Миелодиспластический синдром у взрослых

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «9» июля 2015 года

Протокол № 6

Определение: Миелодиспластический синдром – группа гетерогенных клональных заболеваний, характеризующаяся наличием цитопении в периферической крови, дисплазии в костном мозге и риском трансформации в острый лейкоз [1].

Клиническая классификация [2-4]:

Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗ, 2001 год.

Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS.

Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS-R.

Определение группы риска по шкале WPSS.

Кариотип:
Хороший: нормальный, -Y, del 5q, del 20q;
Плохой: более 3х аномалий или аномалии 7 хромосомы;
Средний: все другие.

Регулярные гемотрансфузии –переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы каждые 8 недель в течение 4 месяцев.

Цели лечения:
достижение полного или частичного ответа (критерии ответа см.п.15);
снижение зависимости от трансфузий и регресс перегрузки железом, в случаях, когда не удается получить ответ (критерии ответа см.п.15).

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:

Режим: общеохранительный.

Диета: Стол №15. Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В). [7-10]

Медикаментозное лечение [2,5,6]:

Согласно рекомендациям NCCN (2.2015) выбор режима терапии основывается на прогностической категории пациента (IPSS, IPSS-R, WPSS). На основании стратификации пациентов по группам риска, выделяются две основные терапевтические группы:

Терапевтическая группа «низкого риска»:

IPSS: Низкий, Промежуточный -1;

IPSS-R: Очень низкий, Низкий, Промежуточный;

WPSS: Низкий, Очень низкий, Промежуточный.

Терапевтическая группа «высокого риска»:

IPSS: Промежуточный-2, Высокий;

IPSS-R: Промежуточный, Высокий, Очень высокий;

WPSS: Высокий, Очень высокий.

Иммуносупрессивная терапия при МДС (уровень доказательности В): [13-16]

МДС может развиваться одновременно с некоторыми нарушениями иммунной системы. У пациентов с МДС часто наблюдаются нарушения в иммунной системе: аутоантитела, дисглобулинемия, аутореактивные клоны Т-клеток, дисбаланс между различными популяциями Т-клеток, NK-клеточные нарушения, увеличение популяции Т-регуляторов (CD4+25+; FoxP3+), увеличение продукции ИЛ-17 Т-клетками (провоспалительный, проапоптотический цитокин). У некоторых пациентов NK-клетки и другие лимфоциты принадлежат к МДС-клону.

Иммунная дисрегуляция может предшествовать или предрасполагать к развитию клональных гематологических заболеваний. Иммунные реакции, направленные против стволовых клеток костного мозга, могут сопровождать или лежать в основе МДС. Активированные цитотоксические лимфоциты и нарушение функции Т-клеток могут играть роль в развитии МДС. Цитотоксические лимфоциты могут вызывать апластические или диспластические изменения костного мозга, могут запускать апоптоз и могут вызывать хромосомные поломки.

При гипопластическом (гипопролиферативном) варианте МДС по аналогии с апластической анемией используется иммуносупрессивная терапия. Основными показаниями к использованию ИСТ является подтверждение гипоплазии кроветворения данными гистологического исследования костного мозга, низкий или промежуточный I риск по IPSS.

Основные препараты ИСТ при МДС:

Циклоспорин;

Иммуноглобулин антитимоцитарный.

Терапия Циклоспорином:

1. 3-5 мг/кг/ день в 2 приема per os;
2. Оптимальная концентрация циклоспорина в крови до 300 нг/мл;
3. Эффект у больных с гипоплазией костного мозга поликлональными скоплениями лимфоидных элементов в КМ, с нормальным кариотипом: 53- 83%.

Иммуноглобулин антитимоцитарный.

Представляют собой очищенные гамма-глобулины, в основном мономерные IgG, из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека.

Иммуноглобулин антитимоцитарный применяется в виде внутривенных капельных инфузий, как правило, в дозе 10-20-40 мг/кг массы тела в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-18 ч на протяжении 5 суток. При невысокой активности иммунокомпетентных клеток крови и костного мозга возможно применение АТГ в дозах 5-10 мг/кг.

МДС с делецией 5q-.

5q- был описан Vanden Berghe и соавт. в 1974 году. К клиническим признакам 5q-синдрома, описанным в первом сообщении, относились: макроцитоз, анемия, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, гиполобулярные мегакариоциты в костном мозге.

Леналидомид.

Применение Леналидомида в лечении больных с МДС 5q- (уровень доказательности В) [17,18]. Леналидомид обладает как иммуномодулирующими, так и антиангиогенными свойствами. Рекомендуемая начальная доза составляет 25 мг 1 раз в день в 1–21-й дни повторных 28-дневных циклов. У 67% пациентов с МДС отмечено уменьшение зависимости от переливания крови.

