Медицинский аборт

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «8» июля 2022 года

Протокол №165

Искусственное прерывание беременности или медицинский аборт – прерывание беременности и изгнание продуктов зачатия из полости матки до сроков жизнеспособности плода с использованием медикаментозных или хирургических методов.

Медикаментозный метод – прерывание беременности и изгнание продуктов зачатия из полости матки до сроков жизнеспособности плода с использованием медикаментозных методов. Данный метод является безопасным и эффективным методом прерывания беременности в амбулаторных условиях. Эффективность метода на сроке беременности до 10 недель составляет 94-98%.

Хирургический аборт:
мануальная или электрическая вакуум-аспирация – метод, рекомендуемый на сроке беременности до 12 недель.

NB! Эту процедуру не обязательно завершать контрольным кюретажем острой кюреткой!!!

дилатация шейки матки и эвакуация продукта зачатия после 12 недель с помощью вакуум-аспирации и щипцов после предварительной подготовки шейки матки мизопростолом.
дилатация и кюретаж (выскабливание).

Методы прерывания беременности, рекомендованные ВОЗ [3,23]:
Медикаментозный аборт с применением мифепристона и последующим назначением мизопростола;
Хирургический аборт: мануальная или электрическая вакуум-аспирация, дилатация шейки матки и эвакуация продукта зачатия после 12 недель с помощью вакуум-аспирации и щипцов.

Дилатация шейки матки и кюретаж признаны устаревшими методами хирургического аборта и не рекомендованы для применения в клинической практике при прерывании беременности до 12 недель, так как данный метод прерывания беременности связан с повышенным риском осложнений [3].

NB! Частота тяжелых осложнений после кюретажа в 2-3 раза превышает частоту осложнений, последовавших за вакуум-аспирацией[23].

Срок беременности – число дней или недель с первого дня последней нормальной менструации (ПМ) у женщин с регулярными менструациями (при нерегулярных менструациях для определения срока беременности может потребоваться физикальное или ультразвуковое исследование) (см приложение А).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра клинического протокола: 2013 г, (пересмотрен в 2017 г., в 2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи клинического протокола: акушеры-гинекологи, врачи общей практики, психологи (медицинские психологи).

Категория пациентов: беременные, включая несовершеннолетних (лица не достигшие полных 18-ти лет).

Шкала уровня доказательности:

Требования к проведению процедуры/вмешательства [2,7,8,11,15,23]

NB! Медицинский аборт проводят с информированного добровольного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации (см приложение В).

Требования к проведению медикаментозного аборта:

При сроке гестации до 63 дней медикаментозное искусственное прерывание беременности проводится в медицинских организациях амбулаторно- поликлинического уровня в условиях дневного стационара или на дому, в зависимости от решения пациентки и/или врача и срока беременности, после оценки рисков возможных осложнений.

Прием мизопростола на дому безопасен в сроке до 10 недель. На сроке более 10 недель он требует медицинского наблюдения [3,7,8]
При сроке гестации свыше 63 дней и до 21 недель 6 дней медикаментозное прерывание производится в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля, в условиях круглосуточного стационара [23].

Рекомендации по применению лекарственных средств для прерывания беременности медикаментозным методом.

Таблица 2. Сводная таблица рекомендаций по ведению медикаментозного аборта [2,3]

При медикаментозном прерывании беременности на сроках 13–26 недель риск разрыва матки у женщин, ранее перенесших кесарево сечение, составляет менее 0,3% 1,17; отсутствуют значительные различия в результатах для женщин, ранее перенесших кесарево сечение [7]. Международная Федерация акушеров-гинекологов рекомендует применять мизопростол женщинам, перенесшим кесарево сечение или имеющим другие рубцы на стенке матки, на сроке беременности 13–26 недель [7]. Недостаточно доказательств, позволяющих рекомендовать схему приема мизопростола на сроке беременности более 26 недель женщинам с рубцом на матке. Дозы мизопростола могут быть уменьшены или увеличены интервалы между приемами препаратов [7].

Алгоритм проведения медикаментозного аборта до 12 недель: [2].

Срок беременности устанавливается на основании даты первого дня последней менструации. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано для подтверждения и регистрации срока беременности, когда физическое исследование и дата последней менструации не дают достаточной информации или противоречат друг другу, в случае подозрения на внематочную беременность (боли внизу живота и кровянистые выделения после задержки менструации) или если у женщины нерегулярный менструальный цикл, либо если она не помнит, когда у нее бы последняя менструация.

Собирается анамнез пациентки и определяется, подходит ли пациентке этот метод.
Пациентку консультируют и информируют о следующем:
условиях проведения медикаментозного аборта;
несовершеннолетним объясняют необходимость получения согласия родителей или других законных представителей;
сути метода медикаментозного прерывания беременности;
что будет происходить в течение вмешательства и после его завершения;
эффективность, побочные эффекты и риски метода, в частности, возможность обильного кровотечения, минимальный тератогенный риск мизопростола и тот факт, что в случае неудачи медикаментозного метода будет рекомендовано повторить процедуру или прервать беременность с помощью вакуумной аспирации, а если женщина желает донашивать беременность, то она будет направлена на дородовое наблюдение и будет рекомендована пренатальная диагностика аномалий плода;
как долго будет продолжаться прерывание беременности;
какое обезболивание возможно. Обезболивание во время медикаментозного аборта следует проводить с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), при необходимости повторную дозу принимают через 3 часа);
порядок применения лекарственных средств;
симптомы возможных осложнений.
когда пациентка вернется к повседневной жизни, когда может возобновить половую жизнь;
что необходимо во время наблюдения после аборта.
консультации по планированию семьи и выбору средств контрацепции предоставляются пациентке до момента приема мифепристона.
грудное вскармливание не является противопоказанием для медикаментозного аборта с помощью мифепристона и мизопростола. Мифепристон практически не проникает в грудное молоко, и нет необходимости прекращать кормление грудью после приема 200 мг мифепристона. Пациенток необходимо проинформировать о том, что грудное вскармливание можно продолжать непрерывно, не опасаясь побочных эффектов у грудных детей [13].
если пациентка выбирает комбинированную пероральную контрацепцию, ее применяют со дня приема мифепристона или мизопростола.
На сроке беременности до 12 недель женщинам рекомендуется перорально принимать одну таблетку, 200 мг мифепристона и не менее чем через 24 часа 4 таблетки, 800 мкг мизопростола одномоментно сублингвально, буккально или вагинально. Пациентки могут принимать мизопростол дома или в клинике. Применение мизопростола в домашних условиях в сроках до 10 недель безопасно[4, 20].

На сроках от 9 до 12 недель

если изгнание не произошло, то через 4 часа принимают дополнительную дозу 4 таблетки (800 мкг) мизопростола буккально (по 2 таблетки за каждую щеку) [3,8]. Если изгнание не произошло после второй дозы, через 4 часа можно принять и третью дозу 800 мкг мизопростола буккально.

В том случае, если пациентка находится в медицинской организаций, осуществляется наблюдение за состоянием здоровья женщины. В карточке наблюдения за прерыванием беременности указываются:
дата и время приема мизопростола;
время изгнания продукта зачатия (если оно произошло);
наблюдаемые или упомянутые пациенткой побочные эффекты (если таковые отмечались);
время ухода домой.
Клинические проявления медикаментозного аборта аналогичны проявлениям самопроизвольного аборта и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращениями матки и длительное менструальноподобное кровотечение. Жалобы на боль, восприятие боли и потребность в обезболивании значительно варьируются. Применение нестероидных противовоспалительных средств следует предлагать всем пациенткам при медикаментозном аборте.
Кровотечение длится в среднем 9 дней, но изредка продолжается до 45 дней. Кровотечение при медикаментозном аборте может быть более сильным и длительным, чем обычная менструация, но это, как правило, не сказывается на уровне гемоглобина.

NB! Обильным кровотечение считается в том случае, если в течение часа полностью пропитываются кровью две гигиенические прокладки максимального размера, и это продолжается 2 часа подряд и более («тест с прокладками») [3,16].

При констатации кровотечения предложить повторный прием мизопростола или вакуум-аспирацию для завершения аборта [3,8].

Для процедуры медикаментозного аборта женщинам предоставляются контактные данные медицинской организации, куда они могут обратиться в случае возникновения неотложной ситуации или при необходимости получения дополнительной информации. Женщины также должны быть проинформированы о признаках опасности и необходимости срочно обратиться в медицинскую организацию, а также о необходимости посещения врача во время контрольного визита.
Женщины, решившие применять мизопростол в домашних условиях, должны быть проинструктированы о следующем:
как принимать таблетки; предполагаемые побочные эффекты;
необходимость спланировать отдых на протяжении нескольких часов после приема мизопростола;
обезболивание;
контактные данные медицинской организации, куда можно обратиться в случае возникновения экстренных ситуаций или при необходимости получения дополнительной информации;
признаки опасности и необходимость срочно обратиться в медицинскую организацию;
признаки изгнания продукта зачатия;
необходимость контрольного визита к врачу.

Таблица 3. Алгоритм динамического наблюдения при медикаментозном аборте

Установление полного медикаментозного аборта:
Оценка состояния пациентки для установления полного медикаментозного аборта может быть проведена через 14 дней после первого посещения, однако личное посещение пациентки для этого не является обязательным.
Полный аборт можно подтвердить следующим образом:
спросив женщину по телефону о симптомах:
исчезновение признаков беременности;
уверенность женщины в том, что она больше не беременна;
клинические признаки медикаментозного аборта протекали без отклонений;
женщина видела изгнание плодного мешка или эмбриона.
с помощью гинекологического осмотра во время визита через 14 дней после применения мизопростола.
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать полный аборт или продолжающуюся беременность. При этом измерение толщины эндометрия не является информативным для диагностики неполного аборта, оно может привести к несоответствующему хирургическому вмешательству, поэтому Ультразвуковое исследование не рекомендуется в рутинном порядке.
Проведя тест на беременность (через 4 недели после приема препаратов он будет отрицательным).
Если полный аборт подтвержден, обсуждается, начала ли женщина применять метод контрацепции, если нет – обсуждаются все варианты планирования семьи в соответствии с Медицинскими критерии приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ и начато их применение в соответствии с рекомендациями ВОЗ о пост-абортной контрацепции[31] :
внутриматочная спираль (ВМС) может быть установлена во время оценочного визита, если подтвержден полный аборт, или после первой менструации;
гормональная контрацепция: КОК, вагинальное кольцо, противозачаточный пластырь можно использовать со дня приема мифепристона или (лучше) мизопростола;
мужской презерватив можно использовать в любое время.

Тактика в случае неудавшегося медикаментозного аборта:
Если беременность продолжается и оказалась жизнеспособной (увеличение размера матки на две недели или определяется сердцебиение эмбриона на УЗИ), пациентке предлагается повторить процедуру медикаментозного аборта или добровольное прерывание беременности хирургическим методом мануальной или электрической вакуум-аспирацией.
Если женщина намерена донашивать беременность, ее направляют на дородовой уход с консультацией генетика.
Если беременность замершая или аборт неполный, пациентка гемодинамически стабильна и не проявляется признаков опасности, пациентке рекомендуются следующие варианты [3]
принять дополнительно 400 мкг мизопростола сублингвально или 600 мг перорально;
предлагается мануальная вакуум-аспирация;
предлагается выбрать выжидательную тактику и подождать еще 7 дней, назначив дополнительный визит.

Медикаментозный аборт посредством телемедицины[4,16,29,32,33,34]:

Услуга по дистанционному проведению медикаментозного аборта на дому под руководством поставщика услуг посредством телемедицины является таким же безопасным и эффективным методом, как и услуга, оказываемая лично [4,16,29].

