Многоплодная беременность

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «26» мая 2023 года Протокол №181

Пересмотр
Дата пересмотра: 2022
2013 год (пересмотр 2022 год)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1) A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2010 G Justus Hofmeyr, James P Neilson et al., М.: Логосфера, 2010. — 440 с.; 13,5 см. — Перевод изд. A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. — ISBN 978-5-98657-021-1.
2) NICE guideline Published: 4 September 2019 “Twin and triplet pregnancy”
3) Van Mieghem T, De Heus R, Lewi L, Klaritsch P, Kollmann M,Baud D, et al. Prenatal management of monoamniotic twinpregnancies. Obstet Gynecol 2014;124:498–506
4) Weisz B, Hoffmann C, Ben-Baruch S, Yinon Y, Gindes L, Katorza E,et al. Early detection by diffusion-weighted sequence magneticresonance imaging of severe brain lesions after fetoscopic lasercoagulation for twin–twin transfusion syndrome. Ultrasound ObstetGynecol 2014;44:44–9.
5) Shek NW, Hillman SC, Kilby MD. Single-twin demise: pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:249–63
6) Genova L, Slaghekke F, Klumper FJ, Middeldorp JM, Steggerda SJ, Oepkes D, et al. Management of twin anemia-polycythemiasequence using intrauterine blood transfusion for the donor andpartial exchange transfusion for the recipient.Fetal Diagn Ther 2013;34:121–6.
7) Kumar S, Paramasivam G, Zhang E, Jones B, Noori M, Prior T,et al. Perinatal- and procedure-related outcomes following radiofrequency ablation in monochorionic pregnancy. Am J Obstet Gyneco l 2014;210:454.e1–6.
8) NHS England Specialised Services Clinical Reference Group forFetal Medicine.Clinical Commissioning Policy: Management of Twin toTwin Syndrome by fetoscopic laser ablation. NHS England E12/P/b. London: NHS England; 2015. [https://www.england.nhs.uk/commissioning/wp-content/uploads/sites/12/2015/01/e12- mgmnt-twin-twin.pdf]. Accessed 2015 Nov 5.
9) Roberts D, Neilson JP, Kilby MD, Gates S. Interventions for thetreatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD002073
10) D’Antonio F, Khalil A, Thilaganathan B; Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Second-trimester discordance and adverse perinatal outcome in twins: the STORK multiple pregnancy cohort. BJOG 2014;121:422–9
11) Huang X, Zheng J, Chen M, Zhao Y, Zhang C, Liu L, et al. Noninvasive prenatal testing of trisomies 21 and 18 by massive yparallel sequencing of maternal plasma DNA in twin pregnancies. Prenat Diagn 2014; 34:335–40.
12) NHS fetal anomaly screening programme (FASP). [www.gov.uk/topic/population-screening-programmes/fetal-anomaly]. Accessed 2015 Nov 5
13) Khalil A, D’Antonio F, Dias T, Cooper D, Thilaganathan B;Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK).Ultrasound estimation of birth weight in twin pregnancy: comparison of biometry algorithms in the STORK multiplepregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44:210–20
14) Slaghekke F, Lopriore E, Lewi L, Middeldorp JM, van Zwet EW, Weingertner AS, et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet 2014;383:2144–51
15) Nakasuji T, Saito H, Araki R, Nakaza A, Nakashima A, Kuwahara A,et al. The incidence of monozygotic twinning in assisted reproductive technology: analysis based on results from the 2010 Japanese ART national registry. JAssistReprodGenet 2014;31:803–7.
16) Zhao DP, de Villiers SF, Slaghekke F, Walther FJ, Middeldorp JM,Oepkes D, et al. Prevalence, size, number and localization of vascular anastomoses in monochorionic placentas. Placenta 2013;34:589–93
17) Chalouhi G.E., Essaoui M., Stirnemann J. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat. Diagn. 2011; 31: 637–46.
18) Simpson L.L. Twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(1): 3–18.
19) Huber A., Diehl W., Bregenzer T., Hackeloer B.J., Hecher K. Stage-related outcome in twin-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet. Gynecol. 2006; 108(2): 333–7.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Искаков Серик Саятович – кандидат медицинских наук, PhD, НАО «Медицинский университет Астана», заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2. Рапильбекова Гульмира Курбановна – доктор медицинских наук, заведующая гинекологическим отделением Корпоративного фонда «University Medical Center», врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3. Шегенов Г.А. – PhD, НАО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, врач акушер-гинеколог первой квалификационной категории.
4. Тулетова Айнур Серикпаевна - PhD, ассоциированный профессор, ТОО «Талмас Медикус», руководитель клинико-инновационного центра, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
5. Акылжанова Ж.Е. – кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
6. Ожмухаметова Э.К. – PhD, КГП на ПХВ «Городская многопрофильная больница №2», Управление общественного здравоохранения города Астаны, врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный научный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры акушерства и гинекологии, врач акушер-гинеколог высшей категории.
2. Аманжолова Балхаш Керихановна – кандидат медицинских наук, НАО «Казахский национальный университет имени Аль-Фараби», Высшая школа медицины, Факультет медицины и здравоохранения, профессор кафедры клинических дисциплин, врач акушер-гинеколог высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых данных связанных с применением данного протокола.

O84.8 – Другое родоразрешение при многоплодных родах
O30.9 – Многоплодная беременность неуточненная
O84 – Роды многоплодные
O84.9 – Роды многоплодные неуточненные
O84.2 – Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения
O84.1 – Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
O84.0 – Роды многоплодные, полностью самопроизвольные

Клиническая классификация (см приложение 1) [2]:

По зиготности:

 Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3 часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому - однополые. Сходство генетической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.

 Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

По типу хориальности (плацентации) выделяют:

 дихориальная - диамниотическую (две плаценты – 80%);

 монохориальная (одна плацента – 20 %):

 монохориальная, диамниотическая;

 монохориальная, моноамниотическая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

 анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном;

 семейный анамнез;

 жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений.

Физикальное обследование:

 высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота;

 пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей);

 аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов.

Лабораторные исследования:

 основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности проводятся согласно протокола ведения физиологической беременности.

Инструментальные методы исследования:

 скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития;

 динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТС со срока гестации 24 недели, каждые 3 – 4 недели);

 точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности!

 необходимо обозначить плоды (например, верхний и нижний или левый и правый) при беременности двойней или тройней и четко описать это в записях женщины, чтобы обеспечить последовательность на протяжении всей беременности [2];

 если женщина с беременностью двойней или тройней поступает после 14+0 недель, при первой же возможности определить хориальность и амнионность с помощью ультразвука, используя все нижеперечисленное:

количество плацентарных образований;
наличие амниотической оболочки (оболочек) и ее толщина;
лямбда или T-знак;
дискордантный плод [2].

 если невозможно определить хорион или амнион с помощью ультразвука во время обнаружения беременности двойней или тройней, направить беременную к медицинскому работнику, компетентному в определении хорионизма и амниона с помощью ультразвукового сканирования [2];

 если сложно определить хорионичность даже после направления (например, из-за позднего срока беременности), необходимо вести беременность как монохориальную беременность, пока не будет доказано обратное [2];

 проводить регулярные клинические осмотры для оценки точности определения хорионичности и амниогенности [2];

 если результаты трансабдоминального ультразвукового сканирования плохие из-за загиба матки или высокого ИМТ, используйте трансвагинальное ультразвуковое сканирование для определения хорионизма и амниогенности [2];

 нельзя использовать трехмерное (3-D) ультразвуковое сканирование для определения хорионизма и амниогенности [2];

 ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель). При наличии ЗВУР одного из плодов - еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК.

По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности. (Важно использовать последовательную стратегию выявления и

маркировки каждого близнеца при последовательных обследованиях во втором и третьем триместрах. Поскольку может возникнуть путаница, когда, кажется, что предлежащий близнец меняет положение. Важно описать положение плаценты и пол каждого близнеца. У однополых близнецов каждый близнец может быть идентифицирован на основе его ориентации относительно другого близнеца: слева или справа сбоку для близнецов, расположенных рядом друг с другом, и сверху (фундально) или снизу (шейный) для близнецов, расположенных вертикально. Нижний из латерально и вертикально ориентированных близнецов, наиболее вероятно, останется предлежащим близнецом на протяжении всей беременности).

Диагностические критерии осложнений многоплодной беременности:

Фето-фетальный трансфузионный синдром

(Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) возникает, когда кровь переходит от одного ребенка к другому. Ребенка, который теряет кровь, называют донором, а ребенка, получающего кровь, называют реципиентом. Фето-фетальный трансфузионный синдром является осложнением монохориальной многоплодной беременности, возникающей из-за общего плацентарного кровообращения. Его также называют синдромом трансфузии от близнецов при беременности двойней).

1. Обеспечить диагностический мониторинг фето-фетального трансфузионного синдрома женщинам с монохориальной беременностью двойней или тройней. Мониторинг с помощью УЗИ каждые 14 дней с 16 недель до рождения [2].
2. Использовать ультразвуковую оценку с видимой амниотической оболочкой в пределах изображения измерения для мониторинга фето-фетального трансфузионного синдрома. Измерьте глубину ГВК (deep vertical pocket) амниотической жидкости по обе стороны от амниотической мембраны [2].
3. Увеличить частоту диагностического мониторинга фето-фетального трансфузионного синдрома у женщины во втором и третьем триместре беременности как минимум до одного раза в неделю, если есть опасения по поводу различий между уровнями амниотической жидкости у плодов (разница в глубине ГВК на 4 см и более). Включить допплеровскую оценку кровотока в пупочной артерии для каждого ребенка [2].
4. Направить беременную в центр фетальной медицины третьего уровня, если диагностирован фето-фетальный трансфузионный синдром на основании следующего:

 амниотический мешок 1 плода имеет глубину ГВК менее 2 см и

 амниотический мешок другого плода имеет глубину ГВК:
более 8 см до 20+0 недель беременности или
свыше 10 см с 20+0 недель [2].

5) Направить беременную к назначенному ею акушеру-гинекологу по поводу многоплодной беременности во втором или третьем триместре, для дальнейшего обследования и наблюдения, если:

 амниотический мешок 1 плода имеет глубину ГВК в пределах нормы и

 амниотический мешок другого ребенка имеет глубину ГВК:
менее 2 см или
8 см и более [2].

Признаки ФФТС по данным УЗИ:

 разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие);

 различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента);

 водянка, асцит одного из плодов;

 различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%.

Задержка роста плода и фето-фетального трансфузионный синдром.

Скрининг: не предлагать женщинам с беременностью двойней или тройней скрининг на задержку роста плода или фето-фетальный трансфузионный синдром в первом триместре.

Диагностический мониторинг задержки роста плода при беременности дихориальной двойней и трихориальной тройней.

1. Не использовать пальпацию живота или измерения высоты дна матки для контроля ограничения роста плода при беременности с дихориальной двойней или трихориальной тройней [2].
2. При каждом УЗИ, с 16 недель у беременных с монохориальной двойней или тройней и с 24 недель у беременных с дихориальной двойней или трихориальной тройней предлагать диагностический мониторинг дискордантности массы плода по 2 и более биометрическим параметрам и уровням амниотической жидкости. Чтобы оценить уровень амниотической жидкости, измерить самый глубокий вертикальный карман (ГВК) по обе стороны от амниотической оболочки [2].
3. Продолжать мониторинг дискордантности веса плода с интервалами, не превышающими:

28 дней для женщин с дихориальной двойной беременностью;
14 дней для женщин с трихориальной трехплодной беременностью [2].

4) Рассчитать и документировать несоответствие оценочной массы плода (ПВП) для дихориальной двойни, используя приведенную ниже формулу [2]:

(ПВП более крупный плод − ПВП более мелкий плод) ÷ ПВП более крупный плод.

5) Описать дискордантность ПВП для трихориальных триплетов, используя приведенную ниже формулу [2]:

(ПВП самый крупный плод − ПВП самый маленький плод) ÷ ПВП самый крупный плод, а также (ПВП самый крупный плод − ПВП средний плод) ÷ ПВП самый крупный плод.

6) Увеличить диагностический мониторинг во втором и третьем триместрах как минимум еженедельно и включить допплерографию кровотока в пупочной артерии для каждого плода если:

расхождение ПВП составляет 20% и более и/или
ПВП любого из детей ниже 10-го центиля для гестационного возраста [2].

7) Направлять женщин с дихориальной двойней или трихориальной тройней в центр фетальной медицины третьего уровня, если расхождение ПВП составляет 25% или более, а ПВП любого из плодов ниже 10-го центиля для гестационного возраста, поскольку это клинически важный показатель селективной задержки роста плода [2].

Диагностический мониторинг осложнений монохориальности при многоплодной и тройной беременности:

 монохориальная беременность двойней или тройней — это беременность, при которой любой из детей имеет общую плаценту и хорионическую (внешнюю) оболочку.

К ним относятся монохориальные близнецы, а также дихориальные и монохориальные тройни;

 предлагать женщинам одновременный мониторинг синдрома фето-фетальной трансфузии, задержки роста плода и полицитемической последовательности анемии близнецов на поздних стадиях (TAPS) при каждом ультразвуковом исследовании для эффективного мониторинга всех осложнений монохориальности. Объясните, что относительная вероятность каждого осложнения меняется с увеличением срока беременности, но все они могут возникнуть в любом гестационном возрасте [2].

Последовательность полицитемии близнецовой анемии:

(Последовательности полицитемии близнецов (TAPS) - это осложнение, поражающее монохориальную беременность двойней или тройней. Это редкая хроническая форма фето-фетальной трансфузии, вызванная слиянием тонких кровеносных сосудов, соединяющих кровотоки плода с плацентой. Это проявляется, когда между близнецами антенатально наблюдаются неодинаковые показатели крови. Когда возникает TAPS, близнец-реципиент подвергается риску последовательного увеличения количества крови, называемого полицитемией, а близнец-донор — прогрессирующей кровопотери или анемии. TAPS происходит без различий в уровнях амниотической жидкости между плодами (многоводие-многоводие), которые обычно наблюдаются при ФФТС).

предлагать еженедельный ультразвуковой мониторинг TAPS с 16 недель беременности с использованием пиковой систолической скорости средней мозговой артерии (MCA-PSV) женщинам, беременность которых осложнена:

 фето-фетальным трансфузионный синдромом, который лечили фетоскопической лазерной терапией или

 имеется селективная задержка роста плода (определяется дискордантностью ПВП 25% или более и ПВП любого из детей ниже 10-го центиля для гестационного возраста) [2].

необходимо выполнить ультразвуковые измерения MCA-PSV, чтобы помочь обнаружить TAPS на поздних стадиях, и немедленно обратиться за советом по ведению к специалисту по фетальной медицине третьего уровня для беременных с монохориальной беременностью, демонстрирующих любой из следующих признаков:

 сердечно-сосудистые нарушения (например, водянка плода или кардиомегалия) или

 необъяснимое изолированное многоводие или

 аномальная пупочная артерия [2].

Показание для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения: Профилактика акушерских, и перинатальных осложнений при многоплодной беременности.

Четко объяснить цели и возможные результаты всех скрининговых и диагностических тестов пациенткам с беременностью двойней или тройней, чтобы свести к минимуму их тревогу. Дать беременным с двойней или тройней такие же рекомендации по диете, образу жизни и пищевым добавкам, как и при обычном дородовом наблюдении (см. руководство NICE по дородовому наблюдению при неосложненной беременности) [2].

Иметь в виду более высокую частоту анемии у пациенток с беременностью двойней или тройней по сравнению с пациентками с одноплодной беременностью [2].

Проводить общий анализ крови в сроке от 20 до 24 недель, чтобы выявить беременных двойней или тройней, которым необходимо раннее введение препаратов железа или фолиевой кислоты (это в дополнение к тесту на анемию при плановой записи на прием, рекомендованному в руководстве NICE, по дородовой помощи при неосложненной беременности). Повторить анализ после 28 недель, как при обычном дородовом наблюдении [2].

Антенатальная информация для женщин (см приложение 8).

Информация о скрининге:

1. Медицинский работник, имеющий опыт ухода за женщинами с многоплодной и тройной беременностью, должен предлагать женщинам информацию и консультации до и после каждого скринингового теста. [2011]
2. Информировать женщин с беременностью двойней или тройней о сложности решений, которые им, возможно, придется принять в зависимости от результатов скрининга, включая различные варианты в зависимости от хорионичности и амниогенности беременности [2].

Скрининг хромосомных состояний.

1) Предлагать женщинам с многоплодной беременностью информацию и скрининг на синдром Дауна, синдром Эдвардса и синдром Патау [2].

При беременности тройней:

2) Прежде чем предлагать скрининг на синдром Дауна, синдром Эдвардса и синдром Патау, дайте женщинам с беременностью тройней информацию о:

 большой вероятности синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Патау при беременности тройней;

 повышенном уровне ложноположительных результатов скрининговых тестов при беременности тройней;

 большой вероятности того, что им предложат инвазивное тестирование;

 большой вероятности осложнений инвазивного тестирования;

 физических рисках и психологических последствиях в краткосрочной и долгосрочной перспективах, связанных с выборочной редукцией плода [2].

Медицинские работники, проводящие скрининг синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Патау при трихориальной беременности тройней, должны:

 составить карту положения плодов;

 использовать значение воротникового пространства и возраст матери для скрининга синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Патау, когда длина темени-крестца составляет от 45,0 мм до 84,0 мм (примерно в возрасте от 11+2 недель до 14+1 недель)

 рассчитать вероятность синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Патау для каждого плода [2].

3) Направлять женщин с дихориальной и монохориальной тройной беременностью, которые хотят пройти скрининг на синдром Дауна, синдром Эдвардса и синдром Патау, в медико-генетический центр [2].

Скрининг структурных аномалий:

1. Предлагать скрининг структурных аномалий (таких как сердечные аномалии) при беременности двойней и тройней, как при обычной дородовой помощи [2].
2. Выделить 45 минут для сканирования роста плодов и аномалий при беременности двойней и тройней [2].

Скрининг преждевременных родов:

Разъяснить беременным и членам их семей или опекунам (при необходимости) о более высоком риске самопроизвольных преждевременных родов, чем у женщин с одноплодной беременностью и что этот риск увеличивается, если в анамнезе - самопроизвольные преждевременные роды [2].

Дородовой уход (см приложение 3).

Интранатальный уход (см приложение 4).

Профилактика преждевременных родов (см приложение 5).

Кортикостероиды (см приложение 6).

Планирование родов: информация и поддержка (см приложение 7).

Родоразрешение при неосложненной дихориальной/диамниотической двойне. Рекомендуется плановое родоразрешение на сроке от 38+0 до 38+6 недель беременности [1].

Родоразрешение при неосложненной монохориальной/диамниотической двойне - в 36+0 недель беременности или в 36+6 недель.

Родоразрешение при монохориальной/моноамниотической двойне. Предложить родоразрешение между 32+0 и 34+0 неделями беременности из-за высокого проспективного риска мертворождения по сравнению с неонатальной смертностью, несмотря на интенсивное наблюдение за плодом.

При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгируется. (При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации беременность также пролонгируется до 34 недель).

При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти-Д резусного иммуноглобулина.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Плановая госпитализация:

Показания для направления на третий уровень госпитализации (см приложение 2).

 монохориальные моноамниотические двойни;

 дихориальные диамниотические тройни;

 монохориальные диамниотические тройни;

 монохориальные моноамниотические тройни.

Беременность, осложненная любым из следующих факторов:

 дискордантность веса плода (25% и более) и ПВП любого из плодов ниже 10-го центиля для гестационного возраста;

 аномалии плода (структурные или хромосомные);

 дискордантная гибель плода;

 фето-фетальный трансфузионный синдром;

 двойная обратная артериальная перфузионная последовательность (TRAP);

 сиамские близнецы или тройни;

 подозрение на TAPS [2].

Экстренная госпитализация: при возникновении осложнений вне зависимости от срока беременности.

Осложнения многоплодной беременности

Для матери:

 анемия;

 гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее;

 кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом периоде - 20 %;

 многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне;

 преждевременный разрыв плодных оболочек -25%, что вдвое превышает частоту одноплодной беременности;

 спонтанные аборты. Их частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчиваются родами одним плодом;

 тошнота, рвота беременных протекают тяжелее;

 нарушение толерантности к глюкозе;

 холестаз беременных.

Необходимо измерение артериального давления и анализ мочи на протеинурию для скрининга гипертензивных нарушений на каждом дородовом приеме при беременности двойней и тройней [2].

Рекомендовать женщинам с беременностью двойней или тройней принимать низкие дозы аспирина ежедневно с 12 недель до рождения детей [2].

Для плода:

Высокая перинатальная смертность - в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных:

 малой массой тела при рождении (у 55% масса - менее 2500.0 гр.);

 синдром дыхательных расстройств;

 внутричерепным кровоизлиянием;

 сепсисом;

 некротическим энтероколитом.

Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных.

 врожденные пороки развития – 2-10%;

 соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней;

 патология пуповины и плаценты;

 предлежание плаценты;

 отслойка плаценты (чаще во II периоде родов);

 оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне);

 предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне);

 выпадение петель пуповины в родах;

 фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%;

 неправильное положение плода во время родов (50%);

 задержка внутриутробного развития плода - 70%;

 неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция;

 внутриутробная гибель одного из плодов.