Миастения гравис: протокол по профилактике и реабилитации

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 401 от «25» декабря 2024 года

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Меркулова Д.М., Животов В.А. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией // Хирургия. – 2003. – №10. – С.15-20. ссылка 2. Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В. Животов В.А. Антитела к титину у больных с миастенической и не миастенической тимомой // Хирургия. – 2007. – №6. – С.42-48. ссылка 3. Ланцова В.Б., Сепп Е.К. Иммунобиохимические особенности IgG антител при миастении // Бюл. Эксперим. биол. и мед. – 2002. – Т. 133. – №6. – С.678-680. ссылка 4. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Гехт Б.М., Хлебникова Н.Н., Чугунова Н.А., Щербакова Н.И. Антитела к ацетилхолиновому рецептору в диагностике миастении и других форм, связанных с патологией нервно-мышечной передачи. Неврологический журнал. – М.: Медицина. – 2003. – Т.8. – Приложение.1. – С.19-20. ссылка 5. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы. М. Литера, 2012. –250 с. ссылка 6. Сиднев Д.В., Санадзе А.Г., Щербакова Н.И., Давыдова Т.В., Гильванова О.В., Галкина О.И., Кононенко Ю.В. Антитела к мышцам (антититиновые антитела) в диагностике миастении, сочетающейся с тимомой // Неврологический журнал. – Т.8. – Приложение 1. – 2003. – С.21-23. ссылка 7. Сиднев Д.В., Карганов М.Ю., Щербакова Н.И., Алчинова И.Б., Санадзе А.Г. Антитела к ацетилхолиновому рецептору у больных с различными клиническими формами миастении и миастеническим синдромом Ламберта-Итона // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2006. – Т.106. – №1. – С.55-58. ссылка 8. Aarli J.A., Stefansson K., Marton L., Wollmann R.L. Patient with myasthenia gravis and thymoma have in their sera IgG autoantibodies against titin // Clin. Exp. Immunol. – 1990. – V.82. – №.2. – P.284-288. ссылка 9. Aarli J., Skeie G., Mygland A., Gilhus N. Muscle striation antibodies in myasthenia gravis. Diagnostic and functional significance // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 1998. – V. 841. – P.505-515. ссылка 10. Aarli J.A. Titin, thymoma, and myasthenia gravis. // Arch. Neurol. – 2001. – Jun. – V.8. – №.6. – P.869-870. ссылка 11. Aarli J.A., Romi F., Skeie N.G. Myasthenia Gravis in Individuals over 40 //– 2003. – V.998. – P.424-431. ссылка 12. Barohn RJ, McIntire D, Herbelin L, Wolfe GI, Nations S, Bryan WW. Reliability testing of the quantitative myasthenia gravis score // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 1998. – V.841. – P.769-772. ссылка 13. Beekman R., Kuks J.B., Oosterhuis H.J. MG: diagnosis and follow-up of 100 consecutive patients // Neurol. – 1983. – V.244. – №.2. – P.112-118. ссылка 14. Buckley C., Newsom – Davis J., Willcox N., Vincent A. Do titin and cytokine antibodies in MG patients predict thymoma or thymoma recurrence? // J. Neurology. – 2001. – V.57. – №9. – P.1579-1582. ссылка 15. Carlson B., Wallin J., Pirskanen R. et al. Different HLA DR-DQ assosiations in subgroups of idiopathic Myasthenia Gravis// Immunogenetics. – 1990. – V.31. – P.285- 290. ссылка 16. Chen X.J., Qiao J., Xiao B.G., Lu C.Z. The significance of