Листериоз

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол №9

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 503–513.
2) Степанов В.М., Меркер В.А., Дмитровский А.М. и др. Методические указания по эпидемиологии, профилактике, клинике и лечению листериоза –Алматы, 2003 г.
3) Дмитровский А.М., Степанов В.М. Генитальный листериоз. Клинические проявления, диагностика и лечение(методические рекомендации). – Алматы, 2005г.
4) Амиреев С.А, Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Практическое руководство «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных заболеваниях (группы кишечных инфекций, дыхательных путей, ВБИ), 1 том, Алматы, 2007 г.
5) Дуйсенова А.К.Зоонозды инфекциялар. Оқу құралы- Алматы, 2009 ж.
6) Мусабекова И.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика листериоза в Актюбинской области. Дисс. ...канд.мед. наук – Алматы, 2008 г.
7) Зубова Н.В. Клинические проявления, диагностика и лечение листериоза у женщин. Автореферат дисс.... канд.мед.наук Алматы, 2009 г. – 19 с.
8) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 25 февраля 2015 года № 136«Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению особо опасных инфекционных заболеваний»
9) Деконенко Е. П., Куприянова Л. В., Головатенко-Абрамов К. В. и др. Листериозный менингит и его осложнения// Неврологический журналл, 2001; 2: 23–26.
10) Приказ МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
11) Carrique-Mass J. J., Hokeberg I., Andersson V. et al. Febrile gastroenteritidis after eating on-farm manufactured fresh cheese— an outbreak of listeriosis?// Epidemiol. Infect. 2003; 130 (1):79–86.
12) Doganay M. Listeriosis: сlinical presentation// Immunol. Med. Microbiol. 2003; 31 (3):173–175.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола:

1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.
2. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
3. Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
4. Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «16» августа 2016 года

Протокол №9

Листериоз (Listeriosis) – сапрозоонозная природно-антропургическая повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая Listeriamonocytogenes, с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от носительства и субклинических до тяжелых генерализованныхформ, менингита и менингоэнцефалита, высокой летальностью [1,3,4].

Особую актуальность листериоз представляет для беременных женщин с риском вертикальной передачи (трансплацентарно или неонатально) от матери к ребенку, развития выкидыша, мертворождения, различных аномалий плода (гидроцефалия, атрофия головного мозга и др.), тяжелого течения инфекции с высокими показателями летальности (20-25%) у новорожденных и детей до 1 года [1,5,7].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Единой общепринятой классификации листериоза не существует в связи с выраженным полиморфизмом клинических проявлений, полисиндромностью, полиорганностью поражения.

Для практического применения наиболее удобной представляется классификация, в основу которой положен принцип патогенеза инфекционных заболеваний, разработанный В.И.Покровским [5,6].

Классификация клинико-патогенетическая [2,5,6].

Первично-латентная форма (носительство);

Первично-очаговые формы:
ангинозная;
острая респираторная (фарингиальная, катаральная);
кожная (язвенная);
конъюнктивальная (глазная, глазо-железистая));
абдоминальная (кишечная);
смешанная.

Генерализованные формы:
первично-генерализованная (лихорадочная, первично-септическая);
вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы:
ангинозная;
бубонная;
пневмоническая;
кожная;
генитальная;
пиелонефритическая;
абдоминальная (кишечная);
гепатитная;
менингоэнцефалитическая;
смешанная.

Классификация клинических форм листериоза основана на патогенезе заболевания с учетом механизма и пути передачи инфекции:

первично-латентная форма (носительство);
первично-очаговые формы;
первично-генерализованная форма;
вторично-очаговые формы;
вторично-генерализованные формы.

Клинико-патогенетическая классификация листериоза [2]

NB! Молоко больной матери может служить фактором передачи листериоза ребенку.

В зависимости от продолжительности заболевания различают:
острый (1–3 месяцев);
подострый (3–6 месяцев);
хронический (дольше 6 месяцев) листериоз.

Примеры формулировки диагноза:

Листериоз, первично-очаговая форма (ангинозная), среднетяжелое течение (в мазке из зева L. Monocytogenes).

Листериоз, первично-генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1-2 стадии (Гемокультура L. Monocytogenes).

Листериоз, вторично-очаговая (гепатитная) форма, среднетяжелое течение (РНГА с листериозным антигеном 1:800).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1-7,9,11,12].

Жалобы и анамнез:
инкубационный период при листериозе длится от 3 до 45 (чаще 8-20) дней.

Для всех форм характерны симптомы интоксикации разной степени выраженности

острое начало заболевания;
повышение температуры тела;
головная боль;
общая слабость;
отсутствие аппетита;
боли в костях, мышцах, сухожилиях, суставах и т.п.

При развитии очаговых форм (первично-очаговых и вторично-очаговых) присоединяются клинические симптомы поражения органов и систем (нередко сочетанные, полиорганные – смешанные формы), которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях листериоза затруднена.

Клиническая характеристика очаговых форм листериоза:

Эпидемиологический анамнез [2]:

При листериозе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, аспирационный, трансплацентарный, трансмиссивный). Широкое распространение и высокая устойчивость листерий во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. Диагностика вероятного случая листериоза, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена.

Пути и факторы передачи листериоза:

Лабораторные исследования:

На амбулаторном уровне лабораторные исследования проводят при первично-очаговых и некоторых вторично-очаговых формах. Первично- и вторично-генерализованные формы, менингоэнцефалитическая, гепатитная форма направляются на стационарное лечение в экстренном порядке.

ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму).

Диагноз листериоза выставляется на основе специфических лабораторных тестов:
бактериологический метод – «золотой стандарт» диагностики. Бак.посев нестерильных биосубстратов (мазок из зева, ПКА, половых путей, отделяемого из глаз) производят на селективные среды и среды с обогащением, стерильных биосубстратов (кровь, ликвор, амниотическая жидкость) - на кровяной, шоколадный агар, глюкозно-печеночный, глюкозно-глицериновый бульон, пересев на глюкозно-кровяной триптозный агар для отбора типичных колоний);
бактериологическое исследование мазка из зева на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при синдроме тонзиллита, фарингита);
бактериологическое исследование мазка из половых путей (влагалища, цервикального канала) с определением чувствительности к антибиотикам (при воспалительных процессах в половой сфере);
бактериологическое исследование мазка из ПКАс определением чувствительности к антибиотикам (при кожном листериозе);
бактериологическое исследование мочи на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при воспалительных процессах в мочевыделительной системе);
бактериологическое исследование крови на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при генерализованных формах, длительности температуры более 5 дней при отсутствии альтернативного диагноза);
бактериологическое исследование отделяемого из глаз на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при конъюнктивите);
бактериологическое исследование околоплодной жидкости, плаценты, отделяемого из половых путей на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (у женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза больного ребенка) [1];
посев крови на стерильность в двойную среду с определением чувствительности к антибиотикам (при длительности температуры более 5 дней при отсутствии альтернативного диагноза).

Серологические методы:

РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgM, IgG (положительный результат);

РПГА: диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200,специфичность результата должна быть подтверждена другой реакцией (могут быть как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты).

Молекулярно-генетические методы:

ПЦР крови, мазка из зева, половых путей: детекция ДНК Listeria monocytogenes (по показаниям).

Инструментальные методы исследования:
рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию, дифференциальная диагностика со специфическим процессом);
ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ плода (беременным);
рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:

ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение СОЭ;

ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).

БАК: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО (прия развитии ДВС-синдрома);

Исследование СМЖ:
цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
лимфоцитарный плеоцитоз;
повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
снижение сахара;
снижение хлоридов.

Окраска ликвора по Граму: определение Грам-положительных палочек.

Бактериологическое исследование мазка из зева, половых путей, крови, ликвора, мочи, кала и др.: выделение культуры Listeria monocytogenes и чувствительности возбудителя к антибиотикам;

ПЦР крови, ликвора, мазка из зева, половых путей: детекция ДНК Listeria spp.

РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgM,IgG (положительный результат).

РПГА: диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другим тестом (могут быть ложноотрицательные и ложноположительные результаты).

Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
электрокардиография: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
эхокардиография: признаки миокардита;
УЗИ органов брюшной полости: гепато-и спленомегалия, признаки гепатита, холецистита, панкреатита;
УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2,;
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);
коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
бактериологическое исследование мазка из зева с определением чувствительности к антибиотикам;
бактериологическое исследование крови на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам;
бактериологическое исследование мазка из ПКАс определением чувствительности к антибиотикам (при наличии ПКА, ВКА);
бактериологическое исследование ликвора на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при менингите);
бактериологическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (у беременной женщины).
окраска мазков ликвора по Граму в модификации Калины (грам-позитивные палочки);
клинический анализ ликвора (давление, цитоз, белок, сахар, хлориды, белково-осадочная проба Панди);
анализ ликвора на наличие фибриновой пленки;
спинномозговая пункция (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
рентгенография органов грудной клетки: (при подозрении на пневмонию, отек легкого;
ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
ЭЭГ (при нарушении сознания);
КТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);
МРТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге).

Дифференциальная диагностика листериоза проводится со многими заболеваниями в зависимости от его клинических проявлений [1-6]:

Дифференциальный диагноз менингоэнцефалитической формы [9]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни. Пациентам назначают антибиотики, как правило широкого спектра действия, к которым чувствительна большая часть штаммов. При необходимости могут назначаются жаропонижающие и антигистаминные препараты.

Чтобы не становиться источником заражения, пациент с установленным диагнозом должен проходить курс терапии в стенах МО.

Тактика диагностики и лечения листериоза у беременных [7,8]

Диагностировать и лечить листериоз необходимо до беременности при обследовании женщин по клиническим (см. алгоритм, особенно при урогенитальных заболеваниях), анамнестическим (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: привычные выкидыши, мертворождения, рождение детей с внутричерепной гипертензией, многоводие и др., смерть новорожденных детей от сепсиса, менингита), эпидемиологическим (профессиональный и бытовой риск заражения) показаниям.

Обследование беременных женщин проводится на ранних стадиях беременности при постановке на учет с обязательным проведением серологических, а в случае положительных серологических тестов – бактериологических исследований.

При положительных результатах бактериологических исследований на листерии проводится соответствующее антибактериальное и патогенетическое лечение.

При остром и хроническом листериозе, диагностированном в 1-ом и 2-ом триместрах беременности, вопрос о сохранении беременности должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально, на консультативной основе в зависимости от тяжести заболевания и желания женщины; для решения вопроса о продолжении беременности должны быть использованы все доступные средства пренатальной диагностики.

Досрочное прерывание беременности при листериозе может быть осуществлено только в периоде реконвалесценции инфекции по показаниям.

Роды в остром периоде листериоза в любом сроке должны проводиться как преждевременные, риск родовой травмы должен быть сведен до минимума.

Женщине, родившей мертвого или больного листериозом ребенка проводится бактериологическое и серологическое исследование. При подтверждении диагноза проводится курс антибактериальной терапии.

Следует исключить из рациона беременных продукты пищевой индустрии для быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (гамбургеры, хот-доги), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко и др. продукты с повышенным риском инфицирования (см. эпид.анамнез).

Необходим мониторинг за листериями в акушерских стационарах для профилактики внутрибольничного листериоза.

Немедикаментозное лечение:
постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
диета: при поражении печени - стол № 5, ЖКТ – стол №4, при наличии сопутствующих заболеваний – соответствующая диета.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия:

После определения антибиотикограммы выделенной культуры L.monocytogenes, следует переходить на чувствительные антибактериальные препараты.

Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная терапия:

обильное питье до 2.5-3.0 л;

при тяжелом течении: внутривенное введение:
0,9% раствора хлорида натрия;
5 % раствора глюкозы;
2 % раствора гидрокарбоната натрия.

Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.

Объем инфузионнойтерапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.

При менингите:

Количество вводимой жидкости ограничивается.

Дегидратационная терапия:
маннит (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.

Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

При ИТШ:
восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:
объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;
интенсивная инфузионная терапия:

кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

Гормоны:
при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки;
при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки;
при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки.

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

Коррекция метаболического ацидоза;

При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;

Ингибиторы протеаз – апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновыеединицы)/кг (разовая доза); (гордокс, контрикал)

При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;

При отеке мозга:
маннит 15% - 400 мл, в/в капельно;
L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);
дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение
переливание СЗП (10-20 мл/кг) [9]
эритроцитарной массы [9]
альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий [9]

Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м

Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ

(фамотидин, квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки;
контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки.

При ДВС-синдроме [9]:

При повышенной агрегационной активности тромбоцитов пентоксифиллин по 100 мг в/в 2 раза в сутки.

При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.

При фибринолитическом варианте ДВС- ингибиторы протеаз (апротинин сначала в/в болюсно 70-100тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии – до 500 тыс. ЕД/сутки) в сочетании с этамзилатом по 250 мг в/в 4-6 раз в сутки.

Ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.

Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).

Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней - один из ниже перечисленных):
супрастин внутримышечно 1,0 мл;
тавегил внутримышечно 1, 0 мл;
цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней;
лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки.

При гепатитной форме:
урсодезоксихолевая кислота, капсулы 450, 500 мг однократно (при холестазе).

Симптоматическая терапия:

При лихорадке выше 38,5С один изнижеперечисленных препаратов (1-3 дня):
парацетамол, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г
диклофенак, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг

При ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин).

При генитальной форме – спринцевание.

При кожной форме - обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.

При конъюнктивальной форме - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.

Этиотропная терапия лептоспироза у беременных:

Показанием к этиотропной терапии листериоза во время беременности (во втором – третьем триместре) является:

при генитальной форме с наличием выраженных воспалительных процессов и выделение культуры Listeriamonocytogenes из половых путей беременной;
генерализованные формы с положительными результатами серологического и/или бактериологического исследований, ПЦР;
тяжелое течение первично-очаговых и вторично-очаговых форм, подтвержденных серологически и /или бактериологически.

В течение первого триместра беременности лечение антибиотиками проводится только по жизненным показаниям:

генерализованные формы листериоза;
тяжелое течение первично-очаговых и вторично-очаговых форм.

Контроль за результатами проведенного лечения должен быть микробиологическим (отрицательный результат бак.посева).

Антибактериальные препараты (один из ниже перечисленных в среднетерапевтических дозах):
ампициллин;
цефалоспорины (внутримышечно и/или внутривенно при генерализованных форах, отсутствии эффекта от ампициллина).

Перечень основных лекарственных средств:
амоксициклин, капсулы 500 мг;
ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
пефлоксацин раствор для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой 400 мг левофлоксацин раствор для инфузий, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг;
меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения;
ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли;
сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
преднизолон, раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
дексаметазон, раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл;
гидрокортизон, флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл;
допамин, концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл);
раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл;
раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл;
ацесоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
трисоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
хлосоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
раствор мегглюминасукцинат для инфузий 400,0;
ремаксол, раствор для инфузий 400 мл;
альбумин, раствор для инфузий – 10%, 20% - 100 мл;
свежезамороженная плазма для инфузий;
эритроцитарная масса - раствор для внутривенного введения;
маннит, раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
фуросемид, раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
L-лизина эсцинат, раствор для инъекций в ампулах по 5 мл;
парацетамол, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
диклофенак, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
Кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
пентоксифиллин, 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
апротинин, раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
этамзилат, раствор для инъекций в ампулах 12,5% по 2 мл (250 мг);
фамотидин- раствор для инъекций в ампулах 20 мг (5 мл);
контролок- порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг;
урсодезоксихолевая кислота, капсулы 450, 500 мг.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультации окулиста при поражении глаз;
консультация хирурга для исключения острого живота;
консультация нефролога при поражении почек
консультация невропатолога при поражении ЦНС;
консультация кардиолога при поражении сердца;
консультация пульмонолога при развитии пневмонии и бронхитов
консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
консультация акушер-гинеколога: при листериозе у беременных;
консультация реаниматолога: для определения показаний перевода в ОРИТ;
медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение;
генерализованные формы, тяжелое течение;
инфекционно-токсический шок;
отек-набухание головного мозга;
ОПП;
ДВС-синдром;
острая печеночная недостаточность;
острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
полиорганная недостаточность.

Индикаторы эффективности лечения:
стойкая нормализация температуры;
отсутствие интоксикации;
отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
санация СМЖ при менингите;
отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).

Дальнейшее ведение [8]:

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими листериозом лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.

Допуск переболевших листериозом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования.