Миокардиты у детей (Россия)

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 408_2, версия 2)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Дети

Кодирование по МКБ-10
I01.2 — Острый ревматический миокардит
I09.0 — Ревматический миокардит
I40 — Острый миокардит
I41 — Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I51.4 — Миокардит неуточненный

Опубликовано в рубрикаторе
14.07.2025

Разработчики
Всероссийская общественная организация "Ассоциация детских кардиологов России"

Дети
Детская кардиология
Маркеры повреждения миокарда
Миокардит
Острый миокардит
Педиатрия
Хронический миокардит

Сокращения:

BNP - Мозговой натрийуретический пептид (Brain natriuretic peptide)

GLS LV - Глобальная продольная деформация левого желудочка (Left ventricular global longitudinal strain)

LCC - Lake Louise Criteria

LGE - Позднее накопление гадолиний-содержащего контрастного вещества (Late gadolinium enchantment)

NT-proBNP - N-концевой фрагмент промозгового натрийуретического пептида (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide)

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца (New York Heart Association)

SIDS - Синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome)

TAPSE - Систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана (Tricuspid annular plane systolic excursion)

VAD - Устройство поддержки насосной функции желудочков сердца (Ventricular assist device)

АА - Антагонисты ангиотензина II

АВ - Атриовентрикулярный

АД - Артериальное давление

АСЛО - Антистрептолизин-О

ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека

ВПС - Врожденный порок сердца

ВСС - Внезапная сердечная смерть

ГК - Глюкокортикоиды

ГЛЖ - Гипертрофия левого желудочка

ГСКВ - Гадолиний содержащее контрастное вещество (АТХ V08CA Парамагнитные контрастные средства)

ДКМП - Дилатационная кардиомиопатия

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота

иАПФ - Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

КДР - Конечно-диастолический размер

КДО - Конечно-диастолический объем

КМП - Кардиомиопатия

КСО - Конечно-систолический объем

КСР - Конечно-систолический размер

КТИ - Кардиоторакальный индекс

ЛЖ - Левый желудочек сердца

МНО - Международное нормализованное отношение

МРТ - Магнитно-резонансная томография

НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ М01А Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)

ОЦК - Объем циркулирующей крови

ПМКС - Парамагнитные контрастные средства

ПЦР - Полимеразная цепная реакция

РНК - Рибонуклеиновая кислота

САД - Систолическое артериальное давление

СН - Сердечная недостаточность

СОЭ - Скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ФВ - Фракция выброса

ФК - Функциональный класс

ФН - Физическая нагрузка

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность

ЦВД - Центральное венозное давление

ЭКГ - Электрокардиография (регистрация электрокардиограммы)

ЭКМО - Экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭХОКГ - Эхокардиография

** - препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
*** - медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

# - при использовании препарата возможны отклонения от официальной инструкции по его применению

Миокардит – это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсической, аллергической, аутоиммунной или неизвестной этиологии с широким спектром клинических проявлений от бессимптомного течения до явлений сердечной недостаточности (СН), жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти (ВСС) [1,2].

Миокардит – это воспалительное заболевание миокарда, диагностируемое по совокупности гистологических, иммунологических и иммуногистохимических критериев [3].

Воспалительная кардиомиопатия – миокардит, подтвержденный в соответствии с гистологическими и иммуногистохимическими критериями, с обязательной миокардиальной дисфункцией (по систолическому, диастолическому или смешанному типу) [3].

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – это клинический диагноз, характеризующийся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого и/или правого желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или перегрузкой объёмом [3-6].

Миокардит — это групповое понятие, объединяющее воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсической, аллергической, аутоиммунной или неизвестной этиологии с широким спектром клинических проявлений от бессимптомного течения до явлений сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти [1,2].

Миокардит может быть самостоятельным патологическим процессом или сопутствовать инфекционным или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, инфекционный эндокардит, системные васкулиты, системные заболевания соединительной ткани, и др. [1-6].

Этиология миокардита

В большинстве случаев в клинической практике не удается установить этиологию миокардита, тем не менее, его причиной может стать любое инфекционное заболевание вирусной, бактериальной, грибковой, риккетсиозной, протозойной, паразитарной, смешанной этиологии, миокардит может быть одним из проявлений аутоиммунных, аллергических, соматических заболеваний, или результатом физического или токсического воздействия, включая лекарственные препараты [6,7,8].

Важно отметить, что этиопатогенез, дебют и течение миокардита значительно отличаются в зависимости от инфекционного агента [5].

Наиболее частой причиной миокардита у детей является вирусная инфекция. В настоящее время этиология вирусных миокардитов значительно варьирует в зависимости от возраста, географического региона, популяции, а также имеет тенденцию меняться с течением времени [7,8,9].

Следует четко различать вирусы, которые напрямую (кардиотропные и васкулотропные вирусы) или опосредованно (лимфотропные вирусы) проникают в сердце, и также вирусы, которые не обязательно поражают клетки сердца, а индуцируют их повреждение и снижение сократительной способности за счет цитокинового шторма или клеточного иммунного ответа с помощью молекулярной мимикрии [5].

Наиболее распространенными вирусами, связанными с развитием миокардита, являются:
первично кардиотропные вирусы, которые могут быть элиминированы из сердца, в том числе аденовирусы и энтеровирусы (такие как Коксаки A и B, ECHO);
васкулотропные вирусы, которые могут персистировать в организме на протяжении всей жизни (Парвовирус B19);
лимфотропные вирусы, которые персистируют в организме на протяжении всей жизни, принадлежащие к семейству Herpesviridae (такие как вирус герпеса человека 6 (HHV6), вирус Эпштейна-Барра и Цитомегаловирус);
вирусы, которые могут вызвать миокардит опосредованно, за счет активации иммунной системы, в том числе ВИЧ), вирус гепатита С, вирус гриппа A и В; вирусы из семейства Coronaviridae, в том числе MERS-CoV, SARS-CoV и SARS-CoV-2, которые имеют тропизм к ангиотензинпревращающему ферменту 2 и потенциально могут опосредованно вызвать прямое повреждение сердца. Увеличилась частота выявления двух и более вирусов [5,10,11].

У новорожденных и детей раннего возраста наиболее распространенной причиной миокардитов по-прежнему являются энтеровирусы Коксаки (типов В и реже А) и ECHO, а также ряд других кардиотропных вирусов.

Гораздо реже причиной врожденного миокардита могут быть один или несколько инфекционных агентов TORCH-комплекса: Т- токсоплазмоз (Toxoplasmosis); О - другие инфекции (others), включая гепатиты, сифилис, хламидиоз, гонококковую инфекцию, листериоз, ВИЧ-инфекцию, ветряную оспу, энтеровирусную инфекцию; R - краснуха (Rubella); С - цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalovirus); H - герпес (Herpes simplex virus) [12,13].

Бактериальные агенты также могут быть причиной миокардита, но встречаются гораздо реже, и всегда в структуре основного заболевания. Из бактериальных миокардитов наиболее опасными являются дифтерийные (инфекционно-токсические), миокардиты при скарлатине, брюшном тифе и сальмонеллезах, туберкулезе, клещевом боррелиозе (болезнь Лайма), иерсиниозах (кишечном и псевдотуберкулезе), при генерализованных стрептококковых и стафилококковых инфекциях. Описаны спирохетозные миокардиты при врожденном и приобретенном висцеральном сифилисе и лептоспирозе, при паразитарных (токсоплазмоз, болезнь Шагаса, трихинеллез) и грибковых (аспергиллез, актиномикоз, кандидоз) заболеваниях, при микоплазменной и хламидийной инфекциях. Возможно, вариантом инфекционного миокардита неизвестной этиологии является болезнь Кавасаки с миокардитом, коронариитом, реже - острой сердечной недостаточностью, как правило у мальчиков до 5 лет [4,14- 17]. Также как вариант инфекционного миокардита в настоящее время рассматривается миокардит при SARS-CoV-2 инфекции, постинфекционного – при мультисистемном воспалительном синдроме (после SARS-CoV-2), который имеет общие детерминанты иммунопатогенеза с болезнью Кавасаки [18].

Миокардит может быть вызван различными токсическими веществами и лекарствами. Реакция гиперчувствительности к некоторым препаратам (гидрохлоротиазид**, фуросемид**, пенициллины широкого спектра действия, азитромицин**, сульфаниламиды, тетрациклин, метилдопа**, аминофиллин**, фенитоин**, производные бензодиазепина и др.), а также к вакцинам и сывороткам реализуется в эозинофильный миокардит. Частота таких миокардитов невысокая. Дебют болезни приходится на первые часы/дни после начала терапии, но может быть и отсроченным (подобные случаи описаны для препарата Клозапин) [4].

Максимальное число кардиотоксических осложнений, включая воспалительную кардиомиопатию, описано при использовании противоопухолевых антибиотиков из группы антрациклинов (АТХ L01DB) (доксорубицина**, даунорубицина**, идарубицина**). Согласно современным представлениям, механизм кардиотоксичности связан с блокадой топоизомеразы 2b и разрывом обеих цепей дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), что приводит к гибели кардиомиоцитов с развитием асептического воспаления [19,20,21].

К числу неинфекционных форм миокардита также относятся:
миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани с иммунными нарушениями и системных васкулитах (системная красная волчанка, дерматополимиозит, системная склеродермия, ювенильный артрит, гранулематоз Вегенера и др.);
эозинофильный миокардит в структуре гиперэозинофильного синдрома, глистной инвазии, паразитарных инфекций и др.

К числу редких аутоиммунных и идиопатических миокардитов относятся:
некротизирующий эозинофильный миокардит, причиной развития которого может быть синдром гиперчувствительности и системный васкулит Чарга - Стросса. При этом нельзя исключить роль вирусной (в частности, герпетической) инфекции, как причины фульминантного течения заболевания с быстрым нарастанием симптомов СН и высокой смертностью;
идиопатический гигантоклеточный миокардит, характеризующийся крайне тяжелым прогнозом. Чаще всего заболевают подростки. 20 % пациентов с верифицированным гигантоклеточным миокардитом имеют еще какое-либо аутоиммунное заболевание и аллергические реакции, в т. ч. на лекарственные препараты;
саркоидоз сердца - один из видов гранулематозного миокардита, который может развиваться в рамках идиопатического системного заболевания, а может носить изолированный характер [3].

Патогенез миокардита

Современные представления о патогенезе и естественном течении миокардитов базируются, главным образом, на результатах экспериментальных исследований на мышах, зараженных вирусом Коксаки В [22]. В организм человека вирус Коксаки В проникает через желудочно-кишечный тракт или дыхательную систему.

Патогенетический процесс можно концептуально разделить на три фазы: фаза 1 (1-7 дней) проникновение вируса в кардиомиоцит и активация врожденного иммунного ответа, фаза 2 (подострая фаза) - активация адаптивного (приобретенного) иммунного ответа (1-4 недели) и хроническая фаза (от нескольких месяцев до нескольких лет), при которой отсроченный или неэффективный клиренс вируса на фоне хронического воспаления и ремоделирования сердца может привести к развитию ДКМП [5].

В первую фазу болезни (1–7 дней) повреждение миокарда в основном развивается за счет прямого вирусного поражения кардиомиоцитов. Пусковым механизмом развития воспалительного процесса является прикрепление вируса к эндотелиальному рецептору (CAR-рецептор - химерный антигенный рецептор) [23]. Проникнув в кардиомиоциты, вирусы реплицируются, вызывая миоцитолиз и активацию синтеза микроРНК, что в свою очередь приводит к апоптозу и некрозу. Участвующие в этом процессе лимфоциты (CD4+ и CD8+), продукты лимфоцитов, стимулирующие апоптоз (перфорины, сериновые эстеразы), различные цитокины оказывают двоякий эффект: клиренс патогенов и повреждение миокарда. Измененные кардиомиоциты запускают иммунные реакции, приводящие к развитию воспаления в миокарде и формированию воспалительной клеточной инфильтрации. Первая фаза заболевания может завершиться полной элиминацией возбудителя с клиническим выздоровлением в течение 2-4 недель, что наблюдается у большинства детей, или развитием острой СН (кардиогенного шока), фатальных аритмий с возможностью летального исхода. Поскольку экспрессия рецепторов CAR максимально выражена в перинатальном периоде, более частое развитие и тяжелое течение заболевания отмечается у детей раннего возраста.

Вторая фаза представляет собой формирование острой или персистирующей миокардиальной дисфункции вследствие вторичного вирус-опосредованного аутоиммунного повреждения миокарда перекрестно-реагирующими антителами. Иммунологическая недостаточность, в том числе генетически детерминированная особенность противоинфекционного иммунного ответа, становится причиной развития аутоиммунных процессов с выработкой антител к структурам кардиомиоцитов и приобретает ведущую роль в дальнейшем миокардиальном повреждении и прогрессировании дисфункции миокарда на следующих этапах болезни.

У части пациентов вирусный геном не покидает клетку, поддерживая иммунное воспаление. Клинически в таком случае имеет место воспалительная кардиомиопатия (подострый/хронический миокардит). Итогом миокардиального ремоделирования становится развитие 3 фазы - стойкой миокардиальной дисфункции, ведущей к формированию ДКМП. Развивающаяся при этом СН сопровождается гиперпродукцией нейрогормонов и дальнейшим системным и миокардиальным синтезом провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8), поддерживающих ремоделирование и прогрессирующую дисфункцию миокарда.