Медикаментозный аборт посредством телемедицины позволяет безопасно и эффективно провести прерывание беременности без ультразвукового исследования или вагинального обследования до аборта, когда пациентке подходит этот способ с медицинской точки зрения, учитывая, что могут существовать значительные препятствия для доступа пациентки к услуге, особенно случае эпидемии, когда увеличивается риск передачи инфекции пациенткам и работникам сферы здравоохранения.

Рекомендуется прием мифепристона и мизопростола без непосредственного контроля со стороны медицинских работников) в обстоятельствах, когда женщина располагает источником правильной информации и доступом к медицинским работникам в случае необходимости или по своему желанию на любом этапе данного процессах[33, 34].

Критерии приемлемости метода для пациентки:
беременность подтверждена положительным результатом теста мочи, анализа сыворотки крови или ультразвуковым исследованием;
первый день последней менструации был ≤ 63 дней до запланированной даты применения метода;
женщина уверена в дате последней менструации +/- 1 неделя;
у женщины нет ни одного из нижеперечисленных симптомов или факторов риска внематочной беременности:
вагинальное кровотечение или кровянистые выделения в течение последней недели;
боли в одной стороны в области таза или значительная боль с обеих сторон в области таза в течение последней недели;
внематочная беременность в анамнезе;
перевязка маточных труб или другие операции на маточных трубах;
ВМС в полости матки на момент зачатия или в настоящее время.
нет ни одного из противопоказаний к медикаментозному аборту:
нарушения гемостаза или одновременная антикоагулянтная терапия;
хроническая надпочечниковая недостаточность;
одновременная системная долгосрочная терапия кортикостероидами;
наследственная порфирия;
аллергия на мифепристон, мизопростол или прочие простагландины;
женщина не высказывает предпочтения по поводу УЗИ, гинекологического исследования или других лабораторных исследований.

Процедура выполнения медикаментозного аборта путем телемедицины:

Пациентке необходимо следующее:
мифепристон 200 мг, 1 таблетка;
мизопростол 800 мкг, 4 таблетки (две дозы, 8 таблеток, на сроках более 8 недель);
НПВС, противорвотные средства;
руководство для пациентки на дому и информация, куда она может обратиться в экстренных случаях;
тест на беременность.

Пациентки на сроках беременности ≤ 63 дней, 9 недель должны принять мифепристон 200 мг перорально с последующим приемом мизопростола 800 мкг сублингвально через 24-48 часов. Если в течение первых 24 часов после приема первой дозы мизопростола не началось кровотечение, пациентки принимают вторую дозу 400 мкг после консультации с врачом [33]. Руководство по приему препаратов на дому следует обсудить вместе с пациенткой.

Этапы предоставления услуги по медикаментозному аборту путем телемедицины

После подтверждения беременности с помощью теста или ультразвукового исследования женщина получит консультацию врача-гинеколога или семейного врача посредством видеоконференции.
Затем она получит препараты в аптеке в ее населенном пункте по рецепту, отправленному женщине по телефону или в аптеку.
Оценка состояния пациентки будет проведена спустя 1-2 недели по телефону или по видеоконференции, в ходе которой с помощью анкетных вопросов будет выяснено, завершен ли аборт или же пациентка должна прийти к врачу.
Через 4 недели женщины повторяют тест на беременность для окончательной оценки полного аборта.

Прерывание беременности на сроках более 12 недель беременности:
Прерывание беременности на сроках более 12 недель медикаментозным методом выполняется только в условиях круглосуточных стационаров. Эффективность этого метода составляет 92-97%.
Схема приема препаратов для прерывания беременности медикаментозным методом на сроках более 12 недель:
пациентка принимает 200 мг мифепристона перорально, в клинике или дома;
через 24-48 часов применяется 400 мкг мизопростола одномоментно вагинально или сублингвально, затем каждые 4-6 часов применяется по 400 мкг мизопростола вагинально или сублингвально до полного изгнания плода и плаценты;
интервал между приемом мифепристона и мизопростола не должен составлять менее 24 часов.
После каждой дозы мизопростола проверяют артериальное давление, температуру, возникновение побочных эффектов и кровотечения.
При необходимости обезболивающие препараты применяются перорально или парентерально.
Если продукты зачатия удалены и полностью выявляются при осмотре (включая плаценту), никакие дальнейшие вмешательства, такие как мануальная вакуум-аспирация или кюретаж, не выполняются.
Если плод изгнан, но плацента остается в матке через 30 минут после изгнания, женщине дают дополнительно 400 мкг мизопростола перорально, чтобы способствовать выходу плаценты, и ждут еще шесть часов, пока плацента выйдет самостоятельно (при отсутствии кровотечения и других опасных признаков).
Если плод или какая-либо часть плаценты остались в шейке матки, проводится осмотр с помощью зеркала, и все продукты из влагалища или шеечного отверстия удаляются. Если продукты задерживаются в матке, их удаляют хирургически, путем дилатации и эвакуации или вакуум-аспирации под местной или общей анестезией.
В качестве альтернативы для полного опорожнения матки утеротоники (окситоцин) могут быть предложены в дополнение к мизопростолу.

Хирургический аборт

Общие аспекты:
Рекомендуемый хирургический метод прерывания беременности в первые 12 недель беременности – электрическая или мануальная вакуум-аспирация.
NB! Запрещается продолжать применять метод дилатации и кюретажа, связанный с более высоким уровнем осложнений (кровотечения, инфекционные осложнения, перфорации и т. д.).
Подготовка шейки матки к хирургическому аборту полезна и должна быть рекомендована пациенткам младше 18 лет, при первой беременности, на сроках беременности более 9 недель или в любой другой ситуации, когда врач предвидит возможные трудности при расширении шейки матки.

Рекомендуемые медикаментозные методы подготовки шейки матки:
Мифепристон, 200 мг внутрь за 24–48 ч до аборта, или
Мизопростол, 400 мкг сублингвально за 2–3 ч до аборта, или
Мизопростол, 400 мкг интравагинально за 3 ч до аборта, или

Рекомендуемые инструментальные методы подготовки шейки матки:
палочки ламинарии (относится к изделиям медицинского назначения) интрацервикально за 6–24 ч до аборта
Соблюдайте универсальные стандартные меры для профилактики инфекций и контроля над ними.
Во время процедуры необходимо соблюдать технику «некасания»: любые инструменты или части инструментов, вводимые в матку, должны быть стерильны. Не допускается, чтобы кончик инструментов касался предметов и поверхностей до того, как они будут введены в шейку матки.
Шейку матки следует постепенно и осторожно расширять с помощью пластиковых или металлических расширителей.
Исследование аспирированной ткани невооруженным глазом после аборта является обязательным, так как позволяет выявить все части продукта зачатия и предотвратить осложнения аборта, связанные с задержкой тканей, позволяет заподозрить и провести раннюю диагностику внематочной или молярной беременности.
NB! Контрольный кюретаж после аспирации рутинно не рекомендован!
Извлеченное содержимое матки может быть отправлено на патологоанатомическое исследование при подозрении на молярную беременность.
Пациентку необходимо повторно обследовать, если полученная аспирированная ткань (продукт зачатия) является неполной.

Предоперационная антибиотикопрофилактика:

1. При прерывании беременности хирургическим методом пациенткам в обязательном порядке рекомендуются антибиотики в профилактических целях [5,6].
2. Рекомендуемые схемы антибиотикопрофилактики:

Метронидазол 1 г перорально перед процедурой, затем по 500 мг каждые 6 часов, до 3 доз; или
Доксициклин 100 мг перорально за 60 минут до процедуры и 200 мг через 30 минут после процедуры [8, 11, 12];
Антибактериальную профилактику не следует продолжать после дня проведения процедуры [8];
При использовании метронидазола для профилактики он в рутинном порядке не сочетается с приемом антибиотика широкого спектра действия, такого как доксициклин [8];
Доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 7 дней, начиная сразу после аборта, следует назначать пациенткам с повышенным риском хламидиоза [12].
Группы повышенного риска инфекций, передающихся половым путем, включая хламидиоз, включают [12]:
Раннее начало половой жизни;
незащищенный секс, частая смена/наличие нескольких половых партнеров;
история ИППП (наличие симптомов, положительные тесты) за последний год.

Обезболивание.

Психологическая поддержка:

Психологическая поддержка, предоставляемая при консультировании до, во время и после процедуры, помогает в существенной мере снизить тревожность, особенно при использовании местной анестезии без седативных средств. Правильно оказанная до/во время и после процедуры психологическая поддержка уменьшает страх и беспокойство женщины, а также болевые ощущения.

Применение малых доз анальгетиков и/или седативных препаратов:

Применение седативных препаратов подразумевает заторможенное состояние сознания, в котором пациентка может реагировать на физические и словесные раздражители, при этом дыхательные рефлексы остаются неизменными.

Рекомендуется:
нестероидные противовоспалительные средства за 30-60 минут до операции; и/или
диазепам 5-10 мг перорально за 30-60 минут до операции.

Сравнение общей и местной анестезии

Прерывание беременности производится только с использованием анестезии.

1. Для аборта в первые 12 недель беременности рекомендуется применять местную парацервикальную анестезию с лидокаином, рекомендованную ВОЗ, так как она более безопасна и сопряжена с меньшим риском.
2. При применении местной анестезии женщина может объяснить, что она чувствует, тем самым снижается риск перфорации матки, сокращается продолжительность периода восстановления, она может быстрее и без посторонней помощи покинуть клинику, выслушать и получить рекомендации врача.
3. При местной анестезии риск аспирации с попаданием посторонних веществ в легкие, когда женщина ест или пьет перед процедурой, значительно ниже.
4. Местная анестезия является менее дорогостоящей.
5. Общая анестезия не рекомендуется, поскольку сопряжена с повышенным риском кровотечения, перфорации, травм шейки матки и респираторных осложнений из-за системного воздействия анестетиков.
6. Общая анестезия, если она выбрана пациенткой, проводится только в стационарных условиях и только после консультации с врачом-анестезиологом.
7. Если пациентка выбирает общую анестезию, на протяжении всего периода прерывания беременности она находится под наблюдением анестезиолога, а квалифицированный в области анестезиологии медицинский персонал должен находиться в комнате, где проводится процедура.
8. Во время общей анестезии и седации, оксигенация, вентиляция, сердечно-сосудистая функция и температура тела женщины должны постоянно контролироваться (в/в доступ, респираторная поддержка).

Местная анестезия. Парацервикальная блокада

1. Меры предосторожности при парацервикальной блокаде включают анамнез аллергии на местные анестетики и предосторожность, связанную с тем, чтобы не попасть в кровеносный сосуд, при этом следует вытягивать поршень шприца на себя каждый раз, когда вводится игла.
2. Используется 0,5–1% лидокаин, 15–20 мл.
3. Минимальная токсическая доза лидокаина – 200 мг, ее превышение не допускается.
4. Вводится 1-2 мл приготовленного раствора в подслизистый слой на 12 часов, где будут наложены цервикальные щипцы. На анестезируемый участок накладываются шеечные щипцы.
5. Парацервикальная блокада проводится в месте перехода эпителия шейки матки во влагалищный эпителий, в двух местах – на 4 и 8 часов, продвигаясь примерно на 3 см в направлении внутреннего отверстия шейки матки.
6. Для повышения переносимости боли пациенткой:

при введении иглы женщине советуют кашлять, чтобы сгладить болевые ощущения.
после проведения блокады необходимо выждать 1-2 минуты перед началом вмешательства.

Техника электрической или мануальной вакуум-аспирации:
Определение размеров и положения матки с помощью бимануального исследования.
Выбор канюли подходящего диаметра:
можно применять канюлю диаметром меньше срока беременности (со дня последней менструации). Например, если у пациентки последняя менструация была 9 недель назад, то диаметр канюли может составлять от 5 до 10 мм;
можно использовать стандартные гибкие канюли диаметром 6, 7, 8 мм на всех сроках до 10-й недели беременности без использования жестких расширителей.

