Лимфома Ходжкина у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «13»июля 2016 года Протокол №7

Пересмотр
2016 г.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. Клинический протокол ЛимфомыХоджкинаEuroNet-PaediatricHodgkin’sLymphomaGroup-EuroNet (EuroNet-PHL-C1), педиатрическая исследовательская группа «ЛимфомыХоджкина». 2. Bodis S, Kraus MD, Pinkus G, et al. Clinical presentation and outcome in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. J ClinOncol. 1997 Sep; 15(9):3060-6 3. Borg-Grech A, Radford JA, Crowther D, et al. A comparative study of the nodular and diffuse variants of lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. J ClinOncol. 1989 Sep; 7(9):1303-9. 4. Dörffel W, Luders H, Ruhl U, Albrecht M, Marciniak H, Parwaresch R, Potter R, Schellong G, Schwarze EW, Wickmann L. Preliminary results of the multicenter trial GPOH-HD 95 for the treatment of Hodgkin's disease in children and adolescents: analysis and outlook. KlinPadiatr. 2003 May-Jun;215(3):139-45.) 5. Ekstrand BC, Lucas JB, Horwitz SM, et al. Rituximab in lymphocyte-predominant Hodgkin disease: results of a phase 2 trial. Blood. 2003; 101: 4285-4289. 6. Feugier P, Labourye E, Djeridane M et al. Comparison of initial characteristics and long term outcome of Lymphocyte-predominant Hodgkin’s lymphoma patients at clinical stage IA and IIA prospectively treated by brief anthracycline-based chemotherapies plus extended high dose irradiation. Blood. 2004;104: 2675-2681. 7. Franklin J, Tesch H, Hansmann ML, et al. Lymphocyte predominant Hodgkin's disease: pathology and clinical implication. Ann Oncol. 1998; 9 Suppl 5:S39-44. 8. Gobbi PG, Broglia C, Merli F, et al. Vinblastine, Bleomycin, and Methotrexate Chemotherapy plus irradiation for patients with Early-stage, Favorable Hodgkin Lymphoma. Cancer. 2003; 98: 2393-2401. 9. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J, Lister TA, Bloomfield CD. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. JClinOncol. 1999 Dec;17(12):3835-49.) 10. Karayalcin G, Behm FG, Gieser PW, Kung F, Weiner M, Tebbi CK, Ferree C, Marcus R, Constine L, Mendenhall NP, Chauvenet A, Murphy SB. Lymphocyte predominant Hodgkin disease: clinicopathologic features and results of treatment--the Pediatric Oncology Group experience. Med PediatrOncol. 1997 Dec;29(6):519-25. 11. Mauz-Koerholz C, Gorde–Grosjean S, Hasenclever D, Shankar A, Doerffel W, Wallace H, Schellong G, Robert A ,Koerholz D, Oberlin O, Hall GW and Landman-Parker J. Resection Alone In 58 Children With Limited Stage Lymphocyte Predominant Hodgkin`s Lymphoma – Experience from the European network group on paediatric Hodgkin’s lymphoma EuroNet-PHL Group. Cancer 2007 110:179-85. 12. Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al. Randomized Comparison of low-dose Involved-Field Radiotherapy and no Radiotherapy for children with Hodgkin’s disease Who achieve a complete Response to chemotherapy. J ClinOncol. 2002; 20: 3765-3771. 13. Nogova L, Reineke T, Josting A, et al. Lymphocyte-predominant and classical Hodgkin’s lymphoma –Comparison of outcomes. Eur J Haematol 2005:75 (Suppl 66): 106-110. 14. HODGKIN’S LYMPHOMA WORKING GROUP EuroNet-PHL-C1 Version 2009-11-17 incl. 15. 1st, 2nd & 3rd amendment р of 208 16. HODGKIN’S LYMPHOMA WORKING GROUP EuroNet-PHL-LP1 final version, 2011-06-29

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков:

1. Абдилова Гульнара Калденовна – к.м.н., врач детский онколог, и.о. заместителя директора по педиатрии, РГКП «НЦПДХ» МЗ РК.
2. НуржановаГаухарАмангельдиевна – врач детский онколог, заведующий отделением онкологии №2, РГКП «НЦПДХ» МЗ РК.
3. СадыбековаАкбаянКонысовна – врач детский онколог, отделения онкологии №2 ФКФ «UMC» АО «ННМЦД».
4. Панов Руслан Геннадиевич – врач радиолог, отделения радиологии, РГП на ПХВ «КазНИИОР» МЗ РК.
5. Калиева Мира Маратовна - к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

ЖумашевУалиханКошкаралиевич – д.м.н., профессор кафедры интернатуры и резидентуры онкологии КазНМУ им. С.Асфендиярова.

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «13»июля 2016 года

Протокол №7

Лимфома Ходжкина (ЛХ) — это злокачественная опухоль, поражающая преимущественно лимфатические ткани, болезнь невыясненной этиологии, характеризующая появлением одноядерных опухолевых клеток (клетка Ходжкина) и/или опухолевых клеток с большим количеством ядер (клетки Березовского-Рида-Штернберга) наряду с воспалительно-гранулематозной инфильтрацией.

Примечание*: ЛХ главным образом прогрессирует по цепи лимфатических узлов от одной зоны к другой. Поражение левых надключичных лимфатических узлов часто сопровождается поражением парааортальных лимфоузлов, тогда как поражении правых надключичных лимфатических узлов, как правило, наблюдается увеличение лимфатических узлов средостения. Поражению парааортальных лимфатических узлов часто сопутствует поражение селезенки, которое, в свою очередь, сопровождается поражением печени или костного мозга или их обоих.

Диагноз в основном базируется на детекции CD30 (кластер дифференцировки) позитивных мононуклеарных клеток Ходжкина и клеток Березовского-Рида-Штернберга. Эти клетки составляют только 1% всех опухолевых клеток, тогда как остальная часть клеток – «воспаленные» лимфоциты. Клетки Березовского-Рида-Штернберга берут начало из герминогенного центра В-клеток.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 г.

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, детские онкологи/гематологи, радиологи, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: дети.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

ВОЗ выделяет две основные группы ЛимфомыХоджкина согласно гистологической классификации:

1. Классическая лимфомаХоджкина;
2. Нодулярная лимфоцит-предоминантнаялимфомаХоджкина.