На фоне анатомо-физиологических особенностей миокарда новорожденных и детей раннего возраста эти процессы являются причиной быстрого дезадаптивного ремоделирования миокарда с развитием сферичности, кардиомегалии с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ), быстрой декомпенсации кровообращения, нарушений ритма.

Выделение этих трех фаз на практике не всегда возможно, так как хронологически они могут пересекаться, а первая и вторая фазы могут повториться при уже сформировавшейся дилатации камер и дисфункции миокарда [5,24,25].

Имеются данные о роли генетических факторов в предрасположенности к возникновению и вероятности развития тяжелых форм миокардита, особенно у пациентов с отягощенным анамнезом по внезапной сердечной смерти [26].

Генетический анализ пациентов с персистирующей дисфункцией ЛЖ или аритмиями после эпизода острого миокардита показал, что значительная часть из них является носителем патогенного варианта мутации в генах, кодирующих синтез саркомерных или десмосомных белков [27].

Истинную частоту миокардита в педиатрической популяции оценить чрезвычайно сложно из-за большой вариабельности симптомов (от минимальных ЭКГ изменений до кардиогенного шока и внезапной смерти), наличия латентных (бессимптомных) форм, большой частоты спонтанного выздоровления (до 40-57 %) и отсутствия единых диагностических протоколов для педиатрической популяции пациентов. Крайне редкое применение на практике «золотого стандарта диагностики» – биопсии миокарда также затрудняет верификацию диагноза [28-30].

Ежегодная заболеваемость у детей колеблется от 0,26 до 2 случаев на 100 000 детей [31,32,33].

Сообщается, что 0,05 % всех детских госпитализаций связаны с миокардитом [34].

Заболеваемость миокардитом имеет два возрастных пика: первые несколько лет жизни и подростковый возраст, причем у маленьких детей прогноз хуже [31,35,36].

Несмотря на редкую встречаемость, миокардит является одной из частых причин заболеваемости и смертности у детей. Высокий процент пациентов развивает тяжелую сердечную недостаточность, которая требует кардиотонической поддержки, ИВЛ, механической поддержки кровообращения [33,35,36,37].

Общая смертность в остром периоде течения миокардита достигает 7-15 % [33,36,37].

Анализ результатов посмертных исследований позволил выявить значимую клиническую проблему — прижизненную гиподиагностику миокардитов из-за неспецифических признаков дебюта и часто бессимптомного течения заболевания [32].

Признаки миокардита по данным аутопсии при синдроме внезапной детской смерти – SIDS - sudden infant death syndrome) были выявлены в 16-20 % и стали причиной внезапной смерти у 17 % подростков младше 16 лет [33,38,39].

30-летний анализ ВСС у детей и молодых людей показал, что среди умерших от сердечных причин детей 3-13 лет у 11 % был диагностирован и подтвержден при аутопсии миокардит [40].

Морфологически подтвержденный миокардит может иметь место при другой кардиальной патологии, в частности, при кардиомиопатиях. Так, результаты исследования Australian Childhood Cardiomyopathy Study (1986–1997 гг.) свидетельствовали, что у 40,2 % детей с разными вариантами кардиомиопатии по данным биопсии был также диагностирован миокардит [41].

Летальность при миокардитах зависит от тяжести основного заболевания, преморбидного фона, возраста, пола пациентов. Она резко различается по данным разных авторов и варьирует от 0,03 % до 26 % [30,42,43].

Заболеваемость и смертность от миокардита, по-видимому, выше в популяции лиц, подвергнутых интенсивным физическим нагрузкам, возможно вследствие ослабления противовирусного иммунитета. Установлено, что миокардит явился одной из наиболее частых (среди органических повреждений миокарда) причин внезапной смерти молодых атлетов до 18 лет [44,45].

I40 – Острый миокардит
I40.0 – Инфекционный миокардит
I40.1 – Изолированный миокардит
I40.8 – Другие виды миокардита
I40.9 – Острый миокардит неуточненный
I41 – Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.0 – Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.1 – Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.2 – Миокардит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.8 – Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
I51.4 – Миокардит неуточненный
I01.2 – Острый ревматический миокардит
I09.0 – Ревматический миокардит

В МКБ-10 присутствует рубрика «острые» миокардиты и отсутствует рубрика «хронические» миокардиты. Поэтому, если воспалительное заболевание миокарда имеет не тяжелое (затяжное или хроническое), а относительно благоприятное течение, оно может быть отнесено в рубрику «миокардиты» с кодами - I41.1; I41.0; I41; I41.2; I41.8; I51.4.

При неблагоприятном хроническом течении с прогрессирующими кардиомегалией и сердечной недостаточностью заболевание может быть отнесено в рубрику «кардиомиопатии» с кодами I42 - воспалительная кардиомиопатия. Данным термином в большинстве современных исследований называют хронический миокардит.

В этой связи рекомендуется применять любую доступную для лечебного учреждения классификацию параллельно с МКБ-10. Однако при оформлении диагноза или медицинского свидетельства о смерти и кодировании миокардита требуется применять термины и коды МКБ-10 (в диагнозе - с последующей расшифровкой, согласно применяемой классификации).

Анамнез заболевания

Для врожденных миокардитов характерен отягощенный острыми или хроническими инфекционными заболеваниями матери пренатальный анамнез, возможны такие состояния, как задержка внутриутробного развития, нарушение звучности сердечных тонов либо аритмии плода, которые могут стать причиной преждевременного родоразрешения. При ультразвуковом исследовании антенатально у плода также может выявляться дилатация сердечных камер и/или гипертрофия стенок.

Для приобретенных миокардитов, в том числе постнатальных, имеют значение анамнестические указания на связь кардиальных симптомов с предшествующими (1–2 недели) эпизодами вирусных, бактериальных инфекций, неясной лихорадки, аллергическими реакциями, вакцинацией.

Следует учитывать контакт с больной матерью или родственниками, эпидемические вирусные инфекции в организованных коллективах, внутрибольничные вспышки.

В то же время необходимо помнить о том, что связь с предшествующей инфекцией и с иными возможными этиологическими факторами миокардитов может отсутствовать.

Клиническая картина

У детей клинические проявления варьируют от бессимптомного или субклинического течения без выраженных кардиальных симптомов и нормальной систолической функцией до тяжелой острой СН, кардиогенного шока и внезапной смерти (синдром внезапной смерти детей грудного и более старшего возраста). Клиническая картина во многом зависит от этиологии и возраста ребенка [30,38].

Симптомы заболевания разнообразны и часто неспецифичны, могут имитировать другие заболевания, особенно в дебюте, в связи с чем необходимо проявлять клиническую настороженность в отношении миокардита у пациентов детского возраста.

В дебюте миокардита распространенными проявлениями у детей являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, такие как боль в животе, тошнота, плохой аппетит и рвота [35,38 49].

Другими частыми симптомами являются снижение толерантности к физической нагрузке (ФН), симптомы поражения верхних дыхательных путей, боли за грудиной, одышка, аритмия и синкопе [38,50-55].

Картину дебюта миокардита дополняют лихорадка, слабость, быстрая утомляемость, выраженность которых не меняется, несмотря на уменьшение объёма нагрузок, артралгии.

Начало болезни с быстрого прогрессирования СН всегда обусловлено тяжелым диффузным миокардитом и указывает на высокий риск летального исхода.

В ряде случаев, на начальных стадиях, клиническая манифестация полностью отсутствует, диагноз устанавливается ретроспективно. Ухудшение состояния, вызванное дебютом миокардита, у пациентов, исходно имеющих сердечно-сосудистые заболевания и проявления ХСН, может ошибочно трактоваться как декомпенсация основного заболевания.

При физикальном осмотре могут присутствовать признаки снижения сердечного выброса, такие как тахикардия, слабый пульс, холодные конечности, а также бледность или мраморность кожных покровов. При аускультации тоны сердца часто приглушены, особенно при перикардите, выслушивается тахикардия, не коррелирующая с уровнем гипертермии, ритм галопа, характерен систолический шум мышечного характера, несколько позже присоединяется систолический шум относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов. В легких могут выслушиваться застойные влажные хрипы. Гепатомегалия и умеренное увеличение селезенки наиболее характерны для детей младшего возраста, отеки - для детей более старшего возраста, либо для тяжелой СН. Могут быть нарушения ритма и проводимости.

Особенности клинической картины миокардита у детей разного возраста

Для новорожденных характерны акроцианоз или общий цианоз, одышка, быстрая утомляемость при кормлении, снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды, слабость, стонущее дыхание. Также в патологический процесс может вовлекаться центральная нервная системы, признаками поражения которой будут являться судороги, сонливость и др. Могут присутствовать гипотермия или гипертермия, олигурия, повышенные уровни ферментов печени, а также повышенный уровень мочевины и креатинина в крови, вызванные прямым вирусным поражением, низким сердечным выбросом или и тем, и другим. Ранняя диагностика в этой группе имеет решающее значение, потому что неонатальный миокардит ассоциируется с более низкой вероятностью восстановления функции сердца и высокой смертностью. Неонатальный миокардит может быть одним из проявлений системной воспалительной реакции или неонатального сепсиса [56,57].

Для детей первого года жизни симптомы включают отсутствие прибавок в весе, тахипноэ, тахикардию, выраженное потоотделение во время кормления. Также может развиться поражение ЦНС. В тяжелых случаях низкий сердечный выброс приводит к развитию ацидоза и смерти.

У подростков появляются длительные разлитые боли в левой половине грудной клетки, тупого, ноющего, колющего характера, не связанные с физической нагрузкой. Чаще всего боли в сердце обусловлены сопутствующим перикардитом, реже - ишемией миокарда, обусловленной прямым поражением кардиомиоцитов инфекционным или токсическим агентом, а также коронариитом. Кроме того, дети предъявляют жалобы на ощущения «перебоев» в работе сердца, учащенного сердцебиения, снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышку, кашель, эпизоды артериальной гипотензии, синкопе. Возможно появление миалгий как клинических проявлений, сопровождающих синдром лихорадки, либо миозитов, вызванных миотропными вирусами Коксаки А, либо вследствие накопления лактата в мышечной ткани на фоне сердечной недостаточности.

При тяжелом течении и развитии сердечной недостаточности у детей всех возрастов появляются жалобы на снижение аппетита, тошноту, боли в животе, рвоту, наличие отеков [4,58].

Течение и исход острого миокардита во многом определяется этиологией заболевания, выраженностью недостаточности кровообращения и скоростью прогрессирования симптомов.

Дебют болезни с бивентрикулярной СН со значительным снижением ФВ ЛЖ и повышением уровня кардиоспецифических ферментов всегда прогностически неблагоприятен и свидетельствует о высоком риске летального исхода.

Большинство пациентов с миокардитом имеют дилатацию и снижение сократительной способности в острой фазе, которая у части больных не восстанавливается полностью, приводя к развитию хронической сердечной недостаточности, ДКМП и, в некоторых случаях, к летальному исходу. У 50-60 % пациентов с ДКМП выявляется хронический миокардит [2,59].

Таким образом, миокардит является одной из ведущих причин развития ДКМП (27 % случаев) и трансплантации сердца (80 % случаев) у детей без врожденных заболеваний сердца [33,50].

Характер течения

Тяжелое течение сопровождается быстрым развитием признаков острой левожелудочковой СН с одышкой, цианозом слизистых оболочек, тахикардией, сердцебиением, застойными влажными хрипами в легких, а затем правожелудочковой сердечной недостаточности с увеличением печени, в меньшей степени - селезенки (особенно у детей до 1 года), отеками конечностей, полисерозитом, а также асцитом в терминальной стадии. Другими проявлениями могут быть боли в животе, диспепсические явления, синкопальные состояния, судороги как симптомы застойной СН, синдрома малого сердечного выброса и циркуляторной гипоксии. Сочетание миокардита с перикардитом сопровождается резкой глухостью сердечных тонов вплоть до афонии, развитием преимущественно правожелудочковой СН с гепатомегалией и отечным синдромом.

При среднетяжелых формах критериями миокардита являются умеренная кардиомегалия, электро- и эхокардиографические изменения и умеренно повышенные маркеры некроза кардиомиоцитов (см. ниже).

При легком течении единственными проявлениями текущего миокардита могут быть нарушения ритма и проводимости, электрокардиографические изменения реполяризации.

Варианты клинического течения описываются на основании доминирующих клинических симптомов и включают в себя респираторный, кардиальный, гипоперфузионный и абдоминальный [60].

Для респираторного варианта, наблюдающегося более чем у половины больных с впервые возникшей миокардиальной дисфункцией, характерны диспноэ, стонущее дыхание, одышка, чаще экспираторная. Могут выслушиваться сухие или влажные хрипы в легких, часто имитирующие трахеит, пневмонию или бронхиальную астму.

Кардиальный вариант сопровождается болями в области сердца в качестве ведущего симптома в сочетании с электрокардиографическими изменениями (см. ниже).

Тяжелый гипоперфузионный вариант у 25 % больных манифестирует с клинических симптомов синдрома малого сердечного выброса с пре- или синкопальным состоянием, обусловленным гипоперфузией на фоне выраженной миокардиальной дисфункции или с развитием жизнеугрожающей аритмии, могут наблюдаться коматозное состояние и судороги.