Таблица 4. Выбор размера канюли

Установка зеркала для визуализации шейки матки.
Осмотр шейки, чтобы определить, не расширена ли она и нет ли признаков инфекции, травм, разрывов.
Обработка области шейки матки раствором антисептика.
После введения 1-2 мл лидокаина, проводится фиксация шейки матки зажимом и осторожное незначительное вытягивание, чтобы выпрямить угол между шейкой матки и телом матки.
Применение парацервикальной анестезии. Местную анестезию проводит врач акушер-гинеколог.
Дилатация шейки матки (при необходимости). Дилатация шейки матки необходима, когда степень раскрытия шейки матки не позволяет ввести канюлю, соответствующую размеру матки. Дилатацию осторожно проводят механическими расширителями или канюлями увеличивающегося размера, стараясь избежать травм.
Осторожное введение канюли через шейку матки в полость матки, пока она не пройдет непосредственно в полость матки. Осторожное вращение канюли с легким надавливанием часто облегчает ее установку.
Присоединение подготовленного шприца к канюле, при этом конец канюли придерживают одной рукой, а шприц другой. Следует убедиться, что канюля не продвинулась вперед в матке при прикреплении шприца.
Медленное проталкивание канюли в полость матки, пока она не коснется дна матки. Затем канюлю слегка оттягивают назад.
Освобождение клапанов шприца, чтобы создать вакуум через канюлю в матке. Ткани, кровь и пузырьки начнут поступать в шприц через канюлю.
Эвакуация содержимого полости матки медленными и осторожными движениями канюли вперед и назад в полости матки, одновременно вращая шприц. Важно не отводить открывающую часть канюли далеко от преддверия матки, так как это приведет к тому, что вакуум исчезнет. После возникновения вакуума и введения канюли в матку не берите шприц за рычаги поршня, чтобы убедиться, что рычаги поршня не сдвигаются со своего места. Если поршень случайно проскользнет в шприц, ткань и воздух могут оказаться вытолкнутыми обратно в матку.
Проверка признаков окончания процедуры. Процедура выполняется намного быстрее, чем кюретаж матки, и считается завершенной при выполнении следующих условий: в канюле видна красная или розовая пена без тканей; при движении по поверхности опорожненной матки присутствует ощущение наличия песка; матка сокращается вокруг канюли и сжимает ее.
Отсоединение шприца и удаление всех инструментов после исследования ткани.
Исследование аспирированных тканей.
Если женщина ранее была проконсультирована и выбрала ВМС в качестве метода контрацепции, устройство можно будет ввести после исследования тканей, когда врач убедится, что аспират содержит весь продукт зачатия.

Исследование аспирированных тканей. Действия в случае недостаточности или отсутствия ткани:

1. Исследование тканей обязательно, когда пациентка находится на гинекологическом столе в операционной, в случае необходимости повторной аспирации.
2. Сбор содержимого электрического или мануального вакуум-аспиратора через сито для исследования аспирационной ткани.
3. Промывание содержимого сита холодной водой, затем его помещают в прозрачную емкость.
4. Оценка содержимого, эвакуированного из матки, проводится невооруженным глазом, перед этим его помещают в воду в прозрачном контейнере. Подсветка внизу облегчает выявление продукта зачатия. Цель исследования тканей – определение наличия плодного мешка на сроке беременности менее 8 недель и наличия всех частей эмбриона в сроках более 8 недель.
5. Если оцениваемая ткань или продукт зачатия являются неполными, подозревается неполная аспирация, и выполняются следующие этапы медицинской помощи и исследования:

повторная оценка аспирированной ткани;
оценка состояния пациентки;
повторная аспирация;
проведение ультразвукового исследования при подозрении на неполный аборт или прочие осложнения.

6) Если аспират не содержит ожидаемого результата, то есть продукта зачатия (никаких фрагментов трофобласта), следует заподозрить внематочную беременность. Женщине сообщают о симптомах и опасностях внематочной беременности и проводят дополнительное исследование:

ультразвуковое исследование;
если полость матки оценивается как пустая, проводится количественное серологическое определение ХГЧ. Количественный серологический тест на ХГЧ проводится сразу после процедуры и через 48 часов после вмешательства. Если наблюдается уменьшение более чем на 50%, повторного обследования на предмет внематочной беременности не требуется;
если количественный серологический тест на ХГЧ не выявляет каких-либо изменений или указывает на увеличение или снижение показателей ниже нормы, оценка состояния пациентки на предмет внематочной беременности и ее окончательное лечение должны быть установлены и задокументированы, или необходимо выполнить и задокументировать направление пациентки в учреждение более высокого уровня медицинской помощи.

7) За состоянием женщины необходимо наблюдать до тех пор, пока не будет исключен диагноз внематочной беременности или оформлено соответствующее направление.

8) После исследования, ткани, оставшиеся после аборта, считаются биологичекими отходами, и их утилизация осуществляется в соответствии с утвержденными санитарными правилами утилизации медицинских отходов.

9) Патологические ткани в обязательном порядке исследуются врачом-патологоанатомом, чтобы исключить пузырный занос или хорионэпителиому.

Меры после хирургической процедуры по прерыванию беременности. Контрацепция.

1. Доступность и качество услуг, оказываемых после аборта, является важным компонентом услуг по прерыванию беременности. Наиболее тяжелые осложнения в результате аборта можно выявить в период непосредственно после аборта.
2. В период восстановления за состоянием женщины наблюдают врач или медсестра/акушерка, обученная оказанию послеоперационной помощи. Женщина может покинуть лечебное учреждение сразу же, как только почувствует себя хорошо.
3. После общей анестезии медицинский персонал службы анестезиологии и интенсивной терапии обеспечивает в период выздоровления наблюдение за пациенткой в течение 2-3 часов.
4. При выписке состояние пациентки удовлетворительное, артериальное давление и пульс стабильные, кровотечение и боль уменьшаются в динамике.
5. Женщину следует проинформировать о признаках нормального после-абортного периода и симптомах возможных послеоперационных осложнений, а также о восстановлении фертильности в после-абортный период.
6. Информация должна включать:

a) Признаки нормального восстановления:
некоторые маточные спазмы на протяжении следующих нескольких дней, которые можно облегчить нестероидными противовоспалительными препаратами;
менструально-подобные кровотечения продолжительностью до 30 дней, интенсивность которых уменьшается в динамике;
письменные инструкции по приему любых прописанных препаратов и список медицинских учреждений, в которые можно обратиться, если возникнет необходимость в неотложной медицинской помощи.

b) Возвращение на контрольный прием не является обязательным, но пациентка может вернуться в любое время, если у нее возникнут вопросы или ей потребуется что-либо уточнить;

c) Информация о личной гигиене и возобновлении половой жизни, восстановлении менструального цикла и планировании семьи:

пациентка не должна ничего вводить во влагалище во время и в течение нескольких дней после аборта (растворы для промывания, тампоны);
через 4-8 недель снова начнется менструация;
фертильность пациентки быстро восстановится после процедуры (через 10-14 дней), поэтому, если в настоящий момент беременность нежелательна, необходимо использовать противозачаточные средства; пациентке рекомендуется воздержаться от сексуальных отношений во время кровотечения.

d) Признаки и симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью:
длительное и/или более обильное кровотечение, чем при менструации (более 2 прокладок за один час на протяжении двух часов подряд);
сильная или усиливающаяся боль;
выделения с неприятным запахом;
повышенная температура тела, озноб;
обмороки (потеря сознания);

Женщину следует информировать о том куда можно обратиться за неотложной медицинской помощью, а также способы связи с медицинским учреждением 24 часа в сутки.

e) После добровольного прерывания беременности пациентке выдаются:
выписка-направление о ходе вмешательства по добровольному прерыванию беременности;
письменная информация о симптомах ряда послеоперационных осложнений;
выбранный метод контрацепции (после консультации по планированию семьи): ВМС, комбинированные пероральные контрацептивы, медроксипрогестерон* и т. д., указывается в Медицинской карточке о добровольном прерывании беременности с подтверждающей подписью пациентки.

f) Женщину можно пригласить на оценочный прием через 2 недели после добровольного прерывания беременности, однако этот прием не является обязательным.

Неудачный аборт и продолжающаяся беременность:

Женщины должны быть проинформированы, что хирургические и медицинские методы прерывания беременности несут небольшой риск неудачного прерывания беременности (меньше 1 на 100), что потребует другой процедуры.

Женщины должны знать, что есть небольшой риск (как правило, гораздо меньше, чем 5%) необходимости дальнейших вмешательств, таких как хирургическое вмешательство после медикаментозного аборта или реэвакуация после хирургического аборта.

В послеоперационном периоде:

1. Доступность и качество услуг, оказываемых после аборта, является важным компонентом услуг по прерыванию беременности. Наиболее тяжелые осложнения в результате аборта можно выявить в период непосредственно после аборта.
2. В период восстановления за состоянием женщины наблюдают врач или медсестра/акушерка, обученная оказанию послеоперационной помощи. Женщина может покинуть лечебное учреждение сразу же, как только почувствует себя хорошо.
3. После общей анестезии медицинский персонал службы анестезиологии и интенсивной терапии обеспечивает в период выздоровления наблюдение за пациенткой в течение 2-3 часов.
4. При выписке состояние пациентки удовлетворительное, артериальное давление и пульс стабильные, кровотечение и боль уменьшаются в динамике.
5. Женщину следует проинформировать о признаках нормального после-абортного периода и симптомах возможных послеоперационных осложнений, а также о восстановлении фертильности в после-абортный период.
6. Информация должна включать:

a) Признаки нормального восстановления:
некоторые маточные спазмы на протяжении следующих нескольких дней, которые можно облегчить нестероидными противовоспалительными препаратами;
письменные инструкции по приему любых прописанных препаратов и список медицинских учреждений, в которые можно обратиться, если возникнет необходимость в неотложной медицинской помощи.

b) Возвращение на контрольный прием не является обязательным, но пациентка может вернуться в любое время, если у нее возникнут вопросы или ей потребуется что-либо уточнить;

c) Информация о личной гигиене и возобновлении половой жизни, восстановлении менструального цикла и планировании семьи:

пациентка не должна ничего вводить во влагалище во время и в течение нескольких дней после аборта (растворы для промывания, тампоны);
через 4-8 недель снова начнется менструация;
фертильность пациентки быстро восстановится после процедуры (через 10-14 дней), поэтому, если в настоящий момент беременность нежелательна, необходимо использовать противозачаточные средства; пациентке рекомендуется воздержаться от сексуальных отношений во время кровотечения.

d) Признаки и симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью:
длительное и/или более обильное кровотечение, чем при менструации (более 2 прокладок за один час на протяжении двух часов подряд);
сильная или усиливающаяся боль;
выделения с неприятным запахом;
повышенная температура тела, озноб;
обмороки (потеря сознания);
куда можно обратиться за неотложной медицинской помощью, а также способы связи с медицинским учреждением 24 часа в сутки.

g) После аборта пациентке оказывается консультативная помощь в выборе оптимального метода контрацепции, с учетом медицинских критериев приемлемости.

h) Женщину можно пригласить на контрольный визит через 2 недели после аборта, однако этот прием не является обязательным.

Индикаторы эффективности аборта:
отсутствие повышения температуры тела;
отсутствие остатков плодного яйца;
отсутствие признаков эндометрита.

Приложение А

Таблица 1. Соответствие срока беременности в неделях и днях в первом триместре беременности

Примечание. День 0 — это первый день последней менструации (ПМЦ), а также первый день недели 0 беременности (не недели 1).

Источник: Адаптировано из Руководства по безопасному аборту 2012 г. на основе Международной статистической классификации болезней и сопутствующие проблемы со здоровьем, десятая редакция (МКБ-10), 2004 г.

Приложение Б

Консультирование по вопросам прерывания беременности состоит из последовательных этапов, которые усиливают и дополняют друг друга:

до-абортное консультирование;
информированное добровольное согласие;
процедура прерывания нежелательной беременности;
пост-абортное консультирование и пост-абортное наблюдение.

Консультирование – это беседа с женщиной, обратившейся с просьбой о прерывании беременности, о ее чувствах и страхах, а также на другие темы, связанные с процедурой аборта, чтобы уменьшить ее беспокойство перед процедурой и предоставить ей необходимую информацию для принятия информированного и осознанного решения.

Каждая женщина, прерывающая беременность, в обязательном порядке должна прочитать и подписать перед выполнением процедуры информированное добровольное согласие на процедуру аборта, подтверждая свое согласие с тем, что она понимает суть процедуры и существующие альтернативы, возможные риски, преимущества и осложнения, тот факт, что она свободно приняла решение и готова к прерыванию беременности.

Несовершеннолетние в возрасте шестнадцати лет и старше имеют право на информированное согласие или отказ на оказание профилактической, консультативно-диагностической помощи, за исключением хирургических вмешательств, искусственного прерывания беременности, которые производятся с согласия их родителей или законных представителей.

Обязательным условием проведения процедуры медикаментозного аборта у НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕЙ - является получение добровольного информированного согласия ее родителей или других законных представителей.

Правила информирования женщины о прерывании беременности следующие:
Информированное добровольное согласие, подписанное и пациенткой, и родителями, или законными представителями, прилагается медицинской документации.
Конфиденциальность информации должна соблюдаться всеми поставщиками услуг, участвующими в проведении абортов, с соблюдением всех мер предосторожности.
Принятие пациенткой информированного добровольного и осознанного решения является основополагающим для процесса прерывания беременности.
Каждая женщина, прерывающая беременность, должна быть надлежащим образом проинформирована, чтобы принять информированное и осознанное решение.
Предоставляемая информация должна быть достоверной, объективной, не содержащей персонализированной информации и должна быть основанной на научных данных.
Беременная женщина вправе выбирать метод прерывания беременности и метод анестезии на основании информации, предоставленной во время консультации.
В особых случаях, женщине прерывающей беременность, особенно несовершеннолетней пациентке, следует рекомендовать консультацию психолога по поводу решения о прерывании беременности и связанных с этим чувствах. Убедитесь, что решение о прерывании беременности является добровольным.
Консультирование должно проводиться в условиях уединения и соблюдения конфиденциальности.
Предоставляемая информация должна включать:
альтернативы прерыванию беременности;
методы прерывания беременности, возможные риски и преимущества процедуры, в том числе связанные с применяемым видом анестезии (Приложение Б);
точную информацию о выбранном способе прерывания беременности (электрической или мануальной вакуум-аспирации, или медикаментозного аборта);
риски проведения аборта методом дилатации и кюретажа и общей анестезии;
возможные осложнения и последствия дилатации и кюретажа;
варианты контрацепции после аборта.
Если проблемы и потребности женщины/подростки выходят за рамки целей и возможностей консультирования или если медицинский работник подозревает принуждение к прерыванию беременности, им следует поговорить с женщиной наедине или направить ее на дополнительную консультацию, женщину следует направить к соответствующим службам в сообществе – к психологу, социальному работнику, в полицию и т. д.
Информация предоставляется женщине в уважительной форме, понятным языком, с минимальным использованием специальной терминологии.
Устная консультация должна сопровождаться предоставлением письменных материалов/брошюр/листовок с достоверной и беспристрастно представленной информацией, которую пациентка должна понять и которую она может взять с собой, чтобы прочесть позже.

Информируя о методах прерывания нежелательной беременности, специалист должен обратить внимание женщины на некоторые особенности каждого метода:

Побочные эффекты и осложнения медикаментозного аборта

Приложение В

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

Медикаментозный аборт – способ прерывания беременности с помощью принимаемых перорально таблеток. Я понимаю, что другой вариант аборта для меня – хирургический аборт.

Я понимаю, что, если я выберу этот метод, я приму 200 мг мифепристона (1 таблетку) внутрь. Я понимаю, что мне надо будет принять800 мкг мизопростола (2 или 4 таблетки) сублингвально (положив их под язык) или буккально в течение 20 минут через 24 часа, на дому. Я понимаю, что мне потребуется связаться с поставщиком услуг через неделю, чтобы оценить успешность аборта. Я также могу связаться с ним или посетить клинику в любое время, если у меня возникнут какие-либо вопросы или причины для беспокойства. Я понимаю, что могу обратиться с просьбой выполнить хирургический аборт и воспользоваться этой услугой в любое время в медицинском учреждении.

Я понимаю, что у некоторых женщин могут наблюдаться побочные эффекты при применении режима медикаментозного аборта. У меня могут начаться тошнота, рвота или диарея. Я понимаю, что у меня, вероятно, начнутся боли в животе или спазмы в животе и кровотечение. Кровотечение может быть сильнее, чем у меня обычно бывает при менструации. Я понимаю, что все эти побочные эффекты временные, проходят сами собой, не требуя какого-либо вмешательства. Я понимаю, какие признаки и симптомы требуют немедленного обращения к врачу:

кровотечение, более длительное и/или обильное, чем менструальное (более 2 прокладок за один час в течение двух часов подряд);
сильная или усиливающаяся боль;
обмороки (потеря сознания);
выделения с неприятным запахом, повышение температуры тела более чем на 4 часа после приема мизопростола, озноб, сильные боли в низу живота.

Я понимаю, что попытка провести аборт медикаментозным методом может оказаться неудачной. Мне сообщили, что это происходит в 2-8% случаев. Существуют некоторые сведения об аномалиях развития плода у беременных женщин, которые принимали мизопростол и затем решивших донашивать беременность. Поэтому, если лечение не принесет ожидаемых результатов, я понимаю, что могу пройти повторный курс лечения или согласиться на хирургический аборт. Если я решу донашивать беременность, я понимаю, что могу воспользоваться стандартным дородовым уходом, предлагающимся в стране.

Я понимаю, что у меня может произойти неполный аборт (что случается в 2-3% случаев). В этом случае я могу выбрать тактику выжидания, дополнительно применять мизопростол или согласиться на хирургическую эвакуацию содержимого полости матки.

Я понимаю, что сведения об этом аборте останутся конфиденциальными. Если у меня возникнет потребность в неотложной медицинской помощи в результате перенесенного вмешательства по прерыванию беременности или появятся какие-либо поводы для беспокойства в связи с исследованием, я могу обратиться к доктору _________________ по номеру телефона _______________

Я, ___________________________, соглашаюсь на медикаментозный аборт. Я ознакомилась с информацией в этом формуляре информированного согласия и понимаю ее. Я получила ответы на все мои вопросы, а также имя и номер телефона, по которому я могу позвонить в случае необходимости.

Ф.И.О. _____________ Подпись: ______________ Дата:________________

Подтверждение поставщика услуг. Я подтверждаю, что полностью объяснил (а) цель и характер исследований, а также сопряженный риск.

Ф.И.О. _____________ Подпись: ______________ Дата:________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ ИЛИ МАНУАЛЬНУЮ ВАКУУМ-АСПИРАЦИЮ

Вакуум-аспирация – вмешательство, при котором содержимое полости матки удаляется через специальную канюлю при использовании отрицательного давления, создаваемого электрическим аспиратором или мануальным источником вакуума. Канюля мягкая, гибкая, не касается стенок матки, благодаря чему вакуум-аспирация менее травматична.

Преимущества электрической или мануальной вакуум-аспирации:
Применение этого метода существенно снижает травмы шейки матки и эндометрия:

на сроке беременности до 7 недель канюлю можно вводить в матку без дилатации (расширения) шейки матки;

контрольный кюретаж полости матки не требуется.

Немедленное исследование полученного аспирата позволяет подтвердить полную эвакуацию содержимого полости матки.
Вмешательство длится намного меньше, чем кюретаж, и может выполняться под местной анестезией.
Многочисленные научные исследования доказывают, что количество тяжелых осложнений и случаев бесплодия при вакуум-аспирации значительно меньше, чем при кюретаже.

Вам следует знать, что при всех хирургических, медицинских и диагностических вмешательствах существует определенный риск инфицирования, нарушения свертываемости крови, кровотечения, шока, аллергических реакций и даже смерти.

Риски электрической или мануальной вакуум-аспирации:
Кровотечение, из-за которого может потребоваться дилатация и кюретаж для удаления сгустков крови или остатков тканей из полости матки.
Неполный аборт или продолжающаяся беременность, из-за которых может потребоваться дополнительное вмешательство.
Инфекция матки, маточных труб и яичников
Бесплодие или невозможность рожать
Стеноз шейки матки, требующий повторной дилатации
Невозможность восстановить менструальный цикл
Формирование внутриматочной рубцовой ткани.
Перфорация матки с повреждением матки, яичников, других соседних органов, при которой может потребоваться вмешательство в брюшной полости и операция по восстановлению кишечника, мочевого пузыря, матки или кровеносных сосудов или гистерэктомия (удаление матки)
Смерть в результате осложнений после анестезии или вмешательства по прерыванию беременности.

Однако эти осложнения встречаются чрезвычайно редко при электрической или мануальной вакуум-аспирации.

Анестезия сопряжена с дополнительными рисками и опасностями, но применение обезболивающих средств необходимо для облегчения и защиты от болевых ощущений при плановых и дополнительных вмешательствах. Во время вмешательства может потребоваться изменение анестезии без объяснения причин, и при применении любого анестетика могут возникнуть проблемы с дыханием, реакции на препараты, паралич, повреждение головного мозга и даже смерть, однако такие осложнения возникают чрезвычайно редко и более характерны для общей анестезии.

В зависимости от вашего выбора применяется общая или местная анестезия.

Преимущества местной анестезии:
Вы общаетесь с врачом, можете выражать эмоции;
В случае осложнений диагноз ставится немедленно, что при общей анестезии затруднительно;
Вы избавлены от рисков общей анестезии;
Кровотечение во время вмешательства меньше;
После вмешательства вы находитесь в сознании, вам не требуется время, чтобы прийти в нормальное состояние и избавиться от сонливости, возникающей после общей анестезии.

При применении местной анестезии во время такого вмешательства, как электрическая или мануальная вакуум-аспирация, вы будете ощущать прикосновения, но не будете испытывать боль. Ощущение умеренной боли внизу живота (сравнимой с той, что возникает при болезненной менструации) большей или меньшей интенсивности может сохраняться, но такие спазмы вполне выносимы, тем более что вмешательство кратковременно.

Получив информацию о рисках и преимуществах местной или общей анестезии, я выбираю:

_______________ Местную анестезию _________________Общую анестезию

Вам следует знать, что в течение нескольких недель после аборта у вас сохраняются такие же шансы забеременеть, как и после обычной менструации. По этой причине посоветоваться с врачом и выбрать метод контрацепции необходимо прямо сейчас.

Приняв твердое решение о прерывании беременности, обращаясь с просьбой о прерывании беременности и читая настоящий формуляр, я принимаю на себя ответственность за результат этого вмешательства совместно с врачами и персоналом, предоставляющими эти услуги, и не буду предъявлять каких бы то ни было претензий в случае перечисленных осложнений.

Фамилия, имя, отчество пациентки _______________________

Подпись ________________ Дата _________________________

Подтверждение врача

Я подтверждаю, что полностью объяснил (а) цель и характер исследований, а также сопряженный риск.

Фамилия, имя, отчество ______________Подпись:___________Дата __________