Микрохирургическая декомпрессия структур спинного мозга с полной резекцией и фиксацией переднего и заднего опорного комплексов позвоночника, в том числе с установкой персонифицированного 3D импланта

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» сентября 2025 года

Протокол №239

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ СТРУКТУР СПИННОГО МОЗГА С ПОЛНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ И ФИКСАЦИЕЙ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ОПОРНОГО КОМПЛЕКСОВ ПОЗВОНОЧНИКА, В ТОМ ЧИСЛЕ С УСТАНОВКОЙ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО 3D ИМПЛАНТА

Микрохирургическая декомпрессия структур спинного мозга с полной резекцией и фиксацией переднего и заднего опорного комплексов позвоночника, в том числе с установкой персонифицированного 3D импланта - это тотальное удаление пораженного сегмента позвонка (тела, ножек, дужек, суставных, поперечных и остистых отростков) с устранением сдавления спинного мозга и его корешков с использованием операционного микроскопа, микрохирургической техники и современного оборудования, а также с использованием индивидуально изготовленного 3D импланта.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2024 год)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
декомпрессия спинного мозга путем тотальной резекции тела позвонка из заднего доступа;
восстановление оси позвоночника;
стабилизация позвоночно-двигательного сегмента: передний спондилодез и фиксация позвоночника в физиологическом положении.

Показания к процедуре/ вмешательству:
нестабильные переломы позвоночника с компрессией структур спинного мозга грудного и поясничного отделов;
первичные и метастатические опухоли позвоночника с компрессией структур спинного мозга поясничного и грудного отделов;
эхинококкоз позвоночника.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные лабораторные исследования:

При риске интраоперационного кровотечения:
общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы, АлТ, АсТ);
ВИЧ, Гепатит В, С. Микрореакция;
коагулограмма.

Дополнительные лабораторные исследования:

При экстренных показаниях:
анализ спинномозговой жидкости;
биохимический анализ крови (электролиты крови, осмолярность крови и мочи, СРБ);
бак посев крови, послеоперационной раны, мокроты, спинномозговой жидкости с определением чувствительности к антибиотикам.

Основные инструментальные исследования:
компьютерная томография;
магниторезонансная томография.

Дополнительные инструментальные исследования:
УЗДГ сосудов нижних конечностей;
ЭКГ;
ЭхоКГ;
ФГДС.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 11 августа 2020 года № 96.

Требования к оснащению:

Требования к оснащению: согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28 февраля 2022 года № ҚР ДСМ-20 зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 28 февраля 2022 года № 26975: «Об утверждении Стандарта организации оказания нейрохирургической помощи в Республике Казахстан».

Перечень основные и дополнительные требование к техническому оснащению:

Основные требование к техническому оснащению:
рентген негативный полифункциональный операционный стол;
современный операционный микроскоп с высоким разрешением;
ЭОП (С-дуга);
высокоскоростная дрель для нейрохирургии;
набор микрохирургических инструментов;
набор инструментов для открытых и чрескожных систем фиксации позвоночника;
интраоперационная система нейромониторинга с расходным материалом для мониторинга.

Дополнительные требование к техническому оснащению:
навигационная система для позвоночника;

Требования к расходным материалам:
комплект канюлированных транспедикулярных винтов, гаек и стержней;
импланты для межтелового спондилодеза (сетки, раздвижные кейдж-системы, индивидуально распечатанные 3D импланты).

Требование к подготовке пациента:
вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
в день операции – голод;
побрить операционное поле утром в день операции;
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля.
Антибиотикопрофилактика

Таблица 1. Схема АП

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства:

При развитии гастропатий ассоциированного с приемом НПВС смотреть действующий протокол лечения Хронический гастрит.

Методика проведения процедуры:

1 этап. Укладка пациента.

Пациент должен находиться на рентген прозрачном полифункциональным операционном столе в положении лежа на животе (Рисунок 1).

(Рисунок 1) Внешний вид положения пациента для проведения операции по резекции пораженного позвоночника грудного отдела.

2 этап. Доступ.

Под общим интубационным наркозом в положении больного на животе с валиками под плечами и тазом. Производится срединный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на необходимом уровне. Далее идет этап скелетирования.

3 этап. Декомпрессия нервных структур.

