Липодистрофия

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «26» июня 2025 года

Протокол №233

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЛИПОДИСТРОФИЯ

Синдромы липодистрофии – это гетерогенная группа очень редких заболеваний, характеризующихся полной или частичной потерей подкожной жировой клетчатки, часто сопровождающихся различными метаболическими нарушениями: инсулинорезистентностью и сахарным диабетом, жировым гепатозом и стеатогепатитом, дислипидемией, артериальной гипертензией[1,2,4,5,6,7].

Липоатрофический диабет – специфический тип сахарного диабета, развивающийся при синдромах липодистрофии в результате нарушения адипогенеза и, как следствие, липидного и углеводного обмена[1,2].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год.

Пользователи протокола: педиатры, терапевты, врачи общей практики, детские и взрослые эндокринологи.

Категория пациентов: дети и взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрасфераза
АД – Аутосомно-доминантный
АР – Аутосомно-рецессивный

Б/Х крови – биохимический анализ крови

ВГЛ – врожденная генерализованная липодистрофия

ВОП – врачи общей практики

г/м – головной мозг

ГЛ- генерализованная липодистрофия

ЕД – единица

ИХЛ – иммунохемилюминесцентный метод

ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста-1

КТ – Компьютерная томография

кг – киллограмм

ЛОР – Отоларинголог

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МРТ – Магнитно-резонансная томография

мг – миллиграмм

мл – миллилитр

мм – миллиметр

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОГТТ- оральный глюкозотолерантный тест

ПГЛ – приобретенная генерализованная липодистрофия

ПЧЛД- приобретенная частичная липодистрофия

ППР – преждевременное половое развитие

СД – сахарный диабет

СЧЛД- семейная частичная (парциальная) липодистрофия

СПГЛ – синдром прогероидной генерализованной липодистрофии

ТТГ – тиреотропный гормон

Т4 свободный – свободный тироксин

УЗИ ОБП – ультразвуковое исследование органов брюшной полости

HbA1c – гликированный гемоглобин

HOMA-IR – индекс инсулинорезистентности

ЧЛ – частичная липодистрофия

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация липодистрофии [1,2,3,4,5,7]:

Таблица 1. Классификация форм липодистрофии [[1,2,3,4]

Распределение жировой ткани при 4 основных форм липодистрофии Рисунок 1 [7]

Таблица 2. Классификация и клиническая характеристика пациентов с различными подтипами синдромов генетической липодистрофии [4]:

Врожденная генерализованная липодистрофия

Таблица 3. Семейная частичная липодистрофия

Таблица 4. Синдромы СЧЛД, связанные с липоматозом

Таблица 5. Другие Синдромы СЧЛД

Таблица 6. Прогероидные синдромы

Таблица 7. Другие сложные синдромы липодистрофии

Классификация и клиническая характеристика пациентов с синдромами приобретенной липодистрофии [4]:

Таблица 8. Приобретенная генерализованная липодистрофия

Таблица 9. Приобретенная частичная липодистрофия [4]:

Таблица 10. Подтипы и пути наследования липодистрофии

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,4,5,6,7]

Диагностические критерии:

Жалобы:

 частичное/порциальное или полное/генерализованное отсутствие жировых отложений и чрезмерная мускулатура;

 потемнение кожи, особенно в кожных складках;

 повышенный аппетит;

 непереносимость жиров в пище.

Анамнез:

 Наличие в семейном анамнезе:

 пороков клапанов сердца, гипертрофии миокарда и/или нарушения проводящей системы сердца

 мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса;

 поясно-конечностная мышечная дистрофия или семейная дилатационная кардиомиопатия).

Физикальное обследование:

 задержка физического развития у детей

 кушингоидное перераспределение подкожно-жировой клетчатки

 ненасытный аппетит;

 акромегалоидный вид;

 прогероидный (преждевременное старение) внешний вид;

 отсутствие подкожно-жировой клетчатки;

 патологическая высокорослость;

 выраженный мускулистый внешний вид, выступающие мышцы;

 черный акантоз;

 эруптивные ксантомы;

 выпячивание пупка или наличие пупочной грыжи;

 ускорение костного возраста;

 легкий гирсутизм;

 флебомегалия (выступающие вены);

 гипертония;

 гепатомегалия;

 спленомегалия;

 клиторомегалия;

 литические поражения длинных костей, таких как плечевая, бедренная, лучевая, локтевая, запястная, предплюсневая или фаланговые кости (риск патологических переломов пораженных костей);

 первичная или вторичная аменорея;

 нерегулярные менструации;

 нарушение углеводного обмена;

 нарушение липидного обмена;

 отставание в психо-речевом развитии.

Основные лабораторные исследования [1,2,3,5,6]

Биохимический анализ крови (триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, АЛТ, АСТ): повышение триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, повышение АЛТ, АСТ;

Определение уровня лептина и адипонектина в сыворотке методом ИХЛ: снижение уровня лептина и адипонектина;

Определение уровня инсулина, HOMA-IR в сыворотке методом ИХЛ: повышение уровней инсулина, HOMA-IR;

ОГТТ 180 минутная: нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет.

ДНК диагностика методом прямого секвенировании последовательностей ассоциированных с заболеванием генов (смотрите Таблицы 2, 10): обнаружение/отсутствие мутаций.

Дополнительные лабораторные исследования [1,2,3,5,6]

ОАК: тромбоцитопения, лейкопения;

ОАМ: микроальбуминурия, суточная протеинурия;

Биохимический анализ крови: повышение общего билирубина, норма/повышение прямого билирубина, норма/снижение креатинина и альбумина.

Основные инструментальные исследования [1,2,3,4,5,6]:

УЗИ ОБП: гепатомегалия, стеатогепатоз, НАЖБП;

УЗИ почек: нарушение их функций вплоть до хронической почечной недостаточности.

УЗИ ОМТ: СПКЯ.

ЭхоКГ: увеличение размеров сердца (кардиомегалия), которое может при прогрессировании заболевания смениться дилатационной кардиомиопатией с развитием сердечной недостаточности;

ЭКГ: расширение комплекса QRS и нарушение реполяризации миокарда, аритмии различного типа.

Инвазивная пренатальная диагностика во время беременности (биопсия ворсин хориона или амниоцентез) с последующей ДНК диагностикой материала плода: выявление специфичного генного дефекта патогномоничного типу врожденной генерализованной липодистрофии в семье.

Дополнительные инструментальные исследования [1,2,3,4,5,6]:

Фиброскан печени (при печеночных осложнениях): фиброз печени, степени стеатоза;

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы: нарушение ритма сердцебиений.

Оценка распределения жира [1,2,3,4,5,6]:]:

 Антропометрические измерения: патологическая высокорослость, дефицит массы тела;

 Биоимпеданс: частичное или тотальное отсутствие жировой клетчатки;

 Денситометрия: снижение общего % жировой ткани.

 КТ подкожного и висцерального жира: частичное или тотальное отсутствие жировой клетчатки;

 Т1 – взвешенная МРТ: частичное или тотальное отсутствие жировой клетчатки.

Показания для консультации специалистов:

 генетики: необходимость верификации наследственной патологии;

 кардиологи: нарушения сердечно-сосудистой системы;

 нефрологи: нарушение функции почек;

 гастроэнтерологи: нарушение функции печени;

 онкогематологи: наличие лимфом;

 медицинские реабилитологи: наличие показаний к медицинской реабилитации;

 неврологи: неврологические нарушения;

 оториноларинголог: наличие острых нарушений функции ухо, горло, носа;

 медицинские психологи: нарушения психо-эмоциоционального статуса.

Диагностический алгоритм:

Диагностический алгоритм липодистрофии [1,2,3,4,5,6]

Клинические признаки, которые увеличивают подозрение на наличие липодистрофии [1,2.3,4,5,6]:

Основной признак

 Генерализованное или регионарное отсутствие жировой ткани

Объективные признаки

 Снижение прибавки массы тела и роста (у грудных детей и детей)

 Выступающие мышцы, выступающие вены (флебомегалия)

 Черный акантоз (acanthosis nigricans) тяжелой степени

 Эруптивные ксантомы

 Кушингоидный внешний вид

 Акромегалоидный внешний вид

 Прогероидный (преждевременное старение) внешний вид

Сопутствующие заболевания

 Сахарный диабет с высокой потребностью в инсулине

≥200 ЕД/сутки

≥2 ЕД/кг/сутки

Требующий введения инсулина U-500 (концентрированного)

 Тяжелая гипертриглицеридемия

≥500 мг/дл с лечением или без лечения

≥250 мг/дл несмотря на диету и проводимую терапию

 Наличие в анамнезе острого панкреатита на фоне гипертриглицеридемии

 Неалкогольный стеатогепатит у лиц, не страдающих ожирением

 Раннее развитие кардиомиопатии

 Синдром поликистозных яичников

 Другие анамнестические признаки

 Аутосомно-доминантная или рецессивная картина аналогичных объективных проявлений или метаболических осложнений

 Выраженная гиперфагия (может проявляться раздражительностью/агрессией у грудных детей/детей)

Таблица 11 Скрининг осложнений липодистрофии [1,2,3,4,5,6]:]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика липодистрофии [1,2,3,4,5,6,7]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение

Режим: общий.

Диета [8-13]:
Диета: с ограничением жира (20 %-жиры, 20 – 30% – белки, 50 – 60%-углеводы)
При остром панкреатите – диеты с очень строгим ограничением жира.

Физические упражнения:
При отсутствии противопоказаний, рекомендовано расширение режима физической активности
При наличии предрасположенности к кардиомиопатии (СПЛ 2 типа и прогероидные синдромы) рекомендована консультация кардиолога до начала тренировок.

Медикаментозное лечение [8-13]

Заместительная терапия метрелептином [8 – 13]

 При ВГЛ и ПГЛ: метрелептин (наряду с диетой) является терапией первого ряда для лечения метаболических нарушений и их профилактики у детей и взрослых.

 При СЧЛД или ПЧЛД: метрелептин взрослых детей в возрасте 12 лет и старше, сопровождающимся тяжелыми метаболическими нарушениями:

 HbA1c: обычно ≥ 8,0%

 Триглицериды: уровень ≥ 5,65 ммоль/л (500 мг/дл)

Метрелептин: подкожно, 1 раз в день, в одно и то же время. Максимальная суточная доза метрелептина рассчитывается в зависимости от веса пациента (смотрите Таблицы 3 и 4).

Таблица 12. Схема дозирования метрелептина для пациентов весом менее или равны 40 кг

Таблица 13. Схема дозирования метрелептина для пациентов весом более 40 кг

Таблица 14. Алгоритм дозирования метрелептина у пациентов с генерализованной липодистрофией [8-13]

Побочные эффекты терапии метрелептином:

 гипогликемия (14%) и снижение массы тела (17%)

 тошнота, боль в животе, снижение аппетита, головная боль, алопеция, меноррагия, утомляемость, реакции в месте введения (гематома/эритема легкой/умеренной степени тяжести) и образование нейтрализующих антител (частота >1% и <10%).

Особые указания по безопасности:
Иммуногенность: могут вырабатываться нейтрализующие антитела к метрелептину, которые потенциально могут снижать эффективность лекарственного препарата и/или ингибировать активность эндогенного лептина
Острый панкреатит: внезапное прекращение приема препарата или несоблюдение режима применения метрелептина может привести к повышению уровня гипертриглицеридемии и ухудшает течение панкреатита, особенно у пациентов с факторами риска панкреатита
Т-клеточная лимфома: рассмотреть риск/пользу применения метрелептина у пациентов со значимой гематологической патологией и/или приобретенной генерализованной липодистрофией, поскольку у некоторых пациентов, получавших метрелептин, развивалась Т-клеточная лимфома.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

 динамическое наблюдение у педиатра, врача общей практики, эндокринолога по месту жительства;

 своевременный контроль эффективности терапии (ежеквартально);

 своевременный скрининг осложнений;

 профилактика/предотвращение резкой отмены терапии метрелептином.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Снижение или нормализация уровней в крови

 норма/снижение уровня HbA1c;

 норма/снижение глюкозы плазмы натощак;

 норма/снижение уровня ТГ натощак;

 уменьшение средних размеров печени.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение смотрите Амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: смотрите Амбулаторный уровень.