Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии
Страна
Беларусь
Год
2006-2019
Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 18 июня 2026 г. № 73
Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
19 февраля 2018 г. № 17
Об утверждении клинического протокола
«Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии»
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
- Утвердить прилагаемый клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии».
- Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать дней после его подписания.
Министр В.А.Малашко
Краткое описание
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
18 июня 2026 г. № 73
Об утверждении клинического протокола
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
- Утвердить клинический протокол «Оказание медицинской помощи женщинам при родоразрешении» (прилагается).
- Внести в клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание
медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 февраля 2018 г. № 17, следующие изменения:
пункт 8 группы № 11.3 таблицы 1 приложения 2 к этому клиническому протоколу исключить;
пункты 15–19 приложения 3 к этому клиническому протоколу исключить;
в таблице 3 приложения 4 к этому клиническому протоколу позиции:
| «N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения, связанное с врожденной аномалией матки. Дефект имплантации эмбрионов | ||
|---|---|---|
| Блок Б. Блок В. Блок Г. Блок Е. Гистероскопия и (или) РДВ. Лапароскопия по показаниям. Консультация врача-генетика по показаниям. | послеоперационном периоде: Антибиотикопрофилактика (Группа № 12). НПВС (Группа № 29). Аналгетики (группа № 31). Немедикаментозное лечение (ФТЛ, ИРТ, ГБО) | 7–10 дней. Госпитализация в гинекологическое отделение. При добавочном маточном роге – его удаление; при внутриматочной перегородке – ее иссечение; при внутриматочных синехиях – рассечение спаек.» |
изложить в следующей редакции:
| «N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения | ||
|---|---|---|
| Связанное с врожденной аномалией матки | Связанное с врожденной аномалией матки | Связанное с врожденной аномалией матки |
| Блок Б. Блок В. Блок Г. Блок Е. Гистероскопия и (или) РДВ. Лапароскопия по медицинским показаниям. Консультация врача-генетика по медицинским показаниям. | В послеоперационном периоде: Антибиотикопрофилактика (Группа № 12). НПВС (Группа № 29). Аналгетики (группа № 31). Немедикаментозное лечение (ФТЛ, ИРТ, ГБО) | 7–10 дней. Госпитализация в гинекологическое отделение. При добавочном маточном роге – его удаление; при внутриматочной перегородке – ее иссечение; при внутриматочных синехиях – рассечение спаек. |
| Дефект имплантации яйцеклетки | ||
| Блок Б. Блок В. Блок Г. Блок Е. Аспирационная биопсия эндометрия (Papel биопсия). Гистероскопия и (или) РДВ (по медицинским показаниям). | Лечение недостаточного роста (гипоплазии) эндометрия (толщина эндометрия в периовуляторный период менее 7 мм): Группа № 5. Группа № 3.1 | В амбулаторных условиях: эстрогены назначаются на 3–5 день менструального цикла или при достижении диаметра доминантного фолликула 14 мм, с последующим назначением аналогов эндогенного прогестерона для поддержания лютеиновой фазы.». |
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр А.В.Ходжаев
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
23 декабря 2024 г. № 176
Об утверждении клинического протокола
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
- Утвердить клинический протокол «Оказание медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности» (прилагается).
- Внести в клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 февраля 2018 г. № 17, следующие изменения:
в приложении 2 к этому клиническому протоколу:
из таблицы 1:
позиции
| «Группа № 9.3. Средства для медикаментозного прерывания беременности (до 21 6/7 недель беременности) | |||
|---|---|---|---|
| 1 | Мифепристон | Таблетки 200 мг внутрь. Внутрь 200–600 мг однократно | |
| 2 | Мизопростол | Таблетки 200 мкг внутрь. Курсовая доза – 600–800 мкг. | Через 24–36 часов после приема мифепристона.» |
исключить;
в приложении 4 к этому клиническому протоколу:
из таблицы 5:
позиции
| «О04 Медицинский аборт |
| Средства для медикаментозного прерывания беременности (до 21 6/7 недель беременности) (Группа № 9.3). Средства для профилактики маточного кровотечения (Группа № 9.4). Иммуноглобулины для профилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33) до 72 часов при резус-отрицательной принадлежности женщины.» |
исключить.
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр
А.В.Ходжаев
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
29 ноября 2024 г. № 161
Об утверждении клинического протокола
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
- Утвердить клинический протокол «Оказание медицинской помощи женщинам с послеоперационным рубцом матки» (прилагается).
- Внести в клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 февраля 2018 г. № 17, следующие изменения:
в приложении 3 к этому клиническому протоколу:
из таблицы 7:
позиции
| «О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери (рубец на матке). | |||
|---|---|---|---|
| С 20 недель беременности – 1/14; после 30 недель – 1/7-10 или по показаниям. | Блок А. Блок В. Блок Г. Блок Д. УЗИ матки и рубца в 30–32, 36–38 недель беременности. | Согласно группе материнского риска по кровотечению, невынашиванию, ФПН. ЛС, улучшающие кровоток в тканях (Группа № 28). | Срочная в акушерский стационар в случае несостоятельности рубца на матке. Дородовая госпитализация в 38–39 недель беременности.» |
исключить;
из таблицы 8:
позиции
| «О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери (рубец на матке). | ||
|---|---|---|
| Блок А ежедневно. Блок В при поступлении. Блок Г при поступлении. Блок Д при поступлении. УЗИ нижнего сегмента и области рубца. Учет критериев клинических (болезненность) и ультразвуковых признаков несостоятельности рубца на матке: истончение области предполагаемого рубца менее 3 мм; неоднородность структуры тканей нижнего сегмента в виде гиперэхогенных включений; кратерообразное истончение рубца и резкое истончение нижнего сегмента матки в области предполагаемого рубца, плацентация непосредственно в области рубца. | ЛС, улучшающие кровоток в тканях (Группа № 28). | Дородовая госпитализация в 38–39 недель для составления плана родоразрешения. Кесарево сечение показано при клинических симптомах неполноценности рубца, наличии двух и более рубцов, рубца в теле матки. Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке с 38 недель. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях: наличии одного рубца на матке в нижнем сегменте или одного рубца в теле матки после удаления миоматозного узла без вскрытия полости матки (ложе должно быть ушито, а не коагулировано!), предыдущая операция на матке выполнялась не менее 2 лет назад, послеоперационный период протекал без осложнений, при удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии других акушерских показаний к операции, отсутствии клинических признаков несостоятельности рубца на матке, информировании женщины.» |
исключить;
из таблицы 11:
позиции
| «О71.0 Разрыв матки до начала родов. О71.1 Разрыв матки во время родов. | ||
|---|---|---|
| Блок А. Блок В. Блок Г. Блок Д. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-ангиохирурга (по показаниям). | Антибактериальные средства для системного применения (Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11,6, 11.7). Инфузионная терапия (Группа № 17.3). Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты (Группа № 18). Средства для профилактики маточного кровотечения (Группа № 9.4) после органосохраняющей операции. Аналгетики (Группа № 31.4). Гемостатики (Группа № 10). Ингибиторы фибринолиза (Группа № 39). | Лапаротомия. Кесарево сечение или извлечение плода из брюшной полости. Ушивание разрыва матки. Ампутация матки при невозможности ушивания разрыва после остановки кровотечения и выведения больной из шока. Экстирпация матки при разрыве, проходящем через шейку матки, и невозможности его ушивания после остановки кровотечения и выведения больной из шока. Экстирпация матки с трубами при наличии признаков воспалительного процесса в органе. Гистологическое исследование операционного материала.» |
и
| «О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения (роды с рубцом на матке). | ||
|---|---|---|
| Согласно таблице 9 настоящего приложения. | Антибиотикопрофилактика (Группа № 12). Аналгетики (Группа № 31.1, 31.4). Спазмолитики (Группа № 26). Средства для профилактики маточного кровотечения (Группа № 9.4). Гемостатики (Группа № 10). Ингибиторы фибринолиза (Группа № 39). | Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке возможны: при поступлении роженицы с раскрытием шейки матки более 5 см при отсутствии симптомов угрожающего или начавшегося разрыва матки; когда выполнение кесарева сечения связано с высоким риском родовой травмы плода; после полного обследования и подтверждения состоятельности рубца, информирования беременной о возможном риске, обсуждения плана родов консилиумом. Планирование родоразрешения через естественные родовые пути возможно при следующих условиях: при наличии одного рубца на матке в нижнем сегменте или одного рубца в теле матки по поводу удаления миоматозного узла (без вскрытия полости матки, с ушиванием его ложа по сведениям анамнеза), предыдущая операция на матке выполнялась не менее 2 лет назад, послеоперационный период протекал без осложнений при удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии других акушерских показаний к операции, отсутствии клинических признаков несостоятельности рубца на матке, информировании женщины. Любые акушерские осложнения являются основанием для пересмотра плана ведения родов. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование полости матки.» |
исключить.
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр
А.В.Ходжаев
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
26 августа 2024 г. № 131
Об изменении постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 февраля 2018 г. № 17
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Внести в клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 февраля 2018 г. № 17, следующие изменения:
в приложении 2 к этому клиническому протоколу:
в таблице 1 «Клинико-фармакологические группы лекарственных средств (далее – ЛС)» позицию «Группа № 3.1. Аналоги эндогенного прогестерона» изложить в следующей редакции:
| «Группа № 3.1. Аналоги эндогенного прогестерона | |||
|---|---|---|---|
| 1 | Микронизированный прогестерон | Капсулы 100 мг, 200 мг внутрь или интравагинально. | Пероральный прием: - недостаточность лютеиновой фазы (предменструальный синдром, нарушения МЦ, пременопауза, мастопатия): лечение проводится в течение 10 дней МЦ с 17-го по 26-й день включительно, курс лечения до 3-6 и более месяцев; - при угрозе преждевременных родов: в дозе 400 мг каждые 6–8 часов до купирования клинических симптомов с последующим переходом на поддерживающие дозы (например, 200 мг 3 раза в день) в срок беременности с 22-й по 28-ю недели включительно. Вагинальное применение: - недостаточность лютеиновой фазы: лечение проводится в течение 10 дней МЦ с 17-го по 26-й день включительно, курс лечения до 3–6 и более месяцев, дозировка составляет 200 мг в сутки. Предупреждение (медицинская профилактика) преждевременных родов у женщин из группы риска: с укорочением шейки матки, с наличием анамнестических данных преждевременных родов и (или) преждевременного разрыва плодных оболочек, при сочетании указанных факторов риска – в дозе 200 мг перед сном с 20-й по 34-ю недели беременности; угрожающий аборт или в целях медицинской профилактики привычного выкидыша вследствие недостаточности лютеиновой фазы: средняя доза прогестерона составляет 200–400 мг в сутки, разделенная на два приема, вплоть до 12-й недели беременности. Поддержка лютеиновой фазы во время проведения цикла экстракорпорального оплодотворения: 200–600 мг в сутки, начиная со дня инъекции хорионического гонадотропина в течение I и II триместра беременности. |
| 2 | Дидрогестерон | Таблетки 10 мг внутрь. | От 1 до 4 таблеток в сутки во вторую фазу МЦ для поддержки функции желтого тела в зависимости от патологии у гинекологических пациенток. Курс лечения до 3–6 и более месяцев. Угрожающий аборт вследствие дефицита прогестерона: начальная доза – 40 мг однократно, затем – по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов. Дозы, кратные 10 мг/сут, следует распределить равномерно в течение дня. При возобновлении признаков угрожающего аборта, возможно снова увеличивать дозу на 10 мг каждые 8 часов. После исчезновения симптомов, эффективную дозу сохранить в течение 1 недели, затем постепенно снизить. Если симптомы возобновились, лечение должно быть немедленно восстановлено с дозировкой, которая оказалась эффективной. Привычный выкидыш вследствие дефицита прогестерона: 10 мг в сутки до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением дозы. В случае терапии дидрогестероном до беременности – продолжать прием при ее наступлении.»; |
в приложении 3 к этому клиническому протоколу:
таблицу 1 «Прегравидарная подготовка» дополнить позицией в следующей редакции:
| «Дополнительная прегравидарная подготовка у женщин с генитальной патологией. | ||
|---|---|---|
| Недостаточность шейки матки (шифр по МКБ-10 N88.3). | Недостаточность шейки матки (шифр по МКБ-10 N88.3). | Недостаточность шейки матки (шифр по МКБ-10 N88.3). |
| Блок Б. Блок В. Блок Г. Трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия | Укорочение шейки матки (врожденное или после хирургического лечения) или ее отсутствие; предшествующая неуспешная попытка вагинального серкляжа – решение вопроса о профилактическом лапароскопическом серкляже. | Консультация в РНПЦ МД.»; |
в таблице 6 «Группы материнского риска» позицию «по невынашиванию» изложить в следующей редакции:
| «по невынашиванию | отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (искусственные аборты и самопроизвольные выкидыши, два и более прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности, неэффективность вагинального серкляжа, привычный выкидыш, преждевременные роды); бесплодие в анамнезе, гормональная дисфункция, нарушения менструальной функции в анамнезе; хронические воспалительные процессы гениталий; вагиниты и вагиноз; истмико-цервикальная недостаточность, миома матки; оперативные вмешательства на матке и придатках; три и более гинекологических вмешательства с инструментальным расширением цервикального канала, конизация и ампутация шейки матки, трахелэктомия; беременные с угрозой прерывания настоящей беременности; тромбофилии, антифосфолипидный синдром; ранний гестоз; многоводие; многоплодие; TORCH и другие инфекции; употребление наркотиков, алкоголя, курение. | Бактериологическое исследование вагинального отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам в 14–15 недель беременности. Бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам в 14–15 недель беременности. Динамическая трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия с 14 до 28 недель беременности (14–16 6/7 недель беременности, далее в 19–23 6/7, 26–26 6/7 недель). | При наличии у пациента в анамнезе 2 и более прерываний беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности и неэффективности вагинального серкляжа – профилактический вагинальный серкляж в сроке 16–17 недель беременности; микронизированный прогестерон (Группа № 3.1) вагинально 200 мг в сутки с момента установления беременности до 34 недель беременности. Коррекция осложнений беременности. Отказ беременной женщины от употребления наркотиков, алкоголя, курения. Медицинское наблюдение согласно индивидуальному плану. Госпитализация в сроки прерывания предыдущих беременностей.»; |
в таблице 7 «Наблюдение, диагностика и лечение беременных в амбулаторных условиях» позицию «О34.3 Истмико-цервикальная недостаточность (далее – ИЦН), требующая предоставления медицинской помощи матери» изложить в следующей редакции:
| «О34.3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери. | |||
|---|---|---|---|
| Динамическая трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия согласно группе риска с 14 по 28 неделю беременности. Бактериологическое исследование влагалищного отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам в 14–15 недель беременности. Бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам в 14–15 недель беременности. ОАК, БАК (С-реактивный белок), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на флору с момента установления диагноза истмико-цервикальной недостаточности и далее 1 раз в месяц. | Согласно группе материнского риска по невынашиванию, инфицированию. | Ограничение физической нагрузки. Лечение истмико-цервикальной недостаточности с помощью акушерского пессария с 16 до 34 недель беременности при отсутствии медицинских показаний для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Антибактериальные ЛС для системного применения (Группа № 11.1, 11.3, 11.4) по медицинским показаниям. Микронизированный прогестерон вагинально 200 мг в сутки (Группа № 3.1) с момента установления диагноза до 34 недель беременности. Антисептические и противомикробные ЛС для применения в гинекологии (Группа № 15) по медицинским показаниям. Противогрибковые ЛС (Группа № 13) по медицинским показаниям. | Наличие медицинских показаний для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. |
| Динамическая трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия согласно группе риска с 14 по 28 неделю беременности. Бактериологическое исследование влагалищного отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам в 14–15 недель беременности. Бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам в 14–15 недель беременности. ОАК, БАК (С-реактивный белок), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на флору с момента установления диагноза истмико-цервикальной недостаточности и далее 1 раз в месяц. | Примечание. С 14 до 28 недель беременности при длине шейки матки 25 мм и отсутствии у пациента отягощенного анамнеза по невынашиванию беременности назначается микронизированный вагинальный прогестерон (Группа № 3.1) 200 мг в сутки с момента установления диагноза и до 34 недель беременности, проводится трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия 1 раз в неделю и при укорочении шейки матки до 20 мм выполняется лечебный вагинальный серкляж или используется акушерский разгружающий пессарий. Беременным, получавшим дидрогестерон по медицинским показаниям, при развитии истмико-цервикальной недостаточности продолжить его прием до 20 недель беременности с последующим переходом на микронизированный прогестерон после 20 недель.»; | Примечание. С 14 до 28 недель беременности при длине шейки матки 25 мм и отсутствии у пациента отягощенного анамнеза по невынашиванию беременности назначается микронизированный вагинальный прогестерон (Группа № 3.1) 200 мг в сутки с момента установления диагноза и до 34 недель беременности, проводится трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия 1 раз в неделю и при укорочении шейки матки до 20 мм выполняется лечебный вагинальный серкляж или используется акушерский разгружающий пессарий. Беременным, получавшим дидрогестерон по медицинским показаниям, при развитии истмико-цервикальной недостаточности продолжить его прием до 20 недель беременности с последующим переходом на микронизированный прогестерон после 20 недель.»; | Примечание. С 14 до 28 недель беременности при длине шейки матки 25 мм и отсутствии у пациента отягощенного анамнеза по невынашиванию беременности назначается микронизированный вагинальный прогестерон (Группа № 3.1) 200 мг в сутки с момента установления диагноза и до 34 недель беременности, проводится трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия 1 раз в неделю и при укорочении шейки матки до 20 мм выполняется лечебный вагинальный серкляж или используется акушерский разгружающий пессарий. Беременным, получавшим дидрогестерон по медицинским показаниям, при развитии истмико-цервикальной недостаточности продолжить его прием до 20 недель беременности с последующим переходом на микронизированный прогестерон после 20 недель.»; |
