Микрохирургические вмешательства на спинном мозге шейно-затылочной области со стабилизацией позвоночно-двигательных сегментов

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Микрохирургические вмешательства на спинном мозге шейно-затылочной области со стабилизацией ПДС – это микрохирургические операции на структурах позвоночного канала с удалением новообразований и костных фрагментов в данной области, восстановлением нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений краниовертебрального перехода с обязательным применением микроскопической и/или эндоскопической техники, навигационного оборудования, нейрофизиологического мониторинга с последующей стабилизацией ПДС позвоночника с использованием современных имплантов [1, 2, 3, 4, 5].

Оперативные вмешательства в шейно-затылочной области считаются самыми сложными в спинальной хирургии вследствие анатомо-физиологических особенностей – атипичное строение С1-С2 позвонков, расположение позвоночной, базилярной артерий и других жизненно-важных сосудов в тесном соприкосновении с костными структурами позвоночника, локализация в спинном и продолговатом мозге подкорковых центров, регулирующих жизнедеятельность, а также наличие каудальной группы черепно-мозговых нервов. Данные обстоятельства делают невозможными проведение хирургии в этой области без микроскопического и (или) эндоскопического оборудования и микрохирургического инструментария (рисунки 1, 2).

Рисунок 1. Анатомия образований краниовертебрального перехода (сосуды, нервы, ствол мозга)

Рисунок 2. Эндоскопическая и микроскопическая визуализация задних и передних отделов образований позвоночного канала шейно-затылочной области

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Микрохирургические вмешательства на спинном мозге шейно-затылочной области со стабилизацией позвоночно-двигательных сегментов.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C41.2 – Злокачественные новообразования позвоночного столба
С72.0 – Злокачественное новообразование спинного мозга.
С79.4 – Вторичное злокачественное новообразование других и неуточнённых отделов нервной системы (метастатические новообразования позвоночника, спинного мозга и его оболочек)
D16.6 – Доброкачественные новообразования позвоночного столба
D32.1 – Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга
D33.4 – Доброкачественное новообразование спинного мозга
D33.7 – Доброкачественное новообразование других уточнённых частей центральной нервной системы
D42.1 – Новообразование неопределённого или неизвестного характера оболочек спинного мозга
D43.4 – Новообразование неопределённого или неизвестного характера спинного мозга
В67.9 – Эхинококкоз других органов и неуточненный
M43.3 – Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией
M43.4 – Другие привычные атланто-аксиальные подвывихи
М48.5 – Разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках
М48.9 – Спондилопатия неуточненная
S12.0 – Перелом первого шейного позвонка.
S12.1 – Перелом второго шейного позвонка
Q07.8 – другие уточненный пороки развития нервной системы
Q85.0 – Нейрофиброматоз (незлокачественный)

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

АлТ аланинаминотрансфераза

АП антибиотикопрофилактика

АсТ аспартатаминотрансфераза

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ИФА иммуноферментный анализ

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ОАК общий анализ крови

ОАМ общий анализ мочи

ПДС позвоночно-двигательный сегмент

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭКГ электрокардиография

ЭОП электронно-оптический преобразователь

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
полноценная декомпрессия нервных структур;
фиксация ПДС при системных заболеваниях, травмах, опухолях шейно-затылочной области.

Показания к процедуре/вмешательству:
опухоли позвоночника и спинного мозга;
аномалия развития шейно-затылочной области;
позвоночно-спинномозговые травмы и ее последствия;
нестабильность ПДС как следствие системных заболеваний позвоночника (ревматоидные и другие поражения).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Техническое оснащение:
ЭОП (С-дуга);
навигационная система для позвоночника (при наличии показаний);
система нейромониторинга (при наличии показаний);
набор инструментов для фиксации краниовертебрального перехода.

Требования к расходным материалам:
система (комплект) для фиксации краниовертебрального перехода.

Требование к подготовке пациента:
вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
в день операции – голод;
побрить операционное поле утром в день операции;
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл);
АП.

Таблица 1. Схема АП

перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида, вводят медленно, в течение не менее 60 мин.

Методика проведения процедуры:

1 этап. Доступ.

В условиях операционной, под многокомпонентной интубационной анестезией, в положении пациента на животе, выполняется линейный разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии.

Проводится рентген контроль уровня оперативного вмешательства.

Скелетируются костные структуры.

Выполняется декомпрессивная ламинэктомия, причем ее размеры зависят от локализации и характера образования.

При локализации патологического образования на передней поверхности спинного мозга или тела позвонка: вскрытие канала позвоночной артерии, ее мобилизация с резекцией суставных отростков, а при необходимости и тела позвонка.

2 этап. Удаление опухолевого образования/резекция костных фрагментов (в случае травмы или аномалии развития).

Хирургические манипуляции проводятся:

с применением интраоперационного микроскопа и (или) эндоскопа, и микрохирургического инструментария с максимальным увеличением;

очень осторожно с максимальной иммобилизацией нервно-сосудистых образований с исключением тракционных моментов и под контролем интраоперационного нейромониторинга.

3 этап. Стабилизация ПДС.

Стабилизация ПДС проводится с использованием интраоперационной навигационной установки.

Выбор метода стабилизации определяется степенью деструктивных изменений в позвоночнике [2].

Методы стабилизации ПДС:
задняя стабилизация (транспедикулярную, трансартикулярную) сегментов позвоночника (при поражении/повреждении и нестабильности заднего опорного комплекса позвоночника) (Рисунок 6А);
стабилизация (фиксация шейными пластинами, кейджами, канюлированным винтом, сеткой Меш) передних структур позвоночника (при поражении/повреждении и нестабильности переднего опорного комплекса);
стабилизацию переднего и заднего опорных комплексов позвоночника (при тотальном поражении/повреждении) (рисунок 6Б).

6А. 6Б.

Рисунок 6А. Интраоперационный вид системы фиксации краниовертебрального перехода

Рисунок 6Б. КТ краниовертебрального перехода окципитоспондилодез и передняя фиксация

4 этап. Ушивание раны.

Накладываются послойные швы на рану с оставлением дренажной трубки на 24 часа.

Индикаторы эффективности процедуры:
регресс неврологической симптоматики;
стабилизация ПДС (отсутствие подвижности в ПДС).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении