Менингококковая инфекция

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» апреля 2019 года

Протокол №63

Название протокола: Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и специфического менингококкового сепсиса – менингококкемии [1-3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы ) МКБ- 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, средние медицинские работники, организаторы здравоохранения

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез

Менингококковый назофарингит:
острое начало;
повышение температуры тела (чаще до 38,5°С);
головная боль;
разбитость;
головокружение;
заложенность носа;
сухость и першение в горле.

Менингококковый менингит (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
повышение температуры тела с ознобом до 38-40°С;
головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными анальгетиками);
повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;
гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);
заторможенность(сонливость) или возбуждение;
нарушение сна.

Менингококкемия(начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
внезапное повышение температуры тела с ознобом до 40°С
выраженные миалгии
боль в костях, суставах
чувство разбитости
головная боль
головокружение
геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

Анамнез:
острое/острейшее начало заболевания на фоне полного здоровья

Эпидемиологический анамнез:
контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;
контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;
частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);
группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа;лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)
неблагополучная эпид.ситуация в регионе проживания или выездв такие регионы в течение 10 дней

Физикальное обследование

Менингококковый назофарингит:
повышение температуры тела (чаще до субфебрильного уровня);
заложенность носа;
преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, могут бытьобильные слизисто-гнойные наложения);
другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) слегка гиперемированы или без изменений;

Менингококковый менингит:
характерная триада симптомов: высокаялихорадка, головная боль, рвота;
положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);
нарушение сознания (при развитии отека мозга);
снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

Менингококковый менингоэнцефалит:
высокая лихорадка;
нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение,нередко зрительные или слуховые галлюцинации);
судороги;
положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;
поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;
стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

Менингококкемия

(острый менинококковый сепсис):
лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);
выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль, головокружение);
геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице);может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.);
кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;
другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
диарея;
бледность кожных покровов, акроцианоз;
сонливость, нарушение сознания;
снижение АД более 50%;
тахикардия.

Критерии тяжести менингококкемии:
прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);
снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;
нарастающий тромбогеморрагический синдром;
распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;
одышка;
анурия;
полиорганная недостаточность;
декомпенсированный ацидоз;
лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания

Молниеносная (фульминантная) форма менингококковой инфекции является типичным грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксемией

быстрое развитие системной воспалительной реакции;
мощный выброс провоспалительных цитокинов;
активация системы комплемента, коагуляционного гемостаза с последующим повреждением эндотелия капилляров;
вазодилатацией;
коагулопатией;
капиллярной утечкой;
поражением сократимости миокарда;
повреждением надпочечников;
повреждением оболочек мозга;
геморрагическим и некротическим повреждением кожи и слизистых оболочек.
все классические элементы патогенеза сепсиса, включая катаболизм, гиперметаболизм, полиорганную недостаточность, инфекционно-токсический шок являются неотъемлемыми составляющими молниеносной (фульминантной) формы менингококковой инфекции.
самой совершенной является Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго), которая позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом.
при оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %.

Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхауза-Фридериксена)

резкое снижение t ̊ тела;
резкая бледность, цианоз;
стойкое падение АД, резистентное вазопрессорам;
PS нитевидный;
тахикардия > 140 уд/мин;
одышка;
нарушения сознания;
геморрагическая сыпь на лице, груди.

ИТШ 1 ст Клиника- фаза теплой нормoтонии

бледность, холодные конечности;
Т - 39 -40̊, озноб;
тахикардия, тахипноэ;
АД – N или ↑;
ЦВД – N или ↓;
диурез – N или ↓;
сознание сохранено;
возбуждение, беспокойство;
гиперрефлексия, судорожная готовность;
ДВС – I ст. (гиперкоагуляция).

ИТШ 2 ст Клиника- фаза теплой гипотонии:
бледность с сероватым оттенком;
акроцианоз;
кожа холодная, влажная;
Т тела –N. PS – слабый;
тахикардия, тахипноэ;
тоны сердца глухие;
АД ↓, ЦВД ↓;
олигурия;
заторможенность, вялость;
сознание помрачнено;
метаболический ацидоз;
ДВС - II ст.

ИТШ 3 ст Клиника -фаза холодной гипотонии

сознание отсутствует (кома);
кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, «трупные пятна»;
конечности холодные;
пульс нитевидный, тахикардия, тахипноэ. АД ↓↓ или, нулевое, не реагирует на увеличение ОЦК;
маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum);
зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Судороги. Анурия;
метаболический ацидоз;
ДВС – синдром III ст. (фибринолиз).
Отек легких, мозга, метаболический миокардит.

ИТШ 4 ст – фаза декомпенсации

сознание отсутствует;
мышечная атония;
сухожильная арефлексия;
зрачки расширены без реакции на свет;
тонические судороги;
нарушение дыхания и ССС;
прогрессирующий отек легких и мозга;
набухание мозга;
кровотечение (множеств.)

Отек – набухание головного мозга.

ОГМ проявляется нарушением сознания: сначала может наблюдаться:
оглушенность - начальная фаза угнетения сознания: вялость, адинамия, сонливость, элементы нарушения ориентировки, снижение психической активности;
сомнолентность - более глубокая степень угнетения сознания: состояние подобное сну, из которого можно вывести при помощи внешних воздействий, целенаправленные движения сохраняются и больной способен односложно отвечать на вопросы;
сопор - угнетение сознания с сохранением реакций в виде координированных защитных движений на сильные звуковые, световые и болевые раздражители, при отсутствии словесного контакта (одергивает руку или ногу при болевом ощипывании);
кома-полное выключение сознания;
тонико-клонические судороги;
гипертермия центрального генеза;
зрачки сужены с вялой реакцией на свет;
брадикардия

Синдром внутрисосудистой гемокоагуляции (ДВС-синдром)

Клинические критерии диагностики:

1-я ФАЗА гиперкоагуляции:
тяжелое состояние с выраженными проявлениями;
инфекционного токсикоза, эксикоза 2-3-й степени;
мраморность, бледно-серая окраска кожного покрова;
акроцианоз;
гипотермия, приглушение тонов сердца, тахикардия, умеренная;
одышка;
олигурия.

2-я ФАЗА тромбоцитопении потребления:
утяжеление состояния больного;
цианоз кожного покрова;
появление тахиаритмии, глухости сердечных тонов, диспноэ;
одышки до 100 в 1 мин;
парез кишечника, выраженный диарейный синдром;
олигуия, анемия.

3-я ФАЗА фибринолиза:
коматозное состояние
появление выраженного геморрагического синдрома (петехиальная сыпь, кровотечения и др.)

Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]

Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоциов) повышение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения (выраженность изменений зависит от тяжести состояния).

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении инвазивных (генерализованных) форм в результате токсического поражения почек).

Определение группы крови и резус-принадлежности (по показаниям).

Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Клинический анализ СМЖ:
цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, при гнойном ликворе при повышенном давлении ликвор может вытекать медленно)
нейтрофильный цитозт от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
повышение белка более 1,0 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга);
умеренное снижение сахара и хлоридов.

Маркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, пресепсина (по показаниям при инвазивной форме)

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А,С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.)(при наличии регистрации).

Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков.

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам

Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseriameningitidis

Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки: при подозрении пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);

-рентгенография придаточных пазух носа: при подозрении на ЛОР-патологию (признаки синуситов);

-КТ/МРТ головного мозга: по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге, отеком головного мозга, менингоэнцефалитом, дисциркуляторной энцефалопатией;

-ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);

-ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:
невролога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;
нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);
отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям).
реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

Диагностический алгоритм

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов [10]

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 2 -Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита и обоснование дополнительных исследований

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии

Стандартное определение случая инвазивной менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015) [9]

Предположительный случай

Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС – ректальная и более 38ºС-подмышечная) И один или более следующих признаков:

ригидность затылочных мышц;
измененное сознание;
другие менингеальные симптомы;

ИЛИ

петехиальная пурпурная сыпь

Вероятный/ случай: подозрение на случай И

помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грамм-отрицательных диплококков)

ИЛИ

неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания
А.39.4 и А 39.9

Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitidis (или детекция ДНК N.meningitidis методом ПЦР) из стерильных сред организма (ликвор и кровь). А 39,0, 39.2.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
менингококкового назофарингита и менингококконосительства;
профилактическое контактных.

Немедикаментозное лечение:
режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
диета – полноценная, легкоусвояемая пища.

Медикаментозное лечение

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней):

Ципрофлоксацин * - при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина

Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)):

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Примечание:
* Не рекомендуется в периоде беременности и лактации.
** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1,2,7,8]:
предупреждение развития инвазивных форм;
клиническое выздоровление;
эрадикация (элиминация) возбудителя.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение [1,2,5,6]

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства (по эпид. показаниям из закрытых и организованных коллективов)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней):

Ципрофлоксацин * - при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина

Лечение менингококкового менингита:

Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Ципрофлоксацин* - при непереносимости β-лактамных антибиотиков:

Меропенем* - резервные препараты при отсутствии эффекта при менингите/менингоэнцефалите.

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации при менингококковом менингите:
маннитол (15% раствор) – 200 мл;
фуросемид 40%-2,0 мл в/в.

Критерии отмены антибиотиков:
клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);
нормализация показателей общего анализа крови;
санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток).

Лечение менингококкемии (менингококцемия)

Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Схема лечения антибактериальной терапии при менингококкемии:
Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней;
с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в

или альтернативных препаратов;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:
Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в

Резервные препараты при отсутствии эффекта:
Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).

Дезинтоксикационная терапия

Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез).

Критерии отмены антибиотика:
клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи);
нормализация показателей общего анализа крови.

Лечение инфекционно-токсического шока [11]:
восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).
введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Инфузионно-трансфузионная терапия [7,11]:
стартовый раствор при тяжелом течении менингококкемии/инфекционно-токсическом шоке: кристаллоиды (физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД1В);
альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии илигипоальбуминемии;
не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД–2В);
синтетические коллоиды – противопоказаны (УД -1В).

Критерии безопасности инфузионной терапии:
при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 ммвод.ст.;
при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно- трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг засутки.
при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг засутки.
суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.

Вазопрессоры [11]:
назначают при АДср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД1С);
вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы пригипотонии;
норэпинефрин* (норадреналин (НА) (УД-1В) (после регистрации в РК)
эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие НА (УД-2В);
допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютнойбрадикардии;
фенилэфрина гидрохлорид может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.

Кортикостероиды:
гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД - 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/суткидексаметазона;
если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
кортикостероиды не назначаются у пациентов без инфекционно-токсического шока (УД - 1D);

Компоненты крови:
переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД - 1В);
более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракциикислорода;
необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД - 2D).

Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД - 2D), когда:
количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее50х109/л;
альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35г/л);
все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов [11].

Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого течения менингококкемии, инфекционно-токсического шока в первые 6 часов:

центральное венозное давление 100-150 мм вод. ст (при отсутствии тахикардии);
среднее артериальное давление ≥ 65ммрт.ст.;
темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг зачас;
нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД1C);
нормализация уровня лактата (УД2C).

Последовательность введения препаратов при ИТШ

лечение менингококкемии сначала антибактериальная терапия (п.5.3 )

Интенсивная инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови).:используют кристаллоидные и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

Альбумин по показаниям
(!)Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

Ввести гормоны в дозе:
при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 3 степени – Предниизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки;

При нестабильности гемодинамики необходимо подключать в первую очередь кардиотропную терапию, с дополнительным введением ГКС, введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

коррекция метаболического ацидоза;
при отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин ИЛИ Норэпинефрин в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут –при декомпенсированном ИТШ;
ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза);
при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; дексаметазонпо схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
переливание СЗП, эритроцитарной массы.
переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказуМЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузийпри наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
системные гемостатики: Этамзилат12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м
профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Пантопразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

Стероидная терапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

Дексаметазон0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

Лечение отека головного мозга

Задача интенсивной терапии при отеке головного мозга – восстановить баланс между потребностью мозга в кислороде и его доставкой.

ЦПД=САД–(ВЧД+ЦВД)

Цель терапии поддержать ЦПД > 45мм рт.ст., как показатель общемозговой перфузии

У взрослых рекомендуют поддерживать ЦПД на уровне 70 – 80 мм рт.ст.
ЦПД ≤ 25 мм рт.ст. Приводит к развитию очаговых некрозов, а ↓ 10 мм рт.ст. – вызывает смерть мозга.
высокое ЦПД вызывает ↑внутричерепного объема крови и вазогенный отек мозга.

Нормальный уровень ВЧД обеспечивается сложными механизмами регуляции ЦПД, тонуса мозговых сосудов, объемного мозгового кровотокаВзрослые: 90-120 мм вод.ст.или 6,5-10 мм рт.ст.

1см вод.ст. = 0,736 мм рт.ст.
у взрослых ВЧД >200 мм вод.ст. Является тревожным сигналом, а↑270 мм вод.ст.(20мм рт.ст) считается патологическим.

Повышение среднего АД для поддержания ЦПД, при возрастании ВЧД, может привести к разрушению ГЭБ и образованию отека. Терапия преследует две основные цели:

Поддержать ВЧД ниже 20 мм рт.ст.;
Поддержать ЦПД выше 45 мм рт.ст.;

На фоне заданной осмолярности плазмы (290 – 320 – 340 мосм/л)

Мозговой кровоток

в норме регулируется метаболическими, химическими и нейрогенными факторами, не зависит от САД при его значениях в диапозоне 60– 130 мм рт.ст. – срабатывает механизм ауторегуляции.
снижение ЦПД вызывает вазодилятацию сосудов мозга.
увелечение ЦПД вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга
у взрослых мозговой кровоток составляет 50 мл/100 г мозгового вещества в минуту, что составляет 15 – 20% сердечного выброса

Влияние изменений PaCO₂ на МК

объем крови мозга прямо пропорционален PaCO₂ в его пределах от 20 до 80 мм рт.ст.
изменение PaCO₂ на 1 мм рт.ст. изменяет кровоток мозга на 1-2 мл на 100 г мозга в мин.

В норме:
гиперкапния – вызывает церебральную вазодилятацию;
гипокапния – вызывает церебральную вазоконструкцию;
реакция сосудов мозга на изменения PaCO₂ опосредуется влиянием pH внеклеточной жидкости и ЦСЖ на гладкие мыщцы артериол;
поскольку CO₂ в отличие от ионов, легкопроникает через ГЭБ, то на МК влияет именно острое изменение PaCO₂, а не концентрация HCO₃;
через 24 - 48 часов после начала гипо- или гиперкапнии развивается компенсаторное изменения концентрация HCO₃, в ЦСЖ;
зависимость МК от PaCO₂, м.б. нарушена при ЧМТ.

Доставка кислорода головному мозгу зависит от:
церебрального кровотока (который зависит от среднего АД);
внутричерепного давления (ВЧД);
содержания кислорода в артериальной крови (т.е. от уровня Hb, PaO₂, SaO₂).

Оценка состояния больного

уровень сознания по шкале комы Глазго;
осмотр под медикаментозной седацией;
менингеальные знаки диаметры значков и фотореакция;
положение глазных яблок и их движение;
оценка рефлексов (корнеальный, глоточный, кашлевой) и мышечного тонуса;
мониторинг гемодинамических и респираторных показателей.

Основные терапевтические принципы гемостаза головного мозга:
использование для инфузионной терапии кристаллоидов, учитывая их влияние на осмолярность – поддерживания изоосмолярности а также изоонкотического режима;
оптимизация состояния мозга с помощью соответсвующей анестезии, маннитола, возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.

Основные мероприятия при отеке головного мозга:
поднять головной конец кровати (30-35⁰), ровное положение головы
обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии)
обеспечить стабильную гемодинамику (избежать гипо - и гипертензии, поддержать церебральную перфузию);
обеспечение полного (при комах) парентерального питания
дегидратационная терапия:
инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);
осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400мл в течение 10-20 мин.
салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день;ацетазоламид– таблетки по 250,0 мг
ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.
устранить внутричерепную гипертензию
обеспечить изоволемию (не допустить гипо – и гиперволемии), изоосмолярность и изоонкотичность; не допустить гипергликемии.
ограничение жидкости – ИТ ориентировочно в объеме 2/3 ЖП, поддерживая:
ежедневные потери массы тела около 0,5-0,7 %
натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л
осмолярность плазмы 295-305 мосм/л
диурез около 0,75 мл/кг в час и уд.вес мочи 1020-1025
поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л
обеспечить нормальный электролитный состав крови
кортикостероиды - Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток –0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/суткипри сохранении признаков отека мозга;
антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза);
допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.
гипервентиляция (эффективно не более 24 часов)
миорелаксанты при переводе на ИВЛ
перевод на ИВЛ по показаниям.

Вентиляция легких

Поддерживаем PaCO₂ НА УРОВНЕ 32-35 мм рт.ст.

положительные стороны гипервентиляции: вазоконстрикция церебральных артериол, уменшение МК и объема крови в черепной коробке, снижение ВЧГ
отрицательные стороны гипервентиляции: усугубление гипоперфузии и ишемии мозга, ухудшение доставки О₂ тканям мозга за счет смещения кривой оксигенации гемоглобина влево
выраженная гипокапния (PaCO₂ ≤ 20 мм рт.ст.) вызывает ипоксию мозга; сопровождается судорожной настроенностью мозга

2. При наличии ВЧГ гипервинтиляцию начинают с уровня PaCO₂ 25-30 мм рт.ст. После 6 – 12 часов постепенно повышают до 32 мм рт.ст. Имеются данные, что гипервентиляция эффективно снижает ВЧД в течение 4-6 часов.

3. PaO₂ поддерживаем на уровне 90-110 мм рт.ст.

4. Очень осторожно работем с ПДКВ

Контроль гемодинамики

одновременно с вентиляцией и оксигенацией обеспечиваем УО и МОК, достаточные для поддерживания ЦПД на уровне 50-60 мм рт.ст.
САД необходимо поддерживать не ниже 60, но не выше 90 мм рт.ст.
ЦВД в пределах 4-6 см вод.ст.
артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией является вследствие ишемии головного мозга.
занимаясь поддержанием САД обычно следить за венозным дренажом мозга

Экстраординарные меры:

Краницеребральная гипотермия – охлаждения головного мозга через наружные покровы головы с целью увелечения его устойчивости к кислородному голоданию

в первую очередь снижается t⁰ коры головного мозга
при снижении t⁰ мозга до 29-30 ⁰С в области барабанной перепонки и сохранении t⁰ в прямой кишке и пищеводе от 34 до 35 ⁰С – уменшается отек мозга, гипоксия и вторичные изменения, снижается ВЧД
при гипотермии МК сижается параллельно снижению метаболизма мозга; уменьшается продукция ликвора и его кислотность
ауторегуляция МК сохраняется до t⁰ 30,5 С
легкая гипотермия эффективно в плане удленения толерантности мозга к ишемии, если используется сразу после церебрального повреждения
обычная продолжительность 6-8 часов, до 24ч; гипотермия более 24-48 ч может усилить ацидоз.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1,2,5,11]:

Выписка реконвалесцентов после менингококковой инфекции проводится:

1. при неинвазивной (локализованной) форме – после клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
2. при инвазивной (генерализованной) форме – после клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в два календарных дня.

Лица, перенесшие менингококковую инфекцию в организации образования допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через пять дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;

•диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [1,2,7,8]:

стойкая нормальная температура тела;
купирование менингеального синдрома;
купирование симптомов ИТШ;
обратное развитие сыпи

Лабораторные индикаторы:
санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

Профилактические мероприятия [1,2,5,9,11]:
изоляция больных;
частое проветривание помещения, где находится больной;
влажная уборка в помещении;
все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией в течение 10 дней с момента изоляции последнего больного;
лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);
в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;
вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.
однократные лабораторные обследованияна менингококковую инфекцию (мазок из носоглотки) проводятся:
с диагностической целью:
больных с подозрением на менингококковую инфекцию при обращениив медицинскиеорганизации;
реконвалесцентов после перенесенной менингококковой инфекции;
с профилактической целью:
лиц, находившихся в контакте с больным менингококковой инфекции в инкубационный период. Лабораторное обследование контактных лиц в дошкольных организациях, организациях образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и домах ребенка проводятся не менее двух раз с интервалом в три – семь дней;
пациентов центров психического здоровья, при поступлении в стационар;
детей при оформлении в школы-интернаты, организации образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и дома ребенка;
получателей услуг при оформлении в медико-социальные учреждения (организация).