Ингибиторы гиперметилирования.

Децитабин (уровень доказательности А) [23-25]. Из группы ингибиторов гиперметиллирования для пожилых пациентов с низким и промежуточным-1 рисками (по шкале IPSS) предпочтительно использование децитабина. Как показали исследования, препарат увеличивает время до трансформации МДС в ОМЛ, уменьшает зависимость от трансфузий, однако, не влияет на общую выживаемость. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата. [32]

Режимы дозирования Децитабина (DACO-022)

Равная рандомизация до 45 пациентов. Цикл каждые 4-6 недель.

Также показанием для назначения гипометилирующих препаратов в группе «низкого риска» является отсутствие ответа на ИСТ.

Ингибиторы гиперметилирования.

Согласно проведенным исследованиям, из ингибиторов гиперметилирования для пациентов группы высокого риска (по шкале IPSS), и пациентам старше 75 лет, более предпочтителен азацитидин, поскольку, применение препарата в данной группе, не только положительно влияет на общую выживаемость (до 24 месяцев), но и увеличивает время трансформации МДС в ОМЛ (до 21 месяца). [33]

Азацитидин (уровень доказательности А) [26, 27, 28] предназначен для лечения пациентов с различными типами МДС высокого риска с избытком бластов. Согласно исследованиям, в группе высокого риска он не только увеличивает время до трансформации, но и общую выживаемость (до 6 месяцев). [33]

Для первого цикла терапии рекомендуемая начальная доза независимо от гематологических показателей составляет 75 мг/м2 п/к или в/в, в течение 7 дней ежедневно. Для предотвращения тошноты и рвоты следует проводить премедикацию.

Последующие циклы терапии следует проводить каждые 4 недели. Дозу можно увеличить до 100 мг/м2 при отсутствии терапевтического эффекта после первых 2 циклов терапии и при отсутствии проявлений токсичности (кроме тошноты и рвоты). Рекомендуется проведение 4-6 циклов терапии. При полной или частичной эффективности препарата можно проводить дополнительные циклы терапии. Лечение можно продолжать до тех пор, пока будет наблюдаться терапевтический ответ.

Перед проведением повторных циклов терапии следует контролировать значение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) и количества тромбоцитов, а также токсические реакции (особенно со стороны почек) и соответственно корректировать дозу препарата.

В случае необъяснимого уменьшения содержания бикарбоната натрия до уровня <20 мэкв/л при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидина следует уменьшить на 50%.

В случае необъяснимого увеличения содержания азота мочевины (BUN) или сывороточного креатинина при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидина следует уменьшить на 50% и сохранять на этом уровне и до тех пор, пока данные показатели не восстановятся до исходных (до лечения) или нормальных значений.

После неудачи лечения азацитидином нет смысла в использовании децитабин, поскольку последний существенно не влияет как на продолжительность ремиссии, так и на общую выживаемость. [38]

Химиотерапия. В лечении МДС «высокого риска» используются: химиотерапия по схеме «малые дозы цитозара» и терапия по программам острых лейкозов (в рамках клинических исследоаваний). У пациентов пожилого возраста или пациентам с тяжелой сопутствующей патологией показано применение ХТ по схеме «малые дозы цитазара». [35]

Малые дозы Ara-C (уровень доказательности В). [19]

Цитарабин назначают по 10 мг/м2 (не более 20 мг) 2 раза в день п/к 14-28 дней. Полная ремиссия достигается у 15% пациентов, частичная – у 20%. В 10% - летальный исход на фоне инфекционных осложнений при миелотоксическом агранулоцитозе.

Терапия по программам острых лейкозов.

Согласно NCCN (2.2015) не рекомендуется проводить интенсивную терапию пациентам с МДС, в т.ч. высокого риска вне рамок клинических исследований. [3]Проведение цитостатической терапии по программе острых лейкозовпроводится при прогрессировании заболевания, в некоторых случаях при РАИБ с нормо- или гиперклеточным КМ.

Химиотерапия может использоваться как подготовка к проведению аллогенной ТКМ. (уровень доказательности C) [20-22].

Сопроводительная терапия

Принципы адекватной сопроводительной терапии при МДС

Эриропоэтины.

Эритропоэтин (ЭПО) - основной регулятор эритропоэза - стимулирует образование эритроцитов из поздних клеток-предшественников и повышает выход ретикулоцитов из костного мозга.

