Медицинская реабилитация пациентов с травмами спинного мозга (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 20 октября 2020 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
20 октября 2020 г. № 85

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Медицинская реабилитация пациентов с травмами спинного мозга (взрослое население)» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Исполняющий обязанности Министра Д.Л.Пиневич

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
20.10.2020 № 85

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Медицинская реабилитация пациентов с травмами спинного мозга (взрослое население)»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи при медицинской реабилитации пациентов в возрасте старше 18 лет с травмами спинного мозга (далее – пациенты) (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи, S14.0 Контузия и отек шейного отдела спинного мозга, S14.1 Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга, S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе, S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга, S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга, S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза, S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга, S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга, S34.3 Травма конского хвоста, T91.3 Последствия травмы спинного мозга).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 23 июля 2008 г. № 422-З «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов».
4. Услуги по медицинской реабилитации оказываются пациентам в остром периоде травматической болезни спинного мозга, в раннем восстановительном периоде, в позднем восстановительном периоде и в периоде последствий травм спинного мозга врачами-реабилитологами, иными врачами-специалистами и другими специалистами, оказывающими услуги по медицинской реабилитации пациентов в стационарных и амбулаторных условиях.
5. Острый период травматической болезни спинного мозга длится до 4 недель от даты травмы при тяжелых повреждениях спинного мозга. Ранний восстановительный период при травмах спинного мозга длится до 12 месяцев от даты травмы.
6. Поздний восстановительный период при травмах спинного мозга, начинается по истечении 12 месяцев и длится до 24 месяцев от даты травмы.
7. Период последствий травм спинного мозга, осложненных стойкими двигательными нарушениями и (или) нарушениями функции тазовых органов начинается после 24 месяцев от даты травмы.
8. Услуги по медицинской реабилитации пациентам с травмами спинного мозга оказываются в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями к ее проведению на следующих этапах: лечебно-реабилитационном этапе, этапе ранней стационарной медицинской реабилитации, амбулаторном этапе медицинской реабилитации, домашнем этапе медицинской реабилитации, этапе поздней (повторной) стационарной медицинской реабилитации.
9. Противопоказания к оказанию медицинской реабилитации при травмах спинного мозга:

9.1. общие противопоказания для проведения медицинской реабилитации вне зависимости от нозологии заболевания (травмы) и профиля отделения:

острые, в том числе инфекционные, заболевания до выздоровления;

паразитарные заболевания до окончания срока изоляции;

контагиозные кожные заболевания, другие;

туберкулез с бактериовыделением микобактерий туберкулеза;

выраженные и резко выраженные нарушения интеллектуально-мнестической сферы;

органические расстройства личности, сопровождающиеся асоциальным поведением и (или) расторможенностью влечений;

острые психотические состояния;

эпилепсия и эпилептические синдромы с частыми генерализованными и вторично генерализованными эпилептическими припадками;

соматические заболевания в стадии обострения, декомпенсации, в терминальной стадии;

хроническая болезнь почек 4–5-й стадии;

лихорадочные состояния;

острые тромбозы, эмболии в качестве сопутствующих заболеваний;

дыхательная недостаточность III степени;

неконтролируемая и резистентная артериальная гипертензия;

недостаточность кровообращения выше IIA степени;

нарушения ритма и проводимости сердца:

фибрилляция желудочков, трепетание желудочков, асистолия желудочков;

пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия, желудочковые экстрасистолы (групповые, политопные), пароксизмальная фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), сопровождающиеся гемодинамически значимыми нарушениями (синкопе/пресинкопе, снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст.);

атриовентрикулярная (далее – АВ) блокада II степени типа Мобитц 2, полная АВ-блокада без имплантации искусственного водителя ритма;

синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада любой степени с паузами 6 сек. и более и (или) сопровождающиеся гемодинамически значимыми нарушениями (синкопе/пресинкопе, снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст.) без имплантации искусственного водителя ритма;

электрокардиостимулятор- (далее – ЭКС) зависимые пациенты (в том числе, после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла): при замещающем ритме менее 40 сокращений в минуту или неустойчивой гемодинамике при отключении ЭКС;

9.2. необходимость хирургических вмешательств (в том числе повторных):

при недостигнутой стабильности поврежденных сегментов позвоночника;

при развившейся нестабильности элементов конструкций, создающей угрозу увеличения стенозирования позвоночного канала с прогрессированием неврологической симптоматики;

9.3. нагноение в области проведенной операции, остеомиелит в стадии обострения, функционирующая свищевая форма остеомиелита;

9.4.скрытые флеботромбозы в острой и подострой стадиях;

9.5. пролежни с вовлечением в процесс глубоких слоев кожи с активным гнойным отделяемым, с образованием затечников;

9.6. высокий уровень травмы спинного мозга (на уровне С1, С2, С3, С4 сегментов спинного мозга) с нарушением функции дыхания.

10. Оценка эффективности медицинской реабилитации у пациентов с травмой спинного мозга включает следующие категории: значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение, без динамики, незначительное ухудшение, ухудшение, определяемые согласно количественным критериям, указанным в приложении 1.

S34.1 – Другая травма поясничного отдела спинного мозга
S14.1 – Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга
S24.1 – Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга
S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга
T91.3 – Последствия травмы спинного мозга
S34.0 – Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга
S34.3 – Травма конского хвоста
S24.0 – Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга

60. Основные принципы лечения пролежней:

60.1. консервативное лечение (применяют при пролежнях 1–2 степени):

рациональная антибактериальная терапия;

местное лечение:

антимикробные препараты (повидон-йод, хлоргексидин);

некролитические препараты (трипсин);

дегидратирующая терапия (диметилсульфоксид);

мази на водорастворимой основе (левомиколь, сульфадиазин);

физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая обработка для очищения ран, фонофорез с антибиотиками, магнитно-лазерная терапия);

60.2. оперативные медицинские вмешательства (проводят при пролежнях 3–4 степени):

радикальная некрэктомия;

свободная кожная пластика;

пластика перемещенным кожно-подкожно-мышечным лоскутом;

пластика перемещенным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом.

ГЛАВА 9
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ СПИННОГО МОЗГА

46. Профилактические мероприятия по предупреждению развития пролежней и уходу за пациентом с травмой спинного мозга включают:

оценку риска развития пролежней (по шкале Waterlow) (приложение 7);

снижение давления в зонах риска развития пролежней (использование противопролежневых систем, контроль за положением и сменой положения пациента);

наблюдение за кожей в зонах риска развития пролежней;

гигиенический уход, поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности;

обеспечение нормальной температуры кожи;

обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

соблюдение адекватной техники выполнения процедур по уходу (предупреждение возникновения сил трения и сдвига тканей при перемещении пациента, создание правильного положения в кровати во время перемещения);

обучение пациента приемам самообслуживания и контроля за состоянием кожных покровов в зонах риска развития пролежней (школа пациента с травмой спинного мозга);

обучение близких родственников или законных представителей уходу за пациентом (школа ухода за пациентом с травмой спинного мозга);

лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, другие);

своевременное начало выполнения комплекса профилактических мероприятий.

47. Оценка степени риска развития пролежней проводится ежедневно однократно по шкале Waterlow.

Итоговые значения риска развития пролежней в баллах:

10–14 – в зоне риска;

15–19 – в зоне высокого риска;

20 и более – в зоне очень высокого риска.

48. При высокой и очень высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях применяются противопролежневый матрац или противопролежневая система (с компрессором).

При низкой степени риска развития пролежней может применяться поролоновый матрац толщиной 10 см.

49. Пациент размещается на функциональной кровати, оборудованной поручнями с обеих сторон, устройством для приподнимания изголовья кровати и регулирования высоты кровати. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом. Запрещено размещать пациента на кровати с панцирной сеткой или пружинными матрацами.

Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с установленной высотой, позволяющей ему самостоятельно или с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

Под уязвимые участки подкладываются валики и подушки из поролона. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см, под стопы – поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см.

Постельное белье – хлопчатобумажное, одеяло – легкое.

Изменение положения тела проводится с учетом локализации травмы спинного мозга и вида проведенного оперативного вмешательства по предварительному согласованию с лечащим врачом с уточнением допустимых позиций расположения пациента (низкое положение Фаулера1, положение «на боку», положение Симса2, положение «на животе»).

1 Положение Фаулера – положение полулежа и полусидя: с приподнятым под углом 45 или 60 градусов изголовьем кровати; низкое положение Фаулера – с приподнятым под углом 30° изголовьем кровати.

2 Положение Симса – промежуточное положение между положением «на животе» и «на боку».

Изменение положения тела осуществляется каждые 1,5–2 часа, в том числе, в ночное время, по графику (приложение 8).

Положение Фаулера, в случае допустимости его принятия, должно совпадать со временем приема пищи.

50. При каждом перемещении пациента проводится контрольный осмотр зон риска развития пролежней.

Наиболее критическими по развитию пролежней точками являются: затылок, лопатки, выступающая область грудного отдела позвоночника, гребни подвздошных костей, крестец, седалищные бугры, боковая поверхность бедер в вертельной проекции тазобедренных суставов, выступ головки малоберцовой кости, пятки, локоть, места костных выступов при наложении гипсовых лонгет, другие.

Результаты осмотра записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

51. Не допускается, чтобы в положении «на боку», пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

52. При перемещении пациента его приподнимают над постелью или используют подкладную простыню, исключая трение и сдвиг тканей.

53. Участки риска не должны подвергаться трению. Массаж всего тела, в том числе, около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), следует проводить после нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

54. Мытье кожи проводится без трения и кускового мыла, используя жидкое мыло. Следует тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

55. Следует максимально расширять активность пациента: обучить пациента изменять положение тела, поворачиваться, подтягиваться, используя поручни кровати для уменьшения давления на точки опоры.

56. Родственники и другие лица, осуществляющие уход, должны быть обучены способам снижения риска повреждения тканей под действием давления:

регулярно изменять положение тела;

использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

соблюдать правила приподнимания и перемещения с исключением трения и сдвига тканей;

осматривать все кожные покровы не реже 1 раза в день, а участки риска – при каждом перемещении;

осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

правильно осуществлять гигиенические процедуры, исключая трение.

57. Следует не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом.

58. Постель должна постоянно поддерживаться в комфортном состоянии (необходимо стряхивать крошки, расправлять складки).

59. Следует обучить пациента дыхательным упражнениям, рекомендовать выполнять их каждые 2 часа.