titin antibodies in myasthenia gravis-correlation with thymoma and severity of myasthenia gravis. // Neurol. – 2004. – Aug. – V. 251. – №.8. – P.1006-1011. ссылка 17. Dhall G., Ginsburg H.B., Bodenstein L., Fefferman N.R., Greco M.A., Chang M.W., Gardner S. Thymoma in children: report of two cases and review of literature // J Pediatr Hematol Oncol. – 2004. – V.26. – №10. – P.681-685. ссылка 18. Evoli A., Batocchi A.P., Tonali P. A. Practical guide to the recognition and management of Myasthenia gravis // J. Drugs. - 1996. – V.52. – №.5. – P.662-670. ссылка 19. Janossy G., Bofill M., Tredosiewicz L. Cellular differentiation of lymphoid subpopulations and their microinviron // In: The Human Thymus / Ed. H.K. M?ullerHermelink. – 1986. – Berlin. - Springer Verlag. – 1986. – P.89-127. ссылка 20. Kondo K, Monden Y. Myasthenia gravis appearing after thymectomy for thymoma // Eur. Cardiothorac. Surg. – 2005. –V. 28. – P. 22-25. ссылка 21. Kuks J.B., Limburg P.C., Horst G., Oosterhuis H.J. Antibodies to skeletal muscle in myastrenia gravis. Prevalence in non-thymoma patiens // J. Neurol. Sci. – 1993. – V.120. – P.78-81. ссылка 22. Kusner L.L., Mygland A., Kaminski H.J. Ryanodine receptor gene expression thymomas // Muscle & Nerve. – 1998. – V.21. – №10. – P.1299-1303. ссылка 23. Labiet S., Kolmerer B. Titin: giant proteins in charge of muscle ultrastructure and elasticity // J. Sci.1995. – V.270. – P.293-296. ссылка 24. Lennon V.A., Ermilov L.G., Szurszewski J.H., Vernino S. Immunization with neuronal nicotinic acetylcholine receptor induces neurological autoimmune disease // J. Clin. Invest. - 2003. – V.111. – P.907-913. ссылка 25. Lindstrom J., Lambert E.H. Content of acetylcholine receptor and antibodies bound to receptor to myasthenia gravis, experimental autoimmune myasthenia gravis and EatonLambert syndrome // Neurol. (Minneap.). – 1978. – V.28. – P.130-138. ссылка 26. Lindstrom J. Nicotinic Acetylcholine receptors in Health and Disease // Molecular Neurobiology. – 1997. – V.15. – №2. – Р.193-222. ссылка 27. Lindstrom J. Acetylcholine receptor and myasthenia // Muscle & Nerve. – 2000. – №23. – P.453-477. ссылка 28. Luebke E., Freiburg A., Skeie G.O., Kolmerer B., Labeit S., Aarli J.A., Gilhus N.E. Striational autoantibodies in miasthenia gravis patients recognize I-band titin epitopes // J. Neuroimmunol. – 1988. – V.81. – №1-2. – P.98-108. ссылка 29. Marx A., Osborne M., Tzartos S., Geuder K., Shalke B., Nix W., Kirchner T., MullerHermelink H. // A striational muscle antigen and myasthenia gravis- associated thymomas share an acetylcholine receptor epitope // Dev. Immunol. – 1992. – V.2. – P.77-83. ссылка 30. Suresh A. B., Asuncion R. M. D. Myasthenia Gravis // StatPearls Publishing/ — 2020. ссылка 31. Bardhan M., Dogra H., Samanta D. Neonatal Myasthenia Gravis // StatPearls Publishing. — 2020. ссылка 32. Finnis M. F., Jayawant S. Juvenile Myasthenia Gravis: A Paediatric Perspective // Autoimmune Dis. — 2011: 404101. ссылка 33. Sharma S., Lal V., Prabhakar S., Agarwal R. Clinical profile and outcome of myasthenic crisis in a tertiary care hospital: A prospective study // Ann Indian Acad Neurol. — 2013; 16 (2): 203-207. ссылка