Классификация по AnnArbor с модификацией Cotswolds

Стадирование

1 стадия. Поражение одного региона лимфоузлов (I) или локализованное поражение одного нелимфоидного органа или региона (экстранодальное поражение) (IЕ).

II стадия. Поражение двух или более лимфатических групп (регионов) по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного нелимфоидного органа или региона и соответственных регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы (IIЕ).

III стадия. Поражение лимфатических регионов по обе стороны диафрагмы (III) или одновременное локализованное поражение нелимфоидных органов или регионов (IIIЕ), или с одновременным поражением селезёнки (IIIS), или одновременное поражение обоих (IIIЕ+S).

IV стадия. Диссеминированное, или диффузное поражение одного или более экстралимфатических (нелимфоидных) органов с или без одновременного поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатических органов с поражением отдалённых (нерегионарных) лимфоузлов.

Поражение печени и костного мозга всегда означает 4 стадию.

Каждая стадия включает симптомы интоксикации – «А» и «Б» в зависимости от отсутствия или наличия симптомов общей интоксикации и «а», «б» в зависимости от отсутствия или наличия показателей биологической активности.

А — если нет определённых общих симптомов.

Б — при наличии определённых общих симптомов:

1. необъяснимая потеря веса на > 10% за последние 6 месяцев;
2. необъяснимая персистенция или повторное появление лихорадки с температурой более 38°С ;
3. проливные ночные поты;

б – биологическая активность процесса: повышение уровня сывороточного гаптоглобина более 1,5 г/л; церулоплазмина более 185 Е/л; фибриногена более 0,4 г/л; альфа-2-глобулина более 10 мг% и СОЭ более 30 мм/час.

Факторы риска:

Неблагоприятные факторы прогноза:

1. пубертатный и препубертатный возраст больного;
2. гистологический вариант - лимфоидное истощение, нодулярный склероз;
3. массивность поражения:
   1. а) размеры периферических лимфатических узлов 5 см и более;
   2. б) поражение более 5 зон лимфатических узлов;
   3. в) поражение внутригрудных лимфатических узлов;
4. Наличие симптомов интоксикации и биологической активности процесса (СОЭ более 50 мм/час. и др.);
5. IY стадия заболевания.

Группы риска:

Низкая группа риска – больные с I- II A стадиями, не имеющие неблагоприятных факторов прогноза;

Средняя группа риска – больные с II В / IIIА стадиями;

Высокая группа риска – больные с IIIВ / IV стадиями.

Иммунофенотипирование:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: A[1]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: Ведущие симптомы: Как правило, заболевание манифестирует безболезненным увеличением лимфатических узлов, чаще всего шейных – не спаянных между собой и с окружающими тканями, с образованием грубых пакетов, безболезненные. Изредка увеличиваются селезёнка и печень. Вовлечение экстранодальных структур может проявляться опухолью, выпотом, болью или нарушением функции прилегающих различных органов и ведущих к ним сосудов. Одновременно могут проявляться общие симптомы, помимо принадлежащих к В-категории, например слабость, зуд, бледность.

Физикальное обследование: общий осмотр пациента – включает обязательную оценку всех групп периферических лимфоузлов, осмотр кожных покровов, определение размеров печени и селезёнки ниже рёберной дуги, у мальчиков пальпацию яичек.

Лбораторные исследования: критериев лабораторной диагностики нет

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ л/у
R-графия грудной клетки в 2-х проекциях;
КТ грудной клетки, брюшной полости, органов малого таза, головного мозга и других зон возможного поражения - при наличии показаний (подозрение на поражение)
При этом объём первичного очага рассчитывается по формуле:
V(мл) =X(см) x Y(см) x Z(см) x 0.523;
МРТ исследование проводится пациентам с подозрением на поражение спинного мозга и его оболочек.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:A[1]

Диагностические критерии на стационарном уровне**: см. амбулаторный уровень

Диагностический алгоритм: (схема)

Перечень основных диагностических мероприятий

Обязательные исследования:
общий анализ крови – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, биохимический анализ крови: печеночные показатели, уровни азотистых шлаков, электролиты, общий белок и глюкоза, СРБ, ЛДГ для оценки критериев для начала химиотерапии или проведения оперативного этапа;
рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ органов брюшной полости, таза, грудной клетки;
пункция костного мозга - диагностика поражения костного мозга для стадирования;
Консультация невропатолога (неврологический статус) –подбор адъювантной анальгезии при болевом синдроме, развитие нейропатии на фоне химиотерапии;
консультация ЛОР-онколога, невропатолога, окулиста - по показаниям;
иммунофенотипирование костного мозга - при наличии поражения;
цитологическое исследование биоптата (л/узел);
гистологическое исследование с иммунногистохимическим исследованием

Примечание*: Запрещены инвазивные диагностические исследования у пациентов с большой массой опухоли в средостении при наличии респираторных расстройств или синдрома верхней полой вены. В этом случае проводится предлечение преднизолоном/дексаметазоном, при необходимости вместе с циклофосфамидом. Инвазивная диагностика проводится после стабилизации общего состояния.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
при подозрении поражении костей – прицельная рентгенография, КТ или МРТ, сканирование костей с технецием-99;
при подозрении поражении ЖКТ- ЭФГДС, колоноскопия с биопсией;
при поражении грудной клетки- рентген, УЗИ, КТ;
при поражении яичек- УЗИ, КТ;
ЭКГ – оценка состояния сердца перед началом системной химиотерапии, оперативного лечения;
Клиренс эндогенного креатинина – оценка функции почек перед началом химиотерапии, при снижении решение вопроса о редукции дозы;
Определение группы крови и резус-фактора – по приказу №417 от 29.05.2015г МЗСР РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые приказы исполняющего обязанности Министра здравоохранения РК» ;
Общий анализ мочи– контроль за состоянием почек на фоне проводимого лечения;
Копрограмма – для выявления нарушения функций желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, воспалительного процесса, гельминтов.

Оценка полового развитие и оплодотворение:

Мальчики:
Наличие вторичных половых признаков;
Оценка объема яичек;
Определение в сыворотке ФСГ, ЛГ, тестостерона и ингибина В (если доступен);
Анализ спермограммы если ребенок достиг периода полового созревания;
Криопрезервация семенной жидкости ребенок достиг периода полового созревания.

Девочки:
Наличие вторичных половых признаков;
Дата менархе и регулярность менструаций;
Определение в сыворотке ФСГ, ЛГ, тестостерона и ингибина В(если доступен).

Важным является наличие бластных клеток в костном мозге, а так же показатели лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Симптомы биологической активности процесса:
повышение уровня ЛДГ выше 500 Е/л;
повышение уровня церулоплазмина в сыворотке крови выше 200 Е/л.

Наличие этих симптомов обозначается символом «б», а отсутствие – «а».

Симптомы интоксикации – снижение веса более чем на 10%, лихорадка выше 37,5 – 38º С, потливость. Наличие этих симптомов обозначается символом «Б», а отсутствие – А».

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
РЭГ, ЭЭГ – при поражении ЦНС;
нейросонография – судороги при поражении ЦНС, на фоне химиотерапии;
ЭхоКГ – при нарушениях на ЭКГ;
миография – при поражении ЦНС, развитии периферической нейропатиина фоне системной высокодозной химиотерапии;
Определение времени свертываемости капиллярной крови – перед операцией;
Коагулограмма(РФМК,этаноловый тест,антитромбинIII,агрегации
тромбоцитов) – перед операцией, при геморрагическом синдроме на фоне аплазии кроветворения;
Иммунограмма – риск развития септических осложнении на фоне аплазии кроветворения;
УЗДГ сосудов шеи – при катетеризации центральной вены, установке длительного катетера;
УЗИ магистральных сосудов – при дополнительной катетеризации крупных вен перед аферезом ПГСК, невозможности установки центрального подключичного катетера;
Гормональный статус – при поражении ЦНС;
аудиограмма – оценка слуха из-за ототоксичности химиопрепаратов;
ПЭТ-КТ – при оценке распространенности процесса;
рентгенография органов грудной клетки, при необходимости в двух проекциях – при подозрении на воспаление легких, кардит, контроль после установки подключичного катетера;
КТ головного мозга и орбит без контраста и с контрастным усилением – при недостаточности данных МРТ-исследования или при невозможности проведения МРТ;
ИФА и ПЦР на маркеры гепатита В, С при подозрении на гепатит;
Бактериальный посев кала – при подозрении на инфекционные осложнения на фоне химиотерапии.
Бактериологические исследования (бак. посевы крови на бактериемию, на

грибы, мазок зева, носа, бак. посев мочи, бак. посев кала, бак. посев раны) при инфекционных осложнениях;

ИФА исследование на грибы рода кандида при развитии инфекционных осложнений;
Микробиологическое исследование крови с определением чувствительности к антибиотикам при развитии инфекционных осложнений;
Бактериальный посев из различных локусов (зева, носа, ротовой полости и

др.) при развитии инфекционных осложнений;

Исследование кислотно-основного состояния при декомпенсированном состоянии, развитии органной недостаточности, анемическом синдроме;
ИФА крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ИФА крови и мочи на ЦМВ крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ИФА крови и мочи на краснуху крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ИФА крови и мочи на токсоплазмоз крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ИФА крови и мочи на Эпштейна-БарраIg M крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ПЦР крови и мочи на вирус простого герпеса крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ПЦР крови и мочи на ЦМВ крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ПЦР крови и мочи на краснуху крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ПЦР крови и мочи на токсоплазмоз крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ПЦР крови и мочи на Эпштейна-БарраIg M крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
ПЦР HBV-ДНК крови и мочи на вирус простого герпеса при развитии инфекционных осложнений, обследование перед аутоТГСК;
Бак посев кала на дисбактериоз при развитии признаков дисбактериоза;
Хелик тест при подозрении на Хеликобактер ассоциированный гастрит;
Цитогенетическое исследование на хромосомные аберрации;

По показаниям помимо указанных обследований могут потребоваться другие методы исследования.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
изолированные (боксированные) палаты;
ламинарный поток воздуха;
низко бактериальная пища;
усиленное питание – стол №11, 15, 16, высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.

Медикаментозное лечение:

Лечение детей с ЛХ осуществляется по следующим протоколам:

Источник - протокол EuroNet-PaediatricHodgkin’sLymphomaGroup-EuroNet (EuroNet-PHL-C1), педиатрическая исследовательская группа «ЛимфомыХоджкина».

Перед началом ПХТ пациенты делятся на следующие группы лечения (ГЛ):

ГЛ-1: Пациенты со стадией I A/B и IIA.

ГЛ-2: Пациенты со стадией IEA/B и IIEA, IIB или IIIA.

ГЛ-3: Пациенты со стадией IIEB и IIIEA/B, IIIB или VIA/B.

БЛОК-СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ и ЛЕЧЕНИЯ для пациентов I A IIA стадии

(EuroNet-PaediatricHodgkin’sLymphomaGroup

EuroNet педиатрическая исследовательская группа ЛимфомыХоджкина)

CVP-протокол

Протокол проводится для пациентов I A IIA стадии. Проводится 3 CVP блока с интервалом 14-17, но не более 21 дня

При стадии > IIА, III стадии и/или В или Е стадии терапия проводится по классическому протоколу.

Условием начала лечения по протоколу является:
Индекс Ланского/Карновского>70%;
Уровень лейкоцитов WBC> 1.8/nl x 109/L;
Уровень нейтрофилов ANC> 1.0/nlor x 109/L;
Уровень тромбоцитов Platelets> 100/nlor x 109/L;
Отсутствие противопоказания для назначения химиопрепаратов.

При тяжелых интеркуррентных заболеваниях, таких как, лихорадка выше 38 градусов, пневмония, подозрение на сепсис, ветряная оспа, опоясывающий лишай, герпес химиотерапия должна быть прервана.

CVP-протокол

На фоне химиотерапии проведение гипергидратации согласно опыту клиники. Введение винбластина только внутривенное.

Р-рандомизация

НАО-нет адекватного ответа

АО-адекватный ответ

ЛТ-лучевая терапия

Н ЛТ – нет лучевой терапии

ГРУППА ЛЕЧЕНИЯ – 1 (ГЛ-1)

Все пациенты получают 2 цикла OEPA. Дети с адекватным хорошим ответом на терапию не получают дальнейшего лечения. Дети с плохим ответом на терапию получают дополнительный курс лучевой терапии. ЛТ должна начаться не позднее 35 дня после последней дозы ПХТ второго цикла OEPA.

ГРУППА ЛЕЧЕНИЯ – 2 (ГЛ-2)

В зависимости от ответа на лечение, от общего состояния ребенка лечение проводится по двум альтернативным режимам: 2 цикла OEPA + 2 цикла COPP (девочки) или 2 цикла OEPA + 2 цикла COPDAC(мальчики), где прокарбазин заменен на дакарбазин (в связи с выраженной гонадотоксичностью).

Дети с адекватным хорошим ответом на терапию не получают дальнейшего лечения. Дети с плохим ответом на терапию получают дополнительный курс лучевой терапии. ЛТ должна начаться не позднее 14 дня после последней дозы преднизолона четвертого цикла ПХТ (112 день лечения).

ГРУППА ЛЕЧЕНИЯ – 3 (ГЛ-3)

В зависимости от ответа на лечение, от общего состояния ребенка лечение проводится по двум альтернативным режимам: 2 цикла OEPA + 4 цикла COPP (девочки) или 2 цикла OEPA + 4 цикла COPDAC(мальчики), где прокарбазин заменен на дакарбазин (в связи с выраженной гонадотоксичностью).

Дети с адекватным хорошим ответом на терапию не получают дальнейшего лечения. Дети с плохим ответом на терапию получают дополнительный курс лучевой терапии. ЛТ должна начаться не позднее 14 дня после последней дозы преднизолона шестого цикла ПХТ (168 день лечения).

Начало ПХТ

Перед началом каждого цикла ПХТ необходима оценка следующих критериев:
общее состояние удовлетворительное;
лейкоциты больше 2,0х109/л;
нейтрофилы больше 1000/л;
Тромбоциты – больше 80 тыс/м3;
нет противопоказаний к применению препаратов.

ОЕРА - преднизолон, винкристин, доксорубицин, этопозид

СОРР – преднизолон, прокарбазин, винкристин, циклофосфамид

После каждого цикла имеется перерыв в лечении с 16 по 28 дни. Следующий цикл начинается на 29 день.Чтобы максимально уменьшить токсичность к мочеполовому тракту назначить c уропротекторной целью Месну при каждом назначении Циклофосфана.

COPDAC - преднизолон, дакарбазин, винкристин, циклофосфамид

При рецидиве ЛимфомыХоджкина (лимфогранулематоз) у детей: Большинство рецидивов при лимфомеХоджкина (ЛХ) развивается в течение первых 3-х лет после достижения ремиссии, однако, возможно их появление и через много лет.

Для успешной терапии рецидива ЛХ необходимо учитывать следующие критерии: сроки возникновения рецидива - при развитии в течение первого года рецидив считается ранним, инициальную химиотерапию, дозы и зоны предшествующего облучения.

Общая схема терапии рецидива ЛХ включает:
индукция (циторедукция);
консолидация 1 (химиотерапия или высокодозная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК);
консолидация 2 (лучевая терапия).

Благоприятными считаются поздние рецидивы, рецидивы у пациентов, получивших неинтенсивную первичную химиотерапию, а также локальные рецидивы.

Для их терапии используется интенсивная химиотерапия (4-6 циклов) с последующей лучевой терапией на пораженные области.

Благоприятными считаются поздние рецидивы, рецидивы у пациентов, получивших неинтенсивную первичную химиотерапию, а также локальные рецидивы. Для их терапии используется интенсивная химиотерапия (4-6 циклов) с последующей лучевой терапией на пораженные области.

Худший прогноз имеют ранние рецидивы, рецидивы после программной химиотерапии и экстранодальные рецидивы. В этих случаях проводится интенсивная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК и лучевой терапией.

В первой линии терапии рецидивов ЛХ используются комбинации IEP, ABVD, СЕР и др., с последующей консолидацией DEXA-BEAM (не более 4 циклов). Необходимо учитывать принципы синдрома острого лизиса опухоли при распространенном рецидиве. Перед началом блока показатели клиренса креатинина должны быть в переделах возрастных норм.

Перед началом второй линии ПХТ необходима оценка следующих критериев:
общем удовлетворительном состоянии пациента, нет противопоказаний к применению препаратов;
лейкоцитах более 2000/мл;
гранулоцитах более 500/мл;
тромбоцитах более 80000/мл.

Показанием для проведения ауто-ТГСК является принципиальная чувствительность опухоли к высокодозной химиотерапии. Для проведения ауто-ТГСК необходимо осуществить мобилизацию и забор периферических стволовых клеток и (или) костного мозга. Забор периферических стволовых клеток проводится после 2-го или 3-го курса терапии в зависимости от достижения ремиссии. При поражении костного мозга в случаях недостигнутой ремиссии осуществляется забор только ПСК.

IEP – ифосфамид, этопозид, преднизолон, месна (уромитексан)

Перед началом курса IEP клиренс креатинина должен быть в пределах нормы. Однако при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, таких как, лихорадка выше 38 градусов, пневмония, подозрение на сепсис, ветряная оспа, опоясывающий лишай, герпес химиотерапия должна быть прервана.

Данная терапия должна продолжаться до или после 22 дня от начала цикла.

Примечание*: Параллельно химиотерапии пациент должет получать гипергидратацию 2,5-3 л/м2/сутглюкозо-солевыми растворами. Назначать этот раствор со скоростью 3 л/м2/24 часа, за 3 часа до назначения первой дозы ифосфамида и продолжающейся т.е.24 часовая постгидратация.

С целью профилактики токсического действия на мочевые пути ифосфамида необходимо введение уромитоксана (MESNA) при каждом введении цитостатика. После окончания инфузииифосфамида в течение следующих 48 часов проводится форсирование диуреза + MESNA.

Для проведения ауто-ТГСК необходимо осуществить мобилизацию и забор периферических стволовых клеток и (или) костного мозга. Забор периферических стволовых клеток проводится после IEP терапии в зависимости от достижения ремиссии. При поражении костного мозга в случаях недостигнутой ремиссии осуществляется забор только ПСК.

Мобилизация ПСК проводится на фоне восстановления гемопоэза после проведенного курса ПХТ при достижении уровня лейкоцитов более 1000/мл назначаются колониестимулирующие факторы 10 мкг/кг п/к. На 3-ий день от начала стимуляции проводится забор костного мозга, на 5, 6, 7 дни от начала стимуляции - забор ПСК с подсчетом числа CD34+ клеток. Желательно суммарно получить в продукте афереза количество CD 34+ клеток не менее 2х106/кг веса пациента. Критерием адекватности дозы ПСКК для аутологичной трансплантации является количество мононуклеарных клеток (МНК) превышающее 4–8–108/кг, или количество CD34+ клеток более 5–108/кг. Полученная клеточная суспензия хранится до трансплантации при температуре -196°С в жидком азоте с использованием специального. оборудования для криорезервуации.

По возможности после IEP блока терапия должна быть продолжена до 21 дня от начала цикла.

Протокол ABVD

Перед началом блока должно нормально функционировать сердце и легкие, мочевыделительная система.

Протокол ABVD – доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин

При терапии рецидивов ЛХ используются комбинации IEP, ABVD, СЕР и др., с последующей консолидацией DEXA-BEAM (не более 4 циклов).

Протокол DHAMP – дексаметазон, цитарабин, циспластин

DHAP блок должен проводиться сразу после установки рецидива (в связи с чем необходимо при планировании терапии и во время форсированного диуреза учитывать возможность развития синдрома острого лизиса опухоли). Наряду с упомянутым выше критериями, перед началом DHAP блока, не должно существовать каких либо снижений слуха > СТС Grad. Кроме того показатели клиренса креатинина должны находится в пределах нормы. Если перед началом этой химиотерапии существуют специфические противопоказания, то вместо DHAP блока назначается IEP- ABVD. Как альтернатива - можно заменить DEXA-BEAM.

При назначении DEXA-BEAM помимо вышеуказанных критериев, должны быть клиренс креатинина в переделах нормы и задокументированы нормально функционирующие сердце и легкие.

Протокол DEXA - ВЕАМ – дексаметазон, кармустин, мелфалан, этопозид, цитозар

Протокол ВЕАСОРР – преднизолон, блеомицин, доксорубицин, этопозид, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин

Перед началом блока должно нормально функционировать сердце и легкие, мочевыделительная система.

Повтор каждые 3 недели.

- режим высоких доз только при поддержке G-CSF

Данный режим также надежен и высокоэффективен у иммунокомпромитированных пациентов с ВИЧ

ВЕАМ –кармустин, цитозар, этопозид, мелфалан

Схема BEAM относится к высокодозному режиму с аутотрансплантацией стволовых клеток. У пациентов с рестриктивной болезнью сердца, доза кармустина (BCNU) уменьшается до 1/3 или выбирается другой альтернативный режим. При ауто-ТГСК используют различные режимы кондиционирования, такие как BEAM, BEAM с экскалацией доз, CVB, DHAP, ТМ (тиотепа, мелфалан).

Цикл начинать при:
общем удовлетворительном состоянии пациента; перед началом кондиционирования должно быть отсутствие очагов инфекции, нормально функционировать сердце, легкие, мочевыделительная система, гепато-билиарная система, индекс Карновского (Ланского) > 70 (80), нормальная масса тела.
лейкоцитах более 2000/мл;
гранулоцитах более 500/мл;
тромбоцитах более 80000/мл.

Миелоблативный режим кондиционирования ВЕАМ

*в случае рестриктивной болезни легких доза кармустина (BCNU) может быть снижена до до 200 мг/м2/дн.;
**в/в, 2 введениями, 30 мин инфузии с 12 часовым интервалом;
***или этопофос (Etopophos).

Трансфузия гемопоэтических стволовых клеток - см. КП аутоТГСК

Лучевая терапия

Все поражённые узловые и внеузловые локализации (за исключением костного мозга) должны быть по окончании химиотерапии облучены (облучение вовлечённых регионов). Если после двух ОРРА- или ОЕРА-циклов на компьютерной томографии больше не выявляется легочное поражение, лёгкие можно исключить из облучения. Толерантная доза при расчёте на органы риска (например: лёгкие, печень, почки) учитывает возраст пациента, облучаемый объём органа, соответствующую химиотерапию и характер фракционирования. Для регионов с хорошим сокращением объёма опухоли под воздействием химиотерапии может применятся доза в 20-25 Гр, для локализации с худшим сокращением объёма опухоли под действием химиотерапии и большим остаточным объёмом опухоли – 30-35 Гр.

После проведения ТГСК проводится повторное стадирование включая ПЭТ. Лучевая терапия проводится на 50-54 день после ТГСК.

Применяется лучевая терапия с модулированной интенсивностью пучков (IMRT), управляемая изображениями ImageGuidedRadiotherapy (IGRT) и с модулированной интенсивностью дозы во время вращения (RapidArc) на высокоэнергетическом линейном ускорителе с мультилифтколлиматром и диагностическим оборудованием, интегрированным в ускоритель, которое позволяет точно позиционировать пациента во время процедуры. Для более точной фиксации пациента необходимо использовать специальные иммобилизирующие приспособления, термопластические маски либо жесткая фиксация головы и тела ребенка. Для точного определения степени распространения опухоли и планирования ЛТ необходимо выполнение МРТ до и после проведенного лечения. Необходимо минимизировать объем нормальной ткани, подвергающейся облучению в высокой дозе. Поэтому обязательным является компьютерное планирование лечения.

Объем облучения определяется согласно ICRU 50/62. Клинический объем облучения (CTV) включает размеры визуализируемой опухоли по данным МРТ и дополнительно + 0,5 см от края опухоли. Планируемый объем облучения (PTV) включает клинический (CTV) плюс дополнительный край в зависимости от точности техники облучения (например, 0,2-0,5 см при жесткой фиксации и 0,5-1,0 см при использовании обычной маски/шлема), и зависит от режимов визуализации, принятых в отделе. При расчете клинического объема облучения (CTV) необходимо учитывать анатомические границы.

Доза ЛТ изложена в отчете ICRU 50/62. По определению ICRU, референтная точка располагается в центре объема мишени (100%). Негомогенность дозы в пределах объема мишени не должна превышать границы толерантности 95%-107%.

Хирургическое лечение:нет.

Дозирование и приготовление препаратов для полихимиотерапии.

Дозирование медикаментов как для внутривенного, так и для перорального применения осуществляется исключительно на площадь тела пациентов. У грудных детей доза препаратов составляет в первые шесть месяцев жизни 2/3 (две трети), а с седьмого по двенадцатый месяцы жизни 3/4 (три четверти) от дозы, вычисленной в соответствии с поверхностью тела.Каждый раз перед началом нового этапа терапии вновь определяется площадь поверхности тела и соответственно пересчитываются дозы препаратов.

