Менингит у детей и взрослых

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «26» мая 2015 года Протокол №5

Разработчики
Жусупова Алма Сейдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК»
Даирбаева Лейла Оралгазиевна – исполнительный директор, ОО Казахской Национальной Лиги против эпилепсии, ассистент кафедры неврологии, докторант ВШОЗ
Елубаева Алтынай Мукашкызы – кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, директор ТОО «Центр неврологии и эпилептологии», «Ассоциации детских неврологов РК»
Кайшибаева Гульназ Смагуловна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой неврологии, сертификат «невропатолог взрослый», член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК
Жаркинбекова Назира Асановна – кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории Южно-Казахстанская областная клиническая больница, заведующая неврологическим отделением
Джумахаева Алия Сериковна – кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением ГБ № 2 г. Астаны, врач невропатолог высшей категории, член ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК»
Жумагулова Кульпарам Габибуловна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры неврологии, член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК
Кенжегулова Раушан Базаргалиевна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач невролог - нейрофизиолог детский, врач высшей категории, член «Ассоциации детских неврологов РК»
Лепесова Маржан Махмутовна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедры детской неврологии, президент «Ассоциации детских неврологов РК», действительный член Международной, Европейской, Азиатско - Океанской, Балтийской ассоциации детских неврологов
Ибатова Сырданкыз Султанхановна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр нейрохирургии», врач невролог, член «Ассоциации детских неврологов РК», член «Ассоциации нейрофизиологов РК», член «Ассоциации нейрохирургов РК»
Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля»

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В., Крюкова И.А. Менингиты.// Неврология. Национальное руководство, Москва, 2009г. 2. Лобзин B.C. Менингиты и арахноидиты.- Л.: Медицина, 1983.-192 с. 3. Крамарев С.А. Подходы к антибиотикотерапии гнойных менингитов у детей.// Сучасні інфекції. 2000, с.84-89. 4. Берлит.П., Неврология // Москва, 2010 г стр. 335 5. Карпов И.А., Иванов А.С., Юркевич И.В., Кишкурно Е.П., Качанко Е.Ф. //Обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с бактериальным менингитом Американского общества инфекционных болезней 6. Fitch M.T., van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis.Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Published: 12 September 2015/ 10. Bhimraj A. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: an evidence-based review. Cleve Clin J Med. 2012 Jun; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S Lumbar puncture in the management of adults with suspected bacterial meningitis--a survey of practice. J Infect. 2006 May; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med. 2003 Nov; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998 Dec 1; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Therapy of community-acquired acute bacterial meningitis: the clock is running. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16): 2609-23.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

18. Список рецензентов: Дущанова Гульсим Абдурахмановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и психологии Южно - Казахстанской государственной фармацевтической академии.

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «26» мая 2015 года

Протокол №5

Менингиты – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек – «лептоменингит». Наиболее часто встречают воспаление мягких мозговых оболочек, при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие [1].

Коды МКБ-10

G00 – Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
G00.1 – Пневмококковый менингит
G00.2 – Стрептококковый менингит
G00.3 – Стафилококковый менингит
G00.8 – Менингит, вызванный другими бактериями
G00.9 – Бактериальный менингит неуточненный
G01 – Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
G02 – Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
G02.0 – Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
G02.1 – Менингит при микозах
G02.8 – Менингит при других уточненных инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
G03 – Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами
G03.0 – Непиогенный менингит
G03.1 – Хронический менингит
G03.2 – Доброкачественный рецидивирующий менингит (Молларе)
G03.8 – Менингит, вызванный другими уточненными возбудителями
G03.9 – Менингит неуточненный
A87 – Вирусный менингит
A87.2 – Лимфоцитарный хориоменингит.
A87.9 – Вирусный менингит неуточненный

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи – эксперты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы [1]:
повышение температуры тела до 38 С;
головная боль;
разбитость;
головокружение;
тошнота и рвота;
слабость, снижение трудоспособности;
судороги с потерей сознания;
сонливость.

Анамнез:

Анамнез – следует обращать особое внимание на:
определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми – переносчиками инфекций;
прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Физикальное обследование:

Общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).