Список авторов:
Маджидова Ё.Н.. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой неврологии, детской неварологии с мед.генетикой ТашПМИ; Узбекистан, г. Ташкент
Азимова Н.М.. - к.м.н., доцент кафедры неврологии, детской неварологии с мед.генетикой ТашПМИ; Узбекистан, г. Ташкент
Абдусаттарова Г.Ш. -ассистент кафедры неврологии детской неварологии с мед.генетикой ТашПМИ; Узбекистан, г. Ташкент
Рахимбаева Г.С. – профессор, заведующая кафедрой неврологии ТМА; Узбекистан, г. Ташкент
Ким И.Г. – заведующая отделением неврологии 7 городской больницы, главный невролог города Ташкент; Узбекистан, г. Ташкент.

Рецензенты:
Кайшибаева Г.С. – зам. Председатель общества неврологов Казахстана, к.м.н. (PhD), директор института неврологии и нейрореабилитации имени Смагула Кайшибаева; Казахстан
Абдуллаева Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры неврологии СамГМУ; Узбекистан, г. Самарканд

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации неврологов Узбекистана, организаторов здравоохранения, врачей региональных учреждений.

Руководитель рабочей группы- Маджидова Ё.Н.. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой неврологии, детской неварологии с мед.генетикой ТашПМИ

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Ташкентского педиатрического медицингского института 202 года

Председатель Ученого Совета – Ректор ТашПМИ д.м.н., профессор Б.Т. Даминов

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержки под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримовой, Главным специалистом отдела Г.Джумаевой, ведущим специолистам отдела Н. Рахимовой.

Список сокращений:
АХР – ацетилхолиновые рецепторы
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
РИА – радиоиммунный анализ
ИФА – иммуноферментный анализ
АД – артериальное давление
ЧД – частота дыхания
КОС – кислотно-основное состояние
ГОМК – гамма-окси-масляная кислота
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
МОВ – минимальный объем вдоха
ДО – дыхательный объем
БАС – боковой амиотрофический склероз
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
М – миастения
ЭМГ – электромиография
Ig – иммуноглобулин

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение
к приказу № 401

от «25» декабря 2024 года

Министра Здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «МИАСТЕНИЯ ГРАВИС»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «МИАСТЕНИЯ ГРАВИС»

Вводная часть

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Ташкентский педиатрический медицинский институт

Кодирование по МКБ-10

Реабилитация

Противопоказания при миастении

Чрезмерные физические нагрузки, препараты магния, курареподобные миорелаксанты, нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК, мочегонные (кроме спиронолактонов), антибиотики фторхинолонового ряда, аминогликозиды, стрептомицины, а тетрациклин - под наблюдением врача, фторсодержащие кортикостероиды, производные хинина, D-пеницилламин.

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе подразумевает мероприятия по поддержанию витальных функций и срочную госпитализацию.

При дыхательных нарушениях выполняют следующие мероприятия.

Поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Использование маски для подачи кислорода неприемлемо из-за избыточной саливации и нарушенного глотания. Интубация должна проводиться с осторожностью.

При показаниях — перевод больного на ИВЛ.

Предупреждение осложнений (аспирации, травм конечностей и суставов).

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы купируют симптоматическими средствами.

Экстренная терапия при миастеническом кризе заключается во внутривенном введении 0,5–1,0 мл 0,05% раствора неостигмина метилсульфата, а затем — внутримышечно 2–3 мл того же раствора. В последующем частота инъекций определяется состоянием больного. Необходимы ИВЛ и санация дыхательных путей.

Показания к интубации на догоспитальном этапе:

выраженные формы нарушения дыхания вне зависимости от состояния сознания;

тахипноэ — частота дыхания более 40 в минуту;

брадипноэ — частота дыхания менее 10 в минуту;

наличие патологических форм дыхания.

Интубацию трахеи выполняют только при условии хорошего владения техникой манипуляции. Интубация снижает вероятность аспирации и регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий. Интубация осуществляется путем введения интубационной трубки с раздувной манжеткой (либо ларингеальной двухпросветной трубки), обеспечивающей плотное прилегание к стенке трахеи, через рот в глотку. Процедуру проводят под контролем ларингоскопа. Из набора для интубации, имеющегося у бригады СМП, нужно выбрать трубку необходимого диаметра и длины.

В пути следования необходимы постоянное наблюдение и кислородная поддержка. Аппаратура для ИВЛ должна находиться в постоянной готовности для немедленного подключения. При недостаточной эффективности интубации и санирования трахеобронхиального дерева начинают ИВЛ. Для протезирования функции дыхания к трубке подключают ручные или автоматические портативные аппараты для ИВЛ.

Часто встречаемые ошибки

Отказ в госпитализации при умеренных нарушениях функции дыхания.

Необоснованное применение миорелаксантов или средств, вызывающих мышечную слабость (транквилизаторов, антиконвульсантов и др.), для купирования болевого синдрома.

Неполный сбор анамнеза.

Применение лицевой маски при ИВЛ.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Лекарственные средства, применяемые при миастении

Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе (D, 4)

Неостигмина метилсульфат внутривенно по 1–2 мл 0,05% раствора, при необходимости 2–3 раза в сутки.

Иммуноглобулин человека нормальный (иммуноглобулин) внутривенно в суточной дозе 400 мг.

При неэффективности перечисленных мероприятий дополнительно назначают преднизолон в суточной дозе 100 мг.

Для профилактики пневмонии — цефалоспорины III и IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефметазол, цефпиром и др.).

Для купирования возбуждения — внутривенно или внутримышечно по 1 мл 0,5% раствора галоперидола (до 20 мг/сут).

Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе (D, 4)

Немедленная отмена антихолинэстеразных препаратов.

В зависимости от тяжести состояния больного внутримышечное или подкожное введение 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина. Инъекции при необходимости повторяют с интервалом 1–2 ч до появления сухости во рту.

Предупредить возникновение кризов обоих упомянутых типов в определенной мере возможно исключением из практики лечения препаратов, ухудшающих течение миастении

Лечение миастении можно разделить на симптоматическое и патогенетическое. Первое направлено на улучшение нервно-мышечной передачи в синапсе, второе — на ликвидацию иммунопатологического процесса, лежащего в основе миастенических нарушений (как консервативным, так и оперативным способами).

Симптоматическая терапия. Улучшить передачу в нервно-мышечном синапсе можно за счет увеличения количества ацетилхолина и удлинения срока его пребывания в синаптической щели. Достигается это антихолинэстеразными препаратами (АХЭП), которые, разрушая холинэстеразу, препятствуют распаду ацетилхолина. Стандартных схем лечения АХЭП не существует. Важно подобрать оптимальный препарат и выработать режим его применения (дозировку и частоту приема). Оптимальна минимальная доза АХЭП, оказывающая максимальный эффект без выраженных побочных реакций. Начинают лечение с самой малой дозы и частоты (в зависимости от длительности действия АХЭП), постепенно увеличивая дозу до оптимальной. Основные АХЭП, используемые при лечении миастении (класс доказательности IV), перечислены ниже. Прозерин (неостигмина бромид, простигмин). Антихолинэстеразный препарат с длительностью действия до 2–3 часов. Выпускается как в пероральной, так и парентеральной форме в виде таблеток по 15 мг и ампул 1 мл 0,05% раствора. В связи с коротким и сильным действием используется для диагностики миастении, купирования острых ситуаций (инъекционная форма), реже — в качестве постоянной терапии (инъекционная и таблетированная формы). Калимин (пиридостигмина бромид, местинон) — АХЭП, наиболее широко используемый как в нашей стране, так и за рубежом. Пероральная и парентеральная формы выпуска: таблетки 60 мг, ампулы 0,5% раствора по 1 мл. Длительность действия от 4 до 8 часов (в среднем 5–6 часов). Начинает действовать через 60 минут после приема внутрь, поэтому последующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. Основной препарат для базисного лечения миастении. Начальная доза 15–30 мг 3–4 раза в день. Дальнейшее наращивание дозы клинического эффекта не дает, но значительно увеличивает количество побочных эффектов. Оксазил (амбенония хлорид, мителаза) — препарат с длительностью действия 5–10 часов и началом действия через 0,5–1,5 часа после приема внутрь. Выпускается в виде таблеток по 1, 5 и 10 мг. Его особенность — преимущественное действие на мышцы туловища. Средняя суточная доза у детей 1–2 лет — 1–2 мг/сут., 2–5 лет — 2–3 мг/сут., 6–10 лет — 3–5 мг/сут., 11–14 лет — 5–7 мг/сут., старше 14 лет — 7–10 мг/сут. Первоначально дается минимальная доза, которую затем постепенно увеличивают на 1 мг до оптимальной. В настоящее время при миастении используется редко. Убретид (дистигмина бромид) — антихолистеразный препарат длительного действия. Выпускается в виде таблеток по 5 мг и раствора, содержащего 1 мг в 1 мл. Продолжительность действия от 24 до 72 часов. Использование данного препарата при миастении у детей нежелательно, поскольку состояние больных может меняться в зависимости от нагрузки несколько раз за сутки и тогда возникает угроза передозировки. Дополнительно к АХЭП можно назначать другие препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Медиаторн (ипидакрин) — обратимый ингибитор холинэстеразы и блокатор калиевых каналов. Применение ипидарина у пациентов с миастенией позволяет уменьшить потребность в калимине. Ипидакрин (Медиаторн) приводит к урежению миастенических кризов, более быстрому наступлению и увеличению длительности ремиссий, повышению сократительной активности мышц, улучшению общего состояния больных. Выпускается в ампулах 1,5% раствор, таблетках по 20 мг. Лечение курсовое (1–1,5 месяца) на фоне приема классических АХЭП. Препараты калия (улучшают синтез и экскрецию ацетилхолина). Оптимальным является хлорид калия в дозе до 3,0 г в сутки, спиронолактон (вызывает задержку К+ в организме за счет подавления активности альдостерона) в дозе 2–3 мг/кг в сутки. Некоторый эффект дает диета, богатая калием — печеный картофель, курага, бананы и др. Диетический стол №10 по Певзнеру, режим питания: 4-5 раз в день; срок назначения: пожизненно.

