Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года Протокол № 9

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И., Хаитов Р.М. Клинические рекомендации для практических врачей на основе доказательной медицины. Гэотар-Мед, 2002. С.541-545. 2. Курмангалиев Зулкажа Клиника и лечение сочетанных черепно-лицевых травм. Автореф. диссер. Канд.мед.наук. Киев, 1988г.15с. 3. Калиновский Д.К., Матрос-Таранец И.Н., Хахелева Т.Н. Перспективы применения цифровых компьютерных технологии и телемедицины в челюстно-лицевой хирургии //Український журнал телемедицини та медичної телематики" - №1, 2004 г. С.88-93. 4. Афанасьев В.В.Травматология челюстно-лицевой области Гэотар-Мед, 2010.-256 с.. 5. Батыров Т.У., Батпенов Н.Ж., Уразалин Ж.Б. Методические рекомендации. «Периодические протоколы диагностики и лечения травм костей лица» - Астана, 2006г. 6. ФаизовТ.Т., Валеев Е.К.,Гришин П.О., Ибатуллин И.А., Дубелей О.В., Крешетов Е.В. Влияние комплексной патогенетической терапии на состояние микроциркуляции при сочетанной челюстно-мозговой травме// Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко 1998.-N 1.-С.26-29 7. Харитонова К.И., Родюкова Е.Н. Иммунологические реакции организма при черепно-мозговой травме. Новосибирск,1983г., с.98-100. 8. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская литература, 1999. – 456с.: ил. 9. Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство // А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. – 928 с.: ил. 10. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред.Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с. 11. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 12. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с. 13. Стоматология детская. Хирургия: учебник/ ред. С. В. Дьякова. - М.: Медицина, 2009. -384 с. 14. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,- С.468-479. 15. Клинический протокол медицинской помощи при острой травме тканей лица, головы и шеи. Москва 2013г. 16. Трунин Д.А. Оптимизация лечения больных с острой травмой средней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1998. 17. О Т Ч Е Т «О научно-исследовательской работе по теме: «Комплексный подход в лечении сочетанных челюстно-лицевых травм и их осложнений» (заключительный). РГКП «НИИТО» МЗ РК. Шифр программы 0.0334 Регистрационный № 0104 РК 00070 Руководители темы:1.д.м.н., профессор, зав. кафедрой Каз. НМУ Уразалин Ж.Б., 2. к.м.н., доцент, с.н.с. РГКП «НИИТО» МЗ РК Батыров Т.У. Астана, 2006г. 18. Калиновский Д.К., Матрос-Таранец И.Н., Хахелева Т.Н. Перспективы применения цифровых компьютерных технологии и телемедицины в челюстно-лицевой хирургии //Український журнал телемедицини та медичної телематики" - №1, 2004 г. С.88-93. 19. Adam A.A., Zhi L., Bing L.Z., Zhong Xing W.U. Evaluation of treatment of zygomatic bone and zygomatic arch fractures: a retrospective study of10 years // J Maxillofac Oral Surg. 201 2. Vol. 1(2) P.171 -176. 20. Banica B., Ene P., Vranceanu D., Ene R.Titanium preformed implants in orbital floor reconstruction - case presentation, review of literature //Maedica(Buchar). 2013. Vol. 8(1). P.34-39. 21. Bajwa S.J., Kaur J., Singh A., Kapoor V., Bindra G.S., Ghai G.S. Clinical and critical care concerns of cranio-facial trauma: A retrospective study in a tertiary care institute // Natl J Maxillofac Surg. 2012. Vol. 3(2). P.133-138. 22. Gruss J.S., Phillips J.H. Complexfacial trauma: The evolving role of rigid fixacion and immediate bone graf reconstruction. Clinics in Plastic Surgery, 1989, 16, 93-104, 26. 23. Батыров Т.У.Алгоритм классификации сочетанных челюстно-лицевых-черепных травм (СЧЛЧТ)//Лечение сочетанных травм и заболевании конечностей, Тезисы докладов Всероссийской НПК, посвященной 70 - летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ.” Москва,2003. С 39-41. 24. Anastassov G.E., Payami A., Manji Z. External fixation of unstable,"flail" nasal fractures // Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2012. Vol.5(2). P.99-106.