Неврологический статус: оценка уровня сознания (оглушение, сопор, кома) с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;

Общемозговой синдром:
определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги.

Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова);

Очаговый неврологический синдром:
поражение черепно - мозговых нервов;
наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга.

Общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, озноб.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови – лейкоцитоз, возможна анемия;
Общий анализ мочи – лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек).

Инструментальные исследования:
Компьютерная томография головного мозга – признаки отека головного мозга, очаговые изменения головного мозга;
Электрокардиография – косвенные признаки миокардита, эндокардита;
Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии;

Диагностический алгоритм [8]:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: оценка данных – уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температура.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови – для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения);
Общий анализ мочи – для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек);
Общий анализ спинномозговой жидкости – для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка);
Биохимический анализ крови – для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка);

Инструментальные исследования:
КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием – для исключения поражения мозгового вещества и выявления отека мозга;
Рентгенография обзорная органов грудной клетки – для исключения патологии легких;
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) – для оценки деятельности сердца);

Диагностический алгоритм [2]

Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови 6 параметров;
Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи);
Исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
Определение глюкозы в сыворотке крови;
Исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
Определение креатинина в сыворотке крови;
Определение АЛаТ в сыворотке крови;
Определение общего билирубина в сыворотке крови;
Определение АСаТ в сыворотке крови;
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
Компьютерная томография головного мозга без и с контрастированием;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Постановка реакции Вассермана в сыворотке крови;
Подсчет тромбоцитов в крови;
Подсчет лейкоформулы в крови;
Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных структур;
Определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
Определение общего белка в сыворотке крови;
Определение общего билирубина в сыворотке крови;
Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
Определение калия (K) в сыворотке крови;
Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
Определение времени свертывания крови;
Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
Определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови;
Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
Бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность;
Определение Ig M к раннему антигену вируса Эпштеин-Барра (ВПГ-IV) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
Определение прокальцитонина в сыворотке крови
Магниторезонансная томография головного мозга без и с контрастированием;
Электроэнцефалография;
Рентгенография придаточных пазух носа (для исключения лор патологии);
Компьютерная томография пирамид височных костей.

Таблица – 1. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.

Таблица – 2. Дифференциальный диагноз гнойных и серозных менингитов.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: определяется характером инфекции, степенью распространенности и тяжестью патологического процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение:
возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Медикаментозное лечение:
Симптоматическая терапия:

Легкая степень тяжести – терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации.

Средняя и тяжелая степени тяжести:

При гипертермии (38 – 39 град. С)

парацетамол по 0,2 и 0,5 г:

для взрослых 500 – 1000 мг внутрь;

для детей в возрасте 6 – 12 лет - 250 – 500 мг, 1 – 5 лет 120 – 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 – 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь;

ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 – 400 мг внутрь.

При рвоте

метоклопрамид 2,0 (10 мг):

взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.

детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 – 150 мкг/кг (макс. 10 мг).

При инфекционно-токсическом шоке

преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг

взрослым преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно

введение до 120 мг преднизолона.

детям преднизолон или дексаметазон 5 – 10 мг/кг (из расчета по

преднизолону).

При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении

диазепам 10 мг

Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 – 0,25 мг/кг (обычно 10 – 20 мг); дозу можно повторить через 30 – 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);

Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;

Детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 – 60 мин.

Дезинтоксикационная терапия

инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно.

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Таблица – 3. Алгоритм действий при неотложных ситуациях

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация оториноларинголога – для исключения патологии ЛОР органов;
консультация пульмонолога – для исключения пневмонии;
консультация инфекциониста – для исключения инфекционной природы менингита;
консультация фтизиатра – для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
консультация кардиолога – при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
консультация педиатра – для оценки соматического статуса детей;
консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
консультация нейрохирурга – для решения оперативного лечения.

Профилактические мероприятия:

Мерами первичной и вторичной профилактики являются:
своевременное лечение преморбидного фона – соматических нарушений (отиты, синуситы, пневмонии, сепсис и т.д);
санация хронических очагов инфекции.

Мониторинг состояния пациента:
оценка жизнеобеспечивающих функций – дыхания, гемодинамики;
оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга вышеописанных общемозгового, менингеального, общеинфекционного синдромов с записями врачом согласно правилам ведения медицинской документации данного учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.).

Индикаторы эффективности лечения: поддержание жизнеобеспечивающих функций стабильными с передачей пациента на этап скорой неотложной помощи для транспортировки в стационар.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения : выбор тактики лечения менингита будет зависит от его вида и возбудителя.

− Немедикаментозное лечение:
Режим II, обильное питье, установка назогастрального зонда и зондовое кормление при риске аспирации и угнетении сознания;
Возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
Профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Лечение гнойных менингитов у детей [3].

Госпитализация

Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение. Ребенок в первые сутки нахождения в стационаре должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию.

Дети с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ и/или ОГМ у больного кровать, на которой он находится, должна быть с поднятым головным концом на 30°. С целью предотвращения пролежней необходимо переворачивать ребенка каждые 2 ч .

Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первое время госпитализации каждые 3 ч, потом каждые 6 ч. Врач оценивает состояние ребенка 2 раза на сут, при необходимости больше.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны.

Таблица – 4. Антибиотики, рекомендованные для эмпирической терапии гнойных менингитов

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя

При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

Таблица – 5. Рекомендованный выбор антибиотика для специфической этиотропной терапии гнойных менингитов

Все препараты вводятся внутривенно

Таблица – 6. Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей*

* Все препараты вводятся внутривенно
**Доза в соотношении 1:5.Ко – тримоксазола является суммарной – триметоприма и сульфаметаксазолу

Таблица - 7. Кратность введения антибиотика в сутки

Таблица – 8. Длительность антимикробной терапии гнойных менингитов у детей

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 24-48 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.

При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48–72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.

Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.

При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Вспомогательная терапия

Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у детей:

1. Менингит у детей в возрасте от 1 до 2 месяцев. Новорожденным с менингитом дексаметазон не назначается.
2. Дети, у которых выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора.
3. Больные с высоким ВЧД.
4. Больные с ОГМ.

Дексаметазон назначается в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2–4 дней. Препарат вводится за 15-20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности в связи с тенденцией к гиперволемии, которая связана с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития ВЧГ и/или ОГМ.

В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5–10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия – 20–40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрахмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10–20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30–50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6–8 ч.

При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции за счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.

Маннитол (10–20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы менее 260 мОсмоль/л маннитол вводится болюсно, при необходимости 2–4 раза на сут. Детям до 2 лет – в разовой дозе 0,25–0,5 г/кг (в течение 5–10 мин), детям старшего возраста – 0,5–1,0 г/кг (в течение 15–30 мин). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5–1,0 г/кг, старшего возраста – 1–2 г/кг. Повторное введение маннитола должно осуществляться не раньше чем через 4 ч, но желательно этого избегать в связи с его способностью накапливаться в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ.

Противопоказания к введению маннитола:
Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
Сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность.
Кома.

После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1–3 мг/кг. Также после окончания этой инфузии вводится дексаметазон в дозе 1–2 мг/кг, через 2 ч – повторно в дозе 0,5–1 мг/кг.

После маннитола вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК ІІІ поколения; 130/0,4) в дозе 10–20 мл/кг. У детей 1 года жизни – 5% раствор альбумина в дозе 10-20 мл/кг.

Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.

Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5 – 10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия – 20 – 40 ммоль/л) и физраствором натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия.

Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 годов жизни 10 – 15 мл/год, у детей старшего возраста – 60 – 80 мл/год, за исключением маннитола.

Со второго дня цель инфузионной терапии – поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:

1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:
   1. а) контроль нормоволемии – центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт. ст. или давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 8–16 мм рт. ст.; среднее артериальное давление (САТ) 65 мм рт. ст. и больше, сатурация центральной венозной крови более 70%, стабилизация микроциркуляции.
   2. б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы – гематокрит на уровне 35–40% у детей до 6 месяцев, 30–35% – у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы – 145–150 ммоль/л, уровень альбумина крови – 48–52 г/л, Осмолярность плазмы – до 310–320 мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторная поддержка

Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у детей:

1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15–20% – PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60–90 мл/кг массы тела.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Респираторная поддержка должна проводиться по принципам легочно-протективной вентиляции:

1. Применение замедляющегося потока.
2. Выбор оптимального позитивного давление в конце выдоха (РЕЕР) – в пределах 8–15 см вод.ст.
3. Дыхательный объем 6–8 мл/кг массы тела, но не больше 12 мл/кг массы тела.
4. Давление плато не больше 32 см вод.ст.
5. Использование приемов рекрутмента и кинетической терапии при отсутствии противопоказаний.

Лечение детей с гнойными менингитами, которые сопровождаются ИТШ, проводится как при менингококкемии.

Лечение гнойных менингитов у взрослых

Госпитализация

Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации.

Больные с отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено.

Таблица – 9. Антибиотики, рекомендованные для эмпирической терапии гнойных менингитов

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя

При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

Таблица – 10. Рекомендованный выбор антибиотика для специфической этиотропной терапии гнойных менингитов [4].

МПК – минимальная подавляющая концетрация.

Таблица – 11. Рекомендуемые дозы антибиотиков у пациентов с бактериальным менингитом (АIII) (5).

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 48 – 72 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.

При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48 – 72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.

Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50.

При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Вспомогательная терапия

Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у взрослых:

1. Больные с высоким ВЧД.
2. Больные с ОГМ.

Дексаметазон назначается в дозе 4 – 8мг каждые 6 ч в течение 4 дней. Препарат вводится за 15 – 20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия

При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрохмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10 – 20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотонических растворов (натрия хлорида, сложный раствор (калия хлорид, кальция хлорид, натрия хлорид). Для коррекции кислотно-основного состояния в целях борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4 – 5% раствор натрия гидрокарбоната (до 800 мл). В целях деинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, которые связывают токсины, циркулирующие в крови.

Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30 – 50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6 – 8 ч.

Дегидратационная терапия

При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции за счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.

Для уменьшения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию.

Приподнимают головной конец кровати под углом 30С, голове больного придают срединное положение – этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.
Снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 – 72ч от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты.
Можно применить форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела. Существуют разные схемы дегидратации при подъеме внутричерепного давления.

Противопоказания к введению маннитола:
Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
Сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность.

После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1 – 3 мг/кг.

Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.

Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия.

Со второго дня цель инфузионной терапии – поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:

1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:

Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у взрослых:

1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 – 20% – PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60 – 90 мл/кг массы тела.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Перечень лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: не предусмотрены.

Показания для консультации специалистов:
консультация офтальмолога – необходимость визуализации картины глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва;
консультация лор врача – для диагностики патологии лор - органов;
консультация пульмонолога – для исключения пневмонии;
консультация инфекциониста – для исключения инфекционной природы менингита;
консультация реаниматолога – для определения показаний для перевода в ОАРИТ;
консультация фтизиатра – для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
консультация нейрохирурга – для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.), наличие признаков окклюзий;
консультация кардиолога – при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
консультация педиатра – для оценки соматического статуса детей.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у детей:

нарушение сознания: оглушение, сопор, кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги;
нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% – PaO2/FiO2<200);
сохранение признаков ИТШ (инфекционно-токсического шока) несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела;
недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у взрослых:

нарушение сознания: оглушение, сопор, кома;
дыхательная недостаточность;
признаки инфекционно-токсического шока с явлениями острой надпочечниковой недостаточности;
недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические критерии:
стойкая нормальная температура;
купирование общемозгового синдрома;
купирование менингеального синдрома;
купирование симптомов ИТШ.

Лабораторные критерии:
санация ликвора, цитоз менее до 50 клеток в 1 мкл.

Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение детей в поликлинике по месту жительства

Таблица – 12. Диспансерное наблюдение за детьми

Диспансерное наблюдение взрослых в поликлинике по месту жительства: переболевшего менингитом ставя на диспансерный учет, на базе поликлиники с наблюдением невропатолога сроком в 2 года, осматривает реконвалесцента раз в месяц в течение 3 месяцев после перенесения заболевания, в последующем визиты составляют 1 раз в 3 месяца на протяжении года, а на протяжении следующего - 1 раз в 6 месяцев. Длительность диспансерного наблюдения может составлять 2 года и более.