Обязателен врачебный контроль приготовленных сестрой для парентерального введения цитостатических препаратов. Для уменьшения вероятности ошибки и облегчения контроля все препараты для парентерального применения должны разводиться в соответствии с требованиями, представленными в специальной таблице разведений. Парентеральное введение таких препаратов, как винкристини даунорубицин (рубомицин), и пункция периферических вен для этого должны производиться врачом или опытной сестрой в обязательном присутствии врача. Такие препараты как дексаметазон, преднизолон в период нахождения больного в отделении должны приниматься ребёнком только в присутствии дежурной медсестры.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Синдром острого лизиса опухоли (СОЛ) комплекс метаболических расстройств, возникающий в результате массивного распада опухолевых клеток и высвобождения в плазму и периферические ткани внутриклеточного содержимого и метаболитов.

При распаде опухолевых клеток образуются продукты окисления пуриновых оснований (ксантин, гипоксантин и мочевая кислота), калий и фосфат. В результате происходит 4 метаболических нарушения: гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия и гипокальциемия, приводящие к почечной недостаточности.

Профилактика синдрома острого лизиса опухоли

Аллопуринол - 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема (max – 500 мг/сутки) в течение 3 - 8 дней.
Инфузионная терапии:
Объем = 3000-5000 мл/м2/сутки.
5% раствор глюкозы « 0,9% раствор NaCl = 1 : 1.
Удельная плотность мочи < 1010.
Контроль баланса жидкостей. Баланс: количество выделенной мочи = количество введенной жидкости - потери жидкости с дыханием, с потоотделением, по дренажам – при наличии асцита/плеврита
Контрольное взвешивание 1-2 раза в сутки, у детей младшего возраста 4р/сут
При недостаточном мочевыведении - лазикс 1-10 мг/кг в сутки внутривенно или инфузией, при необходимости - допамин 3-5 мкг/кг/мин .
Инициальная инфузия не должна содержать калия, желательна умеренная гипокалиемия (3-3,5 ммоль/л)
Защелачивание мочи: р-р соды (NaHCO3) 40 - 80 ммоль/л добавить к постоянной инфузии (или 100-200 ммоль/м2/сутки параллельной инфузией).
Регулирование необходимого объёма NaHCO3 соответственно pH мочи
значение pH мочи=7,0 является идеальным! - сохраняется достаточная растворимость мочевой кислоты и ксантина и отсутствует опасность образования фосфорнокальциевых конкрементов.
Лабораторный контроль каждые 6-12-24 часа: биохимический анализ крови - Na+, K+, Cl-, Ca++, мочевая кислота, креатинин, мочевина, белок, альбумин.

Гиперурикемия:
увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
стабилизировать рH мочи на уровне = 7,5 при нормальном содержании фосфатов в крови и на уровне = 7,0 при повышенной концентрации фосфатов в крови. Однако постоянно держать pH мочи на уровне 7,5 нельзя в связи с опасностью кристаллизации гипоксантина.
При появлении в доступности разбуриказы последняя назначается всем больным перед началом циторедуктивной фазы.

Гиперкалиемия - при К>6 ммоль/л:
подготовить пациента к гемодиализу
как неотложное мероприятие: глюкоза - 1г/кг + инсулин 0,3 E/кг инфузией свыше 30 минут: это приводит только к перераспределению K+ внутрь клетки, а через 2 - 4 часа уровень K+ возвращается к исходному. Следовательно, получается только выигрыш времени для подготовки к гемодиализу.
при ЭКГ-изменениях: глюконат кальция 10% - 0,5 - 1(-2) мл/кг внутривенно медленно (опасность брадикардии) + Р-р NaHCO3 - 2 ммоль/кг внутривенно медленно струйно.
при К>7 ммоль/л: - гемодиализ! если есть техническая возможность

Гиперфосфатемия (P++ > 1,5 mmol/l или 3 мг/100 мл)

увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
pH мочи не должен быть более 7,0!
назначить aluminiumhydroxid - 0,1 г/кг р.о. (для связывания фосфатов пищи).
при гипокальциемии - введение кальция показано только при развитии симптомов гипокальцемии (из-за выпадения в осадок фосфата кальция). Глюконат кальция 10% - 0,5 - 1 (- 2) мл/кг внутривенно, медленно (мониторировать из-за опасности брадикардии).
если фосфат > 10 мг/100 мл (5 mмоль/л) или фосфат кальция > 6,0 ммоль/л - срочно! гемодиализ!

При гипокальциемии: Коррекция проводится только при появлении клинических симптомов гипокальциемии :

глюконат кальция 10% - 0,5 - 1 мл/кг внутривенно, медленно (монитор, опасность брадикардии);

контроль концентрации Mg++ . При гипомагнезиемии: коррекция магния - 0,2 - 0,8 мэкв/кг в сутки длительной внутривенной инфузией (25% раствор сернокислой магнезии 0,1-0,4 мл/кг в сутки).

Олиго-/анурия: отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час

“Обычное” определение < 5 мл/м2 в час к данной ситуации не применимо. Быстрое возрастание, особенно K+, при ожидании “выполнения” такого определения может привести к летальному исходу. Диурез должен оцениваться только вместе с объёмом реально вводимой жидкости.

УЗИ: обструкция мочевыводящих путей?

инфильтрация почек?

Лабораторный контроль: K+, Ca++, мочевая кислота, фосфат;

моча: кристаллы уратов, кристаллы фосфата кальция;

терапия: гемодиализ, самое позднее при подъёме K+> 6 mmol/L.

Показания к гемодиализу

K+> 7 mmol/L или подъём > 6 mmol/L несмотря на достаточную инфузионную терапию и диуретики;
фосфат > 10 мг/100 мл (5 ммоль/л) или продукт Ca x P > 6,0 ммоль/л
отделение мочи менее 50 мл/м2 в час несмотря на введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час
двусторонняя высокая или полная обструкция мочевыводящих путей

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Инфекционные осложнения являются основной причиной смерти больных в период проведения интенсивной ПХТ, особенно в индукции.

В момент постановки диагноза до начала химиотерапии желательно сделать (если есть возможность):

бактериологическое исследование биологических жидкостей,
серологические (вирусологические) исследования на CMV, Гепатиты B,C, (D), ВИЧ, ЭБВ,
определение С-реактивного белка (количественное),
при нарастании показателей трансаминаз:провести серологические (вирусологические) исследования для исключения вирусных гепатитов: CMV, A, B, C, ЭБВ, при положительных результатах ПЦР.