Абдоминальный вариант с болями в животе, тошнотой, реже со рвотой и жидким стулом развивается у 10–13 % больных с миокардитами, чаще у детей младше 10 лет. Возникновение данных симптомов обусловлено гипоперфузией желудочно-кишечного тракта в результате миокардиальной дисфункции. Артериальная гипотония запускает механизм симпатической активации с последующим развитием локальной вазоконстрикции и ишемии различных участков желудочно-кишечного тракта. В случае развития миокардита на фоне доказанной кишечной инфекции, механизм повреждения миокарда обусловлен прямым кардиотоксическим воздействием возбудителя и последующей иммунопатологической реакцией.

Учитывая неспецифичность симптомов в дебюте заболевания, необходимо проявлять клиническую настороженность в отношении миокардита у пациентов с развитием клиники сердечной недостаточности, впервые выявленными нарушениями ритма и проводимости сердца, в особенности после воздействия неблагоприятных факторов. [53,61,62].

В соответствии с Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference guidelines on heart failure (Рекомендации Консенсуса Конференции Канадского Общества по сердечным заболеваниям, 2013 г.), наличие миокардита рекомендуется предполагать в ситуациях:

у всех детей, независимо от возраста, у которых впервые появились симптомы сердечной недостаточности;
при проведении дифференциальной диагностики у детей с наличием клиники вирусных инфекций, сопровождающейся респираторными или абдоминальными симптомами, в совокупности с развитием тахикардии, гипотонии или нарушений сердечного ритма, даже при отсутствии кардиомегалии на рентгенограмме грудной клетки [63].

Необходимо выделить среди них тех, кто имеет факторы риска неблагоприятного течения миокардита в анамнезе (в том числе семейном), «угрожающие» симптомы при физикальном осмотре и по результатам ЭКГ и/или рентгенографии.

Всесторонняя клиническая оценка имеет важное значение, поскольку она позволяет заподозрить миокардит клинически на этапе, когда должны быть приняты важные решения о расширении комплекса диагностических обследований и старте терапии, либо в тех случаях, когда проведение МРТ сердца или биопсии миокарда невозможно. Хотя на сегодняшний день не существует четких критериев, которые позволяют только на основании клинических признаков подтвердить диагноз миокардит [62].

При дифференциальной диагностике с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) решающее значение имеет постепенное развитие симптомов застойной сердечной недостаточности, отсутствие или минимальные лабораторные признаки воспалительного процесса в миокарде. Дилатационная кардиомиопатия – прогрессирующее заболевание сердечной мышцы, которое характеризуется увеличением камер сердца и систолической дисфункцией миокарда. Несмотря на существующие критерии диагностики миокардита и кардиомиопатий, дифференциальная диагностика этих состояний, особенно у детей первого года жизни, очень сложна, так как между ними существует не только клиническое и патогенетическое, но и морфологическое сходство, общность электрокардиографических и эхокардиографических характеристик. Диагностическую ценность в данном случае может иметь биопсия миокарда.

Дифференциальный диагноз миокардита у детей раннего возраста необходимо проводить с ВПС, которые приводят к дилатации и снижению сократительной способности левого желудочка, в первую очередь с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии, коарктацией аорты. При аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии пациенты после рождения асимптомны. Это связано с тем, что высокое давление в легочной артерии обеспечивает достаточный антеградный поток крови в левой коронарной артерии. В течение нескольких недель давление в легочной артерии снижается и при этом поток из правой коронарной артерии через коллатерали ретроградно заполняет левую коронарную артерию - данное явление приводит к ишемии миокарда левого желудочка. Клинические проявления при данной патологии начинаются в первые месяцы жизни.

Кардиомиопатии в структуре наследственных болезней обмена (лизосомальные болезни накопления, митохондриальная патология, в том числе карнитиновая недостаточность, врожденные миопатии и прогрессирующие мышечные дистрофии и т.д.) могут иметь схожую клиническую картину с воспалительным процессом в миокарде.

Аритмогенная дисфункция миокарда с признаками недостаточности миокарда и дилатацией камер сердца развивается у больных с хроническими тахикардиями (эктопической предсердной тахикардией, желудочковой тахикардией, хронической формой трепетания предсердий). Степень поражения варьирует от умеренной дилатации ЛЖ до значительного расширения камер сердца со снижением сократимости миокарда, выраженными признаками хронической сердечной недостаточности. Отсутствие явной связи с перенесенной инфекцией, нормальные значения или умеренное повышение уровня биохимических маркеров повреждения миокарда, постепенное, но довольно быстрое (2-4 недели) повышение фракции выброса и нормализация полостей сердца после устранения аритмии, подтверждают предположение об аритмогенном генезе кардиомегалии и дисфункции миокарда [33,43,57,62].

Рекомендуется провести оценку жалоб пациента и сбор анамнеза, который должен включать в себя следующие положения: • сроки возникновения симптомов и их изменение в динамике; • предшествующие эпизоды вирусных, бактериальных инфекций, гипертермии или аллергических реакций, контакта с токсическими веществами (в том числе лекарственными препаратами); • особенности течения беременности и родов (особенно важно при подозрении на врожденный миокардит); • наличие у родственников первой линии родства любой кардиомиопатии, ранее перенесенного миокардита, системных заболеваний соединительной ткани, системных аллергических заболеваний, случаев внезапной смерти в семье; • наличие у ребёнка ранее предполагаемого, но неподтвержденного впоследствии диагноза «миокардит»; • наличие сопутствующий заболеваний, данных о диспансерном учете у врача-детского-кардиолога или иных специалистов; • данные о профилактических прививках и туберкулиновых пробах; • эпидемиологический анамнез; • данные о медикаментозной терапии, которую получает пациент на момент осмотра; • оценку динамики физического и психомоторного развития [1,4,15,28,38,63-65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: х арактерно острое развитие симптомов СН на 5–7 день вирусной инфекции (чаще инфекции верхних дыхательных путей с фебрильной лихорадкой, диарейным синдромом), а у детей более старшего возраста – на 1–2 неделе реконвалесценции. При врожденных миокардитах клиника сердечной недостаточности проявляется в первые 72 часа после рождения.

При врожденном миокардите и раннем дебюте сердечной недостаточности можно выявить отставание в физическом развитии. Для детей раннего возраста характерны низкие показатели массы тела, плохая прибавка массы в течение первых месяцев жизни.

В настоящее время не существует проспективных клинических исследований, доказавших важность и обязательность определённого перечня вопросов при первичном осмотре.

Характерными жалобами для детей раннего возраста являются: одышка, трудности при кормлении (срыгивания, отказ от еды), диспепсические явления (рвоты, диарея), стонущее, кряхтящее дыхание, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов, слабость и адинамия; реже – цианоз, сердцебиение, обморок [63].

У более старших детей частыми характерными симптомами миокардита являются тахикардия и боль в грудной клетке. Болевой синдром может быть связан с наличием воспалительного процесса в субэпикардиальных слоях миокарда, синдромом малого сердечного выброса, присоединением перикардита или развития спазма коронарных артерий, приводящего в ряде случаев к инфаркту миокарда. Кроме того, пациенты предъявляют жалобы на слабость, усталость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, кашель при перемене положения тела, а также необъяснимый обморок, ощущения «перебоев» в сердце, наличие острых гастроинтестинальных проявлений (тошнота, рвота, диарея), снижение аппетита [4,38,64,65].

Иногда единственными жалобами при миокардите могут быть ощущения «перебоев» в работе сердце или учащенного сердцебиения и/или обморок как проявления нарушений ритма сердца [15,62].

Рекомендуется проведение физикального обследования пациента для оценки тяжести текущего миокардита и степени сердечной недостаточности [1,4,15,58,66-68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: п ри осмотре ребенка необходимо обращать внимание на:

умеренное увеличение селезенки (характерно у детей раннего возраста);
диспептические явления (понос, запор, тошнота, рвота), связанные с застоем крови в мезентериальных сосудах и застойным гастритом;
периферические отеки на стопах, затем на лодыжках, голенях, у лежачих больных -в области крестца, обычно увеличивающиеся к вечеру (чаще у детей старшего возраста), у детей первых лет жизни – отеки в области лица и мошонки, которые из-за высокой гидрофильности тканей не всегда могут быть видны);
гидроторакс, асцит, обычно появляющиеся позднее, чем периферические отеки.

При исследовании пульса на периферических артериях помимо изменения частотных и ритмических характеристик, возможно выявление слабого, а при тяжелом состоянии, нитевидного пульса.

При перкуссии может отмечаться расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости. Верхушечный толчок не изменен или умеренно ослаблен, смещен влево в зависимости от степени увеличения размеров сердца.

При аускультации сердца:
типична постоянная тахикардия, выраженность которой не коррелирует со степенью повышения температуры тела, реже – брадикардия;
возможно наличие аритмичных тонов сердца за счет развития нарушений ритма и проводимости сердца, которая может быть единственным проявлением заболевания [4,58,66,67];
приглушенность сердечных тонов, иногда ослабление I тона (из-за снижения наполнения левого желудочка и уменьшения ударного объема);
возможно появление дополнительных тонов – протодиастолического III и пресистолического IV (как симптома повышения давления в предсердиях или вальвулита митрального клапана), акцента II тона (характерен для легочной гипертензии, чаще при подостром и хроническом процессе). Выявление ритма «галопа» на верхушке является признаком тяжелой недостаточности кровообращения;
систолический шум относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, преимущественно митрального, с максимумом звучания на верхушке сердца, с иррадиацией в аксиллярную область [68,69,70].

При измерении артериального давления (АД) на периферических артериях может иметь место артериальная гипотензия, наличие которой является признаком тяжелой недостаточности кровообращения и одним из факторов, определяющих показания к госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии.

Обязательным является интерпретация результатов лабораторных исследований в совокупности с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, так как отсутствуют лабораторные маркеры, специфичные именно для миокардита.

Рутинные лабораторные исследования общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, исследование кислотно-основного состояния и газов крови) в диагностике миокардитов недостаточно информативны, тем не менее целесообразно их выполнение пациентам для оценки исходного клинического статуса, проведения дифференциального диагноза, анализа их изменений при динамическом наблюдении и исключения иных причин ухудшения состояния у пациента, а также определения предикторов неблагоприятного исхода [63,71].

Неспецифические маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок) часто повышаются при миокардите, однако, их нормальных уровень не исключает наличие данного заболевания.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и при динамическом наблюдении [3,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ и повышение уровня СРБ не является специфичным, но отражает системную воспалительную реакцию, позволяя врачу только заподозрить миокардит, но не подтвердить диагноз. Сохранение этих показателей на высоких значениях в течение длительного времени позволяет предположить хронизацию общего воспалительного процесса. Нормальный уровень СОЭ и СРБ не исключает диагноз миокардит [4,6].

Для диагностики эозинофильного миокардита рекомендуется определение числа эозинофилов [72].

Определение маркеров некроза при сердечно-сосудистых заболеваниях широко используется в реальной клинической практике и может помочь в выявлении продолжающегося повреждения миокарда, дать представление о прогнозе. Однако имеющиеся биомаркеры не обладают специфичностью, и ни один из них не позволяет отличить миокардит от других причин острой дисфункции миокарда, травмы или ишемии. При подозрении на острый миокардит целесообразнее определять концентрацию в сыворотке тропонина T и I, так как эти маркеры более чувствительны к повреждению кардиомиоцитов.

Рекомендуется проведение исследование уровня тропонинов I, T в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [3,4,62,73]. При технической невозможности исследования уровня тропонинов I, T в крови в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена маршрутизация анализа в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии : при отсутствии клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии, возрастание уровней тропонина I или тропонина Т в крови указывает на повреждение (некроз) некоронарогенного генеза, что имеет важное значение для педиатрической и неонатальной практики и является более чувствительным признаком для диагностики миокардита, чем исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови (КФК) и исследование уровня МВ-фракции креатинкиназы в крови (КФК-МВ)[3].

Повышение концентрации тропонина I или тропонина Т наблюдается при миокардитах, сепсисе и системном воспалительном синдроме, при различных шоковых состояниях, при лекарственной интоксикации противоопухолевыми препаратами с цитостатическим механизмом действия, при травматическом повреждении сердца, включая кардиохирургические вмешательства, после дефибрилляции, при отторжении сердечного трансплантата, при кардиомиопатии, при хронических сердечной и почечной недостаточности, при гипертензии с выраженной гипертрофией левого желудочка, при острой легочной эмболии с дисфункцией правого желудочка. Таким образом, определение уровня тропонинов I, Т при этих состояниях характеризует наличие провоспалительного цитокининдуцированного повреждения и энергетический дефицит.

Нормальный уровень тропонина T и I не исключает миокардит. Высокие уровни тропонина Т имеют негативное прогностическое значение [62].

Рекомендуется проведение исследования уровня МВ-фракции креатинкиназы в крови (КФК-МВ), определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования в качестве дополнительных при диагностике миокардита [3,15,28,49,62,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в ряде публикаций отмечено повышение уровня АСТ при нормальном значении аланин-трансаминазы (АЛТ) у пациентов с миокардитом [4,62,74].

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миокардит исследование уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови [3,4,15,62,63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: повышение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) является наиболее информативным маркером сердечной недостаточности. Повышение этих параметров отражает развитие сердечной недостаточности при миокардите, но, вместе с тем, не является специфичным и их нормальные значения не исключают наличие миокардита. Важным является определение этих показателей в динамике, для оценки эффективности терапии.

В педиатрической популяции роль аутокардиальных антител к кардиомиоцитам β-1 адренергическим рецепторам G3, сердечному миозину) в генезе и прогнозе миокардита и ДКМП изучена недостаточно. В небольшом исследовании повышенный уровень антител к сердечному миозину был выявлен как в момент дебюта заболевания или выздоровлении, так и при хронизации процесса. Повышенный титр аутоантител класса IgG, свидетельствует об аутоиммунном характере процесса, однако отсутствие повышенного титра не исключает миокардита, так как наличие воспалительного процесса в миокарде может развиваться без формирования аутоантител. Динамика титра аутоантител позволяет оценить эффективность проводимой иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии [62].

Не рекомендуется в качестве рутинных проведение вирусологических исследований (с использованием серологических методов, методов молекулярной гибридизации) с целью верификации вирусных миокардитов или дифференциальной диагностики миокардитов [3,4,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется вирусологические исследования крови методами ПЦР (Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в крови методом ПЦР, качественное определение; Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в крови, качественное исследование; определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в крови, качественное исследование; определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, качественное исследование; определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) методом ПЦР в периферической крови, количественное исследование; определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК аденовирусов (Adenovirus); определение ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование; определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование; определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование в плазме крови (качественное и количественное исследование) при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс [3,4,57,62,63,74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования слюны на цитомегаловирус (Cytomegalovirus); молекулярно-биологического исследования слюны на вирус герпеса человека 6 типа (HHV6); молекулярно-биологическое исследование слюны на парвовирус В19 (Parvovirus В19). Определение ДНК парвовируса В19 (Parvovirus В19) методом ПЦР в слюне, качественное исследование; определение ДНК парвовируса В19 (Parvovirus В19) методом ПЦР в слюне, количественное исследование; определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в слюне, качественное исследование; определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в слюне, количественное исследование; определение ДНК вирус герпеса человека 6 типа (HHV 6) в слюне, количественное исследование при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс [3,4,57,62,63,74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus А) в мазках со слизистой носоглотки методом ПЦР, определение РНК вируса гриппа В (Influenza virus В) в мазках со слизистой носоглотки методом ПЦР, определение РНК вируса гриппа С (Influenza virus С) в мазках со слизистой носоглотки методом ПЦР; определение РНК респираторно-синцитиального вируса (Human Respiratory Syncytial virus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР; определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР; определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, количественное исследование; определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, количественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, количественное исследование; определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, количественное исследование при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс [3,4,28,57,62,63,74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования мочи на цитомегаловирус (Cytomegalovirus): определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, количественное исследование при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс [3,4,57,62,63,74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: наиболее информативным является выявление вируса в биоптате миокарда методом ПЦР, однако, использование данного метода в реальной клинической практике значимо ограничено в связи с инвазивностью исследования [63].

Исследование биологических жидкостей (кровь, слюна, моча и т.д.) методом ПЦР может иметь диагностическое значение при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс, однако, положительный результат не является подтверждением наличия выявленного вируса в кардиомиоцитах.

Серологические маркеры вирусной инфекции, верифицированные в периферической крови пациента, не являются основанием для диагностического суждения о наличии вирусного миокардита.

Диагностическая значимость серологических методов лимитирована из-за высокой распространенности в популяции вирусов, вызывающих миокардит.

В общей популяции, в том числе и у здоровых людей, циркуляция IgG-антител к кардиотропным вирусам встречается часто и не сопровождается манифестом клиники вирусного миокардита [3,4,62,74].

Проведение серологического тестирования может быть полезным в отдельных случаях, например, при подозрении на гепатит С, ВИЧ у пациентов высокого риска, болезнь Лайма, риккетсиоз в эндемичных районах [3,28].

Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровня натрия, калия, общего магния, общего кальция, хлоридов, глюкозы, мочевины и креатинина, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [63,71,75,76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [63,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [63,75,76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Биопсия миокарда в настоящий момент является «золотым стандартом» в диагностике миокардита. При правильно выполненном исследовании возможно определить этиологический фактор и тип воспаления (например, гигантоклеточный, эозинофильный миокардит, саркоидоз), что позволяет определить тактику лечения и прогноз [3,62]. Информативность биопсии миокарда у детей при подозрении на миокардит может достигать 75 % [50].

Согласно опубликованным в 1987 году морфологическим критериям The Dallas criteria (морфологические Далласские критерии), определяют 3 типа основных патоморфологических изменений в ткани миокарда: инфильтрация, миоцитолиз и отек (таблица 5).

Таблица 5 . Морфологические критерии миокардита (The Dallas criteria, 1987)

Определенный миокардит — Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих кардиомиоцитов, не характерная для ишемических изменений при ИБС

Вероятный миокардит — Воспалительные инфильтраты достаточно редки, либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления

Нет миокардита — Нормальный миокард или патологические изменения ткани невоспалительной природы

Однако, изолированное использование этих критериев имеет низкую диагностическую ценность [103,104].

Помимо стандартного морфологического исследования препарата тканей миокарда , обязательным является проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда с применением электронно-микроскопических методов с применением иммуногистохимических методов исследования биоптата с использованием панели моноклональных и поликлональных антител (включая анти-CD3+ Т-лимфоциты, анти-CD68+ макрофаги и анти-HLA-DR) для идентификации и характеристики воспалительного инфильтрата и для обнаружения активации HLA-DR в качестве маркера отсутствия инфекционного генеза и подтверждения аутоиммунного миокардита, что, соответственно, позволит принять решение о назначении иммуносупрессивной терапии.

В инфильтрате идентифицируются Т-лимфоциты и Т-лимфоциты-хелперы (≥ 7 CD3 + на 1 мм² или 2 в поле зрения, CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-лимфоциты (CD45RO), моноциты и макрофаги (CD68+) [3].

Наличие более 14 клеток лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм 2 (х 400) является подтверждением активного воспалительного процесса в миокарде.

Признаками острого миокардита является наличие ≥ 14 лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм 2 в сочетании с некрозом и дистрофией кардиомиоцитов; для хронического миокардита характерно наличие > 14 клеток/мм 2 в сочетании с фиброзом, но при отсутствии некроза и дистрофии кардиомиоцитов; наличие в биоптате < 14 клеток/мм 2 исключает миокардит (х 400) [3].

Для определения этиологии миокардита необходимо проведение молекулярного анализа – ПЦР-амплификации вирусного генома, количественное определение вирусной нагрузки.

В реальной клинической практике использование этого метода имеет значимые ограничения, связанные с инвазивностью исследования, возможными ошибками при заборе биоматериала, различиями в интерпретации результатов разными патоморфологами, невозможностью определить внеклеточное воспаление и др. [105].

Точность диагностики зависит от количества и размера биоптатов, места забора биоматериала и правильности обработки и хранения образцов, стадии заболевания.

Потенциальные осложнения при проведении биопсии миокарда включают перфорацию с развитием тампонады сердца, желудочковые или наджелудочковые аритмии, блокады сердца, повреждение трикуспидального клапана, пневмоторакс, перфорацию стенки сосудов, тромбоэмболию легочной артерии, парез нервов, гематомы, тромбоз глубоких вен, и образование вено - артериальной фистулы внутри сердца, кровотечение из места доступа, вазовагальные обмороки [3,106].

Рекомендуетс я выполнение биопсии миокарда в случае, если, несмотря на проводимое лечение, отсутствует клиническое улучшение или имеет место подозрение на нестандартный инфекционный этиологический фактор [3,62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнение биопсии миокарда только в том случае, если подтверждение клинического диагноза миокардита окажет значимое влияние на план лечения пациента [3,57,63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение патолого - анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда с применением электронно-микроскопических и иммуногистохимических методов [3,104,107].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование биоптата миокарда на цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), вируса герпеса 6 типа (HHV6): определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), вируса герпеса 6 типа (HHV6) в биоптате миокарда методом ПЦР (качественное и количественное исследование) в медицинской организации, обладающей достаточным опытом в подготовке биоматериала и использовании данного метода [3,60,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у детей наиболее часто выявляются геномы парвовируса В19, вирус герпеса 6 типа [60], реже аденовирусов и энтеровирусов [107].

В настоящее время количество биоматериала, необходимое для достижения клинически приемлемой чувствительности к кардиотропным вирусам, неизвестно, диагностическим является только положительный результат ПЦР, тогда как отрицательный результат ПЦР не исключает наличие вируса [69].

Рекомендуется выполнение биопсии миокарда в медицинской организации, обладающей опытом проведения данной диагностической процедуры [3,28,63,106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: риски биопсии миокарда зависят от клинического состояния пациента, опыта врачебной бригады, локализации места доступа, используемых щипцов для биопсии миокарда, наличия БЛНПГ. Если пациент с наличием показании к биопсии миокарда поступает в медицинский центр, где нет опыта проведения данной процедуры, то следует рассмотреть вопрос о переводе пациента в медицинскую организацию с таким опытом. Риски развития осложнений при выполнении биопсии миокарда в таком случае снижаются до 0–0,8 % [3,106].

Не рекомендуется проведение биопсии миокарда у детей с массой тела менее 10 кг или у пациентов с нестабильной гемодинамикой в связи с высоким риском осложнений и летального исхода [1,63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендуется использование методов ядерной медицины у детей [3,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: методы ядерной медицины не нашли широкого применения в педиатрии, по причине риска чрезмерного радиационного облучения детей [15].

Реабилитационные мероприятия при миокардитах определяются фазой заболевания, базируются на принципах реабилитации детей с сердечной недостаточностью и предусматривают этапность и преемственность. Реабилитация детей с миокардитом, как и пациентов других категорий включает медицинский, психологический, социально- экономический аспекты.

Реабилитация детей с миокардитом предусматривает оценку реабилитационного потенциала ребенка, разработку индивидуального плана реабилитационных мероприятий, определение системы мер, структур, методик, а также прогнозирование ожидаемых положительных результатов на основании реабилитационного диагноза [75,168].

При проведении реабилитационных мероприятий у детей с миокардитом рекомендуется опираться на законодательные акты РФ (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.10.2019 г. № 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей»), использовать Международную классификацию функционирования (МКФ), общую для взрослых и детей и рекомендации специалистов многопрофильной реабилитационной команды (МРК) [169]. Методы физической реабилитации у детей с миокардитами не разработаны.

Рекомендуются ограничения физической активности в острую фазу миокардита [3,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: острый миокардит является абсолютным противопоказанием для проведения физических тренировок. Противопоказанием к физической активности являются жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости сердца, тяжёлая степень сердечной недостаточности, гипотония, острые системные заболевание и/или лихорадка. В период стабилизации состояния пациента рекомендуется расширение физической активности от низкой до умеренной интенсивности [170].

Рекомендуется проведение нагрузочного тестирования тест с 6-минутной ходьбой, кардиопульмональное нагрузочное тестирование, проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле с целью оптимизации программы физической реабилитации у пациентов, после разрешения острой фазы, для исходной оценки физической работоспособности и при динамическом наблюдении [76,168,171,172].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: по результатам теста с 6-минутной ходьбой расстояние менее 150 метров за 6 минут исключает любые нагрузки кроме упражнений для дыхательной мускулатуры, расстояние более 300 метров за 6 минут позволяет рекомендовать ходьбу. В сроки более 6 месяцев после реконвалесценции могут проводиться кардиопульмонологическое нагрузочное тестирование, субмаксимальные пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле по принятым в педиатрической практике протоколам, чаще PWC 170. [76,171].

В программе реабилитации полезны упражнения, которые выполняются в аэробном режиме, когда потребность работающих мышц в кислороде полностью удовлетворяется. Следует чередовать мышечные усилия: начинать занятие с более легких упражнений, затем выполнять более трудные, после которых выполнять дыхательные или упражнения для расслабления мышц. Дозирование физической нагрузки проводится по самочувствию пациента, наступлению утомления с контролем частоты пульса и дыхания [173].

Рекомендуются аэробные нагрузки (дозированная ходьба на свежем воздухе, ходьба на лыжах, легкий бег, езда на велосипеде), комплекс общеукрепляющих гимнастических упражнений под контролем самочувствия, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, АД, сатурации кислородом периферической крови [173-176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: исходно умеренные нагрузки и тренировки на уровне 40-50 % от значений, полученных в ходе оценки толерантности к физическим нагрузкам, полученной при тестировании, с постепенным расширением объема физической активности [176].

В настоящее время активно применяется широкий арсенал физиотерапевтических методов и методик. Любая методика физиотерапии в программе реабилитации миокардита назначается только врачом-физиотерапевтом индивидуально. Аппаратные методы физиотерапии и методы электролечения противопоказаны пациентам с нарушениями сердечного ритма и имплантируемыми электрокардиостимуляторами***/кардиовертерами-дефибрилляторами***.

Рекомендуется проведение психологической реабилитации, которая начинается уже в период пребывания ребенка в стационаре (в реанимации и в отделении) или амбулаторно после выписки из стационара и включает различные методы детской психотерапии и психокоррекции, которые проводятся медицинским психологом [76,168,176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в рамках психологической реабилитации используется индивидуальная и групповая психокоррекция, тренинги, очные и дистанционные школы, телефонные консультации медицинских психологов, врачей-физиотерапевтов (реабилитологов), специально обученным сестринским персоналом, по показаниям применяются компьютерные программы когнитивной стимуляции, патронажная работа [177].

После стабилизации состояния и отсутствии воспалительной активности возможно санаторно-курортное лечение в санаториях кардиологического профиля, с учетом региона проживания ребенка и сезона – целесообразно избегать резкой смены климата.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичной профилактикой миокардита является адекватная профилактика внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных, предупреждение энтеровирусных инфекций, внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах, иммунопрофилактика контролируемых инфекций, расширение Национального календаря прививок, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРВИ, закаливание, иммунореабилитация «часто болеющих» детей и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций, регулярные профилактические осмотры, санация очаговой инфекции, профилактика тонзиллогенных заболеваний миокарда.

Рекомендуется проведение вакцинации детям согласно Национальному календарю профилактических прививок с целью первичной профилактики миокардита [76,178].

УРР С, УДД 5

Вторичная профилактика миокардита заключается в адекватном диспансерном наблюдении и реабилитации реконвалесцентов миокардита, активном выявлении, лечении и реабилитации детей с латентными и субклиническими формами.

Рекомендуется: диспансерное наблюдение врачом-педиатром и детским кардиологом за детьми, перенесшими острый миокардит, в течение 3-х лет с момента установления диагноза или выписки из стационара, больными хроническим миокардитом — постоянно [3,62,68,70,179].

УРР С, УДД 5

Комментарии: первые 4 месяца после выписки дети осматриваются 1 раз в месяц, последующий год 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев, при необходимости чаще.

На каждом приеме контролируют самочувствие, общее состояние больного, симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца, критерии ремоделирования миокарда по данным ЭХОКГ, наличие систолической и диастолической дисфункции, ЭКГ в покое, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи. ЭКГ и ЭХОКГ проводится при каждом визите, по показаниям – чаще. После острого миокардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются в 4-й группе здоровья, затем переводятся в 3-ю группу здоровья. Перевод во 2-ю группу решается в зависимости от данных обследования. При хроническом течении миокардита вопрос решается индивидуально в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей (3-я или 4-я группа здоровья).

Прививки противопоказаны в течение 6 месяцев-1 года после перенесенного острого или подострого миокардита, при хроническом – вопрос рассматривается индивидуально: рекомендуется проведение вакцинации в щадящем режиме при условии стабилизации состояния и положительной динамике не ранее, чем через 1 год после дебюта заболевания [68,70,179].

Рекомендуется клиническое обследование и полный спектр функциональных исследований сердечно-сосудистой системы: ЭКГ в покое, холтеровского мониторирования сердечного ритма, субмаксимальные тесты с нагрузкой, исследование уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови, ЭХОКГ с изучение морфометрических показателей, насосной и сократительной функции миокарда и состояние перикарда, перед снятием пациента с диспансерного наблюдения. Все вышеуказанные лабораторные показатели должны быть в пределах нормы [155,179,180].

УРР С, УДД 5

Социальная реабилитация детей с миокардитом включает индивидуальные режимы обучения (по показаниям), у старших детей - рекомендации по профориентации, по показаниям - установление инвалидности и формирование мероприятий социальной реабилитации в индивидуальной программе реабилитации инвалида (Приказ Минтруда России от 27.08.2019 г. № 585н (в редакции 19.01.2021 г.) “О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»).

Качество жизни пациентов зависит от своевременности постановки диагноза и назначения медикаментозной терапии. Критериями эффективности диспансеризации и реабилитации считаются отсутствие жалоб, клинических симптомов и инструментальных признаков сердечной декомпенсации, исчезновение нарушений ритма сердца и проводимости, хорошая переносимость физических нагрузок.

В острой фазе миокардита ребенок должен быть госпитализирован в стационар вне зависимости от тяжести течения заболевания на момент установления диагноза, в связи с потенциальным риском быстрого прогрессирования СН, развития жизнеугрожающих аритмий, кардиогенного шока, которые требуют скорейшего лечения, что имеет решающее значение в данной ситуации.

Экстренная госпитализация показана при выявлении изменений ЭКГ и/или признаков СН.

Дети с фульминантным миокардитом, с изменениями сегмента ST (особенно подъемом ST) на ЭКГ или с тяжелой сердечной недостаточностью должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, оснащенное аппаратами для сердечно-легочной реанимации и проведения ИВЛ , так как вышеописанные группы пациентов имеют худший исход [62,79].

Показания для госпитализации в медицинскую организацию :

1. подозрение на миокардит у гемодинамически нестабильного пациента.
2. подозрение на миокардит у гемодинамически стабильного пациента, имеющего клинические проявления сердечной недостаточности на уровне II-IV ФК и/или документированную систолическую дисфункцию ЛЖ по ЭХОКГ [16].
3. установленный диагноз «острый миокардит» вне зависимости от тяжести течения заболевания на момент установления диагноза.

Показания для госпитализации в отделение реанимации включают

1. жизнеугрожающую аритмию,
2. тромбоэмболический синдром,
3. признаки гипоперфузии периферических органов,
4. кардиогенный шок и отек легких.

Комментарии: пациенты с молниеносным (фульминантным) острым миокардитом и нестабильными гемодинамическими показателями должны наблюдаться в реанимационных отделениях, оснащенных необходимым оборудованием, предпочтительно в многопрофильных стационарах [4,181,182].

Показания к выписке пациента из стационара

При стойком улучшении клинической картины, исчезновении лихорадки, стабилизации показателей гемодинамики, подтвержденных клинически, инструментально и лабораторно, рекомендуется выписка из стационара с дальнейшим наблюдением и лечением на амбулаторном этапе.

Кардиофиброз;
Стойкие нарушения ритма сердца и проводимости;
ХСН.

Прогноз пациента зависит от ряда факторов: этиологической причины развития миокардита, течения заболевания, выраженности недостаточности кровообращения, наличия или отсутствия персистенции вируса в ткани миокарда, адекватности и своевременности оказания медицинской помощи [3,15,62,77].

При остром миокардите без ХСН прогноз, как правило, благоприятный.

Острое начало миокардита у детей в раннем возрасте с клиникой ХСН, как правило, так же имеет благоприятный прогноз при условии раннего выявления и адекватной терапии [15]. Длительность заболевания напрямую зависит от степени повреждения миокарда: при минимальных изменениях возможно полное восстановление, при значительном повреждении миокарда и персистенции вируса в миокарде формируется синдром дилатационной кардиомиопатии – кардиомегалия, дилатация полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда, что делает прогноз неблагоприятным, так как возрастет риск потребности в трансплантации сердца.

Фульминантное течение миокардита с ХСН может иметь неблагоприятный исход. Прогрессирующая сердечная недостаточность при хроническом миокардите может привести к летальному исходу.

Прогноз крайне неблагоприятен при гигантоклеточном миокардите. Продолжительность жизни при гигантоклеточном миокардите составляет примерно 5,5 мес. с момента появления первых симптомов.

Прогноз всегда тяжелый при эозинофильном миокардите и саркоидозе сердца.

Значимые факторы неблагоприятного прогноза – стойкие угрожающие нарушения ритма, расширение комплекса QRS более 120 мс и синкопальные состояния, наличие которых увеличивает риск внезапной смерти. Своевременное выявление этих факторов риска и их коррекция, в том числе имплантацией ИКД٭٭٭ или имплантируемое СРТ-устройство (устройств для ресинхронизирующей терапии), позволяют радикально улучшить прогноз.

В период диспансерного наблюдения за пациентом к факторам неблагоприятного прогноза следует отнести прогрессирование симптомов недостаточности кровообращения, стойкое снижение систолического артериального давления, прогрессирующую легочную гипертензию. Эти состояния требуют коррекции базового лечения. Подбор новых доз целесообразно выполнять только в стационаре.

У пациентов со стабильной недостаточностью кровообращения прогноз зависит от приверженности к назначенной полноценной базовой терапии ХСН.

