Лихорадка Денге

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол №9

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 861–867.
2) Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В. Лобзина.СПб.:Фолиант, 2000, С. 453-457.
3) Лихорадка Денге у взрослых// Клинические рекомендации. Москва. – 2014.
4) WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control- new edition. World Health Organization, Geneva 2009.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола:

1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2. Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
3. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
4. Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», зав.кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «16» августа 2016 года

Протокол №9

Лихорадка Денге (син.: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) – острая вирусная болезнь, протекающая с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией. Некоторые варианты протекают с геморрагическим синдромом. Относится к трансмиссивным зоонозам.[1,2]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: [2,3, 4]

Жалобы:
повышение температуры тела;
слабость;
мышечные, суставные боли (скованность движений);
снижение или отсутствие аппетита;
тошнота, рвота;
сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.

Анамнез:
острое начало болезни;
лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки: 2–4 дня, период апирексии: 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), лихорадка может быть и в виде одной волны.

Эпидемиологический анамнез:
пребывание (туристы и др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
гиперемия лица;
инъекция сосудов склер;
гиперемия глотки;
энантемы на мягком небе;
характерна энантема на слизистой глотки и щек;
полиаденит;
тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни;
макуло-папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях(на 3–5 день болезни);
сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом, через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение;
у 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь (в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки Денге тромбоцитопения отсутствует, показатели гематокрита в норме).
геморрагический синдром/шок отсутствуют.

Классическая лихорадка Денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом Денге независимо от серотипа.

Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).
Прогноз благоприятный, крайне редко возможно развитие комы.
В период реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.).

Геморрагическая/шоковая лихорадка Денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чащеболеют дети (в основном- возраст до года и 3-4 года. Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки Денге. Среди приезжих тяжелые формы Денге составляют около 1%. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.

В течении болезни выделяют 3 периода:
лихорадочный (1–3 день болезни );
критический (4–8 день болезни);
выздоровления (с 8 дня болезни), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).

Лихорадочный период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.

Жалобы:
температура повышается до 39-400С;
миалгии и артралгии, скованность движений;
анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея;
боли в животе;
сыпь.

Анамнез:
острое начало болезни;
длительность лихорадки 2 – 7 дней;
сыпь появляется на 3–4 день болезни (сначала на теле, потом на лице и конечностях).

Эпидемиологический анамнез:
пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
гиперемия и отек лица;
фарингит;
полиаденит;
положительные симптомы щипка и жгута;
увеличение и болезненность печени;
сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов. На 3-6 день болезни на фоне снижения температуры возможно развитие шока и геморрагического синдрома.

Лихорадка Денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются:
многократная рвота;
интенсивные боли в животе;
увеличение размеров и болезненность печени;
похолодание конечностей;
тахикардия;
возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено;
гидроторакс и асцит (за счет пропотевания плазмы из сосудистого русла в ткани и полости);
кровоточивость слизистых и из мест инъекций;
повышение показателя гематокрита.

Тяжелая лихорадка Денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.

после короткого периода (часы) угрожающих симптомов появляется тахикардия;
при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.);
одышка;
головокружение;
возможен ортостатический коллапс;
затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок;
типична гипотермия;
больные становятся беспокойными, затем сонливыми;
у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры;
длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей;
массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов;
при длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов развивается полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз;
тяжелые органные поражения (ОПП, острая печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока;
избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром.

Прогноз:
зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи (летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%);
большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей;
летальный исход может наступить на 4–5 день;
критическим, определяющим прогноз является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной.

Лабораторные исследования: не проводят.

Инструментальные исследования: не проводят.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и др.);
оценка уровня сознания;
определение менингеальных симптомов;
исключение состояния инфекционно-токсического шока.

Перед транспортировкой следует обязательно:
проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
время последнего мочеиспускания;
степень расстройства сознания;
при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут;

Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]

Жалобы:
повышение температуры тела;
слабость;
мышечные, суставные боли (скованность движений);
снижение или отсутствие аппетита;
тошнота, рвота;
сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.

Анамнез:
острое начало болезни;
лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки: 2–4 дня, период апирексии: 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), лихорадка может быть и в виде одной волны.

Эпидемиологический анамнез:
пребывание (туристы и др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
гиперемия лица;
инъекция сосудов склер;
гиперемия глотки;
энантемы на мягком небе;
характерна энантема на слизистой глотки и щек;
полиаденит;
тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни;
макуло-папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях(на 3–5 день болезни);
сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом, через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение;
у 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь (в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки Денге тромбоцитопения отсутствует, показатели гематокрита в норме).
геморрагический синдром/шок отсутствуют.

Классическая лихорадка Денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом Денге независимо от серотипа.

Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).
Прогноз благоприятный, крайне редко возможно развитие комы.
В период реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.).

Геморрагическая/шоковая лихорадка Денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чащеболеют дети (в основном- возраст до года и 3-4 года. Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки Денге. Среди приезжих тяжелые формы Денге составляют около 1%. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.

В течении болезни выделяют 3 периода:
лихорадочный (1–3 день болезни );
критический (4–8 день болезни);
выздоровления (с 8 дня болезни), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).

Лихорадочный период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.

Жалобы:
температура повышается до 39-400С;
миалгии и артралгии, скованность движений;
анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея;
боли в животе;
сыпь.

Анамнез:
острое начало болезни;
длительность лихорадки 2 – 7 дней;
сыпь появляется на 3–4 день болезни (сначала на теле, потом на лице и конечностях).

Эпидемиологический анамнез:
пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Период выздоровления начинается с 8–9 дня болезни. Если больной пережил критические 24–48 часов, то последующая реабсорбция плазмы из тканей занимает 48–72 часа.

общее состояние улучшается
появляется аппетит
увеличивается диурез
может появляться обильная сливная эритематозная или петехиальная сыпь, обычно зудящая; на фоне эритемы небольшие участки кожи без сыпи выглядят как «светлые островки»

Физикальное обследование:
основная опасность связана с избыточным введением жидкости, что приводит к гидротораксу или асциту, а также отеку легких и острой сердечной недостаточности;
гиперемия и отек лица;
фарингит;
полиаденит;
положительные симптомы щипка и жгута;
увеличение и болезненность печени;
сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов. На 3-6 день болезни на фоне снижения температуры возможно развитие шока и геморрагического синдрома.

Лихорадка Денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются:
многократная рвота;
интенсивные боли в животе;
увеличение размеров и болезненность печени;
похолодание конечностей;
тахикардия;
возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено;
гидроторакс и асцит (за счет пропотевания плазмы из сосудистого русла в ткани и полости);
кровоточивость слизистых и из мест инъекций;
повышение показателя гематокрита.

Тяжелая лихорадка Денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.

после короткого периода (часы) угрожающих симптомов появляется тахикардия;
при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.);
одышка;
головокружение;
возможен ортостатический коллапс;
затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок;
типична гипотермия;
больные становятся беспокойными, затем сонливыми;
у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры;
длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей;
массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов;
при длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов развивается полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз;
тяжелые органные поражения (ОПП, острая печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока;
избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром.

Прогноз:
зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи (летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%);
большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей;
летальный исход может наступить на 4–5 день;
критическим, определяющим прогноз является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной.

Выписка из стационара проводится при отсутствии лихорадки не менее 24 часов без использования жаропонижающих средств, улучшении самочувствия пациента, нормализации аппетита, диуреза, отсутствии признаков дыхательной недостаточности, нормализации показателя гематокрита и уровня тромбоцитов крови.

Лабораторные исследования:
ОАК:

Подтверждающие тесты:
ИФА для обнаружения антител Ig M, IgG-антител (IgM – 3-14 день болезни, IgG – с 7-го дня болезни)к вирусу лихорадки Денге

или

РТГА обнаружение антител в титре 1:1280 и выше при первичном инфицировании, в титре 1:2560 и выше при повторном инфицировании (если для исследования доступна только одна проба от больного); или четырехкратная динамика титра антител при исследовании образцов крови больного с интервалом 10-14 дней).
ПЦР для обнаружения РНК DENV (сыворотка, плазма, ликвор больного) в первые 4-5 дней от начала болезни;
ОАМ.

Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ брюшной полости;
ЭКГ (типичны брадикардия и диффузные электролитные изменения).

Обоснование и формулировка диагноза:

При формулировке диагноза «Лихорадка Денге» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

осложнение;

сопутствующее заболевание.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные данные и результаты специальных методов исследования, подтверждающих диагноз лихорадки Денге.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
определение антител классов M, G к вирусу денге (DEN V) в крови;
определение РНК вируса Денге методом ПЦР.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
биохимический анализ крови (глюкоза, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа);
КЩС, электролиты крови, группа крови и резус-фактор - при тромбоцитопении 100x103/mm3 и менее клеток);
спинномозговая пункция и клинический анализ ликвора (белок, глюкоза, хлориды, цитоз) (при наличии менингеальных и общемозговых симптомов);
бактериологическое исследование крови на стерильность;
комплекс исследований при лихорадке неясного генеза (брюшной тиф, сыпной тиф, бруцеллез, иерсиниоз и др.);
микроскопическое исследование толстой капли и тонкого мазка крови на малярийные плазмодии;
ПЦР крови, спинномозговой жидкости на ДНК ВПГ1\2, ЦМВ (по показаниям);
ИФА: определение антител в крови квирусу лихорадки западного Нила, крымской геморрагической лихорадки, ВИЧ, вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом, гриппа(по показаниям).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:

Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
инфекционно – токсический шок;
массивные кровотечения;
тяжелая органная недостаточность.

На данном этапе проводится посиндромная терапия: