27].

Таблица 4

Резюме доказательств и рекомендации по методам инструментального обследования

Методы инструментального обследования при мочекаменной болезни у беременных.

У беременных женщин облучение плода может вызывать нестохастические (тератогенез) или стохастические (канцерогенез) эффекты. Тератогенные эффекты зависят от полученной дозы, требуют пороговой дозы (< 50 мГр считается безопасной) и зависят от гестационного возраста (минимальный риск до 8-й недели и после 23-й недели). Риск канцерогенеза (доза даже < 10 мГр несет риск) и мутагенеза (500-1000 мГр, которая намного превышает дозу для основных рентгенологических исследований) увеличивается с повышением дозы, но для них не требуется пороговая доза и они не зависят от гестационного возраста [6].

Ни один из методов диагностики не следует на рутинной основе повторять у беременных женщин. Научные общества и организации достигли согласия по безопасности методов диагностики, когда используются УЗИ, обзорная урография, МРТ и в тех случаях, когда они показаны. Рентгенологические методы проводятся только в случае убедительных показаний, если их результаты будут влиять на тактику лечения. Как правило, рекомендуется решение консилиума при проведении исследований с поглощенной дозой для плода более 0,5 мГр.

В настоящее время при обследовании беременных с подозрением на почечную колику основным методом визуализации является УЗИ (с использованием изменения резистивного индекса и трансвагинального/трансабдоминального УЗИ при наполненном мочевом пузыре, если потребуется). Тем не менее физиологическое расширение при беременности может быть принято за обструкцию мочеточника.

В качестве метода второй линии можно использовать магнитно-резонансную урографию (МРУ), чтобы определить уровень обструкции и визуализировать камень как дефект наполнения. Поскольку аппараты МРТ 3Т не оценивали при беременности, рекомендуется использовать аппараты 1,5 Т. При диагностике мочекаменной болезни у беременных женщин низкодозная КТ обладает более высокой положительной прогностической ценностью (95,8%) по сравнению с МРТ (80%) и УЗИ (77%).

Высокая точность сопровождается наименьшими показателями проведения нежелательных вмешательств, например уретероскопии. Хотя низкодозная КТ имеет более низкий уровень лучевой нагрузки, в настоящее время ее рекомендуется выполнять только как метод последнего выбора.

Таблица 5.

Резюме доказательств и рекомендации по методам инструментального обследования у беременных женщин

Методы инструментального обследования при мочекаменной болезни у детей.

Дети с МКБ имеют высокий риск повторного камнеобразования, поэтому для них применяются стандартные для этой группы диагностические методы. У детей наиболее распространенными патологиями, не связанными с обменом веществ, считаются пузырно-моче- точниковый рефлюкс, обструкция ЛМС, нейрогенный мочевой пузырь и другие нарушения

мочеиспускания.

При выборе метода диагностики МКБ у детей следует учитывать, что такие пациенты мо- гут не выполнять инструкции, им может требоваться анестезия, а также то, что они восприимчивы к ионизирующему облучению.

Ультразвуковое исследование. УЗИ является первичным методом диагностики у детей. Его преимущество заключается в отсутствии облучения и необходимости в анестезии. При исследовании необходимо осмотреть наполненный мочевой пузырь и прилежащие отделы мочеточников, а также верхний отдел мочеточника. Однако УЗИ не позволяет обнаружить камни у более 40% детей с МКБ и не предоставляет информации о функции почек.

Обзорная урография. Обзорный снимок позволяет обнаружить камни и определить их рентгеноконтрастность, а также облегчает последующее наблюдение.

Экскреторная урография. Доза облучения при ЭУ сравнима с дозой при микционной цистоуретрографии (0,33 мЗв). Его основной недостаток заключается в необходимости введения контрастного препарата.

Спиральная КТ. Современные низкодозные режимы КТ позволяют значительно снизить лучевую нагрузку. При использовании спиральной КТ без контраста у детей не удается диагностировать только 5% камней. Если применяется современная высокоскоростная КТ- аппаратура, необходимость в седации и анестезии возникает крайне редко.

Таблица 6

Рекомендации по методам инструментального обследования

Алгоритм общего обследования больных с подозрением на мочекаменную болезнь.

Алгоритм диагностики камней оксалата кальция

Алгоритм диагностики камней из фосфата кальция

Aлгоритм диагностики мочекислых и уратных камней аммония

Камни из фосфата кальция могут образовываться при высоком уровне pH.

Алгоритм диагностики инфекционных камней.

При сопровождении мочекаменной болезни следующими сопутствующими заболеваниями, необходимо осмотр специалистов узкой специальности.

Осмотр ревматолога, при наличии в анамнезе человека, страдающего подагрой или среди родственников по отцу имеется человек с вышеуказанным заболеванием, если количество мочевой кислоты в анализе крови выше нормы.

Осмотр кардиолога, при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца, сердечно- сосудистых заболеваний.

Осмотр гематолога, если в анамнезе наблюдаются нарушения свертывающей системы крови.

Осмотр эндокринолога, если пациент находится на диспансерном учете с сахарным диабетом в анамнезе, с целью предупреждения развития инфекции мочевыводящих путей.

Заболевания, требующие сравнительной диагностики почечной колики

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.

Тактика немедикаментозного лечения мочекаменной болезни.

Согласно данным Европейской ассоциации урологов, режим питания должен быть сбалансирован с употреблением всех видов продуктов питания, но ни одним из них нельзя злоупотреблять.

Следует употреблять фрукты, овощи и клетчатку. Из-за содержания щелочей в растительных продуктах достигается повышение значения рН мочи.

Животные белки: следует избегать чрезмерного их потребления и ограничить дозой 0,8—1,0 г/кг массы тела.

Кальций: если нет строгих противопоказаний, не следует ограничивать его потребление.

Натрий: ежедневное потребление натрия не должно превышать 3-5 г [22, 27]. Повышенное потребление натрия неблагоприятно влияет на состав мочи:

повышается выведение кальция из-за снижения канальцевой реабсорбции;
снижается уровень цитратов в моче из-за потери бикарбонатов;
повышается риск образования кристаллов натриевой соли мочевой кислоты.

При наличии камней оксалата кальция и камней мочевой кислоты, связанных с гиперурикозурией, следует ограничить потребление продуктов, богатых пуринами [22, 27].

При лечении мочекаменной болезни применяются следующие диетические столы.

Диетический стол №6. В основном это применяется для камней, содержащих ураты.

Следует употреблять: Молоко и молочные продукты, белый и черный хлеб, вегетарианские овощные супы, молочные и фруктовые каши, все сладкие и цитрусовые (если нет аллергии), морковь, салат, огурцы. Яйца, мясо, нежирная рыба 2-3 раза в день. Пить много жидкости (если нет противопоказаний).

Ограничивать: Пряные экстракты, мясные супы и бульоны, печень, почки, мозги, жареное, копченое мясо, жареная рыба, уха, сало, сельдь, сардины, бобовые, алкогольные напитки.

Диетический стол №14. Это физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, богатых щелочью и кальцием.

Следует употреблять: Все виды хлеба и мучных изделий, мясные и рыбные супы, бульоны, любые крупы, зеленый горошек, тыкву, грибы, кислые сорта яблок и ягод.

Ограничивать: молоко, овощно-фруктовые супы, копченое мясо, соленая рыба, молочные продукты, картофель, фруктовые, ягодные и овощные соки.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни

Купирование болевого синдрома при почечной колике

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая метамизол (синоним дипирон) и парацетамол, эффективно купируют боль у пациентов с почечной коликой и превосходят по обезболивающему эффекту опиаты [9, 27(1b)]. Добавление спазмолитиков к НПВС не улучшает контроль над болью, а по другим типам препаратов, не относящимся к опиатам и НПВС, в литературе представлены ограниченные данные. Таблетки или свечи НПВС (диклофенак натрия 100–150 мг/сут в течение 3–10 дней) снимают воспаление и снижают риск рецидива боли у пациентов с камнями мочеточника, которые могут выводиться самостоятельно. Хотя диклофенак может влиять на функцию почек у пациентов с почечной недостаточностью, он не оказывает побочных эффектов при нормальном азотистом обмене.

В систематическом обзоре и мета-анализе, в котором купирование болевого синдрома оценивалось как дополнительный критерий, авторы пришли к выводу, что ЛКТ эффективен в снижении риска рецедивирующих колик у пациентов с камнями мочеточника [10, 11 (1b)].

Таблица 7.

Резюме доказательств и рекомендации по лечению почечной колики

*Диклофенак натрия неблагоприятно влияет на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с почечной недостаточностью.
** Рекомендуется для профилактики боли после купирования почечной колики.
*** Максимальная рекомендуемая разовая доза составляет 1000 мг, максимальная суточная доза - до 5000 мг; не рекомендуется назначать в последнем триместре беременности.

Литокинетическая терапия

ЛКТ следует назначать только в случае, если не показано активное удаление камня. ЛКТ необходимо прекращать при развитии осложнений (инфекция, не купируемая боль и нарушение функции почек). При использовании α -блокаторов побочные эффекты включают ретроградную эякуляцию и артериальную гипотензию [12,27].

В мета-анализе показано классическое воздействие α-блокаторов [13,14.(1a)]. При этом показано отсутствие или ограниченная эффективность α-блокаторов, кроме некоторого преимущества при камнях дистального отдела мочеточника размером > 5 мм. По результатам хорошо спланированного анализа чувствительности, α -блокаторы способствуют самостоятельному отхождению крупных камней мочеточника вне зависимости от локализации.

Рабочая группа пришла к выводу, что ЛКТ эффективна у пациентов с камнями мочеточника, которым можно проводить консервативное лечение. Она наиболее эффективна при камнях (дистального отдела) мочеточника размером > 5 мм [15, 27(1a)].

Таблица 8.

Резюме доказательств и рекомендации по ЛКТ

Специфическое медикаментозное лечение с учетом состава камня

Камни из оксалата кальция. Рекомендуется придерживаться общих профилактических мер, связанных с потреблением жидкости и питанием. При камнях, вызванных гипероксалурией, необходимо употреблять продукты с низким содержанием оксалатов, при камнях, образовавшихся из-за гиперурикозурии, рекомендуется ограничить потребление пуринов.

Таблица 9.

Резюме доказательств и рекомендации по лечению камней из оксалата кальция.

Камни из фосфата кальция встречается в основном в виде двух различных минералов: карбонатапатита и брушита. Кристаллизация карбонатапатита происходит при рН >6,8 и может быть связана с инфекцией. Брушит кристаллизуется в моче при низком рН (6,5-6,8) и высоком содержании кальция (>8 ммоль/сут) и фосфата (>35 ммоль/сут). Его кристаллизация не связана с ИМП. Возможные причины образования кальциево-фосфатных камней включают ГПТ, ПКА и ИМП. В каждом из этих случаев лечение проводится по-разному.

Медикаментозное лечение. Как правило, образование кальциево-фосфатных камней связано с ГПТ или ПКА. Большинству пациентов с первичной ГПТ требуется хирургическое лечение, в то время как при ПКА рекомендуется медикаментозная коррекция. Если диагноз первичной ГПТ или ПКА исключен, медикаментозное лечение кальциево-фосфатных камней будет заключаться в эффективном снижении количества кальция в моче с помощью тиазидов. Если рН мочи превышает константу 6,2, желательно применять L-метионин для подкисления мочи, но он применяется редко и требует динамического наблюдения за системным ацидозом. При кальциево-фосфатных камнях, образовавшихся вследствие инфекции, необходимо придерживаться установленных рекомендаций по "инфекционным" камням.

Таблица 10.

Резюме доказательств и рекомендации по лечению камней из фосфата кальция

Камни мочевой кислоты и урата аммония. Все пациенты с камнями мочевой кислоты и урата аммония входят в группу с высоким риском рецидива. Это связано с гиперурикозурией или низким уровнем рН. Гиперурикозурия может возникать из-за режимов питания, избыточного эндогенного образования (ферментативные нарушения), миелопролиферативных заболеваний, синдрома лизиса опухоли, лекарственных препаратов, подагры или катаболического метаболизма. Низкие уровни рН обычно связаны со снижением экскреции аммония (инсулинорезистентность или подагра), избыточным эндогенным образованием (лактоацидоз из-за инсулинорезистентности, метаболического синдрома или нагрузки), повышенным содержанием кислот в пищевых продуктах (большое количество животных белков) или значительной потерей оснований (диарея).

Камни с уратом аммония встречаются очень редко, на их долю приходится менее 1% всех типов камней. Они связаны с ИМП, нарушением всасывания (воспалительные заболевания кишечника, илеостома или частое применение хирургических препаратов), дефицитом калия, гипокалиемией и недостаточным питанием.

Медикаментозное лечение. Рекомендуется придерживаться общих профилактических мер, связанных с потреблением жидкости и правильным питанием. При наличии камней, образовавшихся вследствие гиперурикозурии, необходимо ограничить потребление пуринов. Аллопуринол при мочекислотных камнях может изменить кристаллическую решетку камня у пациентов с подагрой, у которых она станет похожей на не страдающих подагрой.

Таблица 11.

Резюме доказательств и рекомендации по лечению камней с мочевой кислотой и уратом аммония.

Струвитные и инфекционные камни. Все пациенты с наличием инфекционных камней относятся к группе с высоким риском рецидива. Струвитные камни составляют от 2 до 15% всех камней, отправляемых на анализ. Камни, состоящие из струвита, могут образовываться самостоятельно или расти на камнях, инфицированных бактериями, расщепляющими мочевину.

Медикаментозное лечение. Рекомендуется придерживаться общих профилактических мер, связанных с потреблением жидкости и питанием. Специфические методы лечения включают хирургическое удаление камня, короткие или длительные курсы антибактериальной терапии, окисление мочи метионином [24, 27 (3b)] или хлоридом аммония [24, 27 (3B)] и ингибирование уреазы.

После полного удаления камня, строго рекомендуется провести эрадикацию инфекции.

Таблица 12.

Заключение доказательств и рекомендации по лечению инфекционных камней

Цистиновые камни. Цистиновые камни составляют 1-2% всех камней у взрослых и 6-8% камней у детей. Все пациенты с цистиновыми камнями попадают в группу с высоким риском рецидива.

Медикаментозное лечение. Рекомендуется придерживаться общих профилактических мер, связанных с потреблением жидкости и питанием. Хотя, теоретически, ограничение потребления метионина может способствовать снижению уровня цистина в моче, маловероятно, что пациенты будут соблюдать эту диету на адекватном уровне. Напротив, гораздо легче добиться ограничения потребления натрия, что более эффективно снижает уровень цистина в моче. Как правило, рекомендуется принимать не более 2 г натрия в день [25]. Увеличение диуреза считается чрезвычайно важным. Объем суточной мочи должен составлять не менее 3 литров [26]. Для этого необходимо равными порциями выпивать большое количество жидкости в течение дня.

Основным способом предотвращения кристаллизации цистина является поддержание значения рН выше 7,5 для повышения растворимости цистина и обеспечения достаточного количества жидкости – не менее 3,5 л в день для взрослых и 1,5 л/м2 на массу тела для детей.

В настоящее время тиопронин считается наиболее оптимальным препаратом для снижения уровня цистина. Однако из-за побочных эффектов тиопронина пациенты часто прекращают прием препарата, если, например, развивается почечный синдром или плохо соблюдается схема лечения.

Основным способом предотвращения кристаллизации цистина является поддержание значения рН выше 7,5 для повышения растворимости цистина и обеспечения достаточного количества жидкости – не менее 3,5 л в день для взрослых и 1,5 л/м2 на массутела для детей.

В настоящее время тиопронин считается наиболее оптимальным препаратом для снижения уровня цистина. Однако из-за побочных эффектов тиопронина пациенты часто прекращают прием препарата, если, например, развивается почечный синдром или плохо соблюдается схема лечения.

Коррекция метаболических нарушений в цистиновом камне (камнях). После полной оценки риска развития ранней тахифилаксии и последующего феномена "избегания" (снижение терапевтического эффекта), а также риска рецидива рекомендуется назначать тиопронин в случаях, когда обратимость образования камней при экскреции цистина >3,0 ммоль/сут или при применении других профилактических мер не эффективна.

Таблица 13.

Резюме доказательств и рекомендации по лечению цистиновых камней

Таблица 14.

Список основных препаратов, применяемых при мочекаменной болезни

Примечание: Дозировка и количество препаратов, применяемых при мочекаменной болезни, определяются врачом индивидуально.

Таблица 15.

Список дополнительных препаратов, применяемых при мочекаменной болезни.

Примечание: Дозировка и количество препаратов, используемых при мочекаменной болезни, определяются врачом индивидуально.

Если на фоне мочекаменной болезни развивается инфекция мочевыводящих путей, используемые препараты указаны в клиническом протоколе лечения инфекции мочевыводящих путей*

Поддержка мочекаменной болезни в амбулаторных условиях (наблюдение, реабилитация).

Мочекаменная болезнь диагностируется врачами-урологами на базе медицинского учреждения (специализированный научно-практический медицинский центр, региональные филиалы центра, отделения урологии на базе высших учебных заведений и районных/городских медицинских центров, многопрофильная медицинская поликлиника), после назначения литокинетической терапии (ЛКТ), амбулаторное наблюдение (СП, семейный врач ПСВ ) в медицинском учреждении по месту жительства (при добавлении инфекции мочевыводящих путей) в течение 10 дней. В этот период осуществляется контроль со стороны врача за общим состоянием пациента, соблюдением лекарственных препаратов и рекомендаций уролога. Если у пациента нет калькурии (отхождения камня) или наблюдается повышение температуры тела, пациент направляется в медицинское учреждение с урологическим отделением.

Оценка эффективности лечения в амбулаторных условиях при мочекаменной болезни.

Исчезновение клинических признаков: исчезновение боли и диспепсических симптомов (тошнота, рвота);
Изменение цвета мочи (если это проявлялось в виде макрогематурии);
Исчезновение микрогематурии (если таковая имеется) в анализе мочи;
Признаки уретерогидронефроза при УЗИ имеются (если таковые имеются) и камни не обнаруживаются;
Не выявление камней при радиологическом исследовании (общая и экскреторная урограмма, компьютерная томография).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ.

Маршрутная карта пациента.

Немедикаментозное лечение мочекаменной болезни.

Режим питания должен быть сбалансирован с потреблением всех видов продуктов питания, но не злоупотреблять ни одним из них.

Следует употреблять фрукты, овощи и клетчатку. Из-за содержания щелочей в растительных продуктах достигается повышение значения рН мочи.

Следует избегать употребления животных белков в количестве, и не превышать 0,8-1,0 г/кг на массу тела.

Потребление кальция не следует ограничивать, если нет строгих противопоказаний к приему кальция.

Ежедневное потребление натрия не должно превышать 3-5 г [22, 27].

Повышенное потребление натрия негативно влияет на состав мочи:
повышенное выведение кальция из-за снижения реабсорбции в каналах;
уменьшение количества цитратов в моче из-за потери бикарбонатов;
мочевая кислота увеличивает риск образования кристаллов натриевой соли.

При наличии камней из оксалата кальция и кислотных камней в моче, связанных с гиперурикозурией, необходимо ограничить потребление продуктов, богатых пуринами [23, 27].

При лечении и профилактике мочекаменной болезни используются следующие диетические столы.

Диетический стол № 6. В основном она рекомендуется для камней с содержанием уратов.

Следует употреблять: Молоко и молочные продукты, белый и сдобный хлеб, вегетарианские супы-пюре, молочные и фруктовые каши, все сладкие и цитрусовые фрукты (при отсутствии аллергии), морковь, салат, огурец. Яйца, мясо, нежирная рыба 2-3 раза в неделю. Потребление большого количества жидкого (при отсутствии противопоказаний).

Ограничивается: Пряные экстракты, мясные супы и отвары, печень, почки, мозги, жареное, копченое мясо, жареная рыба, рыбный суп, сало, сельдь, сардины, бобовые, алкоголь.

Диет стол №14. По сути, это полноценная с физиологической точки зрения диета с ограничением продуктов, богатых гидроксидом и кальцием.

Следует употреблять: Различные виды хлеба и мучных изделий, мясные рыбные супы, бульоны, различные сорта круп, зеленый горошек, тыква, грибы, яблоки и кислые сорта ягод.

Ограничивается: Молочные продукты, овощные, фруктовые супы, копчености, соленая рыба, молочные продукты, картофель, фрукты, ягоды и овощные соки.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни

Таблица 16.

Список основных препаратов, применяемых при мочекаменной болезни.

Примечание: Дозировка и количество препаратов, применяемых при мочекаменной болезни, определяются врачом индивидуально.

Таблица 17.

Список дополнительных препаратов, применяемых при мочекаменной болезни.

Примечание: Дозировка и количество препаратов, применяемых при мочекаменной болезни, определяются врачом индивидуально.

В случае присоединения на фоне мочекаменной болезни инфекции мочевыводящих путей, используемые препараты описаны в клиническом протоколе лечения инфекции мочевыводящих путей *

Хирургические вмешательства на стационарном уровне при мочекаменной болезни

Неотложное хирургическое вмешательство.

Применяется при почечной непроходимости с симптомами мочекаменной болезни, инфекции мочевыводящих путей ИМП и/или анурии с целью срочной декомпрессии почки для предотвращения дальнейших осложнений при обструктивном пиелонефрите, вызванном камнем, непроходимостью единой почки или двусторонней обструкцией почек:

чрескожная нефростомия (ЧН);
установка трансуретрального стента в мочеиспускательный канал;

Заключительная хирургическая процедура, направленная на удаление камней, проводится после устранения инфекции с помощью антибиотиков.

Таблица 18.

Резюме доказательств и рекомендации по лечению при развитии сепсиса или анурии при мочекаменной болезни.

Плановое хирургическое вмешательство.

Существуют следующие типы удаления камней у пациентов с мочекаменной болезнью.

Дистанционная литотрипсия. Высокотехнологичное неинвазивное лечение считается одним из видов лечения, оно проводится с набором специального оборудования (цифровой рентген типа - С, литотриптор и ультразвук).

Эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) зависит от таких факторов, как строение тела пациента, размер, локализация и структура (жесткость) конкремента (в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или челюсти).

ЛКТ после ДЛТ. Несмотря на противоречивые результаты, многие рандомизированные исследования и ряд мета-анализов показали, что в случаях наличия камней в мочеточнике или в почках ЛКТ после ДЛТ может ускорить выведение камней и увеличить частоту полного их удаления, а также снизить потребность в дополнительных обезболивающих средствах [16-17, 27(1b)].

Таблица 19.

Резюме фактических данных по ДЛТ и рекомендации.

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). Это высокотехнологичный малоинвазивный (эндоскопический) метод удаления камней. Технические усовершенствования, включая создание малогабаритных эндоскопов, улучшенный активный поворотный механизм, визуализацию и качество инструментов, а также появление одноразовых инструментов, позволили добиться больших успехов в области РИРХ при камнях в почках и мочевом пузыре.

Контактная литотрипсия. Наиболее эффективным методом литотрипсии является гольмиевая система (Ho: YAG), которая стала "золотым стандартом" как для ригидных, так и для гибких УРС, поскольку для любого камня этот метод эффективен [18, 19, 27 (2A)]. Пневматические и ультразвуковые литотрипторы высокоэффективны для ригидных УРС [20,21 (2A)]. После литотрипсии гольмиевым лазером (Ho: YAG) ЛКТ увеличивает частоту полного удаления камня и снижает риск почечной колики.

Таблица 20.

Резюме фактических данных по ретроградному и антеградному УРС, РИРХ и рекомендации.

Чрескожная нефролитотрипсия. Считается высокотехнологичным малоинвазивным (эндоскопическим) хирургическим методом удаления камней, существуют «Бездренажная ЧКНЛТ (tubeless)», «Полная бездренажная ЧКНЛТ (totally tubeless)», «Симультанная ипсилатеральная ЧКНЛТ» и другие виды.

В настоящее время чрескожная нефролитотрипсия (ЧКНЛТ) остается стандартом лечения крупных камней почки. Доступны различные ригидные и гибкие нефроскопы, и выбор преимущественно зависит от предпочтений хирурга. Стандартный размер доступа составляет 24- 30 CН. Кожухи меньшего размера (< 18 Ch) были разработаны для детей, однако их применение у взрослых становится все более популярным.

При выполнении ЧКНЛТ обычно используют ультразвуковые или пневматические литотриптеры. Риск миграции камней при лазерной литотрипсии ниже, чем при пневматической литотрипсии при использовании инструментов меньшего калибра. Гибкие эндоскопы требуют изгиба шлифовального лазерного волокна, а гольмиевый лазер является стандартным, как и в случае с УРС.

Таблица 21.

Резюме доказательств и рекомендации по удалению камней в почках эндоурологическим методом.

Открытая или лапароскопическая/робот-ассистированная хирургия. В случаях, когда невозможно выполнить ДЛТ, ЧКНЛТ, УРС и РИРХ, в виде исключения необходимо выполнить нефролитотомию, пиелолитотомию, эпицистолитотомию и уретеролитотомию.

Поддержка в послеоперационном периоде мочекаменной болезни, в амбулаторных условиях (наблюдение, реабилитация).

Независимо от метода удаления камней, эффективность лечения при мочекаменной болезни полностью зависит от качества и объема консервативного лечения, оказываемого пациенту в амбулаторных условиях. Амбулаторное наблюдение варьируется в зависимости от типа выполненной операции по мочекаменной болезни.

Дистанционная литотрипсия. После выполнения такого вида неинвазивной операции больного оставляют под наблюдением на один день в стационаре. Через 7-10 дней в лечебном учреждении проводятся инструментальные обследования у врача-уролога для оценки эффективности дробления камней. Если камень разделен на куски (фрагменты), выписывают домой на 5-7 дней для ЛКТ в домашних условиях. Наблюдение в амбулаторных условиях проводится в лечебном учреждении у врача-уролога. При неэффективности ДЛТ или выявлении крупных фрагментов, по желанию пациента проводится либо повторное дробление, либо эндоскопическая операция.

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). После выполнения данного вида малоинвазивной операции лечебные процедуры проводятся в стационаре от 2 до 5 дней (если не наблюдаются осложнений). Через 7 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях в медицинском учреждении проводятся инструментальные обследования у врача- уролога для оценки состояния почки (почек), инфекции мочевыводящих путей и даются необходимые рекомендации.

Открытая или лапароскопическая/робот-ассистированная хирургия. После выполнения данного вида операции выполняются лечебные процедуры в течении от 2 до 10 дней в стационарных условиях (если не наблюдаются осложнения). Через 5-7 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях в медицинском учреждении проводятся инструментальные обследования у врача-уролога для оценки состояния почки (почек), инфекции мочевыводящих путей и даются необходимые рекомендации.

Оценка эффективности лечения в стационарных условиях при мочекаменной болезни.

клинические признаки у больного: исчезновение болевых и диспепсических симптомов (тошнота, рвота);
цвет мочи становится прозрачным (если она была в виде макрогематурии);
исчезновение микрогематурии (при ее наличии) в анализе мочи;
резкое уменьшение или исчезновение симптомов уретерогидронефроза (при их наличии) при УЗИ и не выявление клинически значимого камня;
не выявление клинически значимого камня при рентгенологических обследованиях (общая и экскреторная урография, КТ).