Терапия ЭПО в общей группе больных МДС эффективна лишь в 15-30% случаев и возрастает до 70% при назначении по следующим показаниям: гемоглобин <100 г/л, эндогенный ЭПО <200 ЕД/мл, низкая или промежуточная I группа риска по IPSS. (Уровень доказательности А) [36]

Начальная терапия (стадия коррекции). При внутривенном введении препарата начальная доза составляет 40 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю (высшая доза не должна превышать 720 МЕ/кг массы тела в неделю).

Поддерживающая терапия. Для поддержания гематокрита на уровне 30-35% дозу вначале следует уменьшить вполовину от дозы в предыдущей инъекции. Впоследствии поддерживающую дозу подбирают индивидуально, с интервалом в одну или две недели.

С целью уменьшения количества введений и повышения качества жизни могут быть использованы ЭПО с продленным действием по 300 мкг п/к 1 раз в 3 недели.

Лечение тромбоцитопении (уровень доказательности B). [37]

Используются препараты-стимуляторы тромбопоэза:
Ромиплостим AMG 531 (TPO-R peptibody);
Эльтромбопаг (TPO-R агонист-GSK);
Лонифарниб, Типифарниб.

Ромиплостим – способствует дифференцировке мегакариоцитов и тромбоцитов тем же путем, что и эндогенный тромбопоэтин. Он является аналогом тромбопоэтина, приводит к повышению продукции тромбоцитов.Вводят подкожно. Начальная доза - 1 мкг/кг реальной массы тела, еженедельно, до стабилизации числа тромбоцитов на уровне 50 x 109/л и более в течение не менее 4 недель без коррекции дозы.

Хелаторная терапия (уровень доказательности В). [10-12]

Стандартный метод лечения отравления тяжелыми металлами. Метод хелатирования был разработан в 1950-х гг. для лечения отравления тяжелыми металлами - свинцом, железом, ртутью и медью. Метод используется для лечения больных с МДС при перегрузке железом. Стандартное показание для начала хелаторной терапии – повышение уровня ферритина более 1000 мкг/л.

Дефероксамин (уровень доказательности В). [11,12] Средняя суточная доза - 20-40 мг/кг. Средняя начальная доза –500 мг. Терапия считается успешной, если концентрации ферритина в сыворотке крови близки к нормальным значениям (менее 300 мкг/л).

Деферазирокс. Первоначально рекомендуемая доза 20 мг, прием 1 раз в день внутрь.

Трансфузионая поддержка.

Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.

Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий концентрата тромбоцитов.

Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.

Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D) [31-33]:
Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде;
Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, denovo депрессией или элевацией ST);
Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов;
При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:

Трансфузии эритроцитной массы больным МДС должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа. Перегрузка железом в результате множественных гемотрансфузий является показанием к проведению хелаторной терапии

Концентрат тромбоцитов при МДС (уровень доказательноти D). [31-33]:

При снижении уровня тромбоцитов менее 30 х109/л проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 109/л в особенности в первые 10 дней курса.
При наличии высокого риска геморрагических осложнений (возраст старше 60 лет, гиперлейкоцитоз (более 10х109/л), повышение уровня креатинина более 140 мкмоль/л) необходимо поддерживать уровень тромбоцитов более 50х 109/л.

Свежезамороженная плазма (уровень доказательноти D) [31-33]:
Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств;
Пациенты с МНО ³2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [1, 4-7]:

Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
циклоспорин*, 100мг, 50 мг, капсулы;
ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения.
перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):

Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
деферазирокс*, таб. 250 мг;
дефероксамин*, 500мг;
филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.

Антибактериальные средства:
азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
офлоксацин, таблетка, 400 мг;
ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
метронидазол, таблетка, 250 мг;
эритромицин, таблетка 250мг;
левофлоксацин, таблетка, 500 мг.

Противогрибковые лекарственные средства:
анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
вориконазол, таблетка, 50 мг;
итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.

Противовирусные лекарственные средства:
ацикловир, таблетка, 400 мг, крем для наружного применения, 5% - 5,0;
валацикловир, таблетка, 500мг;
вальганцикловир, таблетка, 450мг;
фамцикловир, таблетки, 500мг.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:

вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл - 5 мл; (для промывания катетера), гель в тубе 100000ЕД 50г
надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
ривароксабан, таблетка.
транексамовая кислота, капсула/таблетка 250 мг;
эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;

Другие лекарственные средства:
амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
атенолол, таблетка 25мг;
ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
дротаверин, таблетка 40 мг;
кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
лизиноприл, таблетка 5мг;
метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
метронидазол, гель стоматологический 20г;
омепразол, капсула 20 мг;
повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
преднизолон, таблетка, 5 мг;
смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
спиронолактон, капсула 100 мг;
торасемид, таблетка 10мг;
фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)
хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

децитабин 50 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий;
цитарабин, фл. 100 мг, концентрат для приготовления раствора;
азацитидин*100 мг, флакон, концентрат для приготовления раствора;
циклоспорин*, капсула 50 мг, капсула 100мг;
ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения;

Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
деферазирокс*, таб. 250 мг;
дефероксамин*, 500мг;
филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл;
ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.