в таблице 8 «Медицинское наблюдение, диагностика и лечение беременных в стационарных условиях» позицию «О34.3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери.» изложить в следующей редакции:
| «О34.3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери. | ||
|---|---|---|
| Блок А ежедневно. Блок В при поступлении, 1/7–10 и по медицинским показаниям. Блок Г при поступлении и по медицинским показаниям. Блок Д при поступлении и по медицинским показаниям. При поступлении: УЗИ матки и плода, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, бактериологическое исследование вагинального отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам, бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Консультация врачом-терапевтом по медицинским показаниям. | Ограничение физической активности. НПВС (Группа № 29.1) – индометацин с 16 до 27 6/7 недель беременности однократным курсом до 7 дней по медицинским показаниям. Антибактериальные ЛС для системного применения (Группа № 11.1, 11.3, 11.4) по медицинским показаниям: для антибиотикопрофилактики при выполнении лечебного планового серкляжа, для антибиотикотерапии при выполнении лечебного экстренного серкляжа, при наличии амниотического сладжа (ультразвуковой признак внутриутробной инфекции в виде осадка в околоплодных водах). Микронизированный прогестерон (Группа № 3.1) вагинально 200 мг в сутки с момента установления диагноза до 34 недель беременности, при прогрессировании истмико-цервикальной недостаточности – до 600 мг в сутки. ЛС для токолиза (Группа № 25) по медицинским показаниям. Антисептические и противомикробные ЛС для применения в гинекологии (Группа № 15) по медицинским показаниям. Противогрибковые ЛС (Группа № 13) по медицинским показаниям. Кортикостероиды для медицинской профилактики РДС у плода (Группа № 8.1) при высоком риске преждевременных родов. Иммуноглобулины для медицинской профилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33) при выполнении вагинального серкляжа. | 5–7 дней. Хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности с 16 до 24 недели беременности при наличии критериев включения в группу риска по невынашиванию выполняется с помощью серкляжа: лечебного планового серкляжа (прогрессирующее укорочение шейки матки до 25 мм и менее и без пролабирования плодного пузыря по данным минимум двух последовательно выполненных трансвагинальных ультразвуковых цервикометрий) или лечебного экстренного серкляжа (при сохраненной длине шейки матки не менее 10 мм, без маточной активности, при пролабировании плодного пузыря в цервикальный канал до уровня наружного зева). Лечебный экстренный серкляж проводится на III или IV технологических уровнях. В отсутствие медицинских показаний для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности с 16 до 24 недель беременности лечение истмико-цервикальной недостаточности выполняется с помощью пессария. С 25 до 34 недель беременности коррекция истмико-цервикальной недостаточности осуществляется только пессарием. Шов снимается: при прорезывании шейки матки шовным материалом, при пролабировании плодного пузыря, с началом регулярных схваток, при излитии околоплодных вод, по достижении срока 37 недель беременности, а также при необходимости досрочного родоразрешения. Акушерский пессарий извлекается: при преждевременном разрыве плодных оболочек, с началом регулярных схваток, в 37 недель беременности, а также при необходимости досрочного родоразрешения». |
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр
А.В.Ходжаев
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.02.2018 № 17
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии»
1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к медицинскому наблюдению и оказанию медицинской помощи женщинам во время
беременности, родов и в послеродовом периоде, женщинам с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных и стационарных условиях.
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасці Вярхоўнага Савета Рэспублікі Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. Для каждой нозологической формы заболевания или патологического состояния согласно приложениям 3 и 4 к настоящему Клиническому протоколу приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены показания, сроки и длительность госпитализации, в некоторых случаях уровень оказания медицинской помощи; объем необходимых диагностических и лечебных мероприятий, а в ряде случаев – с указанием последовательности и особенностей их назначения, показания для оперативного вмешательства.
5. Приложение 1 к настоящему Клиническому протоколу представляет собой перечень медицинских услуг для диагностики заболевания (физикальные, клинико-лабораторные, функциональные, рентгенологические, радиоизотопные, бактериологические, вирусологические, иммунологические и другие методы исследования), которые позволяют установить и подтвердить предполагаемый диагноз. В интересах пациента решением врачебного консилиума объем исследований может быть расширен другими методами, не включенными в настоящий Клинический протокол, но которыми располагает данная организация здравоохранения.
6. Настоящий Клинический протокол для базовой фармакотерапии нозологических форм заболеваний в акушерстве и гинекологии включает основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств согласно приложению 2. Лекарственные средства (далее – ЛС) представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием лекарственной формы и дозировки. В каждой конкретной ситуации решением врачебного консилиума терапия может быть расширена за счет других ЛС, не включенных в настоящий Клинический протокол.
7. Во время первого триместра беременности следует избегать применения любых ЛС. В акушерской практике ЛС применяются при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к их использованию во время беременности, родов и лактации согласно инструкциям по медицинскому применению ЛС.
8. Во время беременности применение ЛС «с осторожностью» или «возможно только после тщательной оценки ожидаемой пользы терапии для матери и
потенциального риска для плода» означает, что ЛС должны назначаться:
по строгим показаниям с учетом потенциального риска для плода;
в адекватной дозе с учетом индивидуальных особенностей пациентки, течения заболевания, наличия осложнений и прочего.
9. В настоящем Клиническом протоколе в разделе «Лечение» приложений 3 и 4 приводятся указания на применение физиотерапевтического лечения, гипербарической оксигенации, иглорефлексотерапии, назначение которых либо отказ от них определяется лечащим врачом с учетом противопоказаний и лечебно-диагностическими возможностями организации здравоохранения.
10. Госпитализация в организации здравоохранения осуществляется в соответствии с Положением о разноуровневой системе оказания перинатальной помощи и порядке ее функционирования в Республике Беларусь.
O00-O99 – Беременность, роды и послеродовой период
Z30-Z39 – Обращения в учреждения здравоохранения в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции
5. Кратность и тактика наблюдения беременных определяется степенью перинатального риска, которая рассчитывается по шкале (согласно таблице 4 настоящего приложения) трижды во время беременности – до 12 недель, в 30 и 36 недель – на основании выявленных социально-биологических, анамнестических факторов риска, экстрагенитальных и генитальных заболеваний, осложнений беременности и состояния плода.
Таблица 4
Шкала перинатального риска
6. Ведение группы среднего и высокого перинатального риска предусматривает увеличение кратности явок для наблюдения и проведения обследования,
профилактических и лечебных мероприятий в соответствии с таблицей 5 настоящего приложения.
7. Кратность выполняемых обследований в зависимости от временных промежутков между ними выражается дробью «Х/У»: где «Х» – количество раз, а «У» – интервал между обследованиями, выраженный в днях (например, 1/3 – 1 раз в 3 дня, 1/3–5 – 1 раз в 3–5 дней, 1/7 – 1 раз в 7 дней и другие).
Таблица 5
Ведение групп перинатального риска
8. Лечебные и профилактические мероприятия независимо от группы перинатального риска проводятся в соответствии с определенными группами
материнского риска на основании критериев включения в них согласно таблице 6 настоящего приложения.
Таблица 6
Группы материнского риска
Диагностика
17. Показания к операции кесарева сечения:
17.1. полное предлежание плаценты;
17.2. неполное предлежание плаценты с кровотечением;
17.3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с кровопотерей более 250 мл при отсутствии условий для вагинального родоразрешения;
17.4. тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути);
17.5. поперечное и косое положение плода;
17.6. тазовое предлежание плода при разогнутой головке, предполагаемой массе плода более 3600 или менее 2500 г, в ножном и смешанном ягодичном предлежании, сочетании с анатомически измененным тазом матери, с отягощенным акушерским анамнезом, рубцом на матке;
17.7. многоплодная беременность:
17.7.1. хроническая гипоксия одного из плодов;
17.7.2. неправильное положение I плода;
17.7.3. поперечное положение II плода;
17.7.4. неэффективность родовозбуждения утеротониками и родостимуляции в течение 3 часов;
17.7.5. сросшаяся двойня;
17.7.6. фето-фетальный трансфузионный синдром;
17.7.7. три и более плода;
17.8. вспомогательные репродуктивные технологии при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;
17.9. хроническая гипоксия, задержка роста плода, не поддающиеся медикаментозной терапии;
17.10. плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II–III степени сужения, опухоли, экзостозы или деформация костей таза, крупный плод с массой более 4400 г);
17.11. рубец на матке: два и более кесаревых сечения, одно кесарево сечение в сочетании с другими состояниями, отягощенным акушерским анамнезом, корпоральное кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе;
17.12. травматические повреждения костей таза, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути;
17.13. пороки развития матки и влагалища, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути;
17.14. анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, а также ушивание разрыва III–IV степени в предшествующих родах);
17.15. множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов;
17.16. соматические заболевания, требующие исключения потуг (заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы в стадии декомпенсации, осложненная миопия высокой степени, трансплантированная почка и другие);
17.17. выраженное варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
17.18. экстрагенитальный рак и рак шейки матки, яичников;
17.19. обострение герпетической инфекции половых путей;
17.20. отсутствие лечения ВИЧ-инфекции у матери во время беременности или вирусная нагрузка более 500 копий/мл в 36–38 недель беременности;
17.21. возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией, с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом;
17.22. некоторые аномалии развития плода (диафрагмальная грыжа, гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и другое);
17.23. беременность в сроке 287 дней и более в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, при незрелой шейке матки и отсутствии
эффекта от родовозбуждения;
17.24. преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;
17.25. аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;
17.26. острая гипоксия плода;
17.27. клинически узкий таз;
17.28. угрожающий или начинающийся разрыв матки;
17.29. предлежание и выпадение петель пуповины;
17.30. неправильные предлежания и вставления головки плода – лобное, задний вид лицевого предлежания (по подбородку), высокое прямое стояние стреловидного шва;
17.31. состояние агонии или клиническая смерть роженицы при живом плоде.
18. Женщины в послеродовом периоде (далее – родильницы) и новорожденные дети при его неосложненном течении могут быть выписаны из родильного дома (родильного отделения) после родов через естественные родовые пути на 3-и сутки и после кесарева сечения на 5-е сутки при условиях:
18.1. беременность, роды и первые 24 часа послеродового (послеоперационного)
периода протекали без осложнений;
18.2. при родоразрешении операцией кесарева сечения родильнице проведена антибиотикопрофилактика путем внутривенного однократного введения высшей разовой дозы ЛС;
18.3. у Rh-отрицательных родильниц родивших резус-положительного ребенка, без титра АТ, отрицательной реакции Кумбса, проведена профилактика резус-
сенсибилизации;
18.4. родильница обучена принципам грудного вскармливания, технике сцеживания и уходу за молочными железами, а также уходу за новорожденным;
18.5. родильница ознакомлена с гигиеной послеродового периода и признаками его возможных осложнений, информирована об организациях здравоохранения, куда необходимо обратиться в случае их возникновения;
18.6. период адаптации у новорожденного ребенка протекает без осложнений;
18.7. новорожденному проведены: вакцинация в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 июля 2012 г. № 106; запись ЭКГ и отоакустическая эмиссия на 2-е сутки жизни с последующей ее
передачей с обменной картой (сведения акушерского стационара о новорожденном) в территориальную организацию здравоохранения, обслуживающую детское население; исследование на фенилкетонурию и гипотиреоз не ранее 72 часов жизни у доношенных новорожденных.
18.8. При выписке родильница получает памятку для родителей (законных представителей).
18.9. Информация о новорожденном и родильнице передается в территориальную организацию здравоохранения в день выписки.
18.10. Амбулаторное наблюдение родильницы проводится с осмотром врача акушера-гинеколога на 7–10 сутки после выписки из акушерского стационара.
19. При возникновении осложнений родов и родоразрешения медицинская помощь осуществляется в соответствии с таблицей 11 настоящего приложения.
Таблица 11
Наблюдение, диагностика и лечение рожениц и родильниц при осложнениях родов и родоразрешения (шифр по МКБ-10 – О60–О75)
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
20. Медицинская помощь при возникновении осложнений в послеродовом периоде оказывается родильницам согласно таблице 12 настоящего приложения.
Таблица 12
Наблюдение, диагностика и лечение родильниц при осложнениях послеродового периода (шифр по МКБ-10 О85–О92)
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Приложение 1
к клиническому протоколу
«Медицинское наблюдение
и оказание медицинской помощи
женщинам в акушерстве
и гинекологии»
Диагностика во время беременности, родов, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях
1. Клиническое обследование беременной (далее – Блок А).
1.1. Обязательное:
анамнез: жизни, болезни, акушерский, гинекологический, семейный, аллергологический, фармакологический, трансфузионный;
общий осмотр;
измерение артериального давления (далее – АД) на обеих руках и частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС);
измерение температуры тела;
контроль массы тела беременной;
специальное наружное акушерское исследование – при первом осмотре в женской консультации и (или) поступлении в организацию здравоохранения (родильное отделение, 3 родильный дом) (далее – акушерский стационар) однократно: осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов, измерение размеров таза, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса; окружности живота, высоты стояния дна матки; определение наружными приемами положения, позиции, предлежащей части плода и ее положения по отношению к плоскости входа в таз;
осмотр врача-терапевта;
дотестовое и послетестовое консультирование на вирус иммунодефицита человека (далее – ВИЧ);
консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-стоматолога, врача-эндокринолога в установленные сроки.
1.2. Дополнительная диагностика и консультации врачей-специалистов по показаниям.
2. Клиническое обследование (далее – Блок Б) женщины с гинекологическими заболеваниями (далее – гинекологической пациентки).
2.1. Обязательное:
анамнез: жизни, болезни, акушерский, гинекологический, семейный, аллергологический, фармакологический, трансфузионный;
общий осмотр;
измерение АД на обеих руках;
подсчет пульса;
измерение температуры тела;
осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов;
пальпация органов брюшной полости.
2.2. Дополнительная диагностика и консультации врачей-специалистов по показаниям.
3. Специальное акушерское (гинекологическое) обследование (далее – Блок В):
осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах;
бимануальное влагалищное исследование;
ректовагинальное исследование (по показаниям).
4. Лабораторное исследование (кроме инфекций) акушерской/гинекологической пациентки (далее – Блок Г).
4.1. Обязательная диагностика:
анализ крови общий (далее – ОАК): эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ);
определение групп крови по системам АВ0 и резус (далее – Rh). Скрининг антиэритроцитарных антител при первой явке, в 28–29 и 34–35 недель беременности, независимо от Rh (однократно). При выявлении слабого антигена D(u) уточнить Rh-принадлежность крови в специализированной лаборатории службы крови. При Rh-отрицательной крови матери: определение групп крови по системе АВ0 и Rh отца ребенка. Определение титра антител (далее – АТ) 1 раз в месяц до 38 недель беременности. После проведенной профилактики Rh-сенсибилизации определение титра АТ не проводится в течение 8 недель;
биохимическое исследование крови (билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), электролиты (калий, натрий, кальций;
анализ крови на глюкозу (натощак);
коагулограмма – активированное частичное тромбиновое время (далее – АЧТВ), протромбиновый индекс (далее – ПТИ), протромбиновое время, международное нормализованное отношение (далее – МНО), фибриноген;
анализ мочи общий;
забор биологического материала из эндоцервикса и экзоцервикса, по показаниям из места поражения, для цитологического исследования (далее – цитологическое исследование) у беременных – при 1-й явке; у гинекологических пациенток – при первичном обращении, при отсутствии по результату исследования отклонений от нормы – 1 раз в год и по показаниям.
4.2. Дополнительное обследование по показаниям:
определение титра неполных АТ;
определение параметров кислотно-основного состояния (далее – КОС);
электролиты крови;
сывороточный ферритин;
железо сыворотки;
тромбоэластография;
С-реактивный белок (далее – СРБ);
Д-димеры;
спонтанный фибринолиз;
антитромбин III;
обследование на антифосфолипидный синдром (далее – АФС) и наследственные тромбофилии высокого риска (далее тромбофилии): мутация V фактора (мутация Лейдена); мутация протромбина G20210A; дефицит антитромбина III; дефицит протеинов С и S, гомозиготная мутация MTHFR (C677 T), гипергомоцистеинемия;
исследование крови на глюкозу в 700 (натощак), 1000, 1300, 1600;
пероральный тест толерантности глюкозы (далее – ПТТГ);
гликированный гемоглобин;
гормоны щитовидной железы – тиреотропный гормон (далее – ТТГ, свободный тироксин (далее – свТ4), антитела к тиреоидной пероксидазе (далее – АТ-ТПО); исследование центральных и периферических половых гормонов и их метаболитов (пролактин, фолликулостимулирующий гормон (далее – ФСГ), лютеинизирующий гормон (далее – ЛГ), эстрадиол, прогестерон, дегидрэпиандростерон-сульфат (далее – ДГЭАсульфат), 17-оксипрогестерон (далее – 17-ОП), тестостерон;
липидограмма (общий холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности);
анализ мочи на суточную потерю белка;
анализ мочи по Нечипоренко;
анализ мочи по Зимницкому;
анализ мочи на желчные пигменты, уробилин;
гистологическое исследование интраоперационно удаленного биологического материала (далее – гистологическое исследование).
5. Функционально-инструментальное исследование беременной (далее – Блок Д).
5.1. Обязательная диагностика:
электрокардиография (далее – ЭКГ);
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) матки и плода;
кардиотокография (далее – КТГ).
5.2. Дополнительное обследование по показаниям:
доплерометрия (далее – ДМ) сосудов матки и плода;
УЗИ молочных желез;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ щитовидной железы;
эхокардиография (ЭхоКГ);
суточное мониторирование артериального давления (СМАД);
суточное мониторирование ЭКГ;
УЗИ вен нижних конечностей;
амниоцентез;
биопсия ворсин хориона;
кольпоскопия простая и расширенная (далее – кольпоскопия).
6. Функционально-инструментальное обследование гинекологической пациентки (далее – Блок Е).
6.1. Обязательная диагностика:
ЭКГ;
УЗИ органов малого таза.
6.2. Дополнительная диагностика по показаниям:
тесты функциональной диагностики;
кольпоскопия;
прицельная биопсия шейки матки (вульвы) с гистологическим исследованием забранного материала (далее – биопсия шейки матки, вульвы);
пункция брюшной полости через задний влагалищный свод (далее – кульдоцентез);
аспирационная биопсия эндометрия (Pipelle биопсия);
раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала (далее – РДВ);
гистероскопия;
маммография;
флюорография;
метросальпингография;
соногистероскопия;
магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) гипоталамо-гипофизарной области;
УЗИ молочных желез;
динамическая ультразвуковая фолликулометрия;
УЗИ щитовидной железы;
УЗИ органов брюшной полости;
остеоденситометрия;
компьютерная томография (далее – КТ) надпочечников.
7. Исследование на инфекции при беременности (далее – Блок Ж).
7.1. Обязательная диагностика:
микроскопическое исследование отделяемого половых путей на флору – при первой явке, в 34–36 недель беременности;
обследование на гонорею – методом амплификации нуклеиновых кислот (далее – МАНК) или культуральным методом – при 1-й явке;
обследование на сифилис – микрореакция преципитации (далее – МПР) или тест быстрых плазменных реагентов (RPR), определение АТ к бледной трепонеме (ИФА, РПГА, РИФ) – при 1-й явке, в 28–30 недель, а также при поступлении на роды при отсутствии данных серологического исследования;
определение АТ к ВИЧ дважды – при 1-й явке; в 28–30 недель в группе потребителей инъекционных наркотиков; при поступлении в роддом при отсутствии данных серологического исследования;
определение антител IgM, IgG к поверхностному антигену вируса гепатита В (далее – HBs), если не было вакцинации, или прививочный статус не известен; антител к вирусу гепатита С (далее – HCV) дважды – при 1-й явке, в 28–30 недель;
определение антител IgM, IgG к токсоплазме, цитомегаловирусу методом ИФА при 1-й явке; при отсутствии АТ – повторно в 18–20 недель;
бактериологическое исследование из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам (далее – АБ), антимикотикам при 1-й явке и в 34–36 недель; бактериологическое исследование из влагалища и прямой кишки на Eгемолитический стрептококк (Str.agalactiae) и чувствительность к АБ в 34–36 недель; обследование на инфекции, передаваемые половым путем (далее – ИППП), путем полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР) на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium при 1-й явке. Повторное исследование через 30–45 дней после проведенного лечения для контроля излеченности.
7.2. Дополнительная диагностика по показаниям:
рН-метрия влагалища;
бактериологическое исследование из слизистой носоглотки на флору и чувствительность к АБ, антимикотикам;
бактериологическое исследование средней порции мочи на флору и чувствительность к АБ;
бактериологическое исследование крови на флору и чувствительность к АБ;
бактериологическое исследование отделяемого молочной железы на флору и чувствительность к АБ;
консультация по показаниям врача-дерматовенеролога, врача-инфекциониста, врачауролога, врача-оториноларинголога.
8. Исследование на инфекции и дисбиотические состояния гинекологических пациенток (далее – Блок З).
8.1. Обязательное – микроскопическое исследование отделяемого половых путей на флору.
8.2. Дополнительная диагностика по показаниям:
рН-метрия влагалища;
бактериологическое исследование отделяемого половых путей на флору и чувствительность к АБ, антимикотикам;
обследование на гонорею – МАНК или культуральный метод;
обследование на сифилис – МПР или RPR, определение АТ к бледной трепонеме (ИФА, РПГА, РИФ);
определение АТ к ВИЧ;
определение АТ IgM, IgG к HBs, АТ к HCV;
обследование на урогенитальные инфекции – ПЦР на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, ВПГ 1 и 2 типа, ВПЧ;
бактериологическое исследование средней порции мочи на флору и чувствительность к АБ;
бактериологическое исследование менструальной крови на микобактерии туберкулеза;
консультация врачей-специалистов по показаниям.
9. Кратность исследований условно обозначается:
однократно – 1 раз;
при поступлении – 1 раз при поступлении в стационар;
ежедневно – 1 раз в день;
по показаниям – выполняется необходимое количество раз в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Кратность выполняемых исследований в зависимости от временных промежутков между ними выражается дробью «Х/У»: где «Х» – количество раз, а «У» – интервал между обследованиями, выраженный в днях (например, 1/3 – 1 раз в 3 дня, 1/3–5 – 1 раз в 3–5 дней, 1/7 – 1 раз в 7 дней и другое).
9. Медицинское наблюдение, диагностика и лечение беременных в амбулаторных условиях определяется нозологической формой заболевания или осложнения
беременности (в соответствии с МКБ-10), а также группой перинатального риска.
10. Пациенток с осложнениями беременности, состояние которых не требует госпитализации и круглосуточного наблюдения, рекомендуется лечить в условиях
дневного стационара.
11. Показания для лечения и наблюдения в дневном стационаре:
11.1. рвота беременных легкой и умеренной степени (О21.0);
11.2. вызванные беременностью отеки (О12.0) (отеки нижних и верхних конечностей);
11.3. протеинурия (О12.1), вызванные беременностью отеки с протеинурией (О12.2) (протеинурия не более 0,3 г/сут или 0,3 г/л);
11.4. инфекции мочевыводящих путей без нарушения функции почек, бессимптомная бактериурия (О23.0);
11.5. угроза прерывания беременности в 1-м и 2-м триместрах при отсутствии кровянистых выделений, привычного невынашивания (2 и более самопроизвольных прерывания беременности в анамнезе) и длине шейке матки не менее 25 мм;
11.6. динамическая оценка состояния плода (при нарушениях кровотока IA и IБ степени при ДМ; тревожном типе КТГ);
11.7. медико-генетическая диагностика, требующая инвазивных манипуляций;
11.8. реабилитация после инвазивных вмешательств у беременных.
12. При ухудшении состояния беременной и (или) течения заболевания, отсутствии эффекта от лечения и при необходимости круглосуточного медицинского наблюдения пациентка в экстренном порядке госпитализируется в профильное отделение организации здравоохранения.
13. Объем диагностики беременных с акушерской, экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска кроме мероприятий по медицинской профилактике, диагностике и лечению, указанных для физиологической беременности, включает дополнительные блоки обследования и лечения в соответствии с выявленной патологией согласно таблице 7 настоящего приложения.
Таблица 7
Наблюдение, диагностика и лечение беременных в амбулаторных условиях
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
15. Ведение физиологических родов осуществляется согласно таблице 9 настоящего Клинического протокола и является основой для диагностики акушерских осложнений во время родов.
Таблица 9
Наблюдение, диагностика и тактика ведения физиологических родов (шифр по МКБ-10 – О80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании)
* Лекарственная терапия согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
** Для выполнения этого условия необходима конструктивная особенность родовой кровати – ребенок после рождения должен располагаться на одном уровне (не ниже!) с неотделившейся плацентой (маткой), а после вытирания пеленкой сухим выкладываться на живот матери и укрываться одеялом.
Диагностика (стационар)
14. Наблюдение, диагностика и лечение осложнений беременности, родов и других состояний, требующих оказания медицинской помощи, в стационарных условиях осуществляется согласно таблице 8 настоящего приложения по нозологической форме заболевания или осложнения беременности (в соответствии с МКБ-10).
Таблица 8
Медицинское наблюдение, диагностика и лечение беременных в стационарных условиях
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Приложение 2
к клиническому протоколу
«Медицинское наблюдение
и оказание медицинской помощи
женщинам в акушерстве
и гинекологии»
Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение при оказании медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии
Таблица 1
Клинико-фармакологические группы лекарственных средств (далее – ЛС)
Таблица 2
Изделия медицинского назначения
16. Оказание медицинской помощи (включая оперативные вмешательства) в других случаях родоразрешения проводится согласно таблице 10 настоящего приложения.
Таблица 10
Другие способы родоразрешения
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Приложение 4
к клиническому протоколу
«Медицинское наблюдение
и оказание медицинской помощи
женщинам в акушерстве
и гинекологии»
Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в амбулаторных и стационарных условиях
1. Диагностика и лечение болезней молочной железы осуществляются согласно таблице 1 настоящего приложения.
Таблица 1
Болезни молочной железы (шифр по МКБ-10 N60)
2. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов определяются нозологической формой (в соответствии с МКБ-10) и проводятся согласно таблице 2 настоящего приложения.
Таблица 2
Воспалительные болезни женских тазовых органов (шифр по МКБ-10 N70–N77)
3. Диагностика и лечение невоспалительных заболеваний женских половых органов определяются нозологической формой (в соответствии с МКБ-10) и проводятся согласно таблице 3 настоящего приложения.
Таблица 3
Невоспалительные болезни женских половых органов (шифр по МКБ-10 N80–N99)
4. Диагностика и лечение других нарушений мочеполовой системы осуществляются согласно таблице 4 настоящего приложения.
Таблица 4
Другие нарушения мочеполовой системы (шифр по МКБ-10 N99)
5. Диагностика и лечение при прерывании беременности проводятся согласно таблице 5 настоящего приложения.
Таблица 5
Беременность с абортивным исходом (шифр по МКБ-10 О00–О04)
6. Диагностика и лечение новообразований женских половых органов определяются нозологической формой (в соответствии с МКБ-10) и проводятся согласно таблице 6 настоящего приложения.
Таблица 6
Новообразования (шифр по МКБ-10 D06–D07, D25–D28)
7. Диагностика и лечение заболеваний женских половых органов гормонального генеза осуществляются согласно таблице 3 настоящего приложения.
Таблица 7
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (шифр по МКБ-10 E22, Е25, E28, Е34.5)
8. Диагностика и лечение врожденных аномалий развития и хромосомных нарушений проводятся согласно таблице 8 настоящего приложения.
Таблица 8
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (шифр по МКБ-10 Q50–Q52, Q96–Q99)
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
*** Средняя длительность лечения в днях указана при госпитализации в больничную организацию здравоохранения (стационар). Лечение в амбулаторных условиях проводится по всем нозологическим формам при отсутствии (до появления) показаний для госпитализации.
Приложение 3
к клиническому протоколу
«Медицинское наблюдение
и оказание медицинской помощи
женщинам в акушерстве
и гинекологии»
Оказание медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовой период
1. При подготовке к планируемой беременности проводятся диагностические (включая консультации врачей-специалистов) и профилактические (включая медикаментозную терапию) мероприятия согласно таблице 1 настоящего приложения.
Таблица 1
Прегравидарная подготовка
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
2. Медицинское наблюдение женщин во время беременности (далее – беременных) осуществляется врачом акушером-гинекологом и акушеркой женской консультации согласно таблице 2 настоящего приложения.
3. При физиологически протекающей беременности допускается в сроки 13–29 и 31–37 недель проводить осмотр и консультацию беременной специально подготовленной акушеркой. В случае выявления акушеркой у женщины осложнений беременности или заболеваний, она должна обеспечить консультацию беременной врачом-акушером-гинекологом.
Таблица 2
Наблюдение за течением нормальной беременности (шифр по МКБ-10 Z34)
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
4. Медицинское наблюдение за беременностью, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ) осуществляется только врачом-акушером-гинекологом, а в течение первых недель после подсадки эмбриона – врачом-специалистом отделения (медицинского центра) ВРТ согласно таблице 3 настоящего приложения.
Таблица 3
Наблюдение за течением беременности, наступившей в результате ВРТ (шифр по МКБ-10 – Z31.1–Z31.3)
* Объем диагностических обследований согласно блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
5. Кратность и тактика наблюдения беременных определяется степенью перинатального риска, которая рассчитывается по шкале (согласно таблице 4 настоящего приложения) трижды во время беременности – до 12 недель, в 30 и 36 недель – на основании выявленных социально-биологических, анамнестических факторов риска, экстрагенитальных и генитальных заболеваний, осложнений беременности и состояния плода.