Меланоформный невус

Доброкачественные меланоцитарные новообразования имеют самостоятельное клиническое значение в случае немногочисленных (менее 50) очагов. Множественные меланоцитарные невусы характерны для ряда синдромов. Описание доброкачественных меланоцитарных новообразований, включенных в гистологическую классификацию ВОЗ (2018), и ассоциированных синдромов представлено ниже.

Простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус

Интенсивно пигментированное округлое или овальное пятно с четкими границами, обычно менее 5 мм в диаметре. Поскольку гистологически в лентиго определяется увеличение количества эпидермальных меланоцитов, в гистологической классификации новообразований (ВОЗ, 2018) простое лентиго отнесено к меланоцитарным новообразованиям и рассматривается как ранний этап формирования так называемых простых невусов.

Пограничный, сложный и внутридермальный меланоцитарный невус (простые приобретенные невусы)

Это пигментные пятна или папулы, правильных округлых очертаний и равномерной окраски, состоящие из доброкачественных пролифератов невусных клеток в коже. Простые приобретенные невусы составляют основную массу меланоцитарных образований, обнаруживаемых при осмотре невооруженным глазом.

Пограничный невус (син.: юнкциональный, переходный невус)

Имеет вид четко отграниченного равномерно окрашенного коричневого пятна (плоского при пальпации) или папулы (несколько возвышающейся при пальпации), округлых очертаний, с сохранным кожным рисунком на поверхности. Возникают в раннем детском возрасте, в последующие годы эволюционируют во внутридермальные невусы, могут приобретать признаки диспластических невусов.

Внутридермальный невус

Клинически определяется возвышающаяся папула или узелок цвета кожи с гладкой поверхностью, округлых или овальных очертаний. Обнаруживается преимущественно в 10-30 лет. Различают невус Унны (папилломатозный невус, клинически напоминающий ежевику, от телесного до темно-коричневого цвета, чаще расположенный на коже туловища) и невус Мишера (куполообразная папула с гладкой поверхностью, бледно-коричневого цвета или цвета кожи, чаще расположенная на коже лица).

Сложный невус (син.: смешанный невус)

Клинически обычно определяется возвышающийся интенсивно окрашенный узелок с сохранным кожным рисунком на поверхности, размером, как правило, менее 1 см. Может с годами эволюционировать во внутридермальный невус.

Диспластический невус

Диспластическими невусами называют невусы с нетипичными клиническими характеристиками (атипичные меланоцитарные невусы) и гистологическими особенностями (нарушением строения и цитологической атипией, всегда вовлекающей пограничную зону).

Общепринятыми клиническими критериями диагностики диспластических невусов являются критерии, предложенные Международным агентством по исследованиям рака (IARC, 1990). Хотя бы один участок образования должен иметь структуру пятна, и также должны присутствовать как минимум три из следующих признаков:

нечеткая граница,
диаметр 5 мм и более,
изменение цвета,
неровные очертания,
эритема

Пятнистый невус (невус Спитц, nevus spilus)

Пятнистый невус представлен светло-коричневым, обычно овальным пятном с четкими границами, в пределах которого определяются множественные более темные коричневые пятна или папулы (меланоцитарные невусы). Обычно пятнистый невус не ассоциирован с другими заболеваниями или аномалиями развития, также не является маркером повышенного риска развития меланомы кожи, хотя имеются единичные описания случаев развития меланомы в пределах пятнистого невуса.

Невусы в особых анатомических зонах

Это меланоцитарные невусы на коже груди, подмышечных областей, волосистой части головы, уха, пупочной области, в области гениталий, в акральных зонах. Эти образования являются доброкачественными, но имеют атипичные или необычные клинические, дерматоскопические и гистологические характеристики, что затрудняет дифференциацию с меланомой, приводя к гипердиагностике и излишне частым повторным иссечениям.

Клинически невусы в особых анатомических зонах имеют вид доброкачественных меланоцитарных невусов (равномерно или неравномерно окрашенных пятен или папул), отличающихся более крупным размером (>6 мм) и неровными очертаниями.

Гало-невус (невус Сэттона)

Клинически определяется коричневый узелок или пятно, иногда с красным оттенком, вокруг которого появляется зона гипопигментации по периферии. Гало-невусы чаще всего возникают без связи с какой-либо патологией, но могут быть ассоциированы с витилиго, полиозом, пернициозной анемией, синдромом Фогта-Коянаги-Харада (полиоз, увеит, витилиго, алопеция, глухота), синдромом диспластических невусов, меланомой. Как правило, гало-невусы возникают у детей и подростков. После формирования ободка депигментации наблюдается медленный иммуноопосредованный регресс невуса с последующей постепенной репигментацией кожи.

Невус Мейерсона

Это доброкачественный меланоцитарный невус (любого гистологического строения), на который накладывается экзематозное воспаление (феномен Мейерсона). Феномен Мейерсона характеризуется развитием воспалительной реакции вокруг уже имеющегося невуса либо другого образования: невуса из сальных желез, себорейной кератомы или даже меланомы.

Рецидивный невус (синонимы: персистирующий невус, псевдомеланома)

Это невус, повторно возникающий в пределах рубца после неполного удаления, биопсии или травмы. При осмотре определяется пигментация в области рубца: при недостаточно глубоком удалении пигмент расположен в центральной части, при недостаточно широком – по периферии. От меланомы рецидивные невусы отличают по двум основным критериям:

1. Срокам развития (невусы рецидивируют в первые два года после удаления, большинство – в первые 6 месяцев; меланома может рецидивировать спустя более 6 месяцев после удаления).
2. Зоне распространения пигментации (рецидивные невусы не выходят за пределы рубца, для меланомы характерно распространение в прилежащие к рубцу ткани).

Глубоко пенетрирующий невус

Это приобретенное меланоцитарное новообразование, состоящее из пигментных веретеновидных и/или эпителиоидных меланоцитов с характерным строением глубоких отделов. Эти новообразования часто имитируют меланому.

Пигментная эпителиоидная меланоцитома

При осмотре имеет вид медленно растущего интенсивно пигментированного узелка или папулы. Может возникать как спорадическое образование, либо в рамках синдрома Карнея.

Комбинированный невус, включая комбинированный BAP1-инактивированный невус/меланоцитому

Это меланоцитарное новообразование содержит два или более компонента различных меланоцитарных невусов в одном новообразовании. Чаще всего определяется комбинация простого невуса и голубого невуса, глубоко пенетрирующего невуса или невуса Шпиц.

Невус Спитц

Относится к спектру спитцоидных новообразованийм вместе с атипичной спитцоидной опухолью и злокачественной опухолью Спитц. Наиболее часто встречается в детском возрасте. Клинически обычно имеет вид розового или светло-коричневого овального или округлого пятна или папулы с четкими границами и гладкой поверхностью, диаметром менее 6 мм.

Невус Рида (пигментный веретеноклеточный невус)

Это подтип невуса Спитц (синоним – пигментный веретеноклеточный невус), нередко клинически и дерматоскопически имитирующий меланому. Чаще всего встречается у детей и молодых взрослых (средний возраст 25 лет) в виде четко отграниченной, симметричной плоской папулы или узелка диаметром от 1,5 до 10 мм. Характерно равномерное окрашивание в темно-коричневый, сине-черный или черный цвет и стадийное течение с периодами роста, стабилизации и дальнейшей самостоятельной регрессии, которая наблюдается в большинстве случаев.

Голубой невус и клеточный голубой невус

Клинически голубой невус определяется в виде сине-голубого пятна или папулы округлых очертаний, с гладкой поверхностью, обычно небольшого размера (до 5 мм). Клеточный голубой невус обычно имеет вид пигментированного узелка, возвышающегося на несколько миллиметров или даже сантиметров.

Голубой невус возникает в любом возрасте, чаще всего носит спорадический характер, изредка формируется в составе комплекса Карнея (миксома сердца, лентиго, эндокринные неоплазии). Не ассоциирован с повышенным риском малигнизации.

Монгольское пятно

Это дермальный меланоцитоз, возникающий в области нижней части туловища или ягодиц. Чаще встречается у азиатов и африканцев, типичная локализация – копчиковая область. Чаще всего очаг бледнеет по мере роста ребенка, но возможна ассоциация с незаращением губы, добавочными пальцами, лизосомной болезнью накопления, врожденными дефектами метаболизма, синдромом Шегрена-Ларссена, пигменто-сосудистым факоматозом (ассоциация распространенного нетипичного персистирующего монгольского пятна с аномалией развития сосудов, например, капиллярной ангиодисплазией).

Невус Ота

Это дермальный меланоцитоз, расположенный в зоне иннервации 1 и 2 ветвей лицевого нерва. Невус Ота возникает в подростковом возрасте либо определяется при рождении (50%) в виде голубоватого пятна в зоне иннервации 1 и 2 ветвей лицевого нерва, при этом после пубертата интенсивность окраски усиливается. Возможна ассоциация с глухотой, внутриглазничной меланоцитомой или меланоцитомой мозга. Имеются описания случаев развития меланомы орбиты, меланомы головного мозга, ассоциированных с невусом Ота.

Невус Ито

Это дермальный меланоцитоз, возникающий в области боковой поверхности шеи, надключичной зоны, лопаточной области, плеча.

Возникает в любом возрасте, чаще всего носит спорадический характер, изредка формируется в составе комплекса Карнея (миксома сердца, лентиго, эндокринные неоплазии). Не ассоциирован с повышенным риском малигнизации.

Врожденный меланоцитарный невус

Это доброкачественное меланоцитарное новообразование, имеющееся при рождении, либо возникающие в течение первых трех лет жизни (поздние врожденные меланоцитарные невусы). Могут возникать в любой анатомической области. Различают малые (<1,5 см), средние (1,5-20 см) и гигантские (>20 см) поздние врожденные меланоцитарные невусы. Размер врожденного меланоцитарного невуса прямо пропорционален риску развития меланомы. Некоторые голубые невусы также могут быть врожденными.

Крупные поздние врожденные меланоцитарные невусы волосистой части головы и спины, а также поздние врожденные меланоцитарные невусы с множественными сателлитными невусами могут сопровождаться нейро-кожным меланозом.

Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе

Рассматриваются как невусы, возникшие в дермальном компоненте врожденного меланоцитарного невуса. Клинические проявления могут выявляться уже при рождении, либо формироваться в последующие годы. Во второй половине жизни они уменьшаются и регрессируют, трансформация пролиферативных узелков в меланому не доказана.

Конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз (с атипией либо без атипии)

Это диффузное пигментное пятно на конъюнктиве, образованное меланоцитарным пролифератом, но не являющееся меланоцитарным невусом.

Клинически первичный приобретенный меланоз с атипией невозможно отличить от первичного приобретенного меланоза без атипии, и характеризуется крупным размером, неправильными очертаниями, нередко мультифокальным характером. Пограничный невус конъюнктивы отличается от первичного приобретенного меланоза четкими границами. Перечисленные доброкачественные меланоцитарные новообразования могут иметь самостоятельное клиническое значение либо формироваться в рамках указанных ниже синдромов.

Синдром диспластических невусов

Диагностические критерии синдрома диспластических невусов обсуждаются до настоящего времени (Таблица 2). Но несмотря на многообразие подходов в диагностике синдрома диспластических невусов, не вызывает сомнений необходимость мониторинга группы пациентов с установленным диагнозом синдрома диспластических невусов в соответствии с любыми из перечисленных критериев.

Таблица 2. Диагностические критерии синдрома диспластических невусов.

FAMMМ-синдром (синдром семейных атипичных невусов и меланомы) регистрируется тогда, когда у двух и более родственников первой линии (т.е., у родителей, братьев/сестер или детей) имеются множественные диспластические невусы и меланома в анамнезе (17). Данный синдром ассоциирован с герминальными мутациями в генах CDKN2A и CDK4, характеризуется с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью. Меланомы у этих пациентов возникают в более молодом возрасте, чем обычно (18).

Рекомендуется проведение эксцизионной биопсии кожи с целью патоморфологической верификации диагноза у пациентов с меланоформными невусами с подозрением на злокачественные образования (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи) и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики [42-58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. По результатам анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования пациента с использованием дерматоскопических алгоритмов и выявлении дерматоскопических критериев сомнительного («серой зоны») или подозрительного в отношении меланомы новообразования кожи определяется необходимость биопсии.

При выявлении клинически атипичных меланоцитарных новообразований, не имеющих клинических признаков меланомы по правилу ABCDE, но обнаруживающих подозрительные клинические или дерматоскопические признаки, необходимо направить пациента на эксцизионную биопсию кожи с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов (по показаниям) для патоморфологической верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. К подозрительным клиническим и дерматоскопическим признакам относят:

появление и рост единичного меланоцитарного новообразования, отличного от остальных имеющихся по клиническим и/или дерматоскопическим признакам у пациентов в возрасте старше 50 лет.
появление меланоцитарного новообразования с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Спитц или невуса Рида у пациентов в возрасте старше 12 лет;
признаки, перечисленные в дерматоскопических алгоритмах диагностики меланомы (модельный анализ, алгоритм «хаос и признаки», алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, BRAAFF алгоритм) (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния);
регистрации изменений в меланоцитарном новообразовании у пациента с высоким риском развития меланомы кожи, если при сравнении дерматоскопических изображений в динамике отмечается появление признаков, характерных для меланомы кожи;
выявление неясных новообразований кожи, которые возвышаются или пальпируются, имеют плотноватую консистенцию при пальпации, увеличиваются в размерах;
формировании выраженных изменений дерматоскопических признаков при наблюдении в динамике;
выявление пигментных новообразований кожи с асимметрично расположенными периферическими глобулами и/или псевдоподиями после пубертатного периода, атипичной пигментной сетью, полиморфными сосудами, бесструктурной областью серо-голубого цвета, или признак «бело-голубой вуали», или другого цвета, но расположенные периферически, атипичными точками и глобулами, расположенными асимметрично, негативной пигментной сетью, зонами регресса, определяемыми при дерматоскопии;
наличие меланоцитарных новообразований кожи с кольцом глобул по периферии, если при наблюдении в динамике помимо увеличения площади отмечаются асимметричные изменения структур;
обнаружение беспигментных или частично пигментированных образований с молочно-красными глобулами, либо участками полиморфных сосудов;
наличие солитарного пигментного, беспигментного или атипичного очага себорейного кератоза;
выявление атипичных голубых невусов, характеризующимися дополнительными дерматоскопическими структурами белого цвета, помимо бесструктурной области серого или серо-голубого цвета;
наличие атипичного акрального новообразования, дерматоскопически характеризующегося хотя бы одним из атипичных дерматоскопических признаков (признак пигментированных бороздок, неспецифический признак) или оцененному по алгоритму BRAAFF;
наличие дерматофибром c атипичными дерматоскопическими признаками;
наличие новообразований, при клиническом и дерматоскопическом обследовании которых диагноз остается неясным;
возникновение беспигментного или идентичного исходному образованию в месте деструкции новообразования (лазерной, радиоволновой, криодеструкции, электродиссекции).

При проведении эксцизионной биопсии кожи для подтверждения диагноза сомнительного или подозрительного в отношении меланомы новообразования кожи соблюдается отступ 0,5 см (приемлемый отступ 0,1-0,3 см). В случае больших и гигантских размеров меланоцитарных новообразований, особенно в эстетически значимых областях ее выполнение может быть сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этих клинических ситуациях обоснованно выполнить полнослойную инцизионную биопсию кожи (или панч-биопсию) одного из репрезентативных участков на поверхности сомнительного новообразования кожи, что не оказывает негативного влияния на прогноз.

При проведении эксцизионной биопсии кожи участка подозрительного на меланому необходимо ориентироваться на продольный разрез кожи у пациентов параллельно лимфатическим сосудам в направлении к регионарным лимфатическим коллекторам с использованием местной̆ инфильтрационной̆ анестезии.

Рекомендуется пациентам проведение эксцизионной биопсии ногтевого аппарата единым блоком при ширине пигментной полосы более 6 мм или тотальном поражении ногтевой пластины при продольной меланонихии, подозрительной в отношении подногтевой меланомы [54, 59].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В остальных клинических случаях при продольной меланонихии до 6 мм шириной в зависимости от участка поражения ногтевого матрикса целесообразно использовать соответствующие методики проведения инцизионной биопсии:

Рекомендуется отразить диагноз в соответствии с классификацией MPATH-DX у всех пациентов при проведении инцизионной/эксцизионной биопсии кожи и последующем прижизненном патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи с последующим применением иммуногистохимических методов, в случае затруднения диагностики, в заключении (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) [55,60-63].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Согласно классификации меланоцитарной патологии и ее градации для MPATH-DX выделяют пять категорий: I - невус/легкая атипия, II - умеренная атипия, III - тяжелая атипия/меланома in situ, IV - инвазивная меланома T1a, V - ≥ инвазивная меланома T1b. Наиболее частой причиной разногласий врачей-патологоанатомов были различия в диагностических порогах, связанных с субъективной оценкой. Чтобы прийти к консенсусу, потребовался ряд подходов, и предложенная классификация может помочь в объективизации патолого-анатомических ответов.

При гистологическом исследовании простого лентиго и лентигинозного меланоцитарного невуса определяется некоторое увеличение количества эпидермальных меланоцитов.

В пограничном невусе гистологически определяются скопления невусных клеток в нижней части эпидермиса, в области дермо-эпидермального соединения. Митозы, как правило, отсутствуют.

Во внутридермальном невусе при гистологическом исследовании невусные клетки образуют скопления в дерме. В невусе Унны чаще, чем в невусе Мишера выявляются: гнезда в пограничной зоне над внутридермальным компонентом, радиальный рост внутридермальных гнезд; щели по типу сосудистых, выстланные невусными клетками, созревание глубоких отделов. В невусе Мишера чаще, чем в невусе Унны выявляются: сальножелезистые фолликулы, фолликулит под невусом, крупные изолированные меланоциты вдоль базального слоя эпидермиса, многоядерные невоциты и адипоциты. В сложном невусе при гистологическом исследовании невусные клетки располагаются в области дермо-эпидермального соединения и в верхней части дермы.

Гистологические диагностические критерии диспластического невуса определяются в соответствии с гистологической классификаций (ВОЗ, 2018) и включают архитектурную и цитологическую атипию. Термин «архитектурная атипия» обозначает отклонение от стереотипного строения пограничных и лентигинозных невусов (в которых однородные гнезда меланоцитов равномерно распределены на протяжении всего образования на верхушках эпидермальных гребней), а также увеличение размера образования по сравнению с простыми приобретенными невусами. К признакам архитектурной атипии относятся наличие пограничных «плеч» (латеральное распространение меланоцитов), прилегающих к дермальному компоненту (либо образование может быть полностью пограничным), слияние соседних эпидермальных гребней, незначительное надбазальное распространение меланоцитов, ограничивающееся нижним уровнем эпидермиса (обычно менее выражено, чем при меланоме), концентрическая и пластинчатая фиброплазия вокруг удлиненных эпидермальных гребней, и очаговый лимфоцитарный инфильтрат. Цитологическая атипия характеризуется увеличением размеров ядер (с разной степенью неоднородности), комкованием хроматина и гиперхромией, и различной степени выраженности ядрышками. В диспластическом невусе определяются меланоциты с такими же цитологическими характеристиками, как и в юнкциональном невусе. Митозы встречаются крайне редко.

В ряде случаев специалист может описать гистологическую картину меланоцитарного новообразования как:

1. Поверхностная атипичная пролиферация меланоцитов неопределенной значимости (SAMPUS[i]). Атипичная пролиферация меланоцитов в эпидермисе и поверхностной части дермы с недостаточными признаками для установления окончательного диагноза, но не позволяющими исключить меланому в горизонтальной фазе роста, характеризующаяся отсутствием признаков вертикальной фазы роста опухоли.
2. Внутриэпидермальная атипичная пролиферация меланоцитов неопределенной значимости (IAMPUS). Термин IAMPUS используется для описания образований, которые требуют дифференциации с меланомой in situ. Термины SAMPUS и IAMPUS применяются для описания диагностически сложных образований, требующих дифференциации с меланомой без потенциального метастазирования, но с возможным потенциалом локального персистирования, рецидивирования и прогрессирования при неполном иссечении. Эти образования имеют очень хороший прогноз после иссечения. В этом контексте «неопределенная значимость» обозначает риск локального возобновления роста и дальнейшего прогрессирования.
3. Меланоцитарная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом (MELTUMP). Атипичный меланоцитарный пролиферат в дерме, который является опухолевым, но не имеет специфических признаков, необходимых для дифференциации доброкачественных и злокачественных пролифератов. Этот термин используется для описания опухолевых пролифератов, требующих дифференциации с меланомой в фазе вертикального роста. Под злокачественным потенциалом подразумевается риск метастазирования и летального исхода от заболевания даже после полного иссечения.

В пятнистом невусе при гистологическом исследовании в проекции гиперпигментированного пятна определяются удлиненные эпидермальные гребни с незначительным увеличением числа меланоцитов. Пятна в пределах пятнистого невуса могут гистологически иметь строение лентигинозного пограничного невуса, сложных и внутридермальных невусов, сложных или внутридермальных невусов с признаками врожденных, невусов Шпиц, голубых невусов и диспластических невусов (невусов с цитологической атипией).

Невусы в особых анатомических зонах при гистологическом исследовании имеют архитектурные признаки, отличающиеся от признаков простых приобретенных невусов и схожие с признаками диспластических невусов и меланом, включая асимметрию, неравномерное распределение гнезд меланоцитов, цитологическую атипию, педжетоидное распространение, дермальную фиброплазию и лимфоцитарный инфильтрат.

В гало-невусе при гистологическом исследовании невусные клетки определяются в дерме и эпидермисе, и их частично или полностью перекрывает лимфоцитарный инфильтрат.

Невус Мейерсона при гистологическом исследовании характеризуется признаками невуса в сочетании со спонгиотическим дерматитом: выявляется паракератоз и серозный экссудат поверх акантоза и спонгиоза в эпидермисе. Определяется поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, преимущественно CD4+. Могут выявляться эозинофилы. Инфильтрат может перекрывать невус, который может быть приобретенным или врожденным.

Рецидивные невусы гистологически могут быть сложными, пограничными или внутридермальными. Может выявляться педжетоидное распространение атипичных меланоцитов, напоминающее меланому, могут выявляться единичные атипичные клетки в поверхностной части рубца. Цитологическая атипия обычно выражена слабо, но иногда может достигать средней и тяжелой степени. Иногда могут наблюдаться митозы. Наличие атипии, по-видимому, не зависит от типа невуса, удаленного первоначально. Гистологическим ориентиром для дифференциации от меланомы служит локализация меланоцитов в пределах рубца. В сложных случаях обязателен пересмотр первого биоптата.

Глубоко пенетрирующие невусы гистологически имеют вид четко ограниченной симметричной внутридермальной меланоцитарной опухоли из увеличенных пигментных веретеновидных и эпителиоидных клеток, часто формирующих V-образную конфигурацию.

Пигментная эпителиоидная меланоцитома при патоморфологическим исследовании представляет собой меланоцитарное новообразование, состоящее из нагруженных пигментом эпителиоидных и дендритных клеток, способное метастазировать в региональные лимфатические узлы.

Комбинированный невус гистологически характеризуется признаками, характерными для тех типов невусов, которые сочетаются в новообразовании.

Невусы Спитц гистологически состоят из крупных эпителиоидных и/или веретенообразных клеток и имеют характерную архитектурную организацию.

Невусы Рида при гистологическом исследовании определяются вертикально ориентированные извитые или концентрические пучки однородных слабо пигментированных веретеновидных клеток, составляющих пограничный компонент. Часто встречаются педжетоидное распространение меланоцитов, которое, однако, ограничено нижней половиной эпидермиса.

Голубой невус патоморфологически представляет собой дермальную меланоцитарную опухоль, состоящую из дендритных, веретеновидных и/или овоидных клеток, нагруженных меланином, с явлениями склероза в строме.

Монгольсткое пятно, невус Ота и невус Ито при гистологическом исследовании обнаруживают единичные пигментные дендритные меланоциты в дерме.

Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования для уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики при диагнозе атипичный невус Шпиц/Рида, диспластический невус с атипией high-grade, глубоко пенетрирующие невусы, пигментная эпителиоидная меланоцитома, MELTUMP, THINUMP, SAMPUS, STUMP, THIM в заключении прижизненного патологоанатомического исследования [63, 138].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Специалистами было предложено деление неясных клинических случаев на две диагностические категории:

Согласно концепции прогрессирвания меланомы через фазы радиального и вертикального роста, было целесообразно выделять дополнительные категории, такие как:
STUMP (Spitz Tumour with Uncertain Malignant Potentional) – атипичная Шпицоидная опухоль с неизвестным злокачественным потенциалом;
THIM (THIn Melanoma) – тонкая меланома;
THIMUMP (THIn Melanoma of Uncertain Metastatic Potentional) – тонкая меланома с неизвестным злокачественным потенциалом.

Категория SAMPUS включает новообразования толщиной по Бреслоу ≤ 1 мм на границе между in situ/THIM и неопухолевой эпидермальной, пограничной и/или дермальной (сосочковый слой) меланоцитарной пролиферацией (такие как атипичное актиническое лентиго, пограничный или поверхностный смешанный диспластический невус, пигментный веретеноклеточный невус Рида), с отсутствием митозов и опухолевого дермального роста. Прогноз таких новообразований благоприятный, но с учетом недостаточных данных широкое иссечение новообразования кожи предпочтительно.

К категории MELTUMP относятся новообразования толщиной по Бреслоу более 1 мм с наличием дермальной меланоцитарной пролиферации, проявляющие нечеткие черты злокачественного новообразования, потенциально способные к метастатическим явлениям. К этой группе относятся такие новообразования, как атипичный невус Шпиц (STUMP), пигментный веретеноклеточный невус с дермальной атипией, с минимальной разницей с меланомой, пигментная эпителиоидная меланоцитома, атипичный голубой невус, диспластический невус с дермальной атипией, некоторые глубокопенетрирующие невусы. В данных клинически ситуациях целесообразно прибегать ко второму экспертному мнению врача-патологоанатома, специализирующемуся по меланоцитарной патологии. При выборе терапевтической тактики предпочтительно провести широкое иссечение и биопсию сигнального лимфатического узла (БСЛУ) с последующим молекулярно-генетическим исследованием.

1. Неметастазирующая THIM с радиальной фазой роста, толщиной по Бреслоу ≤ 1 мм, с инвазией в сосочковый слой дермы, с отсутствием пролиферации или образования опухолевых узлов, митозов и зон регресса. В подобных клинических случаях предпочтительно широкое иссечение без проведения БСЛУ.
2. Метастазиюрующая THIM вертикальной фазой роста с толщиной по Бреслоу ≤ 1 мм, ассоциированная со статистическим шансом отдаленных метастазов, наличием крупных опухолевых гнезд из 25-50 клеток в сосочковом слое дермы, которые крупнее чем в эпидермисе, наличием митозов, подсчет которых должен проводиться с использованием метода «горячих точек» (“hot spot”). В данном случае показано широкое иссечение и БСЛУ.
3. THIM с неизвестным метастазирующим потенциалом с толщиной по Бреслоу ≤ 1 мм, с обширными зонами регресса (более 75%). Предпочтительно проведение широкого иссечения и БСЛУ.

Рекомендуется обсуждение вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования мутаций в генах и/или транслокаций в биопсийном материале для уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики при таких гистологических диагнозах в заключении прижизненного патолого-анатомического исследования, как: невус Шпиц/Рида, атипический невус Шпиц/Рида, шпицоидная меланома, диспластический невус с умеренной атипией, диспластический невус с атипией high-grade, глубоко пенетрирующий невус, невус с инактивацией BAP1 (БАПома), пигментная эпителиоидная меланоцитома, пролиферирующий узелок в гигантском врожденном невуса, MELTUMP, THIM, THINUMP, STUMP и SAMPUS[63, 138].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Молекулярно-генетическое тестирование в ряде случаев позволяет уточнить злокачественный потенциал меланоцитарной опухоли, относимой на основании чисто гистологических критериев к «серой зоне».

К молекулярным маркерам, позволяющим квалифицировать меланоцитарную опухоль как злокачественную, относятся прежде всего мутации в «горячих точках» промоторной области гена TERT, делеция обеих копий гена CDKN2A, амплификация гена RREB1 и экспрессия гена PRAME. Эти маркеры могут быть оценены с использованием методов на основе технологий ПЦР, секвенирования, MLPA и FISH. В отдельных случаях могут быть использованы дополнительные тесты, в том числе иммуногистохимические.

Данные молекулярные маркеры обладают высокой специфичностью и как следствие высокой прогностической ценностью положительного результата. Отрицательный результат тестирования на эти маркеры, как правило, не позволяет однозначно отнести опухоль к доброкачественным. Исключение составляют шпицоидные опухоли, при которых данные маркеры – при условии их использования в сочетании с рядом дополнительных молекулярных тестов – позволяют достаточно уверенно оценить конкретное новообразование как доброкачественное (невус Спитц), промежуточное (атипический невус Спитц) или злокачественное (шпицоидная меланома).

Отдельно следует отметить две группы меланоцитарных опухолей, отличающиеся специфическим набором молекулярных нарушений. Это, во-первых, голубые невусы и меланомы из голубых невусов (а также более редкие опухоли из дермальных меланоцитов, в частности, невус Ота и невус Ито), и во-вторых, пролиферирующие узелки и меланомы в гигантских врожденных невусах. В обоих случаях для уточнения злокачественного потенциала конкретного новообразования возможно проведение молекулярного тестирования. Оно требует применения специального набора маркеров, актуальных только для данных видов меланоцитарных опухолей, но позволяет с высокой достоверностью выявлять как доброкачественные новообразования, так и меланомы.

Решение о применении молекулярно-генетического тестирования для уточнения злокачественного потенциала конкретного меланоцитарного новообразования должно приниматься на индивидуальной основе и коллегиально, путем междисциплинарного обсуждения – с участием врача-дерматовенеролога и/или врача-онколога/детского онколога, врача-патологоанатома, врача-генетика, специализирующегося на исследовании меланоцитарной патологии.

NB! Не все молекулярные маркеры могут быть использованы для дифференциальной диагностики. Тестирование на так называемые драйверные молекулярные нарушения, включая мутации в генах BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, KIT, GNAQ, GNA11, молекулярно-генетическое исследование транслокаций генов ALK, ROS1, RET, NTRK1, NTRK2, NTRK3, RAF1, BRAF и т.д., позволяет выявить мишени для таргетной терапии, что крайне важно при планировании лекарственного лечения меланомы кожи. Однако эти молекулярные нарушения встречаются в меланомах и в невусах примерно с одинаковой частотой. Вследствие этого тестирование на данные маркеры не позволяют отличить доброкачественные меланоцитарные образования от злокачественных и, соответственно, не может использоваться для дифференциальной диагностики меланом и невусов (64-88).

Рекомендуется при выявлении клинических (асимметрия, неправильные очертания, полихромия, диаметр более 5 мм, изменения) или дерматоскопических (в соответствии с дерматоскопическими алгоритмами диагностики меланомы (Приложение 3) признаков, подозрительных на меланому, или при патоморфологическом подтверждении диагноза направить пациента на прием (осмотр, консультацию) врача-онколога первичный; а детям с гигантским врожденным меланоцитарным невусом рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача невролога первичный для определения неврологического статуса[24,28,35,38,42,89,13,139,140].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: к подозрительным клиническим и дерматоскопическим признакам относят появление и рост меланоцитарного новообразования у пациентов в возрасте старше 50 лет; появление меланоцитарного новообразования с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Спитц или невуса Рида у пациентов в возрасте старше 12 лет; признаки, перечисленные в дерматоскопических алгоритмах диагностики меланомы (модельный анализ, алгоритм «хаос и признаки», алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, BRAAFF алгоритм)(см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)»).

Рекомендуется при необходимости верификации предполагаемого диагноза диспластического невуса проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения [55,60-63,90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется наблюдать пациентов с гистологически верифицированным диспластическим невусом в случае удаления не в пределах здоровых тканей; повторную эксцизию при этом проводить не требуется, так как риск рецидива низок [91,92].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии : профилактическое удаление диспластических невусов считается нецелесообразным и слишком травматичным, так как 70% меланом у пациентов с диспластическими невусами развивается de novo (на исходно «чистой» коже) [46]. Поэтому более правильным подходом в настоящее время считается наблюдение и селективное удаление наиболее подозрительных на меланому образований.

Факторы риска развития меланомы кожи у пациентов с меланоформными невусами

1) Меланома в анамнезе у пациента

Риск развития второй первичной меланомы у пациентов с меланомой в анамнезе выше, чем в общей популяции. Вторая опухоль выявляется у 1-11% пациентов, у половины из них в течение первого года [115, 116]. При наличии меланомы у родственников пациента этот показатель увеличивается до 19% [117]. У трети из этих пациентов вторая меланома выявляется одновременно с первой, остальные – в процессе наблюдения (117).

2) Немеланомный рак кожи в анамнезе у пациента (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак кожи, грибовидный микоз)

Поскольку развитие злокачественных эпителиальных опухолей кожи (базалиомы, плоскоклеточной карциномы), как и меланомы, коррелирует с кумулятивной экспозицией ультрафиолета, полученной в течение жизни, риск развития меланомы у пациентов с указанными злокачественными эпителиальными опухолями кожи в анамнезе повышен в 17 раз. При этом 80% образований возникает на закрытых участках кожи [118]. У пациентов с грибовидным микозом риск развития меланомы кожи повышается в 15 раз, возможно, вследствие применения иммуносупрессивной терапии [119].

3) Меланома у родственников (включая синдром семейных атипичных невусов и меланомы) и некоторые другие злокачественные опухоли и наследственные синдромы у родственников

До 12% пациентов меланомой имеют наследственную форму заболевания [119-121]. Наследственную форму меланомы следует подозревать при множественных случаях меланомы по одной линии родственников в семье, при множественных первичных злокачественных опухолях у одного пациента и при установлении диагноза меланомы в молодом возрасте (до 40 лет). При этом меланома у одного родственника повышает риск её развития у пациента в 1,7 раза, наличие меланомы у двух родственников увеличивает риск в 9 раз.

4) FAMMМ-синдром (синдром семейных атипичных невусов и меланомы) регистрируется тогда, когда у двух и более родственников первой линии (т.е., у родителей, братьев/сестер или детей) имеются множественные диспластические невусы и меланома в анамнезе [122]. В популяции этих пациентов накапливаются мутации зародышевой линии в гене CDKN2A, а также в генах CDK4 и ARF, с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью. Меланомы у этих пациентов возникают в более молодом возрасте, чем обычно [123].

5) Возраст и пол – мужчины старше 50 лет

Меланомы в этой группе пациентов чаще быстро растут, имеют толщину ≥3 мм, и преимущественно относятся к узловому типу [124].

6) Новые, изменяющиеся невусы, или невусы, сопровождающиеся субъективными ощущениями

Особенно подозрительны новые или изменяющиеся меланоцитарные новообразования, обнаруживаемые во взрослом и пожилом возрасте [124].

7) Удаление пигментных новообразований (удаление доброкачественных новообразований кожи) в анамнезе по причине подозрения на меланому (в том числе гистологически верифицированных как диспластические невусы либо меланома)

Следует подчеркнуть, что удаление диспластических невусов не отменяет риск развития меланомы кожи, поскольку 70% меланом развивается de novo. Поэтому в настоящее время считается более целесообразной тактика динамического наблюдения пациентов с диспластическими невусами с удалением наиболее подозрительных из них либо значительно меняющихся [124].

8) Интенсивная инсоляция

Известно, что наличие солнечных ожогов в детстве удваивает риск развития меланомы. Кроме того, режим инсоляции в течение жизни влияет на спектр новообразований, развивающихся впоследствии. Интенсивная эпизодическая инсоляция (например, в отпускной период) связана с наибольшим риском развития меланомы, в особенности поверхностно-распространяющейся ее формы. При хронической постоянной инсоляции развиваются актинический кератоз, плоскоклеточный рак и лентиго-меланома (124).

9) Искуcственное ультрафиолетовое облучение (сеансы загара в солярии, фототерапия, использование УФ-ламп при маникюре)

Искусственное УФ-облучение вносит существенный вклад в заболеваемость меланомой кожи. Экспозиция УФА в дозе за единицу времени во время обычного сеанса в солярии значительно выше, чем при загаре на солнце. Многократные сеансы загара в солярии– основная причина роста заболеваемости меланомой среди молодых женщин: в Австралии у 76% светлокожих пациентов в возрасте от 18 до 29 лет появление меланомы было связано с использованием соляриев [125].

Повышенный риск развития меланомы кожи может наблюдаться у больных дерматозами, получающих длительную, многокурсовую ПУВА-терапию. Имеются данные о том, что у пациентов с длительно существующим псориазом, получивших более 250 сеансов ПУВА-терапии, частота развития меланомы через 15 лет после лечения увеличивается в 5 раз, а через 25 лет – в 10 раз [126].

10) Профессиональная вредность

Воздействие ультрафиолета в связи с выполнением профессиональных обязанностей тоже следует считать существенным фактором риска. Одним из примеров служат пилоты и члены летного экипажа, поскольку исследования, проведенные на рабочем месте пилотов, показали, что в течение 56,6 минут, проведенных на рабочем месте, пилот получает дозу ультрафиолета, равную дозе, получаемой в течение 20 минут при посещении солярия [127].

11) Злокачественная опухоль, перенесенная в детстве (главным образом, пролеченная с использованием лучевой терапии)

Известно, что лучевая терапия повышает риск развития базалиом, при этом риск развития меланомы также повышается, хотя и в меньшей степени. Поэтому пациенты из этой группы подлежат ежегодному осмотру дерматолога [124].

12) Носители мутации в гене CDKN2A и родственники первой степени родства

Генетическая предрасположенность к развитию меланомы, подтвержденная соответствующими исследованиями, сопряжена с высоким риском развития меланомы кожи и служит показанием к регулярному наблюдению в учреждении, специализирующемся на диагностике меланомы кожи (Раздел 1.5).

13) Пигментный фенотип

Первый и второй фототип кожи по Т.Б. Фицпатрику относится к факторам риска развития меланомы. Очень большое количество веснушек удваивает риск по сравнению с отсутствием или небольшим их количеством, в особенности при расположении веснушек на верхней части спины [128].

Важно отметить, что у пациентов с I или II фототипом кожи чаще развиваются беспигментные меланомы, поэтому настороженность врача в отношении беспигментных новообразований у этих пациентов должна быть повышена. Кроме того, эти пациенты подлежат наблюдению независимо от других факторов риска [124].

14) Признаки фотоповреждения кожи

К признакам фотоповреждения кожи относятся неравномерная пигментация кожи, солнечное лентиго и лентиго на губах, солнечный эластоз, пойкилодермия, ромбовидная кожа на задней поверхности шеи, актинический кератоз. Наличие этих изменений указывает на большую дозу ультрафиолетового облучения, полученного в течение жизни, и косвенно свидетельствует о формировании соответствующих мутаций, способных приводить к малигнизации клеток кожи. Поэтому наличие перечисленных признаков фотоповреждения кожи свидетельствует о повышении риска развития меланомы кожи (в особенности меланомы по типу злокачественного лентиго) и кератиноцитарных злокачественных опухолей [125].

16) Множественные простые невусы или более 20 невусов на коже рук диаметром 2 и более мм

Критерии множественных невусов в разных странах отличаются. Так, в Австралии и Новой Зеландии множественными считают более 100 невусов (Рабочая группа по пересмотру руководства Австралийского сообщества по борьбе с раком (2008)). В отдельных странах (Канада, Великобритания) более 50 невусов относят к факторам высокого риска, а более 100 – к факторам очень высокого риска. В Шотландии уже более 10 невусов диаметром >2 мм считают фактором высокого риска.

В большинстве европейских стран множественными считают более 50 невусов. Конечно, в рамках амбулаторного приема пациентов подсчет общего числа невусов может представлять определенные трудности. Поэтому весьма полезными стали результаты многоцентрового поперечного исследования 2175 пациентов, в котором оценивали корреляцию числа невусов на коже рук с общим числом невусов. Авторы подтвердили, что обнаружение у пациента 20 и более невусов диаметром >2 мм на коже рук позволяет отнести его к группе риска, поскольку это число коррелирует с множественными невусами (более 50) на коже тела [130]. Необходимо подчеркнуть, что этот прием применяется только у пациентов в возрасте до 50 лет, поскольку в старшем возрасте меланоцитарные новообразования регрессируют.

17) Атипичные невусы

Клинические критерии диагностики атипичных невусов включают ряд параметров. Хотя бы один участок образования должен иметь структуру пятна, а также должны присутствовать как минимум три из следующих признаков [131]: нечеткая граница, диаметр 5 мм и более, изменение цвета (потемнение или посветление, появление новых цветов), неровные очертания, наличие эритемы. В настоящее время убедительно доказано, что чем больше диспластических невусов у пациента, тем выше у него риск развития меланомы: наличие одного диспластического невуса сопряжено с повышением риска в 1,45 раз, при наличии пяти диспластических невусов риск увеличивается в 6 раз. Кроме того, наличие диспластических невусов повышает риск развития множественных первичных меланом [124].

18) Врожденные меланоцитарные невусы

Врожденными считают невусы, имеющиеся при рождении или появившиеся в течение первого года жизни [132]. Различают малые (<1,5 см), средние (1,5–20 см) и крупные/гигантские (>20 см) меланоцитарные невусы [4]. В свою очередь крупные и гигантские невусы подразделаются на три группы: G1 (21–30 см), G2 (31–40 см), G3 (>40 см).

Как известно, риск развития меланомы кожи прямо пропорционален размеру ВМН. У пациентов с маленьким или средним врожденным меланоцитарным невусом лишь в 1% случаев в течение жизни разовьется меланома [133]. В то же время врожденные меланоцитарные невусы являются одним из важнейших факторов, ассоциированных с развитием меланомы у детей: по данным Bonifazi E. И соавторов у детей младше 12 лет треть случаев меланомы была связана с гигантским врожденным меланоцитарным невусом [134]. В целом частота развития меланомы у пациентов с врожденным меланоцитарным невусом варьирует от 0,05 до 10,7%. В одном из исследований, при наблюдении за 6571 пациентами с врожденными меланоцитарными невусами в течение 3,4-23,7 лет лишь у 0,7% из них развилась меланома. Риск развития меланомы сильно зависел от размера невуса, был самым высоким при гигантских ВМН, достигая максимума в детском возрасте [135].

Следует отметить, что риск наиболее высок у пациентов с гигантскими врожденными меланоцитарными невусами в области позвоночника и черепа или множественными сателлитными очагами, поскольку такие образования могут сопровождаться нейрокожным меланозом. Симптомами нейрокожного меланоза являются повышенное внутричерепное давление, компрессия спинного мозга или меланома лептоменингеальных оболочек. Манифестация симптомов нейрокожного меланоза свидетельствует о плохом прогнозе, так как у 50% пациентов развивается меланома лептоменингеальных оболочек. Фатальный исход у более половины пациентов с нейрокожным меланозом, сопровождающимся симптомами, наступает примерно в течение 3 лет после появления симптомов (преимущественно в возрасте до 10 лет) [136].

19) Изменение невусов, выявленное при наблюдении

Следует отметить, что все невусы в определенный момент жизни появляются, растут, изменяются и затем во второй половине жизни регрессируют. При ежегодном осмотре около 5% невусов будут обнаруживать изменения при дерматоскопии. Поэтому трактовка выявленных изменений должна осуществляться с учетом следующих аспектов:

1. характеристики дерматоскопических изменений;
2. сравнения с остальными новообразованиями кожи;
3. оценки факторов риска у пациента.

При описании дерматоскопических изменений оценивают появление дерматоскопических признаков меланомы кожи. Если таковых нет, то обращают внимание на появление асимметричных дерматоскопических изменений структуры меланоцитарного новообразования. Симметричные изменения обычно считаются доброкачественными, однако у пожилых пациентов появление симметричных признаков роста отдельного меланоцитарного новообразования (кольцо глобул по периферии, лучистая модель строения) может быть признаком меланомы кожи [137].

Сравнению одного образования с остальными очагами придается особое значение, так как клиническое или дерматоскопическое отличие является подозрительным признаком.

Среди перечисленных факторов риска развития меланомы выделяют факторы высокого и очень высокого риска развития меланомы (Таблица 3).

Таблица 3. Факторы высокого и очень высокого риска (показание к обязательному наблюдению) [28].

Для удобства клинического обследования пациента факторы риска удобно группировать на выявляемые:

1. при опросе,
2. при осмотре,
3. при проведении инструментальных или лабораторных исследований.

Дерматоскопические алгоритмы диагностики меланоцитарных образований и меланомы

1. Короткий алгоритм, основанный на модельном анализе («хаос и признаки») (алгоритм Г. Киттлера)

Простой диагностический алгоритм, направленный на выявление образований, требующих удаления, а не на определение специфического диагноза.

Для обозначения дерматоскопических признаков используют терминологию, позволяющую уйти от метафорических обозначений и свести описание признаков к пяти геометрическим элементам: линиям, псевдоподиям, кольцам, глобулам и точкам. Эти элементы образуют все модели (паттерны), рассматриваемые в модельном анализе.

Вначале оценивают наличие «хаоса», который определяется как асимметрия структур или цвета. При отсутствии такой асимметрии образование считается доброкачественным и далее не изучается.

Однако имеется три исключения, когда требуется иссечение с гистологическим исследованием в отсутствие асимметрии:

образования на коже лица с серыми или синими структурами;
акральные образования с картиной параллельных полос в области гребней дерматоглифов; и
любые постоянно растущие, возвышающиеся образования плотной консистенции.

Асимметричные образования изучают для выявления как минимум одного из восьми признаков злокачественного новообразования. Если присутствует один из этих признаков, необходимо иссечение очага с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи.

Специфичность этого простого метода повышается, если исключить асимметричные очаги, которые могут быть однозначно расценены как себорейные кератомы.

Используют следующие восемь признаков пигментных злокачественных опухолей (меланомы, пигментной базалиомы (ПБ), пигментной болезни Бовена (ПББ)):

1. Бесструктурная область, расположенная не центрально.
2. Серые или синие структуры: серые точки могут наблюдаться в меланоме и пигментной базалиоме; серые кольца отмечаются на коже лица при неинвазивной меланоме; густое скопление меланина в дерме вызывает образование голубых глобул или голубых бесструктурных областей в ПБ или инвазивной меланоме.
3. Черные точки или глобулы, расположенные по периферии: обычно наблюдаются при меланоме, образуются клетками или скоплениями клеток, соответственно, расположенными близко или на уровне рогового слоя в результате педжетоидного распространения. Черные структуры редко наблюдаются при ПБ или ПББ.
4. Радиальные линии или псевдоподии, расположенные сегментарно (не по всему периметру образования). Радиальные линии могут наблюдаться в любом участке ПБ. Расположение радиальных линий или псевдопод по всему периметру образования характерны для невуса Рида, но сегментарное расположение этих структур высоко специфично для меланомы.
5. Полиморфные сосуды. Сосуды расценивают как полиморфные при наличии более одного паттерна сосудистого рисунка. Полиморфный характер сосудистого рисунка отражает беспорядочный рост в злокачественном новообразовании, и, возможно, повышенные метаболические потребности в активно растущей опухолевой ткани. При наличии сосудов в форме точек меланома более вероятна, чем базалиома.
6. Белые линии: для констатации это признака необходимо, чтобы цвет линий был отчетливо светлее цвета окружающей кожи.
7. Сетчатые или ветвящиеся линии, утолщенные. Утолщенными линии называют тогда, когда они шире пространств, которые они окружают. Такая картина формируется при пролиферации клеток меланомы в области эпидермальных гребней и отсутствует при ПБ и ПББ.
8. Параллельные линии в области гребней дерматоглифов (кожа ладоней и подошв). Этот признак свидетельствует о наличии злокачественной опухоли даже в отсутствие «хаоса». Аналогичная картина может наблюдаться при кровоизлияниях.

Модельный анализ меланоцитарных новообразований

Дифференциальный диагноз доброкачественных меланоцитарных невусов и меланомы начинается с общей оценки цвета образования, его симметрии и строения.

1) В доброкачественных меланоцитарных новообразованиях выявляется ТРИ И МЕНЬШЕ цветов, обычно выявляются следующие цвета:

Светло-коричневый
Темно-коричневый
Черный
Синий (в отсутствие остальных цветов)

2) Симметрия: при определении симметрии оценивается распределение цветов и структур по обе стороны от проведенной линии, а не очертания образования.

3) Строение (модель, pattern): это характер структур и их распределения в пределах новообразования (с формированием «доброкачественных» вариантов строения)

Варианты строения (модели) меланоцитарных невусов

1. Сетчатый
2. Глобулярный
3. Гомогенный
4. Сетчато-гомогенные:

a) «Пятнистые» участки сети с несколькими бесструктурными участками

b) Сетчатый с центральной гомогенной гипопигментацией

c) Сетчатый с центральной гомогенной гиперпигментацией

5. Сетчато-глобулярные:

a) Сетчатый, глобулы в центре

b) Сетчатый, глобулы по периферии

c) Сетчатый, глобулы диффузно

6. Глобулярно-гомогенные:

a) Гомогенный, глобулярный

b) Гомогенный, глобулы по периферии

Дерматоскопические модели строения меланомы

1. Полихроматическая
2. С атипичной сетью по периферии
3. С очагом глобул по периферии
4. С серыми точками
5. С очагами полос по периферии
6. С черными кляксами не в центре
7. С бело-голубой вуалью
8. С молочно-красной вуалью
9. С полиморфными сосудами
10. С очагом точечных сосудов
11. С белой зоной регресса
12. С негативной сетью
13. Без дерматоскопических структур
14. С сочетанием разных структур

Алгоритм Дж. Аргенциано

Большие критерии (по 2 балла каждый)

Атипичная пигментная сеть

Бело-голубая вуаль

Атипичные сосуды

Малые критерии (по 1 баллу каждый)

Атипичные полосы

Атипичные точки/глобулы

Атипичные кляксы

Структуры регресса

Сумма баллов 3 и больше указывает на диагноз меланомы

Алгоритм С. Мензеса

Отрицательные признаки

Симметричность образования

Монохромность

Положительные признаки

Бело-голубая вуаль

Множественные коричневые точки

Псевдоподии (полосы)

Радиальная лучистость (полосы)

Депигментация по типу рубца

Черные точки/глобулы по периферии

Множество цветов (5 или 6)

Множественные голубые/серые точки

Расширение сетки

При меланоме отрицательные признаки отсутствуют, и имеется 1 или более положительный признак.

5. BRAAFF-алгоритм диагностики акральной меланомы (алгоритм А. Лалласа)

В – атипичная клякса (atypical blotch) (+1 балл)

R – параллельные полосы в проекции гребней (parallel ridge pattern) (+3 балла)

A – асимметрия структур (structure asymmetry) (+1 балл)

A – асимметрия цветов (color asymmetry) (+1 балл)

F - параллельные полосы в проекции борозд (parallel furrow pattern) (-1 балл)

F – фибриллярная модель строения (fibrillar pattern) (- 1 балл)

Диагноз меланомы устанавливается при наличии ≥1 балла.

Схема описания меланоцитарных новообразований и меланомы MPATH-Dx

Этапы проведения биопсии кожи [145, 146]

Биопсию кожи считают малым оперативным вмешательством, а значит, проводить ее необходимо в условиях тщательной стерильности и при адекватной анестезии. Проведение процедуры включает следующие этапы.

1. Получение информированного согласия. Следует разъяснить пациенту суть процедуры, возможные осложнения, необходимые процедуры по уходу за зоной постоперационной раны. Необходимо убедиться, что пациент понял разъяснения; согласие следует зафиксировать в медицинской карте.
2. Уточнение показаний. До начала проведения процедуры следует уточнить цель морфологического исследования, перечень заболеваний для дифференциальной диагностики, поскольку от этого зависит выбор места проведения биопсии.
3. Выяснение наличия противопоказаний. Перед проведением процедуры следует повторно убедиться в отсутствии противопоказаний к проведению процедуры, опросить и осмотреть пациента.
4. Контроль соблюдения мер предосторожности должен осуществляться на всех этапах проведения биопсии, как врачом, так и средним медицинским персоналом.
5. Подготовка материалов и инструментария. На рабочем столе готовится нестерильная и стерильная зоны, в которых размещаются соответствующие инструменты и расходные материалы.
6. Подготовка к иссечению

Если набор стерильных инструментов упакован в бокс со стерильными пеленками, нужно его распаковать, не нарушая стерильности - развернуть пеленки, держа за уголки, не прикасаясь к внутренней поверхности.

На развернутую пеленку выкладывается из упаковки стерильный скальпель, стерильный шовный материал и стерильные перчатки.

Спиртовой салфеткой протирают крышку флакона, если забор препарата производится не из ампулы, а из флакона с резиновой крышкой. На шприц инъекционный однократного применения двухдетальный в комплекте с иглой, стерильный, надевают иглу, набирают 1-2 мл воздуха в шприц, вводят шприц во флакон через резиновую крышку, выпускают воздух и набирают анестетик. Далее иглу снимают и заменяют ее иглой, которой будет производиться инъекция.

После этого все подготовленные материалы и инструменты нужно разместить удобно таким образом, чтобы сохранить стерильную зону.

7. Подготовка операционного поля. Перед введением анестетика кожу обрабатывают салфеткой с препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства. Затем при необходимости можно нанести разметку для последующих разрезов (с необходимым отступом и вдоль линий Лангера).

8. Введение препарата из группы местные анестетики. До введения препарата нужно уточнить переносимость анестетиков пациентом в прошлом. При необходимости следует провести пробу с анестетиком.

Техника введения анестетика зависит от планируемой техники проведения биопсии и предполагаемого диагноза. В дерматологии чаще всего применяется техника внутрикожной анестезии по типу лимонной корочки: игла вводится внутридермально параллельно поверхности кожи; далее потягивают поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд; затем препарат вводится по мере вынимания иглы; анестетик вводится по всей площади последующей биопсии.

9. Иссечение. Производится в соответствии с выбранной техникой биопсии. Вначале место биопсии кожи обрабатывают препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства, накладывают стерильную салфетку вокруг операционного поля, удаляют остатки препаратов из группы антисептики и дезинфицирующие средства стерильной салфеткой. Спустя 4-6 минут следует проверить, подействовал ли анестетик, покалывая кончиком скальпеля вдоль линии, по которой планируется рассекать кожу. Далее врач занимает удобное рабочее положение (сидя или стоя), так, чтобы плечи были расслаблены, и проводит биопсию кожи в соответствии с выбранной техникой. При захвате биоптата пинцетом следует избегать сдавливания его браншами во избежание развития артефактов механического повреждения, что может негативно повлиять на результаты гистологического исследования. После иссечения биоптаты, полученные методом инцизионной биопсии кожи и биопсии на игле, следует во избежание деформации растянуть на кусочке картона или плотной писчей бумаги и только после этого поместить в фиксирующий раствор. До момента передачи в лабораторию морфологии кожи биоптаты, помещенные в фиксирующий раствор хранят при комнатной температуре. Во избежание дефектов фиксации биопсийный материал запрещено помещать в холодильник.

10. Закрытие раны. Проводится путем наложения швов при инцизионной, эксцизионной или панч-биопсии. При биопсии кожи лезвием или отсечении образования ножницами поверхность обрабатывается препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства, при необходимости наносится стерильный вазелин и накладывают швы. После завершения наложения шва следует очистить поверхность кожи в области раны и наложить повязку.

11. Наложение повязки, рекомендации по дальнейшему уходу и наблюдению. Область послеоперационной раны обрабатывают препаратом из группы антисептиков и дезинфицирующих средств. На шов можно положить стерильные полоски. Поверх них можно положить небольшую марлевую салфетку для абсорбции отделяемого. Поверх салфетки накладывают пластырь, если используется прозрачный пластырь, то можно оценивать наличие, характер и количество отделяемого, не снимая повязки.

В случае заживления раны вторичным натяжением при необходимости на рану под повязку накладывают стерильную гемостатическую губку. Пациенту рекомендуют оставить повязку до следующего контрольного визита либо менять её ежедневно и обрабатывать раневой поверхности препаратом из группы антисептиков и дезинфицирующих средств.

Важно разъяснить пациенту, что при любых признаках инфекции, кровотечения или воспаления следует немедленно обратиться к врачу.

12. Фиксация препарата. Первый этап гистологической обработки тканей – фиксация – начинается уже в операционной. Для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи в т.ч. с применением иммуногистохимических методов исследований, гибридизации in situ в качестве фиксатора используется специальный фиксирующий раствор. Объем контейнера для транспортировки должен соответствовать размеру биоптата или операционного материала. Биопсийный или операционный материал должен быть полностью погружен в фиксирующий раствор, который должен превышать объем биоптата минимум в 10 раз. Рекомендуется полностью наполнять контейнер фиксатором, чтобы биоптат не прилипал к его стенкам и крышке.

Фиксация тканей происходит со скоростью около 1 мм в час при комнатной температуре. При снижении температуры скорость фиксации резко замедляется, что может негативно повлиять на её качество, поэтому помещать контейнер с биоптатом в холодильник запрещено. Материал, помещенный в фиксирующий раствор может храниться при комнатной температуре неограниченное время. Крупные объекты толщиной более 1 см рекомендуется доставлять в гистологическую лабораторию как можно скорей для проведения гистологической вырезки и предотвращения аутолитических изменений. Биоптаты, подлежащие иммунофлюоресцентному исследованию, помещают в контейнер с транспортной средой и доставляется в патоморфологическую лабораторию в течение 2-х часов. Запрещено использование фиксирующих растворов и транспортных сред, не согласованных с патоморфологической лабораторией!

13. Маркировка биообразцов. Контейнер с биоптатом должен быть промаркирован с указанием ФИО пациента, номера истории болезни, даты забора материала, герметично закрыт. К биопсийному материалу прилагают бланк направления на патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, форма 014У заполненный полностью разборчивым почерком. В направлении указывают паспортные данные, подробные сведения о клинической картине, локализации и характере высыпаний, а также о проводимом ранее лечении и результатах предшествующего гистологического исследования. Важно: если производится биопсия кожи нескольких новообразований одновременно, каждый биоптат следует поместить в отдельный контейнер и к маркировке добавить указание анатомической области, в которой этот биоптат был получен.

14. Уборка рабочего места. Проводится в перчатках. Вначале следует убедиться в том, что полученный биоптат помещен в контейнер с достаточным количеством фиксирующего раствора (объем фиксирующего раствора должен десятикратно превышать объем биоптата), если планируется обычное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала. Далее проводится уборка рабочего места. Вначале следует утилизировать все острые предметы в промаркированный контейнер. Затем утилизируют все материалы, контактировавшие с биологическими жидкостями пациента, и прочие материалы.

15. Заполнение документации врачом. Материал, направленный на патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, должен сопровождаться детальным описанием клинических симптомов заболевания, сведениями анамнестического характера, имеющих отношение к заболеванию, содержать краткие данные о проводимой в течение последнего месяца терапии. Также важно привести описание локального статуса и указать, из какого элемента и какой техникой взят биоптат. Указывают предположительный диагноз и при необходимости приводят перечень нозологий для дифференциальной диагностики. В конце указывают контактные данные лечащего врача для связи. Если совместный осмотр с врачом- патологоанатомом (гистологом) до проведения биопсии не проводился, необходимо предоставить врачу-патологоанатому клинические и/или дерматоскопические фотографии больного.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Потекаев Н.Н. – доктор медицинских наук, профессор, президент Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», член Европейского союза по борьбе с ИППП (IUSTI/ВОЗ), Почетный президент Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов (EAAD), член Совета директоров Европейской академии дерматовенерологии (ЕАDV), член корреспондент Немецкого общества дерматовенерологов (DDG), Заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, директор ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
2. Бобко С.И. – кандидат медицинских наук, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», старший научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
3. Бобров М.А. – член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», руководитель лаборатории патоморфологии ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
4. Волнухин В.А. – доктор медицинских наук, профессор, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», главный научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
5. Гаджигороева А.Г. – доктор медицинских наук, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
6. Гаранина О.Е. – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
7. Демидов Л.В. –доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России», председатель правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
8. Доля О.В. – доктор медицинских наук, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», член Европейского союза по борьбе с ИППП (IUSTI/ВОЗ), член Европейской Академии Дерматовенерологии (EADV), член Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ», заместитель директора по научной работе ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
9. Жукова О.В. – доктор медицинских наук, профессор, исполнительный директор Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», член Европейского союза по борьбе с ИППП (IUSTI/ВОЗ), член Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ», главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии ЦФО Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», заведующая кафедрой дерматовенерологии и аллергологии с курсом иммунологии Медицинского института ФГАOУ ВО «Российский университет дружбы народов»
10. Зарецкий А.Р. – руководитель онкологического направления Ассоциации специалистов в области молекулярной медицины, лабораторной и клинической генетики им. Е. И. Шварца, руководитель отдела молекулярной онкологии компании «Евроген», научный сотрудник лаборатории иммуносеквенирования и геномики противоопухолевого иммунитета ФГБУН «Институт биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова» РАН
11. Катунина О.Р. – доктор медицинских наук, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», врач патоморфолог, главный научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
12. Кочетков М.А. – кандидат медицинских наук, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
13. Миченко А.В. – кандидат медицинских наук, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
14. Рассохина О.И. – кандидат медицинских наук, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», руководитель учебного отдела ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
15. Самойленко И.В. – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России», член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
16. Синельников И.Е. – кандидат медицинских наук, член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы, главный онколог Израильского медицинского научного центра Melanoma Unit
17. Фриго Н.В. – доктор медицинских наук, член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», член Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», член Европейского союза по борьбе с ИППП (IUSTI/ВОЗ), член Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ», руководитель отдела научно-прикладных методов исследования ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»
18. Шливко И.Л. – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

Конфликт интересов: Отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи –онкологи;
2. Врачи-хирурги;
3. Врачи-генетики;
4. Врачи-дерматовенерологи;
5. Врачи-патологанатомы;
6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Нет

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

нет

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

нет