Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «25» июня 2020 года

Протокол №101

Климактерий – физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром – патологическое состояние, возникающее у женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: МЕНОПАУЗА И КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У ЖЕНЩИНЫ

Код (ы) МКБ - 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину

АТ-ТПО – антитела к тиреоиднойпероксидазе

БГТ - экстемпоральнаябиоединтичная гормональная терапия

ВМС. – вазомоторные симптомы

ДРА – двух фотонная рентгеновская абсорбциометрия

МГТ – менопаузальная гормональная терапия

ИМТ – индекс массы тела

ЛГ – латинизирующий гормон

ЛС – лекарственные средства

МПКТ – минеральная плотность костной ткани

МНО – международное нормализованное отношение

Пап – тест – Цитологическое исследование мазка из шейки матки по Папаниколау ПВ – протромбиновое время

ПТИ – протромбиновый индекс

РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс

СИОЗС - селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина

СИОЗСН - ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХС – ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС – ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС-ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, терапевты, врачи общей практики, кардиологи, эндокринологи, урологи, фельдшеры.

Категория пациентов: женщины в пери/постменопаузе.

Шкала уровня доказательности:

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare) для оценки доказательности рекомендаций*

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ: [1,2,3,5]

Диагностические критерии

Жалобы:
укорочение менструальных циклов/длительные задержки менструаций (при пременопаузе) и отсутствие менструаций(при менопаузе);

При ранних проявлениях климактерического синдрома:
вегето-сосудистые (вазомоторные) нарушения: (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение);
эмоционально-вегетативныенарушения: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
урогенитальные расстройства – сухость во влагалище, боли при половом акте, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи;
поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

При поздних проявлениях климактерического синдрома:
постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);
неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;
костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит[5]. [А].

Тяжесть климактерического синдрома может оценивается на основании интегрального индекса Купермана[4]. [С].

Расчет менопаузального индекса Купермана

Суммарный индекс Купермана:
при легкой степени тяжести составляет 12-34 баллов;
при средней степени-35-58 баллов;
при тяжелой – превышает 58 баллов.

Объем обследования:

Анамнез:
уточнение личного и семейного анамнеза в отношении гистер- и овариоэктомий, раков репродуктивных органов, включая молочную железу; тромбозов, порфирии, остеопорозы и переломы, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, деменция, заболеваний щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта;
курение, алкоголизм;
питание;
физические нагрузки;
перенесённые гинекологические и другие операции;

Физикальное исследование:

Антропометрические показатели[2.А]:
индекс массы тела (резкое повышение веса и перераспределение жира с формированием абдоминального и/или висцерального типа ожирения, что подтверждается увеличением окружности талии (>80 см), соотношения окружность талии (ОТ)/окружность бедер (ОБ) (>0,8));
измерение АД;
гинекологическое исследование.

Лабораторные исследования:
цитологическое исследование мазков из шейки матки (ПАП – тест, если не проведено ранее по скринингу);
глюкоза крови натощак (глюкозо-толерантный тест по показаниям);
биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды, определение ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, индекс атерогенности) (женщинам с избыточной массой тела));
коагулограмма (определение ПВ-ПТИ-МНО, фактора VII, растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), активности плазминогена, фибриногена в плазме крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов);
определение Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТПО, АТ-ТГ в сыворотке крови;
ДРА – денситометрия поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов с целью определения МПКТ;
проба на толерантность к глюкозе (женщинам с избыточной массой тела).

Инструментальные исследования:
УЗИ гинекологическое трансвагинальное;
УЗИ молочных желез и при необходимости маммография;
УЗИ органов малого таза(при толщине эндометрия до 4 мм МГТ не противопоказана; при 7 мм – прогестагены на 12-14 дней и повторное УЗИ на 5-7 день индуцированной менструальной реакции; более 7 мм – гистероскопия, биопсия и гистологическое исследование эндометрия);
маммография: отсутствие образований в молочной железе;
УЗИ печени:отсутствие патологии гепатобилиарной системы;
УЗИ гинекологическое трансвагинальное: отсутствие патологии в эндометрии в постменопаузе (толщина М-эхо до 5 мм).

Показания для консультации специалистов:
консультация врача-психотерапевта с целью оценки психологических и психосоматических расстройств;
осмотр терапевта с целью оценки риска возможных сердечно-сосудистых осложнений при наличии уже существующего заболевания.

Женщин, принимающих МГТ, необходимо консультировать как минимум 1 раз в год с целью переоценки польза и риск(объективный осмотр, уточнение медицинского и семейного анамнеза, проведение соответствующих лабораторных и инструментальных исследований, обсуждение образа жизни и подходов к профилактике и коррекции хронических заболеваний).

В настоящее время нет показаний к расширению скрининга с проведением маммографии или мазков из шейки матки.[1].

Диагностический алгоритм (схема):

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
устранение недостаточности гормональной функции яичников у женщин с симптомами климактерического синдрома;
улучшение качества жизни;
профилактика поздних обменных нарушений менопаузы.

Немедикаментозное лечение:такие методы лечения как иглорефлексотерапия, талассотерапия, аэротерапия, бальнеотерапия не имеют доказанной эффективности как самостоятельные методы лечения, но как часть изменения образа жизни в комплексе с физической активностью и правильным питанием могут быть рекомендованы.

Медикаментозное лечение: существует гормональная и негормональная терапия климактерического/менопаузального синдрома.

Основные принципы МГТ [А] [5,6,7].

определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск;
использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе;
индивидуальный выбор препарата;
наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз;
проведение перед терапией основного перечня обследования, во время терапии - ежегодный контроль;
использование натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольших доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у женщин в репродуктивном возрасте;
обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенамипри сохранённой матке, что предотвращает развитие гиперплазии эндометрия;
продолжительность лечения зависит от цели МГТ.

МГТ остается наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов и урогенитальной атрофии. Другие жалобы, связанные с менопаузой, например, боли в суставах и мышцах, перепады настроения, нарушения сна и сексуальная дисфункция (включая снижение либидо) могут уменьшиться на фоне МГТ. Качество жизни и сексуальная функция также могут улучшиться [А] (1).

Преимущества и риски МГТ в значительной мере зависят от индивидуальных обстоятельств. Проведенные в течение последнего десятилетия исследования показали, что риски могут быть минимизированы, а преимущества – максимально увеличены путем выбора оптимального режима в оптимальный период времени.

Безопасность МГТ зависит главным образом от возраста и времени, прошедшего после менопаузы.

Здоровые женщины в возрасте до 60 лет не должны быть чрезмерно обеспокоены профилем безопасности МГТ.

Новые данные и повторные анализы более старых исследований относительно возраста женщины показывают, что для большинства женщин имеется множество потенциальных преимуществ МГТ, если она применяется по четким показаниям, а риски немногочисленные, если терапия начинается в течение нескольких лет после наступления менопаузы.

МГТ может быть начата до возраста 60 лет и при длительности менопаузы до 10 лет.

МГТ должна быть индивидуализирована и адаптирована в зависимости от симптомов и необходимости профилактики, персонального и семейного анамнеза, результатов соответствующих исследований, предпочтений и ожиданий женщины. Риски и преимущества МГТ для женщин в периоде менопаузального перехода отличаются от таковых для более пожилых женщин.

Не следует рекомендовать МГТ при отсутствии четкого показания для ее применения, т.е. значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов.

Причины для обязательного ограничения продолжительности МГТ отсутствуют. Данные исследования WHI и других исследований подтверждают безопасность ее применения у здоровых женщин, начавших лечение в возрасте до 60 лет.

Вопрос о том, продолжать ли терапию, должен решаться по усмотрению женщины (хорошо информированной) и ее врача, с учетом конкретных целей и объективной оценки текущих индивидуальных преимуществ и рисков.

Следует подбирать наименьшую эффективную дозу.

У многих женщин более низкие дозы МГТ, чем те, которые использовались ранее, могут в достаточной мере уменьшать симптомы и поддерживать качество жизни. Тем не менее, долгосрочные данные относительно влияния более низких доз на риск переломов и рака, а также сердечно-сосудистые осложнения по-прежнему отсутствуют.

Использование уровней гормонов в сыворотке или слюне для оптимизации применяемой МГТ не рекомендуется, поскольку эти уровни имеют небольшую ценность при выборе начальных доз лекарств или в мониторинге эффективности. [B]

Данные исследований позволяют четко предположить, что с точки зрения любого увеличения риска рака молочной железы более значим именно прогестагенный компонент МГТ, а не эстроген.

Современные прогестагены, натуральный прогестерон и СМЭР оптимизируют влияние на метаболизм и молочные железы.

Недавние рандомизированные исследования [11] и исследования, в которых используются суррогатные конечные точки для отдаленных осложнений [12], подтверждают теорию «окна терапевтических возможностей» в раннемменопаузальном периоде, когда можно избежать вреда и достичь пользы.

Растет количество данных, свидетельствующих о преимуществах первичной профилактики остеопоротических переломов и ишемической болезни сердца, а также о снижении общей смертности среди женщин, у которых МГТ была начата в период, близкий к менопаузе.Женщины, у которых естественная или ятрогенная менопауза наступила в возрасте до 45 лет, и, в особенности, до 40 лет, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза и могут иметь повышенный риск аффективных расстройств и деменции. МГТ может уменьшить симптомы и сохранить плотность костной ткани и рекомендована, по крайней мере, до среднего возраста наступления менопаузы.[6].

Показания для назначения МГТ:
ранняя и преждевременная менопауза;
искусственная менопауза (хирургическая, рентгено– и радиотерапия);
ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе;
урогенитальные расстройства;
наличие факторов риска развития остеопороза;
наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в пременопаузе.

Противопоказания к назначению МГТ:
наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз;
наличие или подозрение на эстроген зависимый рак половых органов;
кровотечения неясного генеза;
нелеченая гиперплазия эндометрия;
идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия) в личном анамнезе [A] – для пероральных препаратов;
наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда);
нелеченая гипертензия;
острый гепатит и опухоли печения;тяжелая дисфункция печени – для эстрогенов;
менингиома – для прогестагенов;
непереносимость компонентов препарата;
кожная порфирия (ферментопатия).

Монотерапия эстрогенами проводится женщинам с ампутацией/экстирпацией матки[5,6,7,8,9]; [А].

Таблица 1 Схемы лечения эстрогенами

Монотерапия гестагенами [5,6] проводят в пременопаузе женщинам с миомой матки и аденомиозом, которым не показана оперативное лечение, с дисфункциональными маточными кровотечениями и проявлением климактерического синдрома [А].

Таблица 2 Схемы лечения гестагенами

Комбинированная терапия в циклическом режиме проводится женщинам в перименопаузес интактной маткой [5,6] [А].

Таблица 3 Схемы комбинированной терапии в циклическом режиме

Комбинированная терапия монофазная в непрерывном режиме

Таблица 4 Схемы комбинированной монофазной терапии в непрерывном режиме

Другие виды гормональной терапии:

Тиболон–назначается 2,5 мг 1 раз в сутки постоянно в постменопаузе [3.А].

У женщин с ожирением, страдающих от климактерических симптомов, следует отдавать предпочтение терапии трансдермальными эстрогенами. [13] [B]
Риск венозного тромбоза увеличивается с возрастом и при наличии других факторов риска, включая врожденные и приобретенные тромбофилические нарушения. [13] [D]
Трансдермальные формы МГТ имеют благоприятные профили относительно риска ВТЭ по сравнению с пероральной МГТ.
Перед назначением гормональной терапии очень важно тщательно оценить личный и семейный анамнез ВТЭ. [10] [D]
Отмечается повышение риска венозной тромбоэмболии на фоне пероральной МГТ, однако абсолютный риск у женщин моложе 60 лет низок. [10] [D]
Наблюдательные исследования свидетельствуют о более низком риске при применении низкодозированнойтрансдермальной терапии в сочетании с прогестероном, что подтверждается четким биологическим правдоподобием.
Некоторые прогестагены, например, МПА, производные непрегнанового ряда и непрерывный комбинированный режим терапии могут быть связаны с более высоким риском ВТЭ при применении пероральной МГТ. [10] [C]
Частота развития ВТЭ меньше среди азиатских женщин. [C]
Проведение популяционного скрининга на тромбофилию перед применением МГТ не показано. [C]
Может быть показан выборочный скрининг на основании персонального и семейного анамнеза. [D]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
эстриола сукцинат таблетки: активное вещество: эстриол 1 или 2 мг;
свечи: активное вещество: эстриол 0,5 мг; крем: активное вещество: эстриол 1 мг/г;
эстрадиол валерата драже 2 мг;
эстрадиол 1,53мг спрей; гель 0,5-1 мг;
дидрогестерон, таблетки, 10–20 мг;
левоноргестрел, внутриматочная система;
прогестерон (микронизированный), вагинальное драже, 100 мг;

Комбированные ЛС:
эстрадиола валерат, таблетки, 2 мг, левоноргестрел, таблетки 0,15 мг;
17βэстрадиол, таблетки, 2 мг, дидрогестерон, таблетки10 мг;
17βэстрадиол, таблетки, 1 мг, дидрогестерон, таблетки 10 мг;
17βэстрадиол, таблетки, 1 мг и дидрогестерон, таблетки 5 мг;
17βэстрадиол, таблетки, 0,5 мг и дидрогестерон, таблетки, 2,5 мг;
17β-эстрадиол, таблетки, 1 мг и дроспиренон, таблетки, 2 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
тиболон, таблетки, 2,5 мг.

Негормональная терапия климакса и менопаузы: Альтернативные методы лечения имеют ограниченные доказательства эффективности и безопасности и не контролируются регуляторными органами. [B]

Омега-3 жирные кислоты(1100 мг ЕРА/день+ 150 мг DHA/день) уменьшают приливы, однако исследования слишком неоднородны для окончательной оценки. [1В]. [16].

К препаратам, которые доказано облегчают ВМС, относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН), некоторые противоэпилептические препараты и другие препараты центрального действия. Хотя каждая из перечисленных категорий препаратов показала свою эффективность в клинических исследованиях, существует очень мало исследований с прямым сравнением применения негормональных средств в лечении приливов[5,6,7].[A] Венлафаксин, десвенлафаксин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам эффективно уменьшают приливы у женщин в постменопаузе. [A] Следует избегать применения пароксетина у женщин, получающих тамоксифен. [A] Габапентинэффективен, но обладает большим количеством побочных эффектов, чем СИОЗС/СИОЗСН. [B]

СИОЗС/СИОЗСН уменьшают приливы до 50% у женщин с раком молочной железы в анамнезе, и это во многих случаях является приемлемым уровнем.

Аналогичная эффективность отмечается у женщин, принимающих тамоксифен [5,6,7].[B]

Продолжительность лечения ВМС негормональными средствами следует периодически пересматривать, как и при применении гормональной терапии. В начале лечения требуется постепенное увеличение дозы препарата с целью минимизации побочных эффектов. Аналогичным образом, отмена препарата также должна проводиться с постепенным снижением дозы в течение не менее чем 2 недель во избежание появления симптомов отмены. [D]
Управляемое дыхание, когнитивно-поведенческая терапия, тренировка осознанности, акупунктура, гипноз и блокада звездчатого ганглия могут быть полезными методиками при рассмотрении вопроса лечения вазомоторных симптомов. [1В]. Это также относится к женщинам с раком молочной железы. [1В]. [16].
Назначение экстемпоральнойбиоединтичной гормональной терапии(БГТ) не рекомендуется по причине отсутствия контроля качества и регуляторного надзора этих препаратов, наряду с отсутствием доказательств ее безопасности и эффективности. [B]

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Дальнейшее ведение:

Таблица 5. Рекомендации по диспансерному наблюдению

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
купирование клинических симптомов климактерического синдрома;
нормализация гормонального фона;
отсутствие осложнений/поздних проявлений климактерического синдрома.