Антибактериальные средства:
азитромицин, таблетка/капсула, 500 мгпорошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
имипинем, циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
левофлоксацин, таблетка, 500 мг, раствор для инфузий 500 мг/100 мл;
линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
моксифлоксацин, таблетка, 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл;
офлоксацин, таблетка, 400 мг,раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
пиперациллин, тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
ципрофлоксацин, таблетка 500 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл - 100 мл;
эритромицин, таблетка 250мг;
эртапенем лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г;

Противогрибковые лекарственные средства:
амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
вориконазол, таблетка, 50 мг,порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон;
итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, 15мл;
колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл - 100 мл.

Противовирусные лекарственные средства:
ацикловир, таблетка, 400 мг, крем для наружного применения, 5% - 5,0, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
валацикловир, таблетка, 500мг;
валганцикловир, таблетка, 450мг;
ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
фамцикловир, таблетки,500мг №14.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл.

Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
метилпреднизолон, раствор для инъекций, 250 мг;
преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка, 5 мг.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания:

альбумин, раствор для инфузий 10 % - 100мл, 20 % - 100 мл;
вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
декстроза, раствор для инфузий 5% - 250мл, 500мл;
декстроза, раствор для инъекций 40% - 10 мл, 20 мл;
калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% - 250мл, 500мл;
натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200 мл, 400мл;
натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат раствор для инфузий 400мл;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер.

Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной тепрапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):

аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
инсулин простой;
кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл - 20 мл, 50 мл;
рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
фенилэфрин, раствоp для инъекций 1% 1мл;
человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл - 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.

Другие лекарственные средства:
амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл - 100мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
атенолол, таблетка 25мг;
ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
гепарин, гель в тубе 100000ЕД 50г;
дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
каптоприл, таблетка 50мг;
кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
лизиноприл, таблетка 5мг;
метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
метронидазол, гель стоматологический 20г;
нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
омепразол, капсула 20 мг,порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
омепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
спиронолактон, капсула 100 мг;
тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл
торасемид, таблетка 10мг;
трамадол, капсулы 50, 100 мг;
трамадол, таблетки 50 мг
фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
фенобарбитал, таблетка 100мг;
фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

Аллогенная трансплантация костного мозга при МДС (уровень доказательности В). [29-31]

Аллогенная трансплантация костного мозга является единственным радикальным методом лечения больных с миелодиспластическим синдромом. Отмечено увеличение общей выживаемости в группе пациентов со стандартным режимом кондиционирования.Общая и бессобытийнаявыживаемостьне зависят от возраста, типа донора, совместимости по системе HLA, источника стволовых клеток, количества бластов перед ТКМ.Полную ремиссию после аллоТКМ достигают 60-70% больных с МДС, однако, как правило, ремиссии непродолжительные.

Источником ГСК при аллоТКМ более предпочтительным является HLA-индентичный родственный донор, однако результаты эффективности трансплантации от HLA-индентичного неродственного донора сопоставимы с резульатами ТКМ от родственного.

При отсутвиии HLA-совместимых доноров, альтернативным источником ГСК может рассматриваться гаплоидентичный родственный донор (уровень доказательности D).

Пациентам из группы «низкого риска» ТКМ показана в случае отсутствия ответа на проводимую терапию и сохранении зависимости от трансфузий (переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы чаще чем каждые 8 недель в течение 4 месяцев).

Пациентам из группы «высокого риска» аллоТКМ рекомендуется проводить сразу после достижения полного или частичного ответа на проводимую терапию.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: при развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям могут проводиться хирургические вмешательства.

Дальнейшее ведение:

1. Д-учет у гематолога, контроль ОАК + тромбоциты 1 раз в 14 дней;
2. Трансфузия компонентов крови по строгим клиническим показаниям, максимально ограниченная;
3. Контроль ферритина (после каждых 10 трансфузий), сдать б/х анализ крови (ферритин).

Индикаторы эффективности лечения: [2]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении