Мании с психотическими симптомами

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» июня 2020 года

Протокол №99

Мании с психотическими симптомами – это состояние патологически повышенного настроения, сочетающееся с голотимным или кататимным бредом и\или вербальными галлюцинациями [1,8].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: МАНИИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ

Код (ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: психиатры, детские психиатры, наркологи, психотерапевты.

Категория пациентов: взрослые, дети, подростки, беременные.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1,8-10,12]:

Для установления диагноза первичный осмотр проводит врач-психиатр. При беседе с пациентом и, по возможности, его родственниками выясняются данные анамнеза и настоящего состояния пациента:

наследственная отягощенность психическими заболеваниями;
преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня;
возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания;
продромальные явления, когда заболевание впервые было диагностировано (неврозо- и психопатоподобные расстройства, аффективные колебания, сверхценные образования, нарушения социального функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды);
психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте, времени и собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом);
соматический и неврологический статус;
социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования);
особенности динамики заболевания характер течения заболевания и его прогредиентность).

Жалобы

(со стороны окружающих): суетливость, чрезмерная говорливость, подвижность, неусидчивость, беспричинное веселье, «считает себя самым богатым, самым сильным» и т.п.

Анамнез:

Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума. Это изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении по меньшей мере недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации).

Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то — четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни:

повышение активности или физическое беспокойство;
повышенная говорливость ("речевое давление");
ускорение течения мыслей или субъективное ощущение "скачки идей";
снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам;
сниженная потребность во сне;
повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);
отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;
опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;
заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

Присутствуют бред или галлюцинации, но помимо тех, что перечислены в качестве типичных для шизофрении (т.е. бреда, который не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным, и галлюцинаций, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера). Наиболее частыми примерами является бред величия, значения, эротический или персекуторного содержания.

Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод не может быть объяснен употреблением психоактивного вещества (F10-F19) или любым органическим психическим расстройством (в смысле F00-F09).

Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) не выявляется.

Лабораторные исследования: неинформативны.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
консультация психолога (ЭПО) – для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году - необходимость оценки качественных и количественных параметров психических функций (для уточнения диагноза, оценки прогноза и эффективности терапии). Для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача;
консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния

Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4-7, 9, 12-22]

Амбулаторный этап является ключевым этапом оказания психиатрической помощи.

Стратегическая цель – превенция регоспитализаций, трудовая и социальная компенсация (реконвалесценция).

Общие принципы – монотерапия антипсихотиком, при необходимости, в сочетании со стабилизаторами настроения, удобство применения и непрерывность терапии для пациента, мониторинг эффективности и безопасности терапии, превенция госпитализаций, психобразование и психореабилитация.

Немедикаментозное лечение

Комплаенс – терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.

Медикаментозное лечение [4-7, 9, 12-22]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

1Противопоказан во время беременности

2 Противопоказан в период лактации

3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск

4 Безопасность применения у детей не установлена.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

1Противопоказан вовремябеременности

2 Противопоказан в период лактации

3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск

4 Безопасность применения у детей не установлена.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
формирование и укрепление комплаенса;
привлечение к трудотерапии, психообразованию, проведение психореабилитации.

Индикаторы эффективности лечения:
непсихотический уровень психопатологических расстройств. Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 20
приближение (в динамике) балла по шкале PSP к 80 и более.
отсутствие повторных госпитализаций в течение не менее года (после последней выписки)
отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропныхсредстви в отношении качества психиатрической помощи.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[2-7,9,13-19]

В случае принудительной госпитализации

Тактика при принудительной госпитализации определяется в соответствии с нормативно-правовыми актами и с учетом клинического состояния пациента.

В случае добровольной госпитализации:

Тактическая цель – скорейшее купирование психотических проявлений и перевод пациента на амбулаторный этап

Тактика:
Проведение необходимых для установления диагноза инструментальных и лабораторных обследований и консультаций специалистов(не позже 10-го дня от даты поступления пациента) - с обязательным обоснованием необходимости проведения обследований.
Минимальный перечень обследования доплановой добровольной госпитализации: лабораторные исследования - ОАК, ОАМ, микрореакция, кал на яйца глист.
Инструментальные обследования - ЭКГ, ФГ.
В случае добровольной экстреннойгоспитализации вышеуказанный перечень исследований проводится в условиях стационара.
Независимо от вида госпитализации в условиях стационара необходимо дообследование: консультация терапевта, консультация невропатолога, гинеколога у женщин,ЭЭГ, ЭПО, биохимический анализ крови. Консультации других узких специалистов и иные обследования – по показаниям.
Установление клинического диагноза (не позже 10-го дня от даты поступления пациента).
Ежедневный осмотр (клиническая оценка психического, соматического и неврологического статуса) врачом-психиатром в течение первых 10 календарных дней, затем в последующем – не реже 2-х раз в неделю.

Немедикаментозное лечение:

Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.

Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.

Медикаментозное лечение [4-7,9,13-19]:

Длительность купирующего этапа лечения (но не периода госпитализации) – до 3 мес.(в ср. 6-8 недель).

Основные лекарственные средства (таблицы 2 и 4):

Нейролептические препараты - предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин). С учетом равнозначности эффективности нейролептических препаратов в отношении «продуктивной» психопатологической симптоматики выбор основного препарата и его суточная дозировка определяются:

Индивидуальной переносимостью пациента.
Психопатологической структурой ведущего синдрома.
Наличием\отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и\или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину.
Продолжительностью психического расстройства.
Спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее.
Наличием\отсутствием признаков фармакорезистентности.

Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин).

Общие принципы терапии нейролептиками:
Рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь).
Минимальный курс для оценки начального эффекта основной терапии - 10-14 дней.
При отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры.
При отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости - проведение серий «одномоментных отмен».
Назначение одновременно 3-х и более нейролептиков не рекомендуется.
Не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры.
Присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии.

Дополнительные медикаменты (таблицы 3 и 5) - препараты из иных фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов.

Нормотимические препараты - предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин).

Малые нейролептики - предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (тиоридазин).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

1Противопоказан во время беременности

2 Противопоказан в период лактации

3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск

4 Безопасность применения у детей не установлена.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

1Противопоказан во время беременности

2Противопоказан в период лактации

3Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск

4Безопасность применения у детей не установлена.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: наблюдение пациента на амбулаторном этапе.

Индикаторы эффективности лечения:
Непсихотический уровень психопатологических расстройств. Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40.
Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств и в отношении качества психиатрической помощи.

Приложение 1
к клиническому протоколу диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