Многоводие и маловодие

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» июня 2026 года

Протокол №253

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

МНОГОВОДИЕ И МАЛОВОДИЕ

Многоводие (полигидроамнион) – это избыточное накопление околоплодных вод более 2 л;

Маловодие (олигогидроамнион) – уменьшение околоплодных вод менее 0,5 л. [1, 2].

Амниоредукция (декомпрессионный амниоцентез) – удаление избыточного количества околоплодных вод из амниотической полости.

Амниоинфузия – введение раствора, по составу сходного с составом амниотической жидкости в амниотическую полость. Потребность в многочисленных пункциях плодных оболочек, повышают риск преждевременных родов и внутриутробной инфекции.

Вводная часть:

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10), Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки и пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2024/2026 год)

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, эндокринологи, генетики, детские (неонатальные) хирурги и урологи, врачи ультразвуковой диагностики, медицинские работники среднего звена (акушерки, медицинские сестры и фельдшеры).

Категория пациентов: беременные женщины.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Диагностические критерии

Жалобы:

При многоводии быстрый рост живота, появление одышки, отеков в области передней брюшной стенки и нижних конечностей, чувство тяжести и боли внизу живота, изжога, чувство быстрой утомляемости, нарушение сна.

При маловодии снижение количества шевеления плода, болезненное ощущение при движениях плода, уменьшение размеров живота.

Анамнез:

Многоводие может наблюдаться при наличии:

● у матери сахарного диабета 1 или 2 типа и гестационного диабета;

● резус-иммунизации или иммунизации по группе крови, приводящей к анемии и водянке плода;

● неиммунной водянки плода;

● многоплодной монохориальной беременности (при развитии фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС); [3]

● врожденных пороков развития плода (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анэнцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли);

● инфекционных и вирусных заболеваниях: TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, простой герпес); парвовирус В19, сифилис, гепатит B); [6]

● генетических заболеваниях у плода (трисомия 21,18 и 13) (I-A); [6,7,8]

● в 50-60% случаев встречается идиопатическое многоводие – выявить причину многоводия не удается. [3,9]

Маловодие может наблюдаться при:

● врожденных пороках развития у плода, таких как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек и др.; [10,11]

● перенашивании беременности;

● задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП);

● приеме лекарственных препаратов матерью (нестероидные противовоспалительные препараты, бетаметазон, ингибитор АПФ) [12, 13, 14] и злоупотребление наркотиками, ЭГЗ и осложнения беременности (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, острые респираторные и инфекционные заболевания); [15]

● многоплодной монохориальной беременности (при развитии ФФТС);

● при инфекционных и вирусных заболеваниях: TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, простой герпес); парвовирус В19, сифилис, гепатит B) [6,18]

NB! При выявлении многоводия и маловодия необходимо выявить причины (I-A) [8, 11].

NB! При тяжелом маловодии перинатальная смертность повышается в 13 раз (III-С) [4, 9].

Физикальное обследование:

При многоводии:

● показатели ВДМ гравидограммы выше 95 процентили для данного гестационного срока;

● увеличение окружности живота;

● наружное акушерское исследование: матка напряжена, тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, плод подвижный, предлежащая часть плода высоко, при пальпации может отмечаться симптом флюктуации; [3,4]

● аускультация сердечного ритма плода приглушено из-за повышенного количества околоплодных вод;

● при вагинальном исследовании возможно укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь.

При маловодии:

● показатели ВДМ гравидограммы ниже 5 процентили для данного гестационного срока, кроме того, часто при маловодии развиваются ЗВРП или ПМСГ;

● наружное акушерское исследование – приемы Леопольда: матка напряжена, тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, ограничена подвижность плода, предлежащая часть плода расположена низко;

● уменьшение ОЖ;

● ЗВРП плода или плод маленький к сроку гестации (ПМСГ); [16,17]

● вагинальном исследовании возможен плоский плодный пузырь (отсутствуют передние воды, плодные оболочки натянуты на головку плода).

Основные лабораторные методы исследования:

● общий анализ крови: возможно лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дополнительные лабораторные методы исследования:

● биохимический анализ крови - пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ): возможны признаки нарушения толерантности к глюкозе

● ИФА на TORCH инфекции (УД А)

● ИФА на парвовирус В19 (УД А)

● определение резус антител при резус отрицательном факторе крови

● мазок на степень чистоты

● бакпосев из цервикального канала на чувствительность к антибиотикам

Основные инструментальные методы исследования:

● Ультразвуковое исследование для определения количества околоплодных вод.

Два метода – определение ИАЖ и МВК одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод (УД I-A). [2-5, 8, 9]

NB! Измерение одиночного максимального вертикального кармана является методом выбора при многоплодной беременности. [3]

● УЗИ плода и плаценты – фетометрия для исключения ВЗРП плода. [1,11] Исключить аномалии развития плода (пороки, нарушающие способность плода заглатывание амниотической жидкости - атрезия пищевода, трахеопищеводный свищ, сердечные септальные пороки, волчья пасть, тератома, скелетные нарушения, которые ограничивают объем грудной клетки плода, опухоли плаценты) (УД А)

● Модифицированный биофизический профиль плода (БПП) включает в себя

определение ИАЖ и нестрессового теста (НСТ) (кардиотокография (КТГ) плода) (УД А).

● Допплерометрическое исследование маточно-плодово-плацентарного кровотока (ПИ маточных артерий, пупочной артерии, СМА и венозного протока) (УД А).

Дополнительные инструментальные методы исследования:

● Биофизический профиль плода БПП (УД А).

Основные изменения БПП при многоводии:

Амниотическая жидкость: Главный показатель – объем вод значительно превышает норму (индекс амниотической жидкости (ИАЖ) > 24 см или максимальный вертикальный карман > 8 см).

Дыхательные движения плода (ДДП): могут быть ослаблены или отсутствовать из-за нарушения функционального состояния.

Двигательная активность плода (ДАП): из-за избытка вод плод становится чрезмерно активным или, наоборот, его активность снижается при ухудшении состояния.

Тонус плода: может снижаться при развитии тяжелой гипоксии.

Результаты КТГ (НСТ): часто регистрируется патологический тип кардиотокограммы плода.

Основные изменения БПП при маловодии:

Амниотическая жидкость: Критическое снижение индекса амниотической жидкости (ИАЖ) – менее 5 см.

ДДП: Снижение или отсутствие эпизодов дыхательных движений плода.

ДАП: Уменьшение или отсутствие движений.

Тонус плода: Возможны нарушения (контрактуры конечностей) при длительном маловодии.

Результаты КТГ (НСТ): часто регистрируется патологический тип кардиотокограммы плода.

(см. КП «Оценка функционального состояния плода» №178 от «30» января 2023 года).

● Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУИ) – оценка длины шейки матки для определения риска преждевременных родов при многоводии (УД В).

● Допплерометрия средней мозговой артерии плода – определение значения максимальной систолической скорости, не превышающее 1,5 МоМ в средней мозговой артерии плода, проводится для исключения анемической формы гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода [3, 4].

Консультации специалистов:

● консультация генетика – цель: исключение хромосомных заболеваний и определить необходимость проведения ИПД до 20 недель. Показания: при сочетании многоводия или маловодия с ЗВРП/ПМСГ, ВПР плода;

● консультация неонатального хирурга и детского уролога при выявлении ВПР- цель: определение тактики ведения, показания: ВПР плода;

● консультация эндокринолога - цель: диагностика и лечение сахарного диабета. Показания: при гестационном сахарном диабете и диабете 1 и 2 типа. [7,8,11]

2. Диагностический алгоритм:

Схема-1. Диагностический алгоритм при многоводии. [19,20,21]

Схема – 2. Диагностический алгоритм при маловодии

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика многоводия с макросомией при СД и ГСД и многоплодной беременностью

Дифференциальная диагностика маловодия с МГВП, СЗРП

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. Немедикаментозное лечение: нет.
2. Медикаментозное лечение: нет.

Алгоритм ведения беременных в зависимости от степени тяжести многоводия и маловодия.

Схема – 4. Алгоритм ведения беременных в зависимости от степени тяжести многоводия. [19, 20, 21]

*см. КП «Преждевременные роды» от 26.05.2023 №181
** см. КП «Индукция родов» от 13.01.2023 №177.

Схема – 5. Алгоритм ведения беременных в зависимости от степени тяжести маловодия. [19, 20, 21, 23]

* см. КП «Преждевременные роды»
** см. КП «Индукция родов»

NB! Профилактика СДР плода проводится при угрозе преждевременных родов и при необходимости досрочного родоразрешения.

NB! Тактика ведения беременности зависит от причины, вызвавшей развитие маловодия.

NB! Если в динамике нет роста плода, снижается индекс амниотической жидкости, либо уменьшаются сердечные тоны и двигательная активность плода, требуется более интенсивное наблюдение (например, от 2-х до 3-х раз в неделю) и/или госпитализация и планирование родоразрешения [2, 3, 9];

При выявлении на ультразвуковом скрининге маркеров хромосомной аномалии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод показана инвазивная пренатальная диагностика [2].

ТАКТИКА В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ: Тактика ведения зависит от срока гестации, тяжести многоводия/маловодия, от показаний со стороны матери и плода (III-С) [9].

1. Немедикаментозное лечение: нет.
2. Медикаментозное лечение:

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства: нет.

3. Хирургическое лечение: нет.

Метод внутриутробного лечения многоводия – Амниоредукция.

Показания: Тяжелое многоводие

Противопоказания:
пороки развития плода, несовместимые с жизнью;
внутриутробная гибель плода;
воспаление любой локализации в острой стадии или обострение хронической стадии.

Условия для проведения амниоредукции:

Со стороны матери:

● письменное информированное согласие;

● заключение мультидисциплинарного консилиума;

● удовлетворительное состояние;

● нормальная температура тела.

Со стороны плода:

● наличие многоводия, подтвержденное клиническими исследованиями и УЗИ;

● с 22 недель до 36 недель беременности.

Осложнения: Риск осложнений составляет в среднем 2-3% (самопроизвольное прерывание беременности; инфекционно-септические заболевания; кровотечение; внутриутробная гибель плода во время проведения операции по необъяснимым причинам). [5]

NB! Резус-отрицательным несенсибилизированным беременным после выполнения амниоцентеза рекомендуют профилактическое внутримышечное введение иммуноглобулина антирезус Rh 0 (D) в течение 48-72 ч.

Подготовка к проведению метода внутриутробного лечения: до начала манипуляции выполняют УЗИ с целью уточнения срока беременности и определения:

● количества плодов и их жизнеспособности;

● локализации плаценты;

● объема околоплодных вод;

● анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры.

Проводят стандартную обработку операционного поля.

Максимальный наружный размер иглы для проведения амниоредукции должен быть 18G.

Методы обезболивания: В большинстве случаев проводят без анестезии. Можно выполнить местную анестезию лидокаином.

Технология проведения амниоредукции

Проводится определение МВК, ИАЖ, частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и допплерометрия кровотока в артерии пуповины с оценкой значения пульсационного индекса (ПИ).

В асептических условиях в области пункции передней брюшной стенки выполняется инфильтрационная анестезия раствором лидокаина гидрохлорида 20 мг/мл объемом 6-10 мл. Под контролем УЗИ проводится пункция передней брюшной стенки и стенки матки, пункционная игла диаметром 18-20 G вводится в амниотическую полость. Медленно под контролем УЗИ выполняется аспирация околоплодных вод до значения ИАЖ 24 см. Через 10 минут после удаления иглы выполняется УЗ-контроль, определяются МВК, ИАЖ, ЧСС плода, допплерометрия кровотока в артерии пуповины с оценкой значения ПИ, отсутствие кровотечения из места пункции стенки матки, признаков отслойки плаценты На кожу асептическая повязка.

Метод внутриутробного лечения маловодия - Амниоинфузия.

Не рекомендуются проводить амниоинфузию у пациентов с маловодием, ПРПО и пороками развития у плода, несовместимых с жизнью. [10, 22]

Показания: Маловодие тяжелой степени

Противопоказания:
пороки развития плода, несовместимые с жизнью;
внутриутробная гибель плода;
воспаление любой локализации в острую стадию или обострение хронической.

Условия для проведения амниоинфузии:

Со стороны матери:

● письменное информированное согласие;

● заключение мультидисциплинарного консилиума;

● удовлетворительное состояние;

● нормальная температура тела.

Со стороны плода:

● наличие маловодия, подтвержденное клиническими исследованиями и УЗИ;

● с 22 недель до 34 недель беременности.

Осложнения: Риск осложнений составляет в среднем 2-3% (самопроизвольное прерывание беременности; инфекционно-септические заболевания; кровотечение; внутриутробная гибель плода во время проведения операции по необъяснимым причинам). [5]

Подготовка к проведению метода внутриутробного лечения: см. подпункт «Амниоредукция»

Методы обезболивания: см. подпункт «Амниоредукция»

Технология проведения амниоинфузии

Проводится определение МВК, ЧСС плода и допплерометрия кровотока в артерии пуповины с оценкой значения ПИ.

В асептических условиях области пункции передней брюшной стенки выполняется инфильтрационная анестезия раствором лидокаина гидрохлорида 20 мг/мл объемом 6-10 мл. Под контролем УЗИ проводится пункция передней брюшной стенки и стенки матки, пункционная игла диаметром 18-20 G вводится в амниотическую полость. Производится амниоинфузия введением подогретого до 37°С физиологического раствора хлорида натрия для инфузий 9 мг/мл до получения значения МВК не менее 6 см. Через 10 минут после удаления иглы выполняется УЗ-контроль, определяются МВК, ЧСС плода, допплерометрия кровотока в артерии пуповины с оценкой значения ПИ, отсутствие кровотечения из места пункции стенки матки, признаков отслойки плаценты. На кожу асептическая повязка.

NB! Введите минимальный объем жидкости, необходимый для обеспечения желаемого эффекта (например, для адекватной визуализации анатомии плода),

Индукция родов в доношенном сроке при многоводии и маловодии см. КП «Индукция родов».

4. Дальнейшее ведение:

После амниоредукции контролировать количество околоплодных вод каждые 1-3 недели. Повторить амниоредукцию, если повторяется тяжелое многоводие.
После амниоинфузии контролировать количество околоплодных вод каждую неделю. Повторить амниоинфузию, если повторяется маловодие умеренной степени.
Ведение беременности, согласно КП, «Антенатальный уход» и КП «Маловодие и многоводие».

5. Индикаторы эффективности лечения:

● рождение живого новорожденного;

● отсутствие осложнений у матери.