Патогенетическая терапия

1. Иммуносупрессивная терапия: — глюкокортикостероидная; — цитостатическая.
2. Человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения.
3. Плазмаферез.
4. Тимэктомия.

Иммуносупрессивная терапия. Наибольшее распространение в качестве иммунорегуляторов получили кортикостероиды (класс доказательности IV) (Pascuzzi R.M. et al., 1984). Чаще используют преднизолон (преднизон) в дозе 1–1,5 мг/кг через день в утренние часы. Оптимально постепенное наращивание дозы, начиная примерно с ¼ от рассчитанной (при назначении сразу максимального количества гормонов в первые недели приема возможно ухудшение состояния). При недостаточном эффекте или при тяжелом состоянии больного преднизолон назначается ежедневно, чередуя максимальную дозу в 1- й день и примерно половину от нее — во второй. После достижения эффекта (при ежедневном приеме это компенсация бульбарных и дыхательных нарушений) отменяется сначала половинная доза, а затем более медленно — максимальная. Длительность гормональной терапии от 3 до 6 месяцев. Общие подходы к снижению дозы глюкокортикостероидных гормонов (Сорока Н.Ф., 2000): — чем выше исходная доза препарата, тем более быстрым темпом можно от нее «уходить»; — от высокой дозы «уходят» быстрее; достигнув средней дозы, темп снижения замедляется; при низкой дозе отмена препарата идет очень медленным темпом; — чем дольше больной принимал глюкокортикостероиды, тем медленнее следует «уходить» от их приема; — чем большую роль в патогенезе заболевания играет состояние функции коры надпочечников или эндокринной системы в целом, тем медленнее необходимо снижать дозу принимаемых глюкокортикостероидов; — чем более склонны пациенты с конкретной патологией к гормонозависимости, тем медленнее должен быть темп снижения дозы экзогенных глюкокортикостероидов; — чем дольше больной принимал препарат с длительным периодом полувыведения, тем медленнее следует снижать суточную дозу. Иногда (при тяжелых состояниях) эффективна «пульс-терапия»: вводят преднизолон в дозе 500–1000 мг/кг 1 р/сут внутривенно в течение 5 дней, после чего больного переводят на пероральный прием относительно небольшой дозы с последующей довольно быстрой отменой препарата. Для снижения побочных эффектов от приема кортикостероидов следует использовать диету с низким содержанием натрия и углеводов, высоким содержанием калия и белка.

Цитостатики. Гормональная терапия не всегда приводит к улучшению состояния больного. Кроме того, могут быть противопоказания к ее назначению (стойкая артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма сахарного диабета и др.). В таких случаях больным с относительно стабильным состоянием проводят цитостатическую терапию с целью длительной иммуносупрессии. Период от начала приема до начала действия препарата исчисляется месяцами. За некоторым исключением при миастении у детей практически не применяется. Азатиоприн (имуран). Начальная доза 2,5–3 мг/кг в сутки, в дальнейшем — 1,5–2,5 мг/кг в сутки. Эффект наступает довольно поздно в сроки от 6 до 24 месяцев от начала приема, имеется большое количество серьезных побочных эффектов: угнетение красного и белого кроветворения, поражение печени, повышение тератогенного риска. Возможны (у 20–30% больных) тошнота, рвота, диарея. Относительный недостаток — высокая стоимость препарата. Часто назначается в качестве дополнительного средства при глюкокортикостероидной терапии (класс доказательности I, уровень доказательности А). Циклоспорин А (класс доказательности II, III) (Tindall R.S., 1992, 1993; Goulon M. et al., 1988; Bonifati D.M. et al., 1997; Ciafaloni E. et al., 2000). Начальная доза 5 мг/кг в сутки, делится на два приема, в дальнейшем дозу уменьшают. В отличие от азатиоприна эффект наступает быстрее (от 1 до 3-х месяцев). Обладает высокой нефротоксичностью и тератогенностью. Нельзя сочетать с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Оптимальный препарат при невозможности приема преднизолона. Относительно высокая цена. Человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения. Механизм основан на связывании циркулирующих аутоантител и подавлении их продукции. Доза составляет 200–400 мг/кг в сутки внутривенно в течение 2–5 дней. Преимущество данного препарата в быстром эффекте и малом числе побочных реакций, недостатки — высокая стоимость и непродолжительность эффекта. Используется, в основном, для купирования миастенических кризов (класс доказательности IV) (Fateh-Moghadam A. et al., 1984; Elovaara I. et al., 2008).

Плазмаферез. Обладает способностью быстро снижать уровень циркулирующих антител к ацетилхолиновым рецепторам, хотя положительный эффект отмечается и при серонегативной миастении (класс доказательности IV). В среднем проводится 5–6 сеансов, интервал между сеансами 2–5 дней, возможно и ежедневное проведение. Положительный эффект сохраняется в течение нескольких недель. Преимущество данного метода — быстрый эффект, недостатки — требует специального оборудования и обученного персонала, высокая стоимость, и, по сравнению с введением человеческого иммуноглобулина, чаще встречаются осложнения. Используется для купирования резких ухудшений и в качестве предоперационной подготовки перед тимэктомией (уровень рекомендации В).

Тимэктомия. Кардинальный метод лечения миастении, направленный на удаление источника выработки аутоантител в организме. Максимальная эффективность — при оперативном лечении в течение первых трех лет от начала заболевания. В дальнейшем, когда тимус теряет свою определяющую роль в аутоиммунном процессе, операция значительного улучшения не приносит. Пономаревой Е.Н. с соавт. (1998) сформулированы показания и противопоказания к операции. Показания к операции: 1) опухоль вилочковой железы; 2) прогрессирующее (злокачественное) течение миастении; 3) выраженная тенденция к генерализации. Противопоказания к операции: 1) злокачественная нерезектабельная тимома, метастазы; 2) тяжелые соматические заболевания; 3) высокие дозы АХЭП и кортикостероидов. Выбор терапии при миастении представлен в табл. 4.4. Наблюдение пациентов с ювенильной миастенией, перенесших тимэктомию 20 лет назад, показало, что клиническое улучшение отмечается у 2/3 больных

Терапия кризов

Возникновение миастенического криза связано с недостаточным действием АХЭП. Большинство авторов с целью купирования криза предлагают вводить внутримышечно или внутривенно 0,05% раствор прозерина в возрастной дозировке каждые 30 минут, но не более трех раз. При отсутствии эффекта — добавление кортикостероидов (Лобзин В.С., 1960). По мнению других исследователей это нецелесообразно, поскольку при отсутствии эффекта от прозерина возникает необходимость интубации трахеи, а АХЭП вызывают гиперсаливацию и усиление бронхиальной секреции, что затрудняет в дальнейшем проведение ИВЛ (Пономарева Е.Н., 2002). Кроме того, развитие криза зачастую связано с внезапным снижением чувствительности к ингибиторам холинэстеразы, и введение прозерина усиливает их побочные эффекты, не оказывая положительного действия на нервно-мышечную проводимость. Исходя из этого, рекомендуют начинать лечение криза сразу с внутривенного введения преднизолона в больших дозах (пульс-терапия) с последующим переводом на пероральный прием. Методы выбора лечения криза — плазмаферез и введение внутривенно человеческого иммуноглобулина (Шалькевич Л.В., 2007). Холинэргический криз встречается реже миастенического и обусловлен избытком АХЭП. Поэтому основной момент его лечения — полная отмена АХЭП не менее чем на 2– 3 дня с одновременным назначением больших доз преднизолона. Возможно проведение плазмафереза. При необходимости больному своевременно назначается ИВЛ. Подбор новой дозы АХЭП начинается после полной ликвидации мускариновых и никотиновых эффектов.

Критерии оценки качества медицинской помощи