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Батыров Тулеубай Уралбаевич – Главный внештатный челюстно-лицевой хирург МЗСР РК, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский Университет Астана»;

3. Сагындык Хасан Люкотович – врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский университет Астана»;

3. Даулетхожаев Нургали Амангелдиевич – врач челюстно лицевой хирург высшей категории кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».

4. Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Уразалин Жаксылык Бекбатырович – врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, д.м.н. профессор кафедры хирургической стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9

Определение [4,8,23].

Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ). Сотрясение (СГМ), Ушиб (УГМ) головного мозга.

Сочетанные повреждения – это одновременные повреждения тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой.

Сочетанное повреждения может быть одиночным, если оно нанесено одним ранящим агентом, или множественным, если ранящих агентов было два или больше. В свою очередь множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, и сочетанными, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами.

Наблюдается зависимость между характером переломов костей лица и тяжестью повреждений других областей тела, в первую очередь тяжестью черепно-мозговой травмой.

Особенностью переломов костей лицевого скелета является возможность одновременной травмы головного мозга, периферических ветвей нервной системы, кровеносных сосудов, нижнечелюстного сустава, зуба, мягких тканей лица и полости рта. Установлено, что повреждения челюстно-лицевой области сопровождаются изменениями интракраниальной гемодинамики и функциональными сдвигами в центральной нервной системе, поэтому этот вид травмы следует считать сочетанным [1] (УД – С).

Название протокола: Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
S02.40 – Перелом скуловой кости и верхней челюсти-закрытый
S02.41 – Перелом скуловой кости и верхней челюсти-открытый
S02.60 – Перелом нижней челюсти-закрытый
S02.61 – Перелом нижней челюсти-открытый
S02.70 – Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.71 – Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый
S02.80 – Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый
S02.81 – Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый
S02.90 – Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.91 – Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-открытый

Сокращения используемые в протоколе:

ACT–аспартатаминотрансфераза;

AЛT–аланинаминотрансфераза;

ВИЧ–вирус иммунодефицита человека.

ВНЧС–височно-нижнечелюстной сустав;

МРТ–магнитоно-резонансная томография;

КТ–компьютерная томография;

ЛФК–лечебная физкультура;

ОАК–общий анализ крови;

ОАМ–общий анализ мочи

СОЭ–скорость оседания эритроцитов;

УВЧ –ультравысокие частоты;

УЗИ–ультразвуковое исследование;

УФО–ультрафиолетовое облучение;

ЭКГ–электрокардиограмма;

ЭХОКГ–эхокардиограмма.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети и взрослые.

Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи скорой неотложной помощи, травматологи, нейрохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Шкала уровня доказательности:

Дифференциальная диагностика [4,8].

Цели лечения:
окончательная стабилизация состояния пострадавшего (ликвидация болевого синдрома, кровотечения, отсутствие и предупреждение асфиксии, шока).
устранение нарушении функции (репозиция, иммобилизация, фиксация костных отломков).
нормализация функции (профилактика воспалительных осложнений).

Тактика лечения [4,19,20,21,22] (УД-В).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ЛИЦА С ЗСЧМТ

Оперативные методы отсрочены до восстановления нормального общего состояния 10-12 дней.
При отсутствии прогрессирования внутричерепной клиники повреждения на 5-7 день можно использовать малоинвазивные методы фиксации отломков костей лицевого скелета.
Первые три суток используют временные виды иммобилизации отломков костей лица.
Раннее одномоментное устранения переломов (остеосинтез) у пациентов со сложными краниофасциальными повреждениями острого периода течения.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация фрагментов переломов лицевого скелета являются важными противошоковыми мероприятиями.
Создание алгоритма лечения больных с сочетанными повреждениями ввиду разнообразия клинической картины, общего состояния пациентов и местных проявлений травм средней зоны лица, к сожалению практически невозможно [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11].

В отношении адекватной организации неотложной помощи и участия различных специалистов врачей в процессе диагностики и лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области нами разработана адекватная рабочая классификация. Учитывая сложность организации медицинской помощи при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмах и, дополняя сокращенными абривиатурами (ОРОТ- орофациальная травма, ОТОТ-оториноларингологическая травма, ОФТАТ-офтальмологическая травма), мы предлагаем алгоритм, однотипную систему классификации с сокращенной формой заполнения телемедицинской документации: Легкую степень травмы, мы предлагаем отметить в документации буквой "Л "и знаком "+" (" Л +"). Среднюю степень - ("С++"). Тяжелую степень - (" Т+++").

И тогда, при сочетанной челюстно-лицевой травме различной степени тяжести и черепно-мозговой травме легкой степени тяжести (ЧМТ-1), предложенная рабочая модификация классификации СЧЛТ поможет определить "адреса" телемедицинской диагностики и помощи (см приложение 04).

Немедикаментозное лечение:
Режим при консервативном лечении – общий, в ранний послеоперационный период – полупостельный, с последующим переходом на общий;

Диета с учетом особенностей детского возраста:
для детей до 3х летнего возраста диета молочная.
для детей с 3х летнего возраста и подростков челюстная диета.
взрослым стол №1, с последующим переходом на стол №15.
больных с челюстно-лицевой травмой кормят 5 раз в сутки.

Специальный уход за полостью рта.

необходимо не реже 3 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости pтa раствором фурацилина, калия перманганата.
для очистки рта должны применять зубные щетки, у которых пучки срезаны через ряд.
после шинирования следует тщательно не реже 6 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.
рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной реабилитации.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

По показаниям:
противошоковая терапия по схеме, интубация трахеи с проведением ИВА.
операция ручная репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью назубных щин;
Физиолечение;
Магнитотерапия;
Механотерапия;
ЛФК.

Другие виды лечения оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:

По показаниям: - интубация трахеи с проведением ИВА, катетеризация центральных вен с проведением инфузионной терапии, совершенствование средств транспортной иммобилизации (см. приложение 01-03).

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Открытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти – при открытом переломе ветви нижней челюсти.
Закрытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти при –закрытом переломе ветви нижней челюсти.
Локальное иссечение или деструкция пораженного участка кости лицевого черепа – при мелькооскольчатых переломах, при удалении зуба из линии перелома, иссечение деструктивных участков кости.
Иссечение и реконструкция костей лицевого черепа – при смещениях отломков сломанной кости, при образовании дефекта и деформации.
Другие виды рассечения кости лицевого черепа – при вколоченных переломах костей лицевого скелета.
Открытая репозиция височно-нижнечелюстного вывиха – при внутрисуставных вывихопереломах со смещением отломков.
Внедрение синтетического имплантата в кость лицевого черепа –при смещениях отломков и при образовании дефекта костной непрерывности.
Костный трансплантат в кость лицевого черепа – при образовании большого дефекта неустранимой обычным остеосинтезом.

Профилактика осложнений:

1. Необходима скоординированная работа команды специалистов:

челюстно-лицевого хирурга, невролога, нейрохирурга,

офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога.

2. Оперативное лечение должно производиться в максимально ранние сроки с учетом состояния пациента. Своевременность лечения.

3. Профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательного аппарата.

4. ЛФК, физиолечение, соблюдение специальной гигиены, санации и протезирования полости рта.

Дальнейшее ведение (см. Приложение 05):

диспансерное наблюдение у врача челюстно-лицевого хирурга – 2 раза в год;
контрольный осмотр через 1-3,6,12 месяцев;
рациональное протезирование через 6-8 месяцев;

Индикаторы эффективности лечения:
восстановление целостности костной ткани костей лицевого скелета;
восстановление физиологического прикуса пациента;
восстановление функции челюстей;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении