Медицинская реабилитация больных туберкулезом костей и суставов на этапе противотуберкулезного лечения

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «23» сентября 2021 года

Протокол №148

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ НА ЭТАПЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2021 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи – реабилитологи/физической медицины и реабилитации, фтизиатры, травматологи-ортопеды, врачи общей практики, специалисты мультидисциплинарной группы (узкопрофильные специалисты), члены МДК.

Категория пациентов: взрослые.

Уровни доказательства эффективности:

Таблица 1

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны;

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения;

Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия;

Класс II b – польза / эффективность менее убедительны;

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным;

МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реабилитации:
полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
коррекция возможных нарушений функций опорно-двигательной системы;
устранение контрактуры суставов;
улучшение мышечного тонуса;
восстановление неврологических нарушений, функции конечности;
адаптация пациента к повседневной и рабочей двигательной активности;
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, социальная интеграция пациента в общество;
улучшение качества жизни;
психологическая реабилитация.

Показания для медицинской реабилитации:

На медицинскую реабилитацию на этапе противотуберкулезного лечения направляются пациенты: взрослые, имеющие в личном анамнезе туберкулез костей и суставов, заболевания согласно коду МКБ А18.0.

Противопоказания для реабилитации:
острые инфекционные заболевания;
злокачественные новообразования;
недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур (степень нарушения или степень тяжести заболевания):

Таблица 2

ШРМ - шкала реабилитационной маршрутизации, совокупный показатель оценки БСФ на основе критериев МКФ [10].

Этапы и объемы медицинской реабилитации:

Этап – первый этап медицинской реабилитации. Профиль «фтизиатрия» и «травматология и ортопедия».

Уровень проведения реабилитационных мероприятий и формы предоставления медицинской помощи

стационар с круглосуточным наблюдением/дневной стационар/амбулаторно поликлиническое отделение.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

Таблица 3

Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия:
осмотр врача фтизиатра на наличие активного туберкулеза в легких;
осмотр врача травматолога-ортопеда (оценка ортопедического статуса, клинико-функциональных нарушений);
осмотр врача по медицинской реабилитологии (оценка функционального статуса по критериям МКФ);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
КТ или МРТ пораженного отдела опорно-двигательного аппарата;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимические анализы.

Дополнительные мероприятия по показаниям:
определение группы крови по системе АВО;
определение резус-фактора крови;
микрореакция на сифилис;
определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом (УД – GPP);
определение HbeAg вируса гепатита В сыворотке крови ИФА-методом;
определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА методом;
коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
ЭКГ, ЭхоКГ (лицам, старше 50 лет);
УЗДГ вен конечностей при наличиях варикозного расширения вен нижних конечностей;
консультации узких специалистов.

Тактика реабилитации с указанием уровня МР: Направлена на восстановление утраченной функции опорно-двигательной системы и позвоночника после проведенного оперативного лечения на фоне противотуберкулезного лечения. Снижение болевого синдрома по средствам применения лечебной физкультуры, физиопроцедур, механотерапии, тем самым улучшить социальную адаптацию пациента, по показанию проведение психологической работы.

Основные мероприятия:

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 60 рабочих дней.

Мероприятия физической реабилитации:
лечебная гимнастика индивидуальная/групповая по показаниям – 30 минут 30 процедур;
Ежедневное выполнение комплекса ЛФК в процессе лечения больных с повреждением позвоночника и суставов, и после его окончания положительно влияют на предупреждение атрофии мышц, восстановление статического и динамического функции позвоночника, улучшает проведение двигательных и чувствительных импульсов, постепенно переходя от пассивного движения к собственно активному. Снижает повышение мышечного тонуса при спастических параличах [1,2,14]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – Ib).
дыхательная гимнастика – 10 минут 20 процедур;
Длительная гиподинамия с туберкулезным поражением ОДА уменьшает экскурсию легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, возникает гипоксия. Особенно часто возникают при поражениях позвоночника и спинного мозга, сопровождающейся нарушением вегетативной регуляции функции дыхания. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения [1,2, 4]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – Ib).
массаж общий или локальный;
Рекомендуется массаж общий или локальный, улучшается течение сепаративных процессов после различных костных повреждений, работоспособность мышцы, улучшится общий обмен веществ и оказывается стимулирующее действие на костеобразование [1,4,5,7]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIa).
физиотерапия (не более 2-3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям по № 10 15-30 минут;
Рекомендуется применение с нарушением функции малого таза чрескожная электростимуляция мочевого пузыря по 20 мин в день в течение 2 недели для лечения [2,7,15]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIa).
Рекомендуется применение со спастическим парезом нижней конечности, чрескожная электростимуляция мышц нижних конечностей по 20 мин в день в течение 2 недели для лечения [2,7,15]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIa).
Рекомендуется применение с нарушением функции спинного мозга электростимуляции спинного мозга 30-45 мин [2,7,16]. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств – IIa).
механотерапия (на механическом столе) и роботизированная механотерапия - 30 минут 10 процедур [16,17,19]; 30 минут 20 процедур;
этапная вертикализация на «столе вертушка»;
Применение у пациентов поэтапный вертикализации на «столе вертушка» позволяет адаптировать к ходьбе после длительного постельного режима и в настоящее время включено в стандартную реабилитацию [6,7,15]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).
механотерапия;
Рекомендуется механотерапия на специальных снарядах – роликовые катушки, тележки, работающие на принципе активного движения с помощью инерции метод дополнительного специального воздействия упражнениями на ОДА. Механотерапевтические аппараты применяют как с целью облегчения движений и увеличения подвижности в суставах, так и для увеличения нагрузки на определенные мышечные группы с целью их укрепления. Их используют также для дозированной общей тренировки организма в целях повышения его физической работоспособности [20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).
Рекомендуется применение комплекс восстановительных упражнений, которые выполняются на специальных аппаратах и тренажерах, в том числе роботизированное оборудование (комплекс «Локомат», «Локостейшн»), которое практически формирует движение пациента при неврологических нарушения ОДА [20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).

Дополнительные мероприятия:
психологическая реабилитация;
Рекомендуется работа с психологом, методики релаксации, гипнотерапия, что улучшают качество жизни пациенток при длительном противотуберкулезной и реабилитационной лечения, особенно с резистентными формами туберкулеза ОДА [19]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – IIa).

NB! Возможно применение дополнительных методов на усмотрение психолога.

радиочастотная термокоагуляция периферических нервов радиочастотным генератором;
Рекомендуется применение радиочастотной термокоагуляции периферических нервов радиочастотным генератором для улучшение болевого синдрома по ВАШ, улучшение функции ОДА и уменьшение использования обезболивающих [20,21]. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств – IIb).
ортопедические мероприятия (использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы) по 120 минут 20 процедур;
Рекомендуется в зависимости от степени регресса неврологических нарушений при помощи костылей наложение гипсовой повязки или лонгеток, и внешней фиксации аппаратом для поддержания мышечного тонуса поврежденной конечности, профилактики гипостатических осложнений при постельном режиме, обучения ходьбе [1,7]. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств – IIb).

Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:

Таблица 4 - Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий

Таблица 5- Шкала оценки мышечной силы MRC (Medical Research Council Scale, 1981)

Таблица 6 -Шкала тяжести повреждения спинного мозга