Менингококковая инфекция у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «03» октября 2019 года

Протокол №74

Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкцемии с поражением различных органов и систем.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи,неврологи, ЛОР, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация случаев менингококковой инфекции CDC 2015 год [1-6]:

Клиническое определение заболевания:

Больной с температурой свыше 380С и одним из следующих признаков: сонливость, раздражительность, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, чувствительность к яркому свету и пониженный уровень сознания

и/или

сыпь на коже, которая быстро распространяется и начинается как красноватые /пурпурные пятна (петехиальная или пурпурная сыпь), но не исчезает при растирании под стеклом (испытания tumbler).

Подозрительный случай: любой больной, соответствующий клиническому определению заболевания;

Вероятный случай: больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие менингококковой инфекции, находившийся в контакте с лабораторно подтвержденным случаем за 2-10 дней до появления симптомов и положительные анализы:

грамотрицательные диплококки, еще не идентифицированные, выделенные из крови или цереброспинальной жидкости; ИЛИ
положительный тест цереброспинальной жидкости латекс агглютинации.

Лабораторно подтвержденный случай:

больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие менингококковой инфекции, а также отвечающий лабораторным критериям подтверждения случая:

детекция ДНК Neisseria meningitidis методом ПЦР в крови или ликворе;
или бактериологическое выделение культуры Neisseria meningitidis из крови, ликвора; или реже сустава, плевральной полости, или жидкости пурпурных элементов;
для локализованных форм выделение Neisseria meningitidis из носоглотки;

Клиническая классификация менингококковой инфекции

[1,2,4]

Диагностические критерии:

Жалобы:
острое начало;
повышение температуры;
заложенность носа;
першение в горле;
головная боль;
головокружение;
повторная рвота;
светобоязнь;
беспокойство;
судороги;
боли в мышцах конечностей;
сыпь на теле;
сонливость;
контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями.

ОПОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

ШКАЛА РАННЕГО РАСПОЗНАНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

(выявление у ребенка этих показателей указывает на наличие гемодинамических нарушений)

Менингококковая инфекция часто сопровождается развитием гипогликемии, что ухудшает исход заболевания. При выявлении гипогликемии менее 2,5 ммоль/л требуется проведение экстренной коррекции.

Таблица 1. Клиническая характеристика инфекционно-токсического шока у больных менингококковой инфекцией

Таблица 2. Клиническая характеристика отека головного мозга у больных менингококковой инфекцией

Лабораторные исследования[11-13]:
ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоцитов) ускорение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения;
ОАМ – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
цереброспинальная жидкость: цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток становится мутным, молочно-белого цвета (норма - прозрачный); давление – вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм. вод. ст. (норма – 100-150 мм. вод. ст.); нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более; повышение белка до 1-4,5 г/л; снижение сахара; снижение хлоридов; при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга – высокое содержание белка.
бактериоскопическое исследование крови и ликвора - окраска ликвора и крови (методом «толстой капли») по Грамму: обнаружение грамотрицательных диплококков;
латекс агглютинирующий тест: наличие агглютинации при исследовании цереброспинальной жидкости;
бактериологическое исследование мазка из носоглотки: культура Neisseria meningitidisи определение чувствительности к антибиотикам;
бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам;
бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам;
ПЦР крови, ликвора: детекция ДНК Neisseria meningitidis;

Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А, С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.).

· По показаниям биохимический анализ крови:
Определение общего белка в сыворотке крови;
Определение креатинина, мочевины в сыворотке крови;
Определение прокальцитонина в сыворотке крови;
Определение СРБ в сыворотке крови
Определение АЛаТ в сыворотке крови;
Определение общего билирубина в сыворотке крови;
Определение АСаТ в сыворотке крови;
Определение общего билирубина в сыворотке крови;
Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
Определение калия (K) в сыворотке крови;
Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
Определение времени свертывания крови;
Подсчет тромбоцитов в крови;
Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);

По показаниям инструментальные исследования:
ЭКГ; пульсоксиметрия (измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд);
рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
КТ/МРТ головного мозга: для исключения абсцесса головного мозга и объемного процесса;
ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:
консультация невролога (при менингите и менингоэнцефалите);
консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
консультация окулиста (определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН, осмотр глазного дна - по показаниям)
консультация хирурга (при развитии некрозов).
консультация отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР - для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ;

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [11-13]:

Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии:

Дифференциальная диагностика менингококцемии

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-6, 7-18]:

На амбулаторном уровне лечение получают дети с менингококковым назофарингитом и менингококконосительством.

Дети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом помещении.

Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекомендуется теплое питье.

Медицинский работник должен обучить мать или ухаживающего за ребенком в возрасте до 5 лет признакам немедленного визита в медицинское учреждение:

не может пить или сосать грудь;
состояние ребенка ухудшается;
лихорадка не снижается;
судороги.

Немедикаментозное лечение [11- 14]:

Режим:
режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
диета: молочно-растительная, дробное теплое питье;
гигиена больного – уход за слизистыми оболочками полости рта, туалет носа.
Медикаментозное лечение [1-6,11-18]:

Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С:
парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.

Лечение менингококкового назофарингита:
Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
Азитромицин первый день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни по 5 мг/кг внутрь один раз в день или ципрофлоксацин детям старше 6 лет по 20 мг/кг сутки внутрь в два приема в течение 5 дней или бензилпенициллин натриевая соль 100 тыс. ед/кг в сутки в/м в течение 5 дней.
Лечение менингококконосительства:
азитромицин - первый день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни по 5 мг/кг внутрь один раз в день или ципрофлоксацин детям старше 6 лет по 20 мг/кг сутки внутрь в два приема в течение 5 дней.
Химиопрофилактика контактных лиц:
детям старше 6 лет ципрофлоксацин 20 мг/кг (максимум 500 мг) в сутки внутрь, однократно или в два приема в течение одного дня или
Цефтриаксон 50 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м, однократно или
Азитромицин10 мг/кг внутрь (максимум 500 мг), однократно.

Перечень основных лекарственных средств [1-6, 11-18]:

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-6,11-18]:

Хирургическое вмешательство:

нет.

Дальнейшее ведение [9-13]:
при менингококковом назофарингите и менингококконосительстве проводят однократное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
менингококконосители и больные с менингококковым назофарингитом допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования.

Индикаторы эффективности лечения [9-13]:
исчезновение симптомов интоксикации;
отсутствие лихорадки;
отрицательный результат бактериологического обследования.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 9-16]:

Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции подлежат срочной госпитализации. Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами МИ, госпитализируются в боксы инфекционных отделений. В то же время пациентов с крайне тяжелыми формами заболевания, осложненными ИТШ или ОГМ I—III степени, следует направлять в реанимационное отделение или помещать в палату интенсивной терапии (при отсутствии первого).

Лечение МИ в стационаре должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Первый вид терапии предусматривает назначение антибиотиков.

Патогенетическое лечение направлено на:

а) восстановление гемодинамики и микроциркуляции при ИТШ;

б) дегидратацию при ОГМ;

в) дезинтоксикацию, восстановление гидроионного обмена, КЩС;

г) нейровегетативную блокаду (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты, противосудорожные, сосудорасширяющие, жаропонижающие средства);

д) борьбу с ДВС-синдромом;

е) оксигенотерапию.

Решая вопрос о выборе антибиотика при менингите, необходимо учитывать, прежде всего, способность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер, а также его бактерицидный или бактериостатический эффект. Поскольку многие штаммы менингококков до настоящего времени сохранили чувствительность к пенициллину, лечение генерализованных форм МИ следует начинать с этого препарата. При наличии аллергии на пенициллин предпочтение отдается цефтриаксону.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [15-16]:

Немедикаментозное лечение [9-13]:

Режим:
постельный режим.

Диета:
стол №16 для детей до 3 лет, стол №13- старше 3 лет, дробное теплое питье, молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение [1-6,7-18]:

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе ПМСП или скорой неотложной помощи:

Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на догоспитальном этапе

терапию следует начать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар
для купирования гипертермического синдрома выше 38,5оС назначается:
парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum

или

ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;
преднизолон 5 мг/кг или дексаметазон 0,15 мг/кг;

Лечение менингококкового менингита:

Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся:
преднизолон 3 мг/кг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начала первой дозы или во время введения антибиотика);
цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;
фуросемид 1 мг/кг в/м или в/в;
обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

Экстренная госпитализация в стационар

Лечение менингококцемии без признаков шока:
цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;
преднизолон 5 мг/кг, не более 120 мг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начало первой дозы или во время введения антибиотика);
обеспечить подачу увлажненного кислорода;
внутривенная инфузия 0,9% раствора NaCl- 20 мл/кг
симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:
Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока

При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар

При предположительном случае менингококцемии с признаками шока

При лечении инфекционно-токсического шока как на до госпитальном, так и на госпитальном этапах необходимо:

Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
Катетеризация центральных/периферических вен.
Постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания.
введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на госпитальном этапе

Лечение менингита и менингита в сочетании с менингококцемией (без ИТШ):

антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):

Схема 1: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в;

Схема 2: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в; и/или цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в;

Схема 3: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 4 часа в/м или в/в) в сочетании с цефотаксимом– до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часов в/м или в/в.

При устойчивости к пенициллину и цефтриаксону - меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6,0 г.)

При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м или в/в), через каждые 6 часов.

Критерии отмены антибиотика:
клиническое выздоровление;
нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (цитоз в 1 мкл менее 50 клеток за счет лимфоцитов).

Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:
фуросемид – 1-3 мг/кг в сутки; курс лечения- 3-5 дней, затем ацетазоламид - по 8-10 мг/кг в сутки по схеме с аспаркамом;
магния сульфат – 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м или в/в.

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации:

Инфузия в/в проводится в объеме 20-30 мл/кг в сутки.

С этой целью используют маннит (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (0,9% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы)

Противосудорожная терапия (при судорожном синдроме):
диазепам - 0,5% раствор – по 0,1- 0,5 мг/кг/.

Методы определения физиологической потребности в жидкости:

Расчётный метод:

дети 0-3 мес. – 150 мл/кг/сут.,

дети 3-6 мес. – 140 мл/кг/сут.,

дети 6-12 мес. – 130-120 мл/кг/сут.,

дети 1-3 лет – 120-110 мл/кг/сут.,

дети 3-5 лет – 110-90 мл/кг/сут.,

дети 5-10 лет – 90-70 мл/кг/сут.,

подростки 10-14 лет – 70-40 мл/кг/сут.,

подростки старше 14 лет и взрослые – 30-40 мл/кг/сут.

Лечение менингококкцемии (без ИТШ):
бензилпенициллин натриевая соль – по 200 - 300 тыс. ЕД/кг в сутки, через каждые 6 часов в/м; курс лечения – 7-10 дней или цефтриаксон –80- 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в.

Критерии отмены антибиотика:
клиническое выздоровление;
нормализация показателей общего анализа крови.

При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м, в/в). Дезинтоксикационная терапия по показаниям – в/в инфузия в объеме 30- 50 мл/кг в сутки; растворы: кристаллоиды (глюкоза 10% раствор, 0,9% раствор NaCl).

Последовательность введения препаратов при ИТШ:

ИТШ 1 степени

в/в болюсно раствор натрия хлорида 0,9% - 10,0мл/кг/час, 10% раствор глюкозы 10 мл/кг при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С),

гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 5 мг/кг, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг и гидрокортизон – 12,5 мг/кг или преднизолон 5-10 мг/кг в сутки;
гепарин в/в 50-100 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту);
ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД - D);
антибактериальная терапия – цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза – 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
симптоматическое лечение.

ИТШ II степени:
внутривенно болюсное введение натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/ч при отсутствии эффекта – повторное введение в той же дозе, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД – 2С).
гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 10 мг/кг/, дексаметазон – 0,5 мг/кг и гидрокортизон – 25 мг/кг или преднизолон 10- 20 мг/кг в сутки, повторное введение гормонов до ½ суточной дозы через 60 мин;
при резистентности к кристаллоидам и развитии сердечной недостаточности начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15 минут до 20 мкг/кг/мин;
гепарин в/в 25-50 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли – Уайту);
ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД - D);
переливание СЗП – 10-20 мл/кг (по показаниям).
Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;
антибактериальная терапия- цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза - 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
при наличии сопутствующего отека мозга - маннит 15 % 0,5 -1 г/кг;
оксигенотерапия, симптоматическое лечение.

ИТШ III степени:
препараты вводятся одномоментно в 2 вены;
внутривенно болюсное введение р-р натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/ч, при отсутствии эффекта - повторное введение в дозе 40 мл/кг, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД – 2С).
гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 15 мг/кг/, дексаметазон – 1,0 мг/кг/, гидрокортизон – 50мг/кг/ или преднизолон 20 - 30 мг/кг в сутки и более, повторное введение гормонов до ½ суточной дозы через 30 мин;
при резистентности к кристаллоидам и развитии сердечной недостаточности начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15 минут до 20 мкг/кг мин;
гепарин в/в 10-15 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту);
ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД – D);
переливание СЗП – 10-20 мл/кг (по показаниям);

Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;

антибактериальная терапия – цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза - 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
при наличии сопутствующего отека мозга – маннит 15 % 0,5 -1 г/кг;
оксигенотерапия, симптоматическое лечение.

Коррекция гликемии:
при гипогликемии — болюс 2-4 мл/кг 20% раствора глюкозы, с последующим переходом на 10% раствор (0,5 г/кг/ч) до уровня в плазме 5 ммоль/л;
при гипергликемии — титрование инсулина 0,1 ЕД/кг/ч до уровня глюкозы 8-9 ммоль/л;

коррекция гипокальциемии

(общий кальций <2; ионизированный <1 ммоль/л) - 0,3 мл/кг 10% глюконата кальция или 0,1 мл/кг 10% хлорида кальция;

поддержание гемоглобина не менее 100 г/л;
продолжить инфузионную реанимацию в объёме 10-15 мл/кг/час;
начать коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия 4% - 3-5 мл/кг (под контролем КЩС);
при отсутствии реакции гемодинамики на дофамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение адреналина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

При соблюдении протокола ранней целенаправленной терапии необходимо стремиться к следующим показателям (критерии эффективности):

ЦВД - не менее 3-12мм вод.ст.;
среднее АД (АДср.)> 65мм рт. ст.;
диурез - 0,5 мл/кг/ч;
сатурация - не менее 92 об%.

Контроль и фиксация показателей в истории болезни каждые 30 минут.

Дальнейшие действия:
оценка гемодинамики, эффективности спонтанного или аппаратного (ИВЛ) дыхания, неврологического статуса;
продолжение инфузионной терапии в объеме ½-⅔ физиологической потребности при отеке головного мозга, при необходимости – в полном объеме физиологической потребности;
обеспечение кислородотерапии (для поддержания сатурации не менее 95 об%);
продолжение инотропной поддержки: дофамин от 5-10 мкг/кг/мин, при необходимости - адреналин в дозе 0,05 – 1 мкг/кг/мин;
в дополнение к исследованиям, уже проведенным при первичной оценке и реанимации, необходимо определить уровень кальция, калия, натрия, коагуляционные тесты и газы крови (по возможности – артериальной).

Шкала комы Глазго

15 баллов — сознание ясное; 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение; 9—10 баллов — сопор; 7—8 баллов — кома 1; 5—6 баллов — кома 2; 3-4 балла — кома 3.

Лечение отека головного мозга:

Основные мероприятия:
обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии);
приподнять головной конец кровати под углом 300С, голове больного придать срединное положение – этим достигается снижение внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.;
снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 – 72ч. от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты;
форсированный диурез, стартовым раствором служит маннитол (15% раствор) из расчета 0,5 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела.

Противопоказания к введению маннитола:
Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л;
Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг;
Сердечная недостаточность;
Почечная недостаточность;
объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах с ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологической потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной гемодинамики и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологической потребности;
фуросемид – 1 мг/кг, повторно через 8-12 часов;
кортикостероиды: дексаметазон по схеме: первая доза детям до двух лет-1мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. У детей от двух до пяти лет- первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч., старше 5 лет - по 4 мг через каждые 6 часов или преднизолон – 1-2 мг/кг в сутки;
противосудорожная терапия: диазепам – детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно, натрия оксибат – 20% раствор -50-150 мг/кг (разовая доза), при отсутствии эффекта – тиопентал натрия- 5- 10 мг/кгв/м каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг; при не купировании судорог - тиопентал натрия – 5-10 мг/кг в/м каждые 2 часа;
оксигенотерапия – (через носовой катетер/вилку), ИВЛ;
люмбальная пункция: жидкость выводить медленно до нормализации люмбального давления, при гипотензии - эндолюмбально ввести физиологический раствор 2-20 мл.
Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:
Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
Контроль температуры тела и судорог;
Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч);
Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса;
Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы крови (Натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л, осмолярность плазмы 295-305 мосм/л, поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л).

Показания к интубации трахеи:
утрата глотательного рефлекса;
необходимость проведения любой респираторной поддержки;
клинически определяемое увеличение работы дыхания;
уменьшение частоты и глубины дыхания или апноэ;
прогнозируемая ДН: нерегулярное дыхание (Чейн-Стокса), гипоксия или снижение сатурации, гиперкапния;
некупированный шок, несмотря на инфузию 40 мл/кг;
нарушение сознания:
углубление нарушения сознания (Шкала ком Глазго <9);
внезапное ухудшение до 3 баллов;
неконтролируемый судорожный синдром;
необходимость стабилизации, проведения нейровизуальных исследований, транспортировки (авиа, авто);

Перечень основных лекарственных средств [1-6,9,10,11-18]:

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-6,9,10,11-18]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [9-13]:
в школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица, перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) - 2 года: осмотр невролога в течение первого года 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев; осмотр Лор врача или сурдолога с обязательным аудиологическим обследованием в течение первого года жизни 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев (но не менее 1 раза после первой оценки слуха).
врачебное наблюдение перенесших менингококкемию – 12 дней.

Индикаторы эффективности лечения [9-13]:
стойкая нормальная температура тела;
купирование менингеального синдрома;
санация ликвора – цитоз ликвора менее 50 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера;
обратное развитие сыпи;
заживление язв на местах некрозов и отсутствие поздних осложнений;
лабораторные параметры: однократно отрицательное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
при генерализованной форме – двукратно отрицательное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения с интервалом в 2 дня.