Под эндотрахеальным наркозом, под контролем операционного микроскопа производится широкая ламинэктомия на уровне компрессии спинного мозга. Ламинэктомия выполняется узкими нейрохирургическими кусачками и высокооборотистой дрелью. Широкая ламинэктомия включает удаление дужки позвонка до суставных отростков позвонка с обеих сторон:

позвоночный канал вскрывается сзади, справа и слева строго по его боковым стенкам. Выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный мешок и корешки из спаек. Производится декомпрессия спинного мозга и корешков. Мобилизованный дуральный мешок мобилизируется, поочередно удаляется компримирующий фактор с одной и противоположной стороны. При большой протяженности компримирующего субстрата в длину для расширения оперативного доступа к спинному мозгу ламинэктомия одного позвонка дополняется частичной резекцией смежных дуг.

Спондилэктомия:

Удаление тела пораженного позвонка удаляется двумя методами:

1 метод: Удаление тела позвоночника транспедикулярным доступом.

Тело позвонка и другие компремирующие факторы удаляются поэтапно из заднего доступа методом «кускования» с помощью высокооборотистой алмазной дрели, что снижает степень травматизации спинного мозга. Ламинэктомия, фасетэктомия с обеих сторон с резекцией ножек дуг и поврежденного тела позвонка со смежными дисками высверливания транспедикулярным доступом (рисунок 2).

Рисунок 2. Справа схематическое изображение резекции тела позвоночника путем высверливания транспедикулярным доступом. Слева интраоперационное изображение.

2 метод Удаление тела позвоночника методом тотальной en-bloc резекции

Широко скелетируются ребра, реберно-позвоночный сустав, поперечные отростки на уровне пораженного позвонка. Вслед за этим производят временную стабилизацию смежных с пораженным позвонком сегментов путем установки транспедикулярных винтов по два выше и ниже пораженного сегмента позвонка. После мобилизации удаляется задняя часть ребра с двух сторон (около 6 - 8 см), при этом обнажается париетальная плевра (рисунок 3 слева). Ножки дуги пораженного позвонка у их основания последовательно перепиливают с помощью пилы Джигли и удаляют весь задний элемент позвонка (рисунок 3 справа).

Рисунок 3. Интраоперационное фото: слева - резецированы части ребер, видна плевра; справа - удаленные задние структуры позвонка единым блоком.

Далее на транспедикулярные винты с одной стороны устанавливается временный стержень, на который устанавливается инструмент для протекции спинного мозга при выполнении распила межпозвонкового диска Т-пилой, как этапа блок резекции.

После этого тупым путем выделяют переднюю и боковые поверхности тела пораженного позвонка и смежных дисков, на уровне последних проводят пилу Джигли и выполняют их полное пересечение. Тело пораженного позвонка разворачивают относительно соответствующего ему участка спинного мозга до его полного вычленения, а затем удаляют (рисунок 4).

Рисунок 4. Интраоперационное фото: завершающий этап удаления тела позвонка после его окончательной мобилизации (слева) и пораженный опухоль позвонок «в сборе», после тотальной блок-резекции (справа).

3 этап Межтеловой спондилодез:

Тем самым возможность регулировать расстояние между специальными инструментами и временным стрежнем через маркированный стержень в комплексе дает возможность рационально – безопасно произвести установку 3D имплантата заменяющего тело позвонка (рисунок 5).

Рисунок 5. Интраоерационное фото: завершающий этап установки индивидуального 3Д имланта в межтеловое пространство.

Путем введения индивидуального 3D импланта либо титановой сетки, раздвижного кейджа в межтеловой промежуток производится передний спондилодез.

4 этап Установка системы транспедикулярной фиксации:

В ножки дуг выше- и нижерасположенных позвонков под контролем ЭОП вводятся винты, устанавливаются продольные балки. Производится компрессия за выше- и нижележащие винты, что позволяет произвести коррекцию кифотической деформации. Производится закрепление конструкции гайками и поперечным коннектором. Всем пациентам проводился рентген-контроль во время операции, после установки импланта и задней транспедикулярной фиксации (рисунок 6).

Рисунок 6. Интраоперационные рентген-снимки в прямой и боковой проекциях пациента после тотальной блок резекции Т9 позвонка с последующей установкой индивидуально 3Д импланта тела позвонка.

5 этап Ушивание раны: В операционную рану устанавливается дренажная трубка через контрапертуру. Пациентам накладывают послойные швы на рану стандартным способом.

Индикаторы эффективности процедуры:
достижение декомпрессии содержимого позвоночного канала;
стабилизация позвоночно-двигательного сегмента путем обеспечение фиксации позвоночника;
регресс неврологической симптоматики.