Dasgupta S, Iannucci G, Mao C, Clabby M, Oster ME. Myocarditis in the pediatric popu-lation: A review // Congenit Heart Dis. - 2019 Sep. -Vol.14 (5). -P. 868-877. doi: 10.1111/chd.12835.
Sagar S, Liu PP, Cooper LT Jr. Myocarditis // Lancet. -2012 Feb. -Vol.379 (9817). -P. 738–747. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60648-X
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, et al. European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases // European Heart Journal. -2013 Sep. -Vol.34 (33). -P. 2636–2648. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Canter CE, Simpson KP. Diagnosis and Treatment of Myocarditis in Children in the Cur-rent Era // Circulation. -2014 Jan. Vol.129(1). -P.115–128.
Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, Caforio ALP, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions // Nat Rev Cardiol. -2021 Mar. -Vol.18 (3). -P. 169-193.
Rroku A, Kottwitz J, Heidecker B. Update on myocarditis – what we know so far and where we may be heading // European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care. -2021 April. -Vol.10 - Issue 4. -P. 455–467. doi.org/10.1177/2048872620910109
Elamm C, Fairweather D, Cooper LT. Pathogenesis and diagnosis of myocarditis // Heart. -2012. Vol.98. -P. 835–840. doi: 10.1136/heartjnl-2012-301686
Trachtenberg BH, Hare JM. Inflammatory cardiomyopathic syndromes // Circ Res. -2017 -Vol.121. -P. 803–818. doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.117.310221
Pollack A, Kontorovich AR, Fuster V, Dec GW. Viral myocarditisdiagnosis, treatment options, and current controversies // Nat Rev Cardiol. -2015. -Vol.12. -P. 670–680. doi: 10.1038/nrcardio.2015.108
Karatolios K, Pankuweit S, Maisch B. Diagnosis and treatment of myocarditis: the role of endomyocardial biopsy // Curr Treat Options Cardiovasc Med. -2007 Dec. -Vol.9 (6). -P. 473-81.
Van Linthout S, Tschöpe C. Viral myocarditis: a prime example for endomyocardial bi-opsy-guided diagnosis and therapy //Curr Opin Cardiol. -2018 May. -Vol.33(3). -P. 325-333. doi: 10.1097/HCO.0000000000000515
Zhang M, Wang H, Tang J, He Y, Xiong T, Li W, Qu Y, Mu D. Clinical characteristics of severe neonatal enterovirus infection: a systematic review // BMC Pediatr. -2021 Mar 15. -Vol. 21 (1). -P. 127. doi: 10.1186/s12887-021-02599-y
Maki S, Aizawa Y, Ito Y, Suda M, Saitoh A. Acute heart failure due to dilated cardio-myopathy exacerbated by systemic parechovirus A1 infection in an infant // Int J Infect Dis. -2021 Mar. -Vol.104. -P. 273-275. doi: 10.1016/j.ijid.2021.01.021
Verdonschot J, Hazebroek M, Merken J, et al. Relevance of cardiac parvovirus B19 in myocarditis and dilated cardiomyopathy: review of the literature // Eur J Heart Fail 2016. -Vol. 18 (12). -P. 1430–1441. doi: 10.1002/ejhf.665
Bejiqi R, Retkoceri R, Maloku A, Mustafa A, et al. The Diagnostic and Clinical Approach to Pediatric Myocarditis: A Review of the Current Literature // Open Access Maced J Med Sci. -2019 Jan 4. -Vol.7(1). -P. 162-173. doi: 10.3889/oamjms.2019.010
Molina KM, Garcia X, Denfield SW, Fan Y, Morrow WR, TowbinJA, Frazier EA, Nelson DP. Parvovirus B19 myocarditis causes significant morbidity and mortality in chil-dren // Pediatr Cardiol. -2013. -Vol.34. -P. 390–397. doi: 10.1007/s00246-012-0468-4
McMurray JC, May JW, Cunningham MW, Jones OY. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C), a Post-viral Myocarditis and Systemic Vasculitis-A Critical Review of Its Pathogenesis and Treatment // Front Pediatr. -2020 Dec 16. -Vol.8. -P. 626182. doi: 10.3389/fped.2020.626182
Dhar D, Dey T, Samim MM, Padmanabha H, Chatterjee A, Naznin P, Chandra SR, Mallesh K, Shah R, Siddiqui S, Pratik K, Ameya P, Abhishek G. Systemic inflammatory syndrome in COVID-19-SISCoV study: systematic review and metaanalysis // Pediatr Res. -2021 May. -Vol.18. -P. 1–16.
Bellissima BL, Vara A, Helsby N, Garavan F, Tingle MD. Incidence and investigation of potential risk-factors for clozapine-associated myocarditis and cardiomyopathy in a New Zealand cohort // Psychiatry Res. -2021 May. -Vol.299. -P. 113873. DOI: 10.1016/j.psychres.2021.113873
Curigliano G, Cardinale D, Suter T, Plataniotis G, et al. ESMO Guidelines Working Group. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiother-apy: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann Oncol. -2012 Oct. -23 Suppl 7. -vii155-66. doi: 10.1093/annonc/mds293
Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. ESMO Guidelines Committee. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations // Ann Oncol. -2020 Feb. Vol.31(2). -P. 171-190.
Gauntt C. Coxsackievirus experimental heart diseases // Front. Biosci. -2003. -Vol. 8 (5). -e23-35. Doi: 10.2741/928
Engler R.J.M.et al. A Prospective Study of the Incidence of Myocarditis/Pericarditis and New Onset Cardiac Symptoms following Smallpox and Influenza Vaccination // PLOS ONE / ed. Horwitz M.S. -2015. -Vol.10 (3). -e0118283. doi.org/10.1371/journal.pone.0118283
Mason J.W. Myocarditis and dilated cardiomyopathy: an inflammatory link // Cardiovasc. Res. – 2003. – Vol.60 (1). – P. 5–10. doi: 10.1016/s0008-6363(03)00437-1
Calabrese F., Thiene G. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: microbiological and molecular biological aspects // Cardiovasc. Res. – 2003. – Vol. 60 (1). – P. 11–25. doi: 10.1016/s0008-6363(03)00475-9
Baggio С, Gagno G, Porcari A .et al. Myocarditis: Which Role for Genetics? // Curr Car-diol Rep. -2021. -Vol.23 (6). -P. 58-63. doi: 10.1007/s11886-021-01492-5
Artico J, Merlo M, Delcaro G, .et al. Lymphocytic myocarditis: a genetically predisposed disease? // J Am Coll Cardiol. -2020. -Vol.75. -P. 3098–3100. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.048
Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, et al. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy: An Expert Consensus Document // Circ Heart Fail. -2020 Nov. -Vol. 13(11). -e007405. doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007405
Caforio ALP, Malipiero G, Marcolongo R, Iliceto S. Myocarditis: A Clinical Overview // Curr Cardiol Rep.- 2017. -Vol. 19. -P. 63. doi: 10.1007/s11886-017-0870-x
Chang Y-J, Hsiao H-J, Hsia S-H, et al. Analysis of clinical parameters and echocardiography as predictors of fatal pediatric myocarditis // PLoS ONE. -2019. -Vol.14(3). -e0214087. doi.org/10.1371/journal.pone.0214087
Matsuura H, Ichida F, Saji T, et al. Clinical features of acute and fulminant myocarditis in children // Circ J. – 2016. -Vol.80 (11). -P. 2362–2368. doi: 10.1253/circj.CJ-16-0234
Arola A, Pikkarainen E.et al. Occurrence and Features of Childhood Myocarditis: A Nationwide Study in Finland // J Am Heart Assoc. -2017 Nov. -Vol.6(11). -e005306. doi: 10.1161/JAHA.116.005306
Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, et al. The incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of the United States // N Engl J Med. -2003 Apr. -Vol.348. -P. 1647-1655. DOI: 10.1056/NEJMoa021715
Myocarditis Foundation. Myocarditis in children: incidence, clinical characteristics and outcomes // -Published July 29. 2020. Accessed November 15, 2020. https://www.myocarditisfoundation.org/myocarditis-in-children-incidence-clinical-characteristics-and-outcomes/
Butts RJ, Boyle GJ, Deshpande SR, et al. Characteristics of clinically diagnosed pediatric myocarditis in a contemporary multicenter cohort // Pediatr Cardiol. -2017. -Vol.38(6). -P. 1175–1182. doi: 10.1007/s00246-017-1638-1
Ghelani SJ, Spaeder MC, Pastor W, Spurney CF, Klugman D (2012) Demographics, trends, and outcomes in pediatric acute myocarditis in the United States, 2006 to 2011 // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. -2012 Sep. -Vol.5(5). -P. 622–627. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.112.965749
Klugman D, Berger JT, Sable CA, He J, et al. Pediatric patients hospitalized with myo-carditis: a multiinstitutional analysis // Pediatr Cardiol. -2010. -Vol.31. -P. 222–228. doi: 10.1007/s00246-009-9589-9
Durani Y, Giordano K, Goudie BW. Myocarditis and pericarditis in children // Pediatr Clin North Am. -2010. -Vol.57. -P. 1281-1303.
Neagu O, Rodríguez AF, Callon D, Andréoletti L, Cohen MC. Myocarditis Presenting as Sudden Death in Infants and Children: A Single Centre Analysis by ESGFOR Study Group // Pediatr Dev Pathol. -2021 Apr. -Vol.19. -P. 10935266211007262. doi: 10.1016/j.pcl.2010.09.012
Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C, Maeda C, et al. Incidence, causes, and survival trends from cardiovascular-related sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35 years of age: a 30-year review // Circulation. -2012 Sep 11. -Vol.126(11). -P. 1363-72.
Nugent AW, Daubeney PE, Chondros P, et al. National Australian Childhood Cardiomyopathy Study. The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia // N Engl J Med. -2003 Apr 24. -Vol.348(17). -P. 1639-46. Accessed January 14, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.076810
Vetter VL, Covington TM, Dugan PN, Haley DM, MPH, Dykstra H, Overpeck M et al. Cardiovascular deaths in children: General overview from the National Center for the Review and Prevention of Child Deaths // Am Heart J. -2015. -Vol.169(3). -P. 426-437.
Lv J, Han B, Wang C, Wang J, Jiang D, Zhao L, Yi Y, Zhang J. The Clinical Features of Children With Acute Fulminant Myocarditis and the Diagnostic and Follow-Up Value of Cardiovascular Magnetic Resonance // Front Pediatr. -2019 Oct. -Vol.7. -P. 388. doi: 10.3389/fped.2019.00388
Winkel BG, Risgaard B, Sadjadieh G, et al. Sudden cardiac death in children (1–18 years): symptoms and causes of death in a nationwide setting // Eur Heart J 2014. -Vol.35. -P. 868–875. doi: 10.1093/eurheartj/eht509
Bohm P, Scharhag J, Meyer T. Data from a nationwide registry on sportsrelated sudden cardiac deaths in Germany // Eur J Prev Cardiol. -2016 Apr. -Vol.23(6). -P. 649-56. doi: 10.1177/2047487315594087
Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL. Clinicopathologic description of myocarditis // J Am Coll Cardiol. -1991 Dec. -Vol.18(7). -P. 1617-26. doi: 10.1016/0735-1097(91)90493-s
Ginsberg F, Parrillo JE. Fulminant myocarditis // Crit Care Clin. -2013. -Vol.29. -P. 465–483. doi: 10.1016/j.ccc.2013.03.004
Sinagra G, Anzini M, Pereira NL, Bussani R, Finocchiaro G, Bartunek J, Merlo M. Myocarditis in Clinical Practice // Mayo Clin Proc. -2016 Sep. -Vol.91(9). -P. 1256-66. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.05.013
Abe T, Tsuda E, Miyazaki A, et al. Clinical characteristics and longterm outcome of acute myocarditis in children // Heart Vessels. -2013. -Vol.28(5). -P. 632–8. doi: 10.1007/s00380-012-0296-8
Degener F, Opgen-Rhein B, Bo¨hne M, et al. Four-Year Experience of the German Multicenter Registry for Pediatric Patients with Suspected Myocarditis: MYKKE // In: 50th Annual Meeting of the German Society for Pediatric Cardiology (DGPK). -2018. -Vol 66. Georg Thieme Verlag KG. doi:10.1055/s-0038-1628324
Niu L, An X-J, Tian J, et al. 124 cases of clinical analysis of children with viral myocarditis // Eur Rev Med Pharmacol Sci. -2015. -Vol.19 (15). -P. 2856–9.
Price S, Bodys A, Celinska A, et al. Interlibrary Loan The value of chosen diagnostic tools in evaluating myocarditis in children and adolescents // Pediatr Pol J Paediatr. -2018. -Vol. 93(5). -P. 389–95.
Rodriguez-Gonzalez M, Sanchez-Codez MI, Lubian-Gutierrez M, et al. Clinical presentation and early predictors for poor outcomes in pediatric myocarditis: A retrospective study // World J Clin Cases. -2019. -Vol.7(5). -P. 548–61. doi: 10.12998/wjcc.v7.i5.548
Suthar D, Dodd DA, Godown J. Identifying Noninvasive Tools to Distinguish Acute Myocarditis from Dilated Cardiomyopathy in Children // Pediatr Cardiol. -2018. -Vol.39(6). -P. 1134–8. doi: 10.1007/s00246-018-1867-y
Wu HP, Lin MJ, Yang WC, et al. Predictors of Extracorporeal Membrane Oxygenation Support for Children with Acute Myocarditis // Biomed Res Int. -2017 May. -Vol. 2017. -P. 8. doi.org/10.1155/2017/2510695
Freund MW, Kleinveld G, Krediet TG, et al. Prognosis for neonates with enterovirus myocarditis // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. -2010 May. -Vol.95(3). -F206–12. doi: 10.1136/adc.2009.165183.
Putschoegl A, Auerbach S. Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Myocarditis in Chil-dren // Pediatr Clin N Am. -2020 Oct. -Vol.67 (5). -P. 855–874. doi: 10.1016/j.pcl.2020.06.013
Tunuguntla H, Jeewa A, Denfield SW. Acute Myocarditis and Pericarditis in Children // Pediatr Rev. -2019. -Vol.40(1). -P. 14-25. doi: 10.1542/pir.2018-0044
Levine MC, Klugman D, Teach SJ. Update on myocarditis in children // Curr Opin Pediatr. -2010. -Vol.22. -P. 278–283. doi: 10.1097/MOP.0b013e32833924d2
Freedman SB, Haladyn JK, Floh A, Kirsh JA, Taylor G, Thull-Freedman J. Pediatric my-ocarditis: emergency department clinical findings and diagnostic evaluation // Pediatrics. – 2007. – Vol.120(6). – P. 1278-1285. doi: 10.1542/peds.2007-1073
Schubert S, Opgen-Rhein B, Boehne M, Weigelt A, et al. MYKKE consortium. Severe heart failure and the need for mechanical circulatory support and heart transplantation in pediatric patients with myocarditis: Results from the prospective multicenter registry "MYKKE" // Pediatr Transplant. -2019 Nov. -Vol.23(7). -e13548. doi.org/10.1111/petr.13548
Howard А., Hasan A., Brownlee J., Mehmood N., Ali M., et al. Pediatric Myocarditis Protocol: An Algorithm for Early Identification and Management with Retrospective Analysis for Validation // Pediatric Cardiology. – 2020 Feb. -Vol.41. -P. 316–326. doi: 10.1007/s00246-019-02258-1
Kantor, P. F., Lougheed, J., Dancea, A., et al. Presentation, diagnosis, and medical management of heart failure in children: Canadian cardiovascular society guidelines // Canadian Journal of Cardiology. – 2013. -Vol.29(12). -P. 1535-1552. doi: 10.1016/j.cjca.2013.08.008
Bergmann KR, Kharbanda A, Haveman L Myocarditis and Pericarditis In The Pediatric Patient: Validated Management Strategies // Pediatr Emerg Med Pract. -2015 Jul. -Vol.12(7). -P. 1-22; quiz 23.
Kern J, Modi R, Atalay MK, Kochilas LK. Clinical myocarditis masquerading as acute coronary syndrome // J Pediatr. -2009 Apr. -Vol.154(4). -P. 612-5. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.10.018
Cooper LT Jr.Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death in Lymphocytic Myocarditis // J Am Coll Cardiol. -2020 Mar 10. -Vol.75(9). -P. 1058-1060. doi: 10.1016/j.jacc.2020.01.032
Ling N, Li CL, Wang ZZ, Zhang HN, Xu H, An XJ. Heart rate variability in children with myocarditis presenting with ventricular arrhythmias // Eur Rev Med Pharmacol Sci. -2018 Feb. -Vol. 22(4). -P. 1102-1105. doi: 10.26355/eurrev_201802_14397
Школьникова М.А, Алексеева Е.И. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии // М. -2011. – c. 512.
Brady WJ, Ferguson JD, Ullman EA, Perron AD. Myocarditis: emergency department recognition and management // Emerg Med Clin North Am. -2004 Nov. -Vol.22(4). -P. 865-85. doi: 10.1016/j.emc.2004.05.010
Балыкова Л.А., Краснопольская А.В., Власова Е.А. Миокардиты у детей: клиническая картина, диагностика и лечение // Педиатрическая фармакология. -2020. -№ 17(2). - С. 137-147.
Patel M.S.,Berg A.M., Vincent R.N., Mahle W.T. Serum parameters and echocardiographic predictors of death or need for transplant in newborns, children, and young adults with heart failure // Am J Cardiol. -2010. -Vol.105. -P. 1798-1801. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.01.357
Brambatti M, Matassini MV, Adler ED, Klingel K, Camici PG, Ammirati E. Eosinophilic myocarditis: characteristics, treatment, and outcomes // J Am Coll Cardiol. – 2017. -Vol.70. -P. 2363–2375.
Lippi G, Salvagno GL, Guidi GC. Cardiac troponins in pediatric myocarditis // Pediatrics. -2008. -Vol.121(4). -P. 864. doi: 10.1542/peds.2008-0031
Kühl U., Pauschinger M., et.al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with "idiopathic" left ventricular dysfunction // Circulation. -2005 Feb 22. -Vol.111(7). -P. 887-93. doi.org/10.1161/01.CIR.0000155616.07901.35
Masarone D, Valente F, Rubino M, Vastarella R, et.al. Pediatric Heart Failure: A Practi-cal Guide to Diagnosis and Management // Pediatr Neonatol. -2017 Aug. -Vol. 58(4). -P. 303-312. doi: 10.1016/j.pedneo.2017.01.001
Kirk R, Dipchand AI, Rosenthal DN, et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: Executive summary // J Heart Lung Transplant. – 2014. -Vol.33. -P. 888-909. doi: 10.1016/j.healun.2014.06.002
JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of myocarditis (JCS 2009): digest version // Circ. J. Off. J. Jpn. Circ. Soc. -2011. -Vol.75 (3). -P. 734–743. doi: 10.1253/circj.cj-88-0008
McNamara D M. Heart Failure as a Consequence of Viral and Nonviral Myocarditis Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease // Elsevier. -2020. -Vol.28. -P. 376-384.e3
Vigneswaran TV, Brown JR, Breuer J, Burch M. Parvovirus B19 myocarditis in children: an observational study // Arch Dis Child. -2016 Feb. -Vol.101(2). -P. 177-80. doi: 10.1136/archdischild-2014-308080
Tuthar D, Dodd DA, Godown J. Identifying Non-invasive Tools to Distinguish Acute Myocarditis from Dilated Cardiomyopathy in Children // PediatrCardiol. -2018.-Vol. 39(6). -P. 1134–8.
Foerster SR, Canter CE, Cinar A, et al Ventricular remodeling and survival are more favorable for myocarditis than for idiopathic dilated cardiomyopathy in childhood // Circ Heart Fail. – 2010. -Vol.3. -P. 689–697. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.902833
Felker GM, Boehmer JP, Hruban RH et al Echocardiographic fndings in fulminant and acute myocarditis // J Am Coll Cardiol. -2000. -Vol. 36(1). -P. 227-32. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00690-2.
Gursu HA, Cetin AE, Kibar AE, et al The assessment of treatment outcomes in patients with acute viral myocarditis by speckle tracking and tissue Doppler methods // Echocardiography. -2019. -Vol.36. -P. 1666–1674. doi: 10.1111/echo.14449.
Wisotzkey BL, Soriano, BD, Albers, EL, et al Diagnostic role of strain imaging in atypical myocarditis by echocardiography and cardiac MRI // Pediatr Radiol. -2018. -Vol.48. -P.835–842. doi: 10.1007/s00247-017-4061-0
Khoo NS, Smallhorn, JF, Atallah, J, et al Altered left ventricular tissue velocities, deformation and twist in children and young adults with acute myocarditis and normal ejection fraction // J Am Soc Echocardiogr. -2012. -Vol.25. -P. 294–303. doi: 10.1016/j.echo.2011.10.010
Banka P, Robinson JD, Uppu SC, Harris MA, et al. Cardiovascular magnetic resonance techniques and findings in children with myocarditis: a multicenter retrospective study // Journal of cardiovascular magnetic resonance: official journal of the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. -2015. -Vol.17. -P. 96. doi: 10.1186/s12968-015-0201-6.
Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, et al.; International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC white paper // J Am Coll Cardiol. -2009. -Vol.53. -P. 1475–1487. doi: 10.1016/j.jacc.2009.02.007
Pan JA, Lee YJ, Salerno M. Diagnostic performance of extracellular volume, native T1, and T2 mapping versus lake louise criteria by cardiac magnetic resonance for detection of acute myocarditis: a meta-analysis // Circ Cardiovasc Imaging. -2018. -Vol.11. -e007598. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.118.007598
Wei S, Fu J, Chen L, Yu S. Performance of Cardiac Magnetic Resonance Imaging for Diagnosis of Myocarditis Compared with Endomyocardial Biopsy: A Meta-Analysis // Med Sci Monit. -2017. -Vol.23. -P. 3687-3696. doi: 10.12659/msm.902155
Kotanidis CP, Bazmpani MA, Haidich AB, Karvounis C, Antoniades C, Karamitsos TD. Diagnostic accuracy of cardiovascular magnetic resonance in acute myocarditis: A Sys-tematic Review and Meta-Analysis // J Am Coll Cardiol Img. -2018. -Vol.11(11). -P. 1583–90. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.12.008
Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, Kin-dermann I, Gutberlet M, Cooper LT, Liu P, et al. Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation: expert recommendations // J Am Coll Cardiol. -2018. -Vol.72. -P. 3158–3176.
Messroghli DR, Moon JC, Ferreira VM, Grosse-Wortmann L, He T, Kellman P, et al. Clinical recommendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1, T2, T2* and extracellular volume: a consensus statement by the Society for Cardiovascular Mag-netic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for Cardiovascular Im-aging (EACVI) // J Cardiovasc Magn Reson. -2017. -Vol.19(1). -P. 75.
Cornicelli M.D., Rigsby, C.K., Rychlik, K. et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance native T1 and T2 mapping in pediatric patients with acute myo-carditis // J Cardiovasc Magn Reson. -2019. -Vol.21 (1). -P. 40. doi: 10.1186/s12968-019-0550-7
Luetkens JA, Faron A, Isaak A, Dabir D, Kuetting D, et al. Comparison of original and 2018 lake louise criteria for diagnosis of acute myocarditis: results of a validation cohort // Radiology: Cardiothoracic Imaging. -2019. -Vol.1. -e190010. doi.org/10.1148/ryct.2019190010
Francone M, et al. CMR sensitivity varies with clinical presentation and extent of cell ne-crosis in biopsyproven acute myocarditis // JACC Cardiovasc. Imaging. -2014. -Vol.7. -P. 254–263. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.10.011
Małek ŁA, Kamińska H, Barczuk-Falęcka M, et al. Children With Acute Myocarditis Often Have Persistent Subclinical Changes as Revealed by Cardiac Magnetic Resonance // J Magn Reson Imaging. -2020 Aug. -Vol.52(2). -P. 488-496.
Aquaro GD, Ghebru Habtemicael Y, Camastra G, Monti L, Dellegrottaglie S, Moro C, Lanzillo C, Scatteia A, Di Roma M, Pontone G, et al.; “Cardiac Magnetic Resonance” Working Group of the Italian Society of Cardiology. Prognostic value of repeating cardi-ac magnetic resonance in patients with acute myocarditis // J Am Coll Cardiol. -2019. -Vol.74. -P. 2439–2448.
Gräni C, Eichhorn C, Bière L, Murthy VL, Agarwal V, Kaneko K, Cuddy S, Aghayev A, Steigner M, Blankstein R, et al. Prognostic value of cardiac magnetic resonance tissue characterization in risk stratifying patients with suspected myocarditis // J Am Coll Cardi-ol. -2017. -Vol.70. -P. 1964–1976. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.08.050
Berg J, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in myocarditis reveals persistent disease activity despite normalization of cardiac enzymes and inflammatory parameters at 3-month follow-up //Circ. Heart. -2017. -Vol.10. -e004262. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004262
Rangamani S, Varghese J, Li L, Harvey L, et al. Safety of cardiac magnetic resonance and contrast angiography for neonates and small infants: a 10-year single-institution experience // Pediatr Radiol. -2012 Nov. -Vol.42(11). -P. 1339-46. DOI:10.1007/s00247-012-2452-9
Jain R, Petrillo-Albarano T, Parks WJ,. et al. Efficacy and safety of deep sedation by nonanesthesiologists for cardiac MRI in children // Pediatr Radiol. -2013 Mar. -Vol.43(5). -P. 605-11. doi: 10.1007/s00247-012-2566-0
Schmitz A, Weiss M, Kellenberger C, O'Gorman Tuura R, et al. Sedation for mag-netic resonance imaging using propofol with or without ketamine at induction in pediat-rics-A prospective randomized double-blinded study // Paediatr Anaesth. -2018 Mar. -Vol.28(3). -P. 264-274. doi: 10.1111/pan.13315
Bussani R, Silvestri F, Perkan A, et al. Endomyocardial Biopsy. 2019 May 18. In: Sinagra G, Merlo M, Pinamonti B, editors. Dilated Cardiomyopathy: From Genetics to Clinical Management [Internet] //. Cham (CH): Springer. -2019. -Chapter 9.
Katzmann JL, Schlattmann P, Rigopoulos AG, et al Metaanalysis on the im-munohistological detection of inflammatory cardiomyopathy in endomyocardial biopsies // Heart Fail Rev. -2020 Mar. -Vol.25(2). -P. 277-294. doi: 10.1007/s10741-019-09835-9
Baughman KL. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria // Circulation. -2006 Jan 31. -Vol.113(4). -P. 593-5. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.589663
Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al American Heart Association; American College of Cardiology; European Society of Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific state-ment from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // J Am Coll Cardi-ol. -2007 Nov 6. -Vol.50(19). -P. 1914-31. doi: 10.1016/j.jacc.2007.09.008
Bowles N.E., Ni J., Kearney D.L., et al. Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction: evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults // J Am Coll Cardiol. -2003. -Vol.42. -P. 466-472. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00648-x.
Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treat-ment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur Heart J. -2016 Jul 14. -Vol.37(27). -P. 2129-2200. doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
Ahmed H, VanderPluym C. Medical management of pediatric heart failure // Car-diovasc Diagn Ther. -2021. -Vol.11(1). -P.323-335. doi: 10.21037/cdt-20-358
Das BB. Current State of Pediatric Heart Failure // Children (Basel). -2018. -Vol.5(7). -P.88. doi: 10.3390/children5070088
Laghlam D, Benghanem S, Ortuno S, et al. Management of cardiogenic shock: a narrative review. // Ann Intensive Care. – 2024. -Vol.14(1). -P.45. doi: 10.1186/s13613-024-01260-y
Wooldridge G, Hitayezu J, Venkatasubbu P. Paediatric cardiogenic shock. // Up-date in Anaesthesia. -2021 doi: 10.1029/WFSA-D-19-00022
Koentartiwi D, Candini N, Suwarnianty R. Management of cardiogenic shock in pediatric patients. // Islamic Health Journal. -2020. -Vol.9 (2) -P. 60-82. doi:10.33474/jki.v9i2.8891
Rossano JW, Kim JJ, Decker JA, et al. Prevalence, morbidity, and mortality of heart failurerelated hospitalizations in children in the United States: a population-based study // J Card Fail. -2012. -Vol.18. -P. 459-70. doi: 10.1016/j.cardfail.2012.03.001
Chioncel O, Parissis J, Mebazaa A, Thiele H et al. Epidemiology, pathophysiology and contemporary management of cardiogenic shock - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // Eur J Heart Fail. -2020 Aug. -Vol.22(8). P. 1315-1341. doi: 10.1002/ejhf.1922
Law YM, Lal AK, Chen S, Čiháková D et al. American Heart Association Pediatric Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young and Stroke Council. Diagnosis and Man-agement of Myocarditis in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. -2021 Aug 10. -Vol.144(6). -e123-135. doi: 10.1161/CIR.0000000000001001
Caviedes B P, et al. Dilated cardiomyopathy and severe heart failure. An update for pediatricians // Arch Argent Pediatr. - 2018 Jun 1. -Vol.116(3). -e421-428. doi: 10.5546/aap.2018.eng.e421.
Miller TL, Neri D, Extein J, Somarriba G, Strickman-Stein N. Nutrition in Pediat-ric Cardiomyopathy // Prog Pediatr Cardiol. -2007. -Vol. 24(1). P. 59-71. doi: 10.1016/j.ppedcard.2007.08.007
Лазарев В.В. Особенности детского организма / В.В. Лазарев // Интенсивная терапия: Национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. -Москва: ГЭОТАРМедиа, 2009. -С. 490-505
Matsumori A, Igata H, Ono K, Iwasaki A, Miyamoto T, Nishio R, Sasayama S. High doses of digitalis increase the myocardial production of proinflammatory cytokines and worsen myocardial injury in viral myocarditis: a possible mechanism of digitalis toxicity // Jpn Circ J. -1999. -Vol.63. -P. 934–940.2 doi: 10.1253/jcj.63.934