Профилактика инфекций

котримоксазол для профилактики пневмоцистной пневмонии 3 раза в неделю (понедельник, вторник, среда) в один прием в дозе 5 мг/кг по триметоприму или 20 мг/кг по сульфаметоксазолуperos – в течение всего периода лечения. Закончить не позднее чем через месяц после окончания протокола. Во время проведения курсов, содержащих метотрексат, препарат не дается;
уход за ротовой полостью: 6-10 раз в день полоскание полости рта дезинфицирующими растворами, предназначенные для обработки слизистой ротовой полости. Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами; ограничение использования даже мягких зубных щёток; отдавать предпочтение ротовому душу; при тромбоцитопении или ранимых слизистых использование зубных щёток должно быть исключено, вместо этого необходима дополнительная обработка рта вяжущими средствами;
профилактика запоров и пареза кишечника: необходимо уделять самое пристальное внимание ежедневной дефекации; при запорах лактулёзаperos 5-15 мл х 3 раза в день (или другие слабительные препараты). Очистительная клизма - в исключительных случаях, особенно у больных в состоянии аплазии;
дезинфекция кожи: ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором хлоргексидина, обработка мацераций и повреждений раствором бетадина;
при появлении признаков стоматита – к базовой терапии необходимо добавить флюконазол4-5 мг/кг в день (в день введения винкристина не дается) и Ацикловир 250 мг/м2 х 3 раза в день в/в;
при появлении дефектов слизистой полости рта: исключить использование зубных щёток;
при развитии распространённого некротического стоматита показана системная противогрибковая и антибактериальная (а/б) терапия;
при открытых повреждениях не использовать гексидин (Hexidin), (Гексорал) - тормозит заживление;
системное обезболивание вплоть до применения наркотических аналгетиков
полоскание с обезболивающими растворами, осторожно у маленьких детей (опасность угнетения гортанного рефлекса и аспирации);
при дефекте слизистой ануса регенерирующая терапия (свечи и мази). Профилактика запоров. Контроль за стулом;
деконтаминация кишечника проводится по выбору стационара, возможен отказ от деконтаминации. Деконтаминация (превентивная терапия) рекомендуется при инициальных поражениях кишечника. Для селективной деконтаминации кишечника – ципрофлоксацин в дозе 20 мг/кг в сутки на весь период химиотерапии;
для снижения риска тяжелых инфекционных осложнений в условиях медикаментозно-индуцированной цитопении показано своевременное назначение КСФ: после проведения высокодозной химиотерапии: RCA 5-10 мкг\кг\сутки, п.к. с 3-5-го дня после окончания курса ПХТ и до восстановления гемопоэза;при аплазии кроветворения во время септических осложнений;в посттрансплантационном периоде;
ежедневная дезинфекция места пребывания больного с помощью дезинфекционных растворов, при наличии агранулоцитоза – ежедневная смена постельного и нательного белья;
обязательно соблюдать личную гигиену всем, ухаживащим за больным – родителям и посетителям, мытье рук персонала при входе в палату (бокс).

Лечение инфекционных осложнений

Лихорадкой у больного с нейтропенией (нейтрофилов < 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела > 37,90С длительностью более часа или несколько подъемов (3 - 4 раза в сутки) до 380С. Принимая во внимание высокий риск фатального исхода инфекции лихорадку у пациента с нейтропенией, развившейся в ходе миелосупрессивной ПХТ, расценивают как наличие инфекции, что диктует немедленное начало эмпирической антибактериальной терапии и проведение обследования с целью уточнения характера инфекции.

Клинико-лабораторные мероприятия включают:
определение С-реактивного белка в сыворотке в динамике количественным методом;

ü повторные бактериологические исследования:
культура крови из катетера (аэробы, анаэробы, грибы), забор крови из периферической вены не рекомендуется
бактериологическое исследование очагов инфекции
посев мочи из средней порции струи (количество и культура микроорганизмов, а также наличие Candidaalbicans);
рентгенография грудной клетки недостаточна, объективная оценка возможна только при КТ исследовании;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости при наличии абдоминальной;
симптоматики или увеличении печени и селезенки, по показаниям КТ, инвазивные исследования;

Антибактериальная терапия

Предложено много инициальных антибактериальных режимов, эффективность которых в целом идентична. Общие положения:

стартовая комбинация должна включать бета-лактамный антибиотик широкого спектра с высокой «антисинегнойной» активностью в сочетании с амикацином.
Приемлемы следующие сочетания: цефтазидим+амикацин, тазоцин+амикацин или цефепим+амикацин; монотерапия, учитывая высокий риск поражения слизистых и бактериемии, должна быть редким исключением.
при выборе стартовой комбинации антибиотиков необходимо учитывать: результаты повторных бактериологических исследований в данной клинике у других пациентов; длительность текущей нейтропении, предшествующий курс химиотерапии, инфекционный анамнез больного, предшествующие курсы антибиотиков и их эффективность
наряду с появлением лихорадки все остальные клинические данные: артериальная гипотензия, нестабильная гемодинамика ® немедленно карбопенемы (меропенем (или имипенем/циластатин)) +аминогликозид (амикацин) +ванкомицин.
длительно стоящий ЦВК и лихорадка после его промывания и/или не просто лихорадка, а потрясающие ознобы ®ванкомицин уже в стартовой комбинации;
клиника энтероколита с диареей: к инициальной комбинации – ванкомицинр.о. 20 мг/кг в сутки. Возможно назначение метронидазола (р.о. и/или в/в)
тяжелый стоматит с воспалительными изменениями дёсен ® пенициллин, клиндамицин в сочетании с бета-лактамом или меропенем (имипенем)
характерная сыпь и/или наличие друз грибов в моче и/или характерные очаги в печени и селезёнке при сонографии®амфотерицин (фунгизон), вориконазол, кансидас;
При инфекции мягких тканей (кроме промежности) рассмотреть вопрос о назначении линезолида (Зивокс)

Смена антибиотиков с учетом чувствительности выделенной флоры

Адекватная инфузионная терапия с коррекцией электролитов и альбумина, заместительная терапия.

Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивать через 72 часа, однако всегда необходим повторный с интервалами 8-12 часов детальный осмотр такого больного с оценкой стабильности гемодинамики и степени интоксикации, появления новых инфекционных очагов.

Антибактериальная терапия продолжается до разрешения нейтропении и полного разрешения всех инфекционных очагов.

При обоснованном подозрении или документации системной грибковой инфекции следует применить внутривенную терапию Амфотерицином В. Стартовая доза - 0,5 мг/кг в 1-ый день, на следующий день - полная терапевтическая доза - 1 мг/кг в день однократно. При применении Амфотерицина В необходимо контролировать функцию почек и делать биохимический анализ крови (электролиты, креатинин). Необходима постоянная коррекция калия до нормальных величин. Во время инфузииАмфотерицина В, а также в течение примерно 3-4 часов после инфузии могут наблюдаться реакции на введение препарата в виде лихорадки, потрясающего озноба, тахикардии, которые купируются промедолом и анальгетиками. При нарушении функции почек необходимо применять вориконазол, кансидас, липидные формы амфоторецина В.

При развитии симптомов пневмоцистной пневмонии (Pneumocystiscarinii) (очень редко при проведении профилактики бисептолом), доза бисептола должна быть увеличена до 20 мг/кг/день по триметоприму в 2-4 введения/ день в/в капельно.

Интерстициальное поражение легких или появление инфильтратов может быть вызвано также грибковой или кокковой инфекцией, легионеллой, микоплазмой. В соответствии с причиной инфекции назначается соответствующая антимикробная терапия.

Коррекция антимикробной терапии – по результатам микробиологических исследований.

При глубокой аплазии, риске развития септических осложнений пассивная иммунизация иммуноглобулинами.

Профилактика поражений ЖКТ

Рекомендуется при проведении блоков ПХТ: либо Н2 – блокаторы (фамотидин, ранитидин), либо ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол). В перерывах ПХТ антацидную терапию применять только при наличии клинических показаний.

Энтеральное и парентеральное питание у детей

Поддержание хорошего нутритивного статуса является важной частью поддерживающей терапии у детей получающих химиотерапию. Пациенты, получающие полный объем питания, хорошо переносят лечение.

Причиной нутритивных проблем у онкологических пациентов:
снижение аппетита;
тошнота и рвота;
мукозиты слизистой ротовой полости;
извращение вкуса;
сухость в ротовой полости, вследствие снижения секреции;
мальабсорбции и диарее;
запоры;
отвращение к пище;
стероидная терапия.

Оральное питание проводится энергетическими и протеиновыми напитками (молочные йогурты, соки, витаминные и минеральные добавки).

Энтеральное питание показано детям, которые потеряли больше 10% массы тела, такжепациентам с большими опухолевыми «массами». Проводится через назогастральный зонд, при необходимости показана гастростомия. Преимущество энтерального питания, возможность продолжения кормления в домашних условиях, обученными родителями.

Применяются смеси для кормления, индивидуально, с учетом энергетической потребности пациента.

Парентеральное питание является вариантом выбора, ввиду длительного пребывания в стационаре и наличия центрального венозного доступа.

Выбор и назначение парентерального питания, проводится коллегиально с диетологами, реаниматологами и онкологами. Используются жировые эмульсии, смеси амнокислот, углеводы.

При развитии антибиотик ассоциированной диареи используются лактобактерии, бифидумбактерии.

Тактика заместительной терапии согласно Приказа № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализация крови, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов крови от «6» марта 2011 года, Приложение к приказу №417 Приказ от 29.05.2015 года.

Адекватная анальгезия: смотритеПриложение 1, настоящего КП.
При выраженной нейротоксичности вследствие применения винкристина и винбластина (периферическая нейропатия, парастезии, онемение конечностей, атония кишечника, иногда протекающая с картиной кишечной непроходимости, периферические невриты и полиневриты с болевым синдромом, атаксия, арефлексия, мышечная слабость) используются глютаминовая кислота, мильгамма, церебролизин;
При назначении адриамицина максимально допустимая кумулятивная доза не должна превышать 400 мг/м²;
При применении этопозида возможны выраженные аллергические реакции (озноб, лихорадка, бронхоспазм, кожные сыпи). Для купирования данных симптомов могут быть использованы глюкокортикоиды;
При применении блеомицина и кармустина могут быть явления легочной токсичности, сопровождаемые интерстициальным пульмонитом с кашлем и одышкой, что необходимо учитывать при специфическом поражении легочной ткани;
При использовании высоких доз циклофосфана, голоксана для профилактики геморрагического цистита обязательно назначение уромитексана.
При применении ломустина (ССNU) возможны тошнота, рвота, нарушение функции печени и почек. Основная и наиболее тяжелая токсичность связана с кумулятивным характером подавления функции костного мозга с развитием длительной аплазии кроветворения, что требует тщательного соблюдения правил противоинфекционной профилактики.

Другие виды лечения:
Гемопоэтические колоние стимулирующие факторы (Г-КСФ)

После ТГСК с дня «+4» назначается Г-КСФ в дозе 5 (10) мкг/кг/день подкожно или внутривенно до момента восстановления лейкоцитов >5,0х109/л.

Профилактика геморрагического цистита

Месна (уромитексан) - общая доза - 180% от дозы циклофосфамида. Режим введения: непосредственно перед началом введения циклофосфамида 80% от дозы циклофосфамида быстрой инфузией, 100% от дозы циклофосфамида вводят постоянной 22-ти часовой инфузией с момента начала инфузиициклофосфана. Разводить на 5% р-ре глюкозы.

Гиперинфузия с защелачиванием 4 л/м2 + лазикс каждые 6 часов. Режим принудительный мочеиспусканий – каждые 2 часа в течение суток при введении циклофосфамида.

Показания для консультации специалистов:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
декомпенсированное состояние пациента,
генерализованность процесса с развитием осложнений требующих интенсивного наблюдения и терапии,
послеоперационный период
развитие осложнений на фоне интенсивной химиотерапии, требующее интенсивного лечения и наблюдения.

Индикаторы эффективности лечения.

Эффективность лечения оценивается после окончания 2курсоф химиотерапии. При недостаточном эффекте целесообразно изменить схемы химиотерапии, замена отдельных препаратов или схемы лечения препаратами альтернативного блока, применяемых при возникновении резистентности и рецидивов заболевания. Критериями оценки эффективности проведенного лечения является регрессия процесса.

Оценка ответа опухоли на лечение:

С – стабилизация процесса.

ЧР – частичная регрессия.

ПР– полная регрессия.

П – прогрессирование

Дальнейшее ведение:

После окончания интенсивного лечения ребенок наблюдается на диспансерном учете по месту жительства.

Проведение нижеперечисленных видов обследования возможно в условиях дневного стационара специализированного онкогематологического отделения.

Диспансеризация детей с ЛХ

Схема обследований