Лейшманиоз

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «25» августа 2016 года Протокол №9

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских вузов. «ГЭОТАР-Медиа» 2007.
2) Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом, Женева, 22–26 марта 2010 года.
3) Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению висцерального лейшманиоза (утверждены Приказом Председателя – Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 12 ноября 2010 года № 313).
4) А.П.Казанцев, Т.М.Зубик, К.С.Иванов, В.А. Казанцев. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 2015 г.
5) Об утверждении Санитарно-эпидемиологических правил и норм "Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению лейшманиозов". Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2007 года № 671.
6) Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.,Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей.- М.: Изд.БИНОМ, 2015.- 640 стр.
7) El-On J, Livshin R, Even-Paz Z, Hamburger D, Weinrauch L. Topical treatment of cutaneous leishmaniasis.J Invest Dermatol. 1986 Aug. 87(2):284-8.
8) Ben Salah A, Ben Massaoud N, Guedri E, et al. Topical paromomycin with or without gentamicin for cutaneous leishmaniasis. N Engl J Med. 2013. 368:524-32.
9) Alrajhi AA, Ibrahim EA, De Vol EB, Khairat M, Faris RM, Maguire JH. Fluconazole for the treatment of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania major. N Engl J Med. 2002 Mar 21. 346(12):891-5.
10) Sundar S, Agrawal G, Rai M, Makharia MK, Murray HW. Treatment of Indian visceral leishmaniasis with single or daily infusions of low dose liposomal amphotericin B: randomised trial. BMJ. 2001 Aug 25. 323(7310):419-22.
11) Sundar S, Sinha PK, Rai M, et al. Comparison of short-course multidrug treatment with standard therapy for visceral leishmaniasis in India: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011 Feb 5. 377(9764):477-86.
12) Wortmann G, Miller RS, Oster C, Jackson J, Aronson N. A randomized, double-blind study of the efficacy of a 10- or 20-day course of sodium stibogluconate for treatment of cutaneous leishmaniasis in United States military personnel. Clin Infect Dis. 2002 Aug 1. 35(3):261-7.
13) Moore E M, Lockwood D N. Treatment of visceral leishmaniasis. J Global Infect Dis 2010;2:151-8

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков протокола:

1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3. Байекеева Кулайша Талипхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующая кафедрой фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Кульжанова Шолпан Адлгазиевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «25» августа 2016 года

Протокол №9

Лейшманиозы – протозойные трансмиссивные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы) с развитием лихорадки, спленомегалии и анемии [1].

Коды МКБ-10:
В55 – Лейшманиоз
В55.0 – Висцеральный лейшманиоз
В55.1 – Кожный лейшманиоз
В55.2 – Кожно-слизистый лейшманиоз
В55.9 – Лейшманиоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, дерматовенерологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии

Висцеральный лейшманиоз:
продолжительная перемежающаяся лихорадка;
спленомегалия;
потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
оставляет вдавленный рубец.

Жалобы

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз

Начальный период:
постепенное развитие слабости;
снижение аппетита;
адинамия;
незначительное повышение температуры тела.

Период разгара:
подъём температуры тела до 39-40 °С;
лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
похудание (вплоть до кахексии);
проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.

Терминальный период:
кахексия;
падение мышечного тонуса;
истончение кожи;
безбелковые отёки.

Анамнез:
постепенное начало болезни;
факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.

Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
бледность кожных покровов;
полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
портальная гипертензия с отёками и асцитом;
сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
тахикардия;
артериальная гипотензия;
признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель.
образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
эпителизация и рубцевание язв через 2-6 мес.;
общая длительность заболевания 6-7 мес.

Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:

увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
увеличение печени, фиброз печени;
увеличение периферических лимфоузлов;
анемия, гранулоцитопения;
абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
кахексия.

Вероятный случай – соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай – заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:

положительная микроскопия костного мозга;
положительная реакция иммунофлуоресценции;
положительный иммуноферментный анализ;
положительная полимеразная цепная реакция.

Лабораторные исследования [1]:

В гемограмме:
признаки гипохромной анемии;
лейкопения;
нейтропения;
относительный лимфоцитоз;
анэозинофилия;
тромбоцитопения;
значительное повышение СОЭ;
пойкилоцитоз;
анизоцитоз;
анизохромия;
возможен агранулоцитоз;
гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.

Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
положительная ПЦР.

Инструментальные исследования:

·ЭКГ (по показаниям);

·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);

·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]

Висцеральный лейшманиоз:
продолжительная перемежающаяся лихорадка;
спленомегалия;
потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела;
лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
оставляет вдавленный рубец.

Жалобы

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:

Начальный период

постепенное развитие слабости;
снижение аппетита;
адинамия;
незначительное повышение температуры тела.

Период разгара

подъём температуры тела до 39-40 °С;
лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
похудание (вплоть до кахексии);
проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.

Терминальный период

кахексия;
падение мышечного тонуса;
истончение кожи;
безбелковые отёки.

Анамнез:
постепенное начало болезни;
факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.

Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
бледность кожных покровов;
полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
портальная гипертензия с отёками и асцитом;
сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
тахикардия;
артериальная гипотензия;
признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель;
образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
эпителизация и рубцевание язв через 2-6 месяц;
общая длительность заболевания 6-7 месяц.

Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:

увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
увеличение печени, фиброз печени;
увеличение периферических лимфоузлов;
анемия, гранулоцитопения;
абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
кахексия.

Вероятный случай - соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай - заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:

положительная микроскопия костного мозга;
положительная реакция иммунофлуоресценции;
положительный иммуноферментный анализ;
положительная полимеразная цепная реакция.

Лабораторные исследования [1]:

В гемограмме:
признаки гипохромной анемии;
лейкопения;
нейтропения;
относительный лимфоцитоз;
анэозинофилия;
тромбоцитопения;
значительное повышение СОЭ;
пойкилоцитоз;
анизоцитоз;
анизохромия;
возможен агранулоцитоз;
гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.

Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
положительная ПЦР.

Инструментальные исследования:
ЭКГ (по показаниям);
рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
паразитологическое исследование мазков из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры, полученной из биопсийного или аспирационного материала;
серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами;
ПЦР.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
биохимический анализ крови – белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl);
кал на копрологию.

Таблица 1.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и спленомегалией

Таблица 3. Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза

Таблица 4. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся язвенной экзантемой [4]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1, 2, 3, 6]

Тактика лечения и выбор препарата зависят от стадии и тяжести заболевания.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим – до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.

Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и печени, и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала.

Рекомендованные режимы лечения кожного лейшманиоза [2]:

I. Отсутствие противолейшманиозного лечения (для L. major характерно самоизлечение больных, уровень которого > 50% через 6 месяцев).

II. Локальное лечение с тщательным последующим наблюдением показано для пациентов, отвечающих следующим критериям:

подтвержденная или имеющая веские основания для подозрения инфекция L.major;
менее четырех поражений, требующих немедленного лечения;
поражения диаметром < 5 см;
отсутствие потенциально обезображивающих или лишающих трудоспособности поражений (на лице, суставах, на больших пальцах ног, на пальцах рук);
отсутствие иммуносупрессии;
возможность последующего наблюдения.

Локальная терапия (L. мajor)

мазь, содержащая 15% паромомицин/12% метилбензэтониум хлорид, дважды в день в течение 20 дней (УД - А);
препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С), и то и другое каждые 3–7 дней (1–5 сеансов) (УД - А);
термотерапия, 1–2 сеанса с локализованным нагревом (50°С в течение 30 секунд) (УД - А);
препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, или криотерапия, два вида лечения применяются независимо друг от друга (УД-D).

Примечание: Рецептура, включающая 0,5% гентамицин и 15% паромомицин, более эффективна при лечении кожного лейшманиоза, вызываемого L. major (УД-В).

Системная терапия:

Системные препараты сурьмы следует применять:
когда доступна информация об их эффективности и безопасности;
при наличии тяжелых и сложных поражений.

Категории больных, которых не следует лечить системными препаратами сурьмы из-за повышенного риска летального исхода, обусловленного токсичностью данных препаратов:

с фоновыми сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями;
с патологиями печени, поджелудочной железы и почек;
пожилые пациенты.

Рекомендованный режим системного лечения кожного лейшманиоза Старого Света (L. Major [2]:):

флуконазол, 200 мг перорально, ежедневно, в течение 6 недель (УД - А);
соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 10–20 дней (УД - D);
соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, плюс пентоксифиллин, 400 мг три раза в день в течение 10–20 дней (УД - А).

Висцеральный лейшманиоз:

Рекомендованные режимы лечения висцерального лейшманиоза, вызываемый L. Infantum (Центральная Азия) [2]:

1. Липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг (В).
2. Соединения пятивалентной сурьмы: 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 28 дней (В).

Стандартные этиотропные лекарства первоочередного выбора в большинстве стран-это:

стибоглюконат натрия;

меглумин антимониат.

суточная доза составляет 20 мг/кг веса тела Sb5+ (верхняя граница 850 мг);
инъекции делают ежедневно;
курс лечения 30 дней;
путь введения: внутривенно или глубоко внутримышечно. Выбор пути введения зависит от каждого конкретного случая;
при введении большой дозы (если объем инъекции превышает 10 мл) можно разделение на 2 дозы: по одной в каждую ягодицу или бедро;
вводить следует медленно, в течение 5-10 минут или дольше, используя маленькую иглу/бабочку;
возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для взрослых и вводить капельно медленно (30 мин – 1 час);
противопоказание для лечения – беременность;
в период лечения: мониторинг ЭКГ, функции печени и почек;
при рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал.

Лечение больных лейшманиозом в период беременности (общие рекомендации) [2]:

Доступна лишь ограниченная информация о лечении висцерального лейшманиоза в период беременности. Угроза летального исхода лейшманиоза для матери, плода и новорожденного значительно больше, чем риск возникновения побочных эффектов при применении лекарств. Если лечение не проводилось, то отмечались случаи самопроизвольных абортов, гипотрофии плода и врожденного лейшманиоза. При кожном лейшманиозе вариантом первоочередного выбора должно быть локальное лечение. Беременность влияет на клинические проявления кожного лейшманиоза, у беременных женщин поражения более крупные, менее типичные.

Дезоксихолат амфотерицина В и липидные формы выпуска – наилучшие варианты лечения висцерального лейшманиоза. У матерей, лечившихся липосомальным амфотерицином В, не было отмечено ни самопроизвольных абортов, ни «вертикальной» передачи инфекции (от матери плоду) (УД- С).

Препараты пятивалентной сурьмы могут вызвать самопроизвольные аборты, преждевременные роды и гепатическую энцефалопатию у матери, а также вертикальную (наследственную) передачу инфекции (УД-С).

Паромомицин ототоксичен для плода. Имеющиеся данные о применении паромомицина для лечения беременных женщин недостаточны.

Пентамидин противопоказан во время первого триместра беременности.

Милтефозин потенциально эмбриотоксичен и тератогенен, и его не следует применять в период беременности.

Таким образом, лечение больных лейшманиозом в период беременности должна проводиться на основе индивидуального подхода и решение о выборе схемы лечения принимается консилиумом специалистов (акушер-гинеколог, инфекционист/ВОП, дерматолог), обязательно наличие информированного согласия пациентки. Женщины детородного возраста до начала лечения должны пройти тест на беременность и применять эффективную контрацепцию в течение 3 месяцев после завершения лечения.

Перечень основных лекарственных средств:

Противолейшманиозные препараты:
соединения пятивалентной сурьмы: стибоглюконат натрия и меглумин антимониат, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно [УД – В];
липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг [УД – В];
парамомицин, 15% мазь, наружно [УД – В].

Перечень дополнительных лекарственных средств;

Противогрибковый препарат:
флуконазол, 200 мг, внутрь [УД – А].

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов

консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах);
консультация кардиолога при сердечно-сосудистой заболеваниях (инфаркт миокарда);
консультация пульмонолога при органов дыхания (пневмония);
консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации

При развитии осложнений:
вторичные пневмонии;
гнойно-некротические процессы;
кровотечения из ЖКТ;
нефрит;
агранулоцитоз;
геморрагический диатез.

Индикаторы эффективности лечения:
нормализация температуры тела;
исчезновение симптомов интоксикации;
восстановление гематологических показателей, водно-электролитного баланса;
восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.