Савенкова М.C., Вашура Л.В., Абдулаев А.К., Анджель А.Е., Балакирева Г.М., Румянцева И.Г., Кузнецова Е.С. Значение герпесвирусных инфекций у детей // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. -2016. -№2. -С. 134-141
Pinninti SG, Kimberlin DW. Preventing herpes simplex virus in the newborn // Clin Perinatol. -2014 Dec. -Vol.41(4). -P. 945-55. doi: 10.1016/j.clp.2014.08.012.
120 Harris JB, Holmes AP. Neonatal Herpes Simplex Viral Infections and Acy-clovir: An Update // J Pediatr Pharmacol Ther. -2017. -Vol.22(2). -P. 88-93. doi: 10.5863/1551-6776-22.2.88.
Васичкина Е.С., Балыкова Л.А., Басаргина Е.Н., Брегель Л.В., Дегтярева Е.А., Ковалев И.А., Котлукова Н.П., Леонтьева И.В., Яковлева Л.В., Грознова О.С. Миокардиты у детей. Современные подходы к лечению и реабилитации. // Вопросы практической педиатрии. - 2024; -№19(6). -С. 110–122. doi: 10.20953/1817-7646-2024-6-110-122
Lim Y, Lyall H. Congenital cytomegalovirus - who, when, what-with and why to treat? // J Infect. -2017 Jun. -74 Suppl 1. -S89-S94. doi: 10.1016/S0163-4453(17)30197-4
122 Luck SE, Wieringa JW, Blázquez-Gamero D, Henneke P, et al. ACTM; ES-PID Congenital CMV Group Meeting, Leipzig 2015. Congenital Cytomegalovirus: A Eu-ropean Expert Consensus Statement on Diagnosis and Management // Pediatr Infect Dis J. -2017 Dec. -Vol.36(12). -P. 1205-1213. doi: 10.1097/INF.0000000000001763.
Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, Kimberlin DWet al.Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy // Lancet Infect Dis. -2017 Jun. -Vol.17(6). -e177-188. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30143-3
Maisch B, Pankuweit S. Current treatment options in (peri)myocarditis and inflammatory cardiomyopathy // Herz. -2012. -Vol.37. -P. 644–656. doi: 10.1007/s00059-012-3679-9.
Понежева Ж.Б., Гришаева А.А., Попова Т.И. Клинические формы вирусной инфекции Эпштейна — Барр // РМЖ. -2019. -№10. -C.36-41.
Шестакова И.В. Лечить или не лечить Эпштейна-Барр вирусную инфекцию: подробный обзор различных тактик // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. -2013. -№3 (4). -С. 12-23
Никитина И.Л., Вершинина Т.Л. Миокардит у детей: проблемы и решения. // Медицинский Совет. -2017. -№1ю -С. 238-245. doi:10.21518/2079-701X-2017-1-238-245
Dennert R, Velthuis S, Schalla S, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for patients with idiopathic cardiomyopathy and endomyocardial biopsy-proven high PVB19 viral load //Antivir Ther. -2010. -Vol.15 (2). -P. 193–201. doi: 10.3851/IMP1516
Чернова Т.М., Тимченко В.Н., Павлова Е.Б., Баракина Е.В., Субботина М.Д. Парвовирусная В19 инфекция: Лекция // Детские инфекции. -2022. -№3. -С. 39-46
Kuhl U., Lassner D., von Schlippenbach J., et al. Interferon- beta improves sur-vival in enterovirus- associated cardiomyopathy // J. Am.Coll. Cardiol. -2012. – Vol.60. -P. 1295–1296. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.026
Schultheiss HP. et al. Betaferon in chronic viral cardiomyopathy (BICC) trial: ef-fects of interferon- β treatment in patients with chronic viral cardiomyopathy // Clin. Res. Cardiol. -2016. -Vol. 105. -P. 763–773. doi: 10.1007/s00392-016-0986-9
Costanzo-Nordin MR, Reap EA, O’Connell JB, Robinson JA, Scanlon PJ. A non-steroid antiinflammatory drug exacerbates Coxsackie B3 murine myocarditis // J Am Coll Cardiol. -1985. -Vol.6. -P. 1078–1082. doi: 10.1016/s0735-1097(85)80312-0
Khatib R, Reyes MP, Smith F, Khatib G, Rezkalla S. Enhancement of coxsackievirus B4 virulence by indomethacin // J Lab Clin Med. -1990. -Vol.116. -P. 662–670.
Lin MS., Tseng YH., Chen MY. et al. Inhospital and postdischarge outcomes of pediatric acute myocarditis underwent after highdose steroid or intravenous immuno-globulin therapy // BMC Cardiovasc Disorders 19. -2019.
Prasad AN, Chaudhary S. Intravenous immunoglobulin in children with acute my-ocarditis and/or early dilated cardiomyopathy // Indian Pediatr. -2014. -Vol.51(7). -P. 583–4. doi: 10.1007/s13312-014-0456-2
Kim HS, Sohn S, Park JY, Seo JW. Fulminant myocarditis successfully treated with high dose immunoglobulin // Int J Cardiol. -2004. -Vol.96(3). -P. 485–6. doi: 10.1016/j.ijcard.2003.05.037
Tsai YG, Ou TY, Wang CC, Tsai MC et.al. Intravenous gammaglobulin therapy in myocarditis complicated with complete heart block: report of one case // Acta Paediatr Taiwan. -2001. -Vol.42(5). -P. 311–3.
Xin Huang, Yufei Sun, Guanhua Su, Yu Li, Xinxin Shuai, Intravenous Immunoglobulin Therapy for Acute Myocarditis in Children and Adults // International Heart Journal. -2019. -Vol. 60 (2). -P. 359-365. doi: 10.1536/ihj.18-299
Drucker NA, Colan SD, Lewis AB, Beiser AS, Wessel DL, Takahashi M, Baker AL, Perez-Atayde AR, Newburger JW. Gamma-globulin treatment of acute myocarditis in the pediatric population // Circulation. -1994. -Vol.89. -P. 252–257.
Maisch B, Hufnagel G, Kölsch S, Funck R, Richter A, Rupp H, Herzum M, Pankuweit S. Treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy and (peri)myocarditis with immunosuppression and i.v. immunoglobulins // Herz. -2004 Sep. -Vol.29(6). -P. 624-36.
Chan KY, Iwahara M, Benson LN, Wilson GJ, Freedom RM. Immunosuppressive therapy in the management of acute myocarditis in children: a clinical trial // J Am Coll Cardiol. -1991. -Vol.17(2). -P. 458–60. doi: 10.1016/s0735-1097(10)80115-9
Kleinert S, Weintraub RG, Wilkinson JL, Chow CW. Myocarditis in children with dilated cardiomyopathy: incidence and outcome after dual therapy immunosuppression // J Heart Lung Transplant. -1997. -Vol.16(12). -P. 1248–54.
Mason JW, O'Connell JB, Herskowitz A, Rose NR, McManus BM, Billingham ME. Moon TE. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The myocarditis treatment trial investigators // N Engl J Med. -1995. -Vol.333(5). -P. 269–75. doi: 10.1056/NEJM199508033330501
Camargo PR, Snitcowsky R, da Luz PL, Mazzieri R, Higuchi ML, Rati M, Stolf N, Ebaid M, Pileggi F. Favorable effects of immunosuppressive therapy in children with dilated cardiomyopathy and active myocarditis // Pediatr Cardiol. -1995. -Vol.16(2). -P. 61–8. doi: 10.1007/BF00796819
Aziz KU, Patel N, Sadullah T, Tasneem H, Thawerani H, Talpur S. Acute viral myocarditis: role of immunosuppression: a prospective randomised study // Cardiol Young. -2010 Oct. -Vol.20(5). -P. 509-15.
Hia CP, Yip WC, Tai BC, Quek SC. Immunosuppressive therapy in acute myocarditis: an 18 year systematic review // Arch Dis Child. -2004. -Vol.89(6). -P. 580–4. doi: 10.1136/adc.2003.034686
Lu C, Qin F, Yan Y, Liu T, Li J, Chen H. Immunosuppressive treatment for myocarditis: a metaanalysis of randomized controlled trials // J Cardiovasc Med (Hager-stown). -2016. -Vol.17(8). -P. 631.
Chen HS, Wang W, Wu SN, Liu JP. Corticosteroids for viral myocarditis // Cochrane Database Syst Rev.- 2013. -Vol.2013 (10). doi: 10.1002/14651858.CD004471.pub3
Herda L.R. et al. Effects of immunoadsorption and subsequent immunoglobulin G substitution on cardiopulmonary exercise capacity in patients with dilated cardiomyopa-thy//Am. Heart J. -2010. -Vol.159(5). -P. 809-816. doi: 10.1016/j.ahj.2010.01.012
Bulut D. et al. Effect of protein A immunoadsorption on T cell activation in patients with inflammatory dilated cardiomyopathy // Clin. Res. Cardiol. Off. J. Ger. Card. Soc. -2010. -Vol.99(10). -P. 633-638. doi: 10.1007/s00392-010-0162-6
Maron BJ. et al. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 3: Hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and other cardiomyopathies, and myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association and American Col-lege of Cardiology // Circulation. -2015. -Vol.132 (22). -e.273-80. doi: 10.1161/CIR.0000000000000239
Bozkurt B. et al. Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies: a scientific statement from the American Heart Association // Circula-tion. -2016. -Vol.134. -e579–646. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000455
Леонтьева И.В. Современная стратегия лечения миокардитов у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2022. -№67(1). -С.:28-38. doi: 10.21508/1027-4065-2022-67-1-28-38
Zeppenfeld К, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. ESC Scientific Document Group , 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmi-as and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the man-agement of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for Eu-ropean Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) // European Heart Journal. -2022. -Vol.43(40). -P. 3997–4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262
Brugada J, Blom N, Sarquella-Brugada G et al. Pharmacological and nonpharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. //EP Europace. -2013. -Vol.15(9). -P. 1337–1382. doi:10.1093/europace/eut082
Rizzo C, Carbonara R, Ruggieri R, Passantino A, Scrutinio D. Iron Deficiency: A New Target for Patients With Heart Failure // Front Cardiovasc Med. -2021. Vol. 8; 709872. -e1-10. doi: 10.3389/fcvm.2021.709872
Peretto G, Sala S, Camaschella C. Iron deficiency in chronic myocarditis: Assess-ment and prognostic significance. // Eur J Intern Med. – 2021. Vol 89. -P. 129-131. doi: 10.1016/j.ejim.2021.03.037.
Ogunbayo GO, Elayi SC, Ha LD, Olorunfemi O, Elbadawi A, Saheed D,Sorrell VL. Outcomes of heart block in myocarditis: a review of 31,760 patients // Heart Lung Circ. -2019. -Vol. 28. -P. 272–276. doi: 10.1016/j.hlc.2017.12.005
Li TT, Cheng J. Clinical analysis of temporary pacemaker implantation in 13 chil-dren. // Transl Pediatr. – 2022. -Vol 11(2). -P. 174-182. doi: 10.21037/tp-21-586
Batra AS, Epstein D, Silka MJ. The clinical course of acquired complete heart block in children with acute myocarditis. // Pediatr Cardiol. -2003. -Vol. 24(5). -P. 495-497. doi: 10.1007/s00246-002-0402-2
Gagliardi MG, Fierabracci A, Pilati M, et al. The impact of specific viruses on clin-ical outcome in children presenting with acute heart failure // Int J Mol Sci. – 2016. -Vol. 17(4). -P. 1–10. doi: 10.3390/ijms17040486
Kirk R, Naftel D, Hoffman TM, et al. Outcome of pediatric patients with dilated cardiomyopathy listed for transplant: a multi-institutional study // J Heart Lung Transpl. – 2009 Dec. -Vol.28 (12). -P. 1322-8. doi: 10.1016/j.healun.2009.05.027
Pietra BA, Kantor PF, Bartlett HL, et al. Early predictors of survival to and after heart transplantation in children with dilated cardiomyopathy // Circulation. -2012 Aug 28. -Vol. 126 (9). -P. 1079-86. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.011999
Tikkanen AU, Berry E, LeCount E et al. Rehabilitation in Pediatric Heart Failure and Heart Transplant. // Front Pediatr. – 2021. -Vol. 9; 674156. doi: 10.3389/fped.2021.674156.
World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: WHO, 2001. — P. 3-29.
Piepoli MF, Conraads V, Corra` U. et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation // Eur. J. Heart. Fail. – 2011. – Nо. 13. – Р. 347–357.
Paridon SM, Alpert BS, Alpert BS. Clinical stress testing in the pediatric age group: a statement from the American Heart Association council on cardiovascular dis-ease in the young, committee on atherosclerosis, hypertension, and obesity in youth. Circulation. -2006. - Vol. 113(15). P. 1905–1920.
Giannitsi S, Bougiakli M, Bechlioulis A, et al. 6-minute walking test: a useful tool in the management of heart failure patients. // Ther Adv Cardiovasc Dis. -2019. -Vol. 13:1753944719870084. doi: 10.1177/1753944719870084.
McBride MG, Burstein DS, Edelson JB, Paridon SM. Cardiopulmonary Rehabilitation in Pediatric Patients With Congenital and Acquired Heart Disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. - 2020. - Vol. 40(6). - P. 370-377. doi: 10.1097/HCR.0000000000000560.
Davies E.J. et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis // Eur. J. Heart Fail. -2010. -Vol.12(7). -P. 706–715. doi: 10.1093/eurjhf/hfq056
Ribeiro J.P., Chiappa G.R., Callegaro C.C. The contribution of inspiratory muscles function to exercise limitation in heart failure: pathophysiological mechanisms // Rev. Bras. Fisioter. Sao Carlos Sao Paulo Braz. -2012. -Vol.16(4). -P. 261–267. doi.org/10.1590/S1413-35552012005000034
Pandey A. et al. Exercise training in patients with heart failure and preserved ejec-tion fraction: metaanalysis of randomized control trials // Circ. Heart Fail. -2015 Jan. -Vol. 8 (1). – P. 33–40. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.114.001615
Батышева Т.Т., Медико-психологическая помощь детям с нарушением психического развития в системе комплексной реабилитации // Методические рекомендации, г. Москва. -2018. -C. 5-568.
Таточенко В.К., Н.А. Озерецковский. Иммунопрофилактика-2020: справочник, 13-е издание, расширенное // Москва: Боргес. -2020. – C. 16 — 23.
Басаргина Е.Н., Миокардит у детей: трудности диагностики и лечения // журнал «Педиатрия». -г. Москва -2015. – N.94(2). - С.158- 160.
Басаргина Е.Н. Сердечная недостаточность. В кн.: М.А. Школьникова, Е.И. Алексеева, ред. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии // М.: «ООО М-Арт». -2011. -C. 242–276.
Mirabel M. et al. Outcomes, longterm quality of life, and psychologic assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support // Crit. Care Med. -2011. -Vol. 39 (5). -P. 1029–1035. doi: 10.1097/CCM.0b013e31820ead45
Hsu K.-H. et al. Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center’s experience // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. Off. J. Eur. Assoc. Cardio-Thorac. Surg. – 2011. -Vol. 40 (3). - P. 